Alteraciones Electrolticas Peligrosas

2005 - 2007

Introduccin
Las alteraciones electrolticas se asocian frecuentemente con las emergencias cardiacas. Pueden causar o contribuir al paro cardiaco. Pueden dificultar la resucitacin. A veces el manejo de estas alteraciones debe iniciar antes de obtener pruebas laboratoriales.
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Potasio
El nivel del gradiente de K a travs de la membrana celular determina la excitabilidad (Nervios, msculos y miocardio). Cambios repentinos o significantes de la concentracin srica de K puede tener consecuencias fatales.

Potasio
Al evaluar el K srico se debe considerar el Ph srico. Cuando el Ph baja (acidosis) la concentracin de K srico se eleva. Los H compiten con el K. El K intracelular pasa al espacio vascular. Cuando el Ph sube (Alcalosis) la concentracin de K srico baja. El K vascular pasa al espacio intracelular.
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Potasio
Hiperkalemia. (>5 mEq / Lt) Moderada (6 a 7 mEq / Lt) Severa (> 7 mEq / Lt)
Manejo inmediato

Potasio
Causas endgenas. - Insuficiencia renal crnica. - Acidosis metablica (Cetoacidosis diabtica). - Pseudohipoaldosteronismo tipo II (Sndrome de Gordon, Hiperkalemia e Hipertensin Familiar) - Quimioterapia (Rabdomiolisis) - Acidosis renal tubular. - Hemlisis. - Hiperaldosteronismo (Sndrome de Addison) - Parlisis hiperkalemica peridica.
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Potasio
Causas Exgenas. - Medicamentos (Diurticos ahorradores de K, Inhibidores de la ECA, AINES, K suplementario, Derivados de la penicilina, Succinilcolina, Heparina, B-bloqueadores. Transfusiones (Sangre de Banco). Dieta (sustitutos de NaCl). Pseudohiperkalemia.
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Potasio
Signos y sntomas: - Debilidad. - Parlisis ascendente. - Insuficiencia respiratoria. - Cambios en EKG: - T acuminadas. - P aplanadas - Intervalo PR prolongado (Bloqueo AV de 1er grado). - QRS anchos. - S profundas. - Ritmo idioventricular - Asistolia (Paro en distole).
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Potasio
Manejo. Severidad y condiciones del paciente. Detener la administracin de K. Detener medicamentos que aumentan K.

Potasio
Leve (5 a 6 mEq / Lt). Eliminar el K del cuerpo. - Diurticos: Furosemida 40 a 80 mgs. I.V. - Resinas: Kayexalato 15 a 30 grs. en 50 a 100 mls. de sorbitol al 20% por cualquiera de los extremos del tubo digestivo.

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Potasio
Moderada 6 a 7 mEq / Lt. Meter el potasio a las clulas. - Glucosa + Insulina: Mezclar 50 mls. de glucosa al 50% (25 grs) y 10 U.I. de insulina regular, administrar I.V. en 15 a 30 minutos. - Bicarbonato de sodio: 50 mEq I.V. en 5 minutos. - Albuterol: 10 a 20 mgs. Nebulizado en 15 minutos.
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Potasio
Severa (>7 mEq / Lt). Meter el potasio a las clulas y eliminarlo del organismo. El efecto polarizante es rpido pero de corta duracin. Si sucede rebote, se puede repetir el manejo.
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Potasio
Severa. - Cloruro de calcio al 10%: 500 a 1000 mgs. (.5 a 1 gr.), 5 a 10 mls. I.V. en 2 a 5 minutos. - Bicarbonato de sodio: 50 mEq I.V. en 5 minutos. - Glucosa + Insulina: 50 mls. de solucin glucosada al 50% (25 grs.) con 10 U.I. de insulina regular, I.V. en 15 a 30 minutos. - Albuterol: 10 a 20 mgs. nebulizado en 15 minutos.
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Potasio
Diurticos: Furosemida 40 a 80 mgs I.V. Kayexalato por enema: 15 a 50 grs en 50 a 100 mls de Sorbitol por cualquiera de los extremos del tubo digestivo. Dilisis.

