Manejo Inicial del Paciente con Enfermedad Vascular Cerebral

Dr. Carlos Espinoza Casillas

Servicio de Neurologa Mdico-Quirrgica Centro Mdico ISSEMyM

Manejo Inicial de la EVC

EVC agudo es una URGENCIA Tratamiento
Restablecer la perfusin cerebral Preservar zona de penumbra Tratar complicaciones neurolgicas y extraneurolgicas

Manejo Inicial de la EVC

Evaluacin inicial

Identificacin Patologa concomitante que ponga en riesgo la vida Tipo de EVC Localizacin Etiologa Presencia de signos de mal pronstico

Hacke W; et al. Cerebrovasc Dis, 2000;10(suppl 3):22-33

Manejo Inicial de la EVC

Clnica (Infarto o Hemorragia)

Evolucin Inicio sbito o rpido Alcanza su mxima intensidad en 24 hrs Puede ocurrir empeoramiento gradual o escalonado

Manejo Inicial de la EVC

Clnica (Infarto o Hemorragia)

Signos y sntomas neurolgicos focales Alteraciones cognitivas (p.ej. afasia, negligencia) Debilidad o falta de coordinacin de extremidades Paresia facial Hipoestesia de extremidades y/o cara Paresia de nervios craneales

Manejo Inicial de la EVC

Clnica (Infarto o Hemorragia)

Signos y sntomas globales Cefalea Nusea y vmito Estado mental alterado

Sncope Crisis convulsivas Coma

Manejo Inicial de la EVC

Clnica (Infarto o Hemorragia)

Otros Hipertensin y signos vitales anormales Rigidez de nuca (hemorragia subaracnoidea)

Manejo Inicial de la EVC

Clnica (Hemorragia Intracraneal)

Alteracin del estado de despierto temprana y prolongada Cefalea, nusea y vmito de manera prominente Hemorragia retiniana Rigidez de nuca Signos focales que no se encuadran en el territorio de un vaso nico

Manejo Inicial de la EVC

Clnica (Infarto cerebral)

Deterioro progresivo o escalonado Sgnos y sntomas que disminuyen con el paso del tiempo Alteracin neurolgica focal que traduce afeccin de un solo vaso sanguneo Signos de lesin focal cortical o subcortical

Infarto Cerebral

Hemorragia Intracerebral

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Fisher CM; et al. Neurosurgery,1980;6:1-9

Manejo Inicial de la EVC

Evaluacin inicial ABC de la reanimacin Va area Oxgeno. Retirar si no hay alteracin ventilatoria Alteracin de va area
Hipoxemia severa, hipercarbia, patrn respiratorio patolgico, riesgo de aspiracin: Intubacin Evitar maniobra Valsalva (eleva PIC)

Alegra MC; et al. Rev Investigacin Clnica, 2002; 54:262-265

Manejo Inicial de la EVC

Perfusin cerebral

Endotelio intacto mantiene PPC con PAM 50-150 mmHg Control de la presin arterial No administrar antihipertensivos, a menos que la PAM =>130 mmHg No se recomienda calcio-antagonistas sublinguales

Manejo Inicial de la EVC

Control de Presin arterial Sugerencias Captopril 6.25-12.5 oral, parenteral Labetalol 5-20 mg IV Urapidil 10-50 mg IV, inf. 4-8 mg/h Clonidina 0.15-0.3 mg IV o SC Dihidralazina 5mg IV-Metoprolol 10 mg Nitroglicerina 5-100 g/Kg/min Nitroprusiato sdico 0.25-10 g/Kg/min

Hacke W; et al. Cerebrovasc Dis, 2000;10(suppl 3):22-33

Manejo Inicial de la EVC

Control de lquidos

Soluciones isotnicas Evitar soluciones glucosadas

Incremento de agua libre Empeora edema cerebral

Mantener normovolemia
Precaucin con la terapia osmtica

Egido JA; et al. Neurologa.2002, 17(supl 3):43-60

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Electrolitos

Las alteraciones severas son raras secundarias a EVC per se Hiponatremia

Sx secrecin inapropiada hormona antidiurtica o exceso de pptido natriurtico auricular

