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N 1
Introduccin
Muy pocos diagnsticos son vistos como de altsimo
riesgo por los pacientes y los mdicos como el de un
aneurisma gigante; por su historia natural impredecible
y su potencial de provocar incapacidad e incluso la
muerte. Son lesiones de alto riesgo por las dificultades
que conlleva su tratamiento y las complicaciones y
desastres potenciales de su teraputica. Durante muchos
aos los pacientes a quienes se le diagnosticaba un
aneurisma gigante caan en una de dos categoras,
aquellos ya devastados por la lesin y otros, con
mnima sintomatologa o discapacidad; en los primeros
haba una pobre o nula esperanza de recuperacin o
cura y en los segundos, se crea que dejar que la lesin
siguiera su evolucin natural era mejor que tratar de
manejarla. El impacto de un aneurisma gigante en el
paciente es impredecible; cada lesin es nica, con un
tamao particular, angio-arquitectura, localizacin y
comportamiento clnico previo; adems, cada paciente
es tambin nico, con responsabilidades, obligaciones,
expectativas de vida y una capacidad para enfrentar la
enfermedad y recuperarse, individual. Una batalla
individual en contra de un aneurisma gigante representa
una vivencia humana pica, de determinacin, coraje,
triunfo y algunas veces, devastador.
En 1944 Walter Dandy publica el primer libro
dedicado al tratamiento de los aneurismas intracraneales
y desde entonces ha habido un gran avance en el
entendimiento del comportamiento de estas lesiones, as
como en la comprensin de su historia natural y
fisiopatologa; sin embargo, el primer intento en
abordar directamente un aneurisma cerebral fue en 1931
(Dott) y este hecho marca el inicio de la ciruga
aneurismtica; posteriormente, en 1933, el mismo Dott
opera el primer caso identificado mediante un estudio
M. Gadea
el
diagnstico
ms
Figura 2
Aneurismas intracraneales
En reas de cortes
sectoriales arteriales en
cada punto de
Figura 6
ramificacin. Debido a
que la suma de reas de cortes sectoriales se
alarga conforme ocurren las ramificaciones en
forma progresiva, se disminuye la velocidad de
flujo y se incrementa la presin, tal y como lo
describe el principio de Bernoulli, tendiente a
mantener una presin hidrosttica en la
vasculatura distal.
Un aneurisma fusiforme intracraneal es un rea
de ensanchamiento en el dimetro vascular. El
ensanchamiento dentro de la dilatacin
aneurismtica, como describe en el principio de
Bernoulli, trae como consecuencia la. tendencia
de la lesin a un ensanchamiento progresivo
(fig. 6).
Fuerzas de corte
Las paredes vasculares se ven afectadas en dos
componentes direccionales: (1) perpendicular o
normal, fuerza de distensin producto de la presin
transmural y (2) la fuerza de corte en el plano de o
tangencial a la superficie de la pared vascular. La
fuerza de corte adems es dependiente de varios
factores, incluyendo la viscosidad y los cambios en
la velocidad relativa de distancia de la pared; de tal
forma, las fuerzas de corte en las paredes vasculares
es mayor inmediatamente a puntos adyacentes de
mximo rango de flujo sanguneo, donde el rango de
corte es mayor.
La viscosidad es una propiedad intrnseca de
cada fluido y se basa en las fricciones existentes
entre las lminas adyacentes en movimiento. Fluidos
tales como el agua se denominan newtonianos
cuando la viscosidad es constante en un amplio
rango y la fuerza de corte se relaciona en forma
lineal con el rango de corte. La sangre es un fluido
no newtoniano en el cual la viscosidad disminuye en
rangos muy bajos de promedios de flujo y en vasos
muy pequeos. Este fenmeno se denomina efecto
de Fahraues-Lindqvist. El comportamiento no
newtoniano de la sangre tiene la tendencia a
disminuir las fuerzas de corte bajo algunas
circunstancias, siendo este fenmeno restringido a
vasos con un dimetro menor de 0.5 mm.
