La brecha Mundial del Cncer: Un imperativo de equidad

Determinantes sociales del cncer de mama Felicia Marie Knaul

21 de Julio, 2011
Instituto Nacional de Salud Pblica Determinantes Sociales de la Salud

Mortalidad de cncer de mama y cervical en Mxico 1955-2008

16

Tasa por100,000 mujeres ajustado por edad

12

1995

2006: CS>CC.
Por primera vez en ms de 5 dcadas.
FuenteLozano, Knaul, Gmez-Dants, Arreola-Ornelas y Mndez, 2008, Tendencias en la mortalidad por cncer de mama en
Mxico, 1979-2007. FUNSALUD, Documento de trabajo. Observatorio de la Salud, con base en datos de la OMS y la Secretara de Salud de Mxico.

2005

1955

1965

1975

1985

Mortalidad de cncer de mama y cervical por estado, Mxico 1979-2008

D.F. Nuevo Len

Oaxaca

Tabasco

Source: Knaul et al., 2008. Reproductive Health Matters, and updated by Knaul, Arreola-Ornelas and Mndez.

Mortalidad de cncer de mama y cervical Costa Rica, 1995-2006

Age adjusted Mortality rate x 100,000 women

Mama
16

Cervix

12

1995

2000

2005

Source: Instituto Nacional de Estadstica y Censos, Ministerio de Salud, Unidad de Estadstica, Registro Nacional de Tumores de Costa Rica.

2006

La transicin epi del Cncer

(Pases con registros de cncer reconocido por la IARC)
% cancer of infectious origin I Norway Canada Saudi Arabia 12% 9% 10% M 10% 8% 9% 26% 26% 16% 22% Childhood cancers I 6.0 7.0 4.7 6.6 4.4 5.0 4.0 M M/I Childhood Leukemia I M M/I I Cervical Breast Liver Hodgkin lymphoma Testicular Colorectal GNI per capita (2005 USD)

(Rate*100000)

M/I

M/I

M 3.4 6.5 2.5 6.8 5.8

M/I

M/I

M/I 3% 4% 44%

M/I $58,810 $38,668 $24,726 $10,870 $8,589 $5,889 $3,337

0.9 15% 2.4 1.1 15% 2.4 3.3 69% 1.2 1.9 29% 2.5 2.1 48% 1.9 4.0 80% 1.1 1.9 46% 1.3

0.3 14% 7.2 0.3 12% 5.0 1.1 90% 1.0

2.4 34% 72.5 17.3 24% 3.5 1.9 38% 81.7 18.0 22% 6.7 0.4 36% 11.6 4.9 42% 2.6

98% 2.9 0.3 11% 14.3 0.4 97% 3.1 0.4 12% 6.7 96% 1.7 1.2 69% 0.6 98% 2.3 1.1 46% 3.1 ### 1.4 0.5 35% 2.6 97% 1.4 1.1 84% 0.7 91% 0.7 0.4 58% 0.9 0.2 0.3 0.7 0.5 0.4 0.4

91.1 42.0 46% 83.8 28.2 34% 9.8 6.7 68%

Costa Rica 23% Colombia Egypt India 25% 17% 24%

0.8 32% 12.3 4.8 39% 28.3 8.3 29% 6.9 1.0 55% 14.5 6.6 45% 20.4 6.5 32% 2.9 1.1 99% 0.9

21% 18.8 11.4 61% 21% 13.0 7.5 58% 55% 45% 5.3 4.5 4.0 76% 3.2 70%

0.5 58% 22.9 11.9 52% 10.0 9.7 2.2

0.7 53% 17.2 9.3 54% 14.7 6.8 46% 2.4

Uganda

46%

45%
50%

8.6
5.2

7.0 81% 0.3

4.3 83% 0.8

0.3 ### 22.0 15.1 69% 12.5 7.0 56% 7.4

0.8 ### 23.6 16.3 69% 8.1 4.6 56% 6.4

7.3
6.4

99% 0.8 0.7 90% 0.1

### 0.6 0.6 93% 0.3

0.1 100% 4.8

0.2 73% 5.0

3.9 80%
4.0 80%

$1,224
$176

Zimbabwe 50%

Source: Author calculations based on GLOBOCAN 2010. * rates are per 100,000 population