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Potasio
Hipokalemia. K srico <3.5 mEq / Lt. Causas: - Prdidas gastrointestinales. - Prdidas renales (Hiperaldosteronismo, hiperglucemia severa, diurticos, carbencilina, penicilina sdica, anfotericina B). - Salida intracelular (Alcalosis). - Desnutricin
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Potasio
Consecuencias: - Efectos sobre nervios y msculos. - Miocardio muy sensible (ECC o Digitlicos). - Leve a moderada: - Debilidad. - Fatiga. - Parlisis. - Disnea. - Constipacin. - Ileo paraltico. - Calambres en piernas.
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Potasio
Severa: - Cambios en EKG: - Ondas U - Ondas T aplanadas. - Arritmias (Especialmente si toma digitlicos): - Ventriculares (CVPs) - AESP - Asistlia
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Potasio
Manejo. Evitar mayores prdidas y reponer lo perdido. La administracin I.V. de K est indicado cuando: - Se presentan arritmias. - K <2.5 mEq / Lt. Se prefiere la correccin lenta, excepto si el paciente est inestable.
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Potasio
En casos emergentes, la reposicin de K puede ser emprica. La cantidad mxima para la reposicin debe mantenerse entre 10 a 20 mEq / hra. Monitoreo EKG continuo. Se puede administrar una cantidad ms concentrada por va central. La punta del catter central no debe estar dentro de la aurcula derecha.
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Potasio
Si el paro cardiaco es inminente (arritmias ventriculares malignas). Reposicin rpida!!! Infusin de 10 mEq en 5 minutos. Repetir una vez, si es necesario. Documentar el motivo de haber administrado esta infusin rpida.
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Sodio
Es el ion intravascular que mas influye en la osmolaridad. Sube concentracin Sube osmolaridad Baja concentracin Baja osmolaridad

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Sodio
La concentracin de sodio (osmolaridad) entre los espacios intravascular e intersticial se equilibran a travs de la membrana vascular. El agua sigue al sodio La correccin rpida de la hiponatremia se ha asociado con la mielinolisis del puente y hemorragia cerebral.
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Sodio
Hipernatremia. Concentracin srica >145 a 150 mEq / Lt. Ganancia de Na: - Hiperaldosteronismo, sndrome de Cushing, administracin excesiva de solucin salina o bicarbonato de sodio. Prdida de agua: - Gastrointestinal. - Excrecin renal (D. inspida, diuresis osmtica)
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Sodio
Signos y sntomas (dependen de la magnitud y rapidez de la concentracin): - Alteracin al estado mental. - Debilidad. - Irritabilidad. - Dficits neurolgicos focalizados. - Convulsiones. - Estado de coma.
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Sodio
Manejo. Evitar mayor prdida de lquidos (tratar la causa). Corregir el dficit de agua. - V.O. o SNG (Paciente conciente y estable) - I.V.
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Sodio
En pacientes hipovolmicos: - Solucin salina al 0.9%. - Solucin mixta (Glucosa al 5% + media salina) Evitar una cada demasiado rpida del nivel de Na srico. Monitorear niveles sricos durante la rehidratacin.
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Sodio
Clculo de dficit de agua:
Concentracin de Na srico - 140 X agua total 140

Agua total: 50% peso corporal en hombres. 40% peso corporal en mujeres.
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Sodio
Ejemplo: Masculino de 70 Kgs con Na de 160 mEq / Lt. 160 140
(20) (0.1428) x

(0.5 x 70) = 5 Lts.

(35) (4.9999) 140 Administrar lquidos para bajar el nivel de Na a una velocidad de 0.5 a 1 mEq / hra. No ms de 12 mEq en las primeras 24 hrs. El resto en las siguientes 48 a 72 hrs.