En 1972 Fry demuestra los efectos histolgicos
profundos de la fuerza de corte en las paredes
vasculares. Los altos niveles de fuerzas de corte
causan severos daos endoteliales progresando hacia
una total desintegracin del citoplasma. El
M. Gadea
Aneurismas intracraneales
M. Gadea
PRESENTACION CLINICA
Arbitrariamente se define
como
un
aneurisma
intracraneano gigante a uno
con un dimetro mayor de
2.5 cm; adems de los
grandes avances en imgenes
y
tcnicas
quirrgicas
durante las dos ltimas
dcadas, los aneurismas
gigantes continan siendo un
Figura 8
gran reto teraputico (fig. 8).
Los intentos pioneros de su tratamiento no eran
nada esperanzadores y los resultados iban aparejados
con el desastre; muchas lesiones eran descubiertas
accidentalmente durante la exploracin quirrgica de un
paciente con sintomatologa de crecimiento lento y
progresivo de una neoformacin; en vista de los pobres
Aneurismas intracraneales
a la formacin de
aneurisma gigante fusiforme de arteria cer.me
aneurismas fusiformes
(fig. 9). Se cree que el punto final es el trauma
multifocal del endotelio, dando como resultado el
debilitamiento de todo el segmento del vaso. La
presentacin frecuentemente es el resultado del
efecto de masa, pero no es infrecuente la relacin
con isquemia e infarto del tejido cerebral
subyacente, secundario al involucramiento del
orificio de ramas vasculares.
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M. Gadea
Manifestaciones isqumicas
Aproximadamente un 4% de los aneurismas
gigantes se presenta con sintomatologa isqumica,
como un episodio isqumico transitorio reversible
o una apopleja; se supone que este tipo de
presentacin es la consecuencia de un
tromboembolismo distal originado en un trombo
en el interior del saco. Este tipo de
manifestaciones es ms frecuente en aneurismas
localizados en la arteria cartida interna o la
cerebral media, aunque se ha observado en
cualquier localizacin.
MANIFESTACIONES MENOS COMUNES
Cefalea
La cefalea es muy a menudo una queja primaria
del paciente portador de un aneurisma gigante; sin
embargo, rara vez es el sntoma ms importante o
--
Aneurismas intracraneales
11
NEURORRADIOLOGIA
No cabe duda que los avances recientes en las
imgenes de diagnstico han contribuido grandemente
en la evaluacin preoperatoria de los
Figura 12
Figura 13
Figura 15
Figura 16
12
M. Gadea
Figura 18
Figura 19
Figura 20
Figura 23
Figura 22
Figura 26
Figura 27
Figura 24
Figura 25
Aneurismas intracraneales
Figura 30
Figura 29
la
circulacin
arterial,
preservando
el
flujo
sanguneo normal en la
arteria principal y sus
ramas (fig. 32); las
opciones de manejo
Figura 31
Figura 32
Figura 35
Figura 33
13
Figura 37
Figura 36
Figura 38
14
M. Gadea
preparado
para
las
complicaciones
desastrosas
potenciales; en casos en el que
el cuello contenga placas
ateromatosas, el clip pudiera
no ser totalmente oclusivo y
puede migrar hacia la arteria
principal estenosndola u
ocluyndola; si el cuello es
Figura 39
frgil, el clip puede lacerado;
adems,
material
tromboemblico
pudiera
Aneurismas intracraneales
Figura 42
angio-grafa,
mtodos
endo-vasculares
y
tecnologa
del
metabolismo y calidad de
flujo sanguneo colateral;
si se corrobora la
carencia de colaterales
adecuadas, entonces se
deber de planear un
puente microvascular pre
o transoperatorio (fig. 44,
45).
El
uso
del
microtorniquete de
Figura 43
Figura 44
Figura 45
15
Figura 46
Figura 47
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M. Gadea
Aneurismas intracraneales
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18
M. Gadea
REFLEXION CONCEPTUAL Y
PERPECTIVAS FUTURAS
La
definicin
arbitraria
ha
llevado
al
reconocimiento de una entidad clnico-patolgica nica,
recibiendo mucha atencin en la literatura
neuroquirrgica. Estas excepcionales lesiones tienen
una presentacin clnica, historia natural y reto
teraputico distintos. Entre las caractersticas que
dificultan su manejo se incluyen su gran volumen,
trombosis parcial y calcificaciones, cuello ancho y la
incorporacin del vaso principal al aneurisma.
Figura 51
Figura 52
Aneurismas intracraneales
".
Figura 54
Figura 55
32, 56).