La brecha del cncer: las disparidades en

los resultados entre pobres y ricos estn directamente relacionados con las desigualdades en el acceso y las diferencias en las subyacentes condiciones socioeconmicas y de salud.
La brecha es el resultado de la concentracin de factores de riesgo, enfermedades prevenibles, el sufrimiento, el empobrecimiento por la mala salud y la muerte entre las poblaciones pobres. impulsada por los avances en la ciencia de vanguardia y la medicina en los pases de altos ingresos.

Las facetas de la brecha del cncer

1) Cnceres prevenibles:
a) los cnceres susceptibles de prevencin con el cambio de comportamiento (tabaquismo y el cncer de pulmn, cncer de mama y la obesidad) o b) reduccin de la exposicin a riesgos ambientales (contaminacin del lugar de trabajo y cnceres, la contaminacin del aire en interiores / estufas y cncer de pulmn

2) cnceres relacionados con infecciones prevenibles que son su origen:

a) asociados con infecciones existentes para las que no existe una vacuna (contra el VIH / SIDA y KS), b) de las infecciones que se pueden prevenir mediante la vacunacin o que pueden ser detectados y controlados en las fases pre-cancerosas (VPH y el cncer cervical)

3) Canceres para los cuales existe un tratamiento y que es ms efectivo cuando la deteccin es temprana (algunos de estos tambin son prevenibles) 4) Aspectos controlables de la vida con la enfermedad o la supervivencia como la discriminacin y el estigma 5) El control del dolor: para todos los cnceres, incluidos aquellos para los que ninguno de los tratamientos eficaces o la prevencin es posible

Faceta 1: Disparidades en los factores de riesgo

La incidencia de cncer vara sustancialmente en todo el mundo, y muchas de estas diferencias se deben a diferencias en la prevalencia de factores de riesgo conocidos para tipos especficos de cncer. Algunos de estos no son fcilmente modificables, otros son de comportamiento y por lo tanto modificable, aunque no necesariamente fciles de cambiar. Los factores de riesgo son cada vez ms frecuente entre los pobres, mientras que varios estn en declive en las poblaciones ricas. A menos que la conducta se modifique significativamente en los pases menos desarrollados, la carga de los cnceres asociados con factores de riesgo como el tabaquismo y la obesidad tambin aumentar proporcionalmente. La regulacin de la seguridad del medio ambiente y el lugar de trabajo es ms comn en pases de altos ingresos.

Faceta 2: Cnceres de origen infeccioso

Cnceres infecciosos son hoy en gran parte las enfermedades de los pobres- en trminos de incidencia y mortalidad. Esto se debe a la falta de acceso a la prevencin que es cada vez ms la norma en poblaciones de ingresos altos.
La brecha en la equidad se aprecia claramente en la distribucin de los cnceres dnde la deteccin es particularmente eficaz y existen vacunas. Por ejemplo, un estudio en 57 pases indica que la cobertura del tamizaje del cncer crvico-uterino en los pases en desarrollo es del 19%, frente al 63% en los pases de altos ingresos.

Patrn en la distribucin de la incidencia del nivel de ingresos

16

Incidence rate (x 100,000)

80 70 60 50 40 30 20 10 0

14 12 10 8 6 4 2 0

Low

Lower middle Upper middle

High

Low

Lower middle Upper middle

High

Kaposi sarcoma

Cervix uteri

Liver

Stomach

Colorectum

Breast

Lung

Pancreas
Prostate

Non-Hodgkin lymophoma

Source: Authors calculations based on GLOBOCAN 2010 data and World Development Indicators,