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Sodio
Hiponatremia (<130 a 135 mEq / Lt). Exceso de agua con relacin al Na. Disminucin en la excrecin de agua, con ingesta continuada. Prdida de sodio por la orina.

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Sodio
Uso de diurticos tiazidicos. Insuficiencia renal. Deplecin del lquido extracelular (Vmitos con ingesta continua de agua pura). Sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica (SSIDHAD). Edema por ICCV, Cirrosis heptica y ascitis. Hipotiroidismo. Insuficiencia adrenal.
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Sodio
Muchos casos se asocian con baja osmolaridad srica (Hiponatremia Hipoosmolar). Excepcin: Diabetes descompensada (Hiperglucemia + Hiponatremia) Hiponatremia Hiperosmolar. Casi siempre es asintomtica hasta que llega a niveles severos (<120 mEq / Lt).
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Sodio
La cada abrupta de Na srico provoca paso de agua del espacio intravascular al espacio intersticial. Edema. Cerebral: - Nausea. - Vmitos. - Cefalea. - Irritabilidad. - Letargia. - Convulsiones. - Coma. - Muerte
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Sodio
Manejo. Administracin de sodio. Eliminacin de agua libre intravascular.

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Sodio
En caso de SSIDHAD, restringir ingesta de lquidos a 50%-66% del requerimiento calculado. En hiponatremia asintomtica, la correccin debe ser gradual, incrementar Na a razn de 0.5 / hra. Hasta aumentar 12 mEq / Lt en las primeras 24 hrs.

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Sodio
La correccin demasiado rpida puede producir: - Coma. - Sndrome de desmielinizacin osmtica. - Mielinolisis central del puente. Cambios bruscos de fluidos hacia adentro y hacia fuera del tejido cerebral.
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Sodio
Si el paciente presenta compromiso neurolgico, administrar solucin salina al 3% I.V. inmediatamente. Elevar el Na a razn de 1 mEq / Lt / hra. Hasta controlar los sntomas neurolgicos. Algunos recomiendan incrementos de hasta 2 a 4 mEq / Lt / hra. Si se presentan convulsiones. Despus de controlar sntomas, continuar la solucin pero con incrementos de 0.5 mEq / Lt / hra.
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Sodio
Para calcular el dficit de Na:
Dficit Na = Na (Ideal) Na (Real) x 0.6 x Peso corporal (0.5 en mujeres) Una vez calculado el dficit de Na, Determinar la cantidad de solucin salina al 3% (513 mEq / Lt) necesario para corregirlo. Se recomienda incrementar el Na a razn de 1 mEq / Lt / hra. durante 4 hrs. (o hasta que mejoren los signos neurolgicos). Despus hacer incrementos de 0.5 mEq/Lt/hra
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Sodio
Para calcular esta cantidad, utiliza la cantidad que deseas corregir en una hora (Ej. 0.5 mEq/lt) y multiplicala por 0.6 (hombres) o 0.5 (mujeres), y esto multiplicalo por el peso corporal.
Na para una hora = (Na deseado) x (0.6 o 0.5) x Peso corporal

Resultado: Cantidad de sodio para administrar en esa hora. Monitorear Na Srico y estado neurologico.
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Magnesio
Es el 4 mineral ms comn y el 2 catin intracelular mas abundante en el organismo. El Mg srico esta unido a la albumina. Mg srico no refleja la reserva corporal. Es necesario para el movimiento de Na, K, y Ca hacia adentro y afuera de las clulas. Importante rol en la estabilizacin de la excitabilidad de las membranas.
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Magnesio
Niveles bajos de Mg y K es un factor de riesgo para arritmias severas. Por lo tanto, el balance de Mg se relaciona estrechamente con el balance de Na, K, y Ca.