19
20
M. Gadea
Figura 58
Figura 59
y la suma o amalgamiento
de diversas estrategias de
abordaje podra mejorar el
acceso
a
lesiones
complejas. Existen diversas
y
variadas
Figura 60
descripciones de
abordajes, descritas por mltiples autores; sin embargo,
la importancia de la trayectoria de visin, separada de la
trayectoria de trabajo, especialmente durante la
colocacin final del clip definitivo, es bien conocida
por cirujanos experimentados. Muchas de estas lesiones
estn a una profundidad importante, rodeadas de una
anatoma compleja y esto es todo un reto para lograr
colocar el clip con un mnimo de morbilidad (fig. 50).
Muchas veces no es posible exponer el vaso principal
en un trayecto lo suficientemente largo como para
facilitar el colocar clips transitorios.
En ciruga de aneurismas gigantes es importante el
tener dentro de la estrategia un tiempo extradural, lo
que reduce el trauma de la traccin al tejido
eneceflico; inclusive, la diseccin extensa y cuidadosa
de reas complejas, como el espacio paraselar, es clave
en el manejo de muchas de estas lesiones complejas.
Es parte de nuestra filosofa que estas lesiones
deben de ser manejadas nicamente por cirujanos con
suficiente experiencia y los resultados debern de
sopesarse basndose en una evaluacin honesta.
Excepto en circunstancias poco usuales, la mayora de
los cirujanos adquieren poca experiencia en el manejo
de estas lesiones, pero la prctica constante en el
laboratorio, el conocimiento detallado de la anatoma
microquirrgica, de las tcnicas de ciruga de base de
crneo y sobre todo, el asesoramiento con un colega
ms experimentado, harn que el manejo quirrgico
directo de estas lesiones tengan un futuro promisorio
(fig. 61, 62, 63).
Figuras 61, 62
Figura 63
onIIIo
superior
PERSPECTIVAS FUTURAS
Aneurismas intracraneales
de la isquemia cerebral, se
hace posible que en el
cercano futuro, podamos
desarrollar mtodos para
prolongar
la
tolerancia
enceflica a la isquemia.
Deberemos
desarrollar
Figura 64
tcnicas que nos permitan
tiempo adicional para reconstruir una vasculatura
alterada y patolgica (fig. 64 ).
La asociacin con neuroanatomistas y el estudio
constante nos permitirn un mejor conocimiento de los
territorios de las arterias perforantes, con lo que los
procedimientos de aislamiento transitorio de la
circulacin, nos permitirn evitar las complicaciones
ocasionadas por una isquemia prolongada o inecesaria.
Finalmente, el rpido crecimiento obtenido por la
terapia endovascular y su tecnologa en constante
desarrollo, sern una luz de esperanza para muchos
pacientes y una opcin que probablemente haga ver
nuestros actuales esfuerzos como una forma arcaica de
manejar los aneurismas gigantes (fig. 65, 66, 67, 68). La
experiencia contnua nos dar estrategias de tratamiento
ms
seguras
y
efectivas,
cuidadosamente
individualizadas para cada caso y cada lesin.
Figura 65
Figura 66
Figura 67
Figura 68
21
PENSAMIENTOS FINALES
Los
aneurismas
intracraneanos gigantes son una entidad
nica (fig. 69) que
contina siendo un
reto difcil para el
neurocirujano.
Durante
las
tres
ltimas dcadas se
Figura 69
han dado grandes
zancadas en el manejo
quirrgico de estas formidables lesiones. El avance
continuo en la comprensin de la fisiopatologa y
el desarrollo farmacolgico en neuroproteccin
indudablemente ayudarn en el tratamiento de
estas lesiones; pero lo ms importante y de mayor
impacto probablemente sea la deteccin precoz de
los aneurismas, antes de que stos alcancen
proporciones gigantes.
El rpido desarrollo y la proliferacin de
tcnicas endovasculares probablemente reduzcan
el nmero de aneurismas gigantes tributarios de
manejo quirrgico. Los intentos pioneros en
obliterar los sacos fueron poco satisfactorios
debido a ruptura, crecimiento, colapso y migracin
del baln. Las espirales metlicas colocadas dentro
del saco con el fin de promover la trombosis,
pareciera ser un mtodo seguro, pero slo el
seguimiento prolongado nos dir si la trombosis
intraluminal es la cura permanente.
22
M. Gadea
DEDICATORIA
M.S.G.N.