Hacke W; et al. Cerebrovasc Dis, 2000;10(suppl 3):22-33

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Glucosa

Hipoglicemia
Puede causar signos neurolgicos focales Si es severa causa dao irreversible

Hiperglicemia >400 mg/dl peor pronstico

Acidosis tisular Mayor permeabilidad barrera hematoenceflica

Adams HP, et al. Stroke, 2003;34:1056-83

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Temperatura corporal

La fiebre incrementa el tamao del infarto (experimental) Mal pronstico Proceso infeccioso De Origen Central. Rara
Hipertensin endocraneal severa, infarto extenso

Alegra MC; et al. Rev Investigacin Clnica, 2002; 54:262-265

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Alteraciones cardacas

Arritmias ms frecuentes en lesin de hemisferio derecho Depresin ST, Prolongacin QT, ondas T invertidas Puede coexistir infarto miocrdico

Adams HP, et al. Stroke, 2003;34:1056-83

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Complicaciones Neumona
Responsable del 15-25% muertes Movilizacin Uso de sonda nasogstrica

Infecciones urinarias
Relacin con sonda de Foley

Nutricin
Catabolismo aumentado Iniciar de manera temprana

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Complicaciones

Trombosis venosa Vendaje compresivo Uso de heparina fraccionada o no fraccionada

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Complicaciones

Crisis convulsivas No se recomienda empleo profilctico

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Hipertensin endocraneal

Terapia osmtica Osmolaridad 300-320 mOsm/l Manitol al 20%

Bolo 1 g/Kg 0.25 g/Kg cada 6 hrs Evitar deshidratacin

Sol salina 3% 40 ml/hr Glicerol 10%

Alegra MC; et al. Rev Investigacin Clnica, 2002; 54:262-265

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Hipertensin endocraneal

Hipotermia Moderada entre 32 y 33o C menor mortalidad Experimental Dificultades tcnicas

Schwab S; et al. Stroke, 1998;29:2461-66

Manejo Inicial de la EVC

Hipertensin endocraneal Craniectoma descompresiva Infarto maligno de la arteria cerebral media 10% de EVCs isqumicos 80% mortalidad con tratamiento conservador Cuadro clnico
Somnolencia temprana, desviacin mirada conjugada, afasia global

Steiner T;et al.Neurology,2001;57(suppl 2):S61-S-68

INFARTO CEREBRAL
Maligno

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Contraindicado...

Esteroides
No mejoran edema Mayor frecuencia de hiperglicemia e infecciones

Nimodipina en infarto cerebral

Uso IV aumento de mortalidad Uso oral sin efecto alguno Slo en Hemorragia subaracnoidea

Horn J; et al. Stroke, 2001;32:461-465

Enfermedad Vascular Cerebral

Tratamiento especfico

Depende del tipo Infarto Cerebral. Trombolisis

rTPA 0.9 mg/Kg, mximo 90 mg <3 hrs

Hemorragia Intracerebral
Casos selectos ciruga

Hemorragia subaracnoidea
Oclusin del aneurisma Tratamiento del vasoespasmo

Manejo Inicial de la EVC

Cuidado sistemtico

Unidad de Ictus Enfoque inicial similar a Unidad Coronaria

Resultados irregulares

Unidad de cuidados intermedios

Posibilidad de monitorizacin Cuidados de enfermera estrechos

Diez-Tejedor E; et al. Rev Neurol, 1995;23:377-380

Manejo Inicial de la EVC

Cuidado sistemtico

Unidad de Ictus Meta-anlisis Stroke Unit Trialists Collaboration

Reduccin de mortalidad 18%, mortalidad o dependencia 29%, muerte e institucionalizacin 25%

Reduccin de costos A partir de 4 camas

Kaste M; et al. Cerebrovasc Dis 2000;10(suppl 3):1-11 Indredavil B. Cerebrovasc Dis, 2003;15 (suppl 1):19-20

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Unidad de Ictus

Gubitz G; et al. BMJ 2000;320:6926

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Conclusiones

Agilizacin en evaluacin e ingreso Ofrecer terapia de reperfusin Con o sin sta, los cuidados generales modifican la evolucin