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Magnesio
Hipermagnesemia (>2.2 mEq / Lt). Normal: 1.3 a 2.2 mEq / Lt. La causa mas comn: Insuficiencia renal. Las embarazadas con pre eclampsia reciben magnesio para mantener niveles cercanos al mximo normal, y no presentan problemas.
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Magnesio
Sntomas neurolgicos: - Debilidad muscular. - Parlisis. - Ataxia. - Somnolencia. - Confusin. Otros sntomas: - Vasodilatacion (Hipo Mg moderada). - Hipotensin (Hipo Mg severa) - Alteracin del nivel de conciencia. - Bradicardia, - Arritmias cardiacas. - Hipoventilacin. - Paro cardiorespiratorio.
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Magnesio
Manejo: Calcio. Eliminar ingreso de Mg. Soporte cardio respiratorio. Solucin de Cloruro de calcio al 10%, 500 a 1000 mgs. (5 a 10 mls.) IV para corregir arritmias letales. Se puede repetir esta dosis.
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Magnesio
Dilisis es el tratamiento de eleccin en hipermagnesemia severa. Diuresis salina: 1 mg. Furosemida + solucin salina I.V. (Funcin renal y cardiovascular normal). Cuidado!, puede aumentar la excrecin de Ca. Hipocalcemia empeora los sntomas de la hipomagnesemia.
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Magnesio
Hipomagnesemia (<1.3 mEq / Lt.). Mucho ms frecuente que la hipermagnesemia. Disminucin en absorcin. Aumento en la excrecin renal o intestinal. Alteraciones tiroideas. Medicamentos ( Pentamidina, Diurticos, Alcohol).
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Magnesio
Interfiere con los efectos la la parathormona = Hipocalcemia! Puede provocar hipokalemia. Signos y sintomas: - Temblores y fasciculaciones musculares. - Nistagmus. - Tetania. - Alteracin del estado mental. - Arritmias cardiacas (Torcida de Puntas). - Ataxia. - Vrtigo. - Convulsiones. - Disfagia

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Magnesio
Manejo. Determinado por la severidad y el estado clnico del paciente. Para Hipo Mg severa o sintomtica: - 1 a 2 grs de Sulfato de magnesio I.V. en 5 a 60 minutos. (Torcida de puntas) - 2 grs. IV de sulfato de magnesio en caso de convulsiones.
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Magnesio
Es apropiado administrar calcio porque muchos pacientes con Hipomagnesemia tambin presentan Hipocalcemia.

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Calcio
Es el mineral ms abundante en el organismo. Entre sus funciones: - Reacciones enzimticas. - Activacin de receptores. - Contraccin mscular. - Contractilidad cardiaca. - Agregacin plaquetaria. - Fuerza sea. - Funcin neuromuscular.
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Calcio
La concentracin srica del calcio est regulado por la parathormona y la Vitamina D La concentracin de calcio se relaciona a la concentracin de albumina.. Mas de la mitad del Ca esta unido a la albumina. La otra mitad esta en la forma libre y biolgicamente activa (Ca ionizado). El Ca srico aumentar 0.8 mg/dl por cada gr. que aumente la albumina, y viceversa.
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Calcio
El Ca ionizado esta inversamente relacionado con la albumina. En hipoalbuminemia, el nivel de Ca srico puede estar bajo, pero su forma ionizada estar normal. El Ca antagoniza los efectos de K y Mg en la membrana celular. til en hiperkalemia e hipermagnesemia.
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Calcio
Hipercalcemia (>10.5 mEq/Lt. o Ca ionizado > 4.8 mg/dl). Causas (90%): - Hiperparatiroidismo. - Cncer. Liberacin de calcio en huesos e intestinos. Disminucin en la excrecin renal.
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Calcio
Signos y sntomas (>12 a 15 mg/dl): Neurolgicos: - Depresin. - Debilidad. - Fatiga. - Confusin. - Alucinaciones. - Desorientacin. - Hipotonicidad. - Convulsiones. - Coma.
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Calcio
Cardiovascular: - Aumenta la contractilidad (hasta 15 mgs./dl). - Depresin miocardiaca (>15 mgs./dl.). - Disminucin de la automaticidad y de la sstole ventricular. - Acortamiento del periodo refractario que puede provocar arritmias. - Empeora la toxicidad por digitlicos y producir hipertensin. - Desarrollo de hipokalemia. - Acortamiento del QT (>13 mg/dl) y se prolongan los intervalos PR y QRS. - Bloqueo AV completo y paro cardiaco (>15 a 20 mg/dl).

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Calcio
Gastrointestinal: - Disfagia. - Constipacin. - Ulceras Ppticas. - Pancreatitis.

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Calcio
Renal: - Reduce capacidad de concentrar la orina. - Diursis. - Prdida de Na, K, Mg, y fosfato Ciclo vicioso de absorcin intestinal y liberacin sea de Ca que empeora la hipercalcemia.
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Calcio
Manejo. Paciente sintomtico (>12 mg/dl) >15 mg/dl Restaurar volumen intravascular. Promover excrecin renal de Ca. Solucis salina al 0.9% de 300 a 500 ml/hra (diuresis salina) hasta reponer dficit de lquidos.
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Calcio
Reducir a 100 200 mls./hra. Monitorear estrechamente concentraciones de K y Mg. Hemodilisis: Insuficiencia cardiaca o renal. Agentes quelantes (50 mmol Fosfato en 8 a 12 hrs o EDTA 10 a 50 mg/kg en 4 hrs.) en condiciones extremas.
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Calcio
Furosemida 1 mg/kg IV, es controversial. Puede provocar la liberacin de Ca de los huesos y empeorar la hipercalcemia.

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Calcio
Hipocalcemia (<8.5 mg/dl Ca srico o <4.2 mg/dl Ca ionizado). Causas: - Sindrome de choque txico. - Alteraciones del Mg. - Ciruga de tiroides. - Intoxicacin por fluoruro. - Sndrome de lisis tumoral (Hiperkalemia, Hiperfosfatemia e hipocalcemia).
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Calcio
Signos y sntomas <2.5 mg/dl Ca ionizado - Paresetesias de extremidades y cara. - Calambres musculares. - Espasmo carpopedial. - Estridor larngeo. - Tetana. - Convulsiones. - Hiperreflexia (Chvostek y Trousseau) - Disminucin de la contractilidad cardiaca. - Insuficiencia cardiaca. - Exacerba toxicidad digitlica.
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Calcio
Manejo. Administracin de Calcio! Gluconato de calcio al 10%, 93 a 186 mgs de calcio elemental (10 a 20 mls) IV en 10 minutos. Seguir con infusin de 540 a 720 mg de calcio elemental (58 a 77 mls de gluconato de Ca al 10%) en 500 a 1000 mls de solucin glucosada al 5%, (en 500: 1.08 a 1.44 mgs/ml; en 1000: 0.5 a 0.72 mgs/ml) a 0.5 a 2 mgs/kg/hra (10 a 15 mg/kg).
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Calcio
Alternativa: Cloruro de calcio al 10%, dar 5 mls (136.5 mgs Ca elemental) en 10 minutos, seguido de 36.6 mls. (1 gr) en las siguientes 6 a 12 hrs, IV. Medir el Ca cada 4 a 6 hrs. Mantener Ca srico entre 7 y 9 mg/dl. Corregir anormalidades de Mg, K y Ph simultneamente.
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Calcio
La hipomagnesemia no tratada puede hacer que la hipocalcemia sea refractaria al tratamiento. Evaluar Mg!

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Resumen
Las anormalidades electrolticas estan entre las causas ms frecuentes de arritmias cardiacas. Pueden complicar los intentos de resucitacin y los cuidados post resucitacin. Alto nivel de sospecha y tratamiento agresivo pueden evitar el paro cardiaco.
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