% de la incidencia y la mortalidad atribuible a cnceres relacionados con infecciones, por regiones de pases de ingresos
Country income level low lower upper high low lower upper high Kaposi sarcoma 14 0 1 0 16 0 2 0 Corpus uteri 5 11 14 18 3 5 7 NonHodgkin lymphoma 3 0 0 0 3 0 0 0 All infectionrelated

Cervix uteri 45 27 29 8 40 22 23 8

Bladder 7 10 17 34 6 8 14 26

Incidence

28 24 20 13 27 21 19 11

Mortality

Source: Authors calculations based on GLOBOCAN 2010 data and World Development Indicators, 2010. Note: Infectious cancers are defined to include: Stomach, Kaposi Sarcoma, Cervix uteri, Bladder, Non-Hodgkin lymphoma (in children 4 or less in Africa countries).

Faceta 3: Deteccin temprana y tratamiento

Los pobres tambin estn experimentando una creciente carga de los cnceres que no son ni prevenibles ni de origen infeccioso. Mientras que la ciencia avanza para encontrar opciones para la deteccin temprana, tratamiento y curacin, el sufrimiento y la muerte de estos tipos de cncer se est convirtiendo en "exclusiva" a los pobres. Mientras que los ingresos y la geografa no debe determinar la probabilidad de morir a causa de la enfermedad, en gran parte si lo hacen.

Tasas de incidencia y mortalidad por tipos de cncer y regiones de ingresos

1.2 1

Mortality / Incidence

0.8

0.6

0.4

0.2

0 Low income Lower middle income Upper middle income High income

Breast Cervix

Prostate Thyroid

Hodgkins lymphoma Non-Hodgkins lymphoma

Stomach Liver

Pancreas Lung

Source: Authors calculations based on GLOBOCAN 2010 data and World Development Indicators, 2010.

Letalidad por tipo de cncer e ingreso de los pases (Nios <15)

1
0.8 0.6 1 0.8 0.6

Letalidad por tipo de cncer y regin geogrfica (Nios <15)

0.4
0.2 0 Low income Lower middle income

0.4
0.2 0 East Europe & Central Asia

Sub-Saharan Africa

South Asia

East Asia & Pacific

Middle East & North Africa

Upper High income middle income

Non-Hodgkins lymphoma

Leukaemia

All cancers excl. Non melanoma skin cancer

Source: Authors calculations based on GLOBOCAN 2010 data and World Development Indicators, 2010.

Latin America & Caribbean

North America

Oceania

Europe

Asia

Faceta 4: La vida con la enfermedad y despus del tratamiento

Otro aspecto clave de la reduccin de la carga del cncer en los pases de bajos y medianos ingresos est asociado con la eliminacin de los elementos de sufrimiento que no van a reducir tanto la incidencia o la mortalidad. Estos elementos se pueden dividir en: el cuidado de la supervivencia y el cuidado al final de la vida. Estas intervenciones en gran medida no consideradas y por lo tanto estn ampliamente subestimados con la consiguiente falta de nfasis en la asignacin de recursos y toma de decisiones.

Faceta 5: Dolor y sufrimiento

Sin embargo, incluso en los cnceres en los que ni el tratamiento ni la prevencin es posible, hay un abismo que separa a ricos y pobres - el dolor y el sufrimiento controlable.

Se puede hacer mucho para cerrar la ms inaceptable de las brechas.

Otra dimensin de la brecha global de cncer, y tal vez el ejemplo ms claro de la necesidad imperiosa de equidad, es el acceso al control del dolor.

Tasa de consumo de opioides por pas en relacin con el ndice de Desarrollo Humano en 2007
USA

1980
10 0 USA 10 0

2007
Japa n 10 Brazil India 1 RussianFederati on Indonesi a 0 0.7 0.8 0.9 0.3 0.4 0.5 Banglades h Pakista n 0.6 0.7

Morphine Equivalence (mg/capita)

10

1 Banglade sh 0 Indi Pakistaa n 0.3 0.4 Brazil Japan

Indonesi a 0.5 0.6

0.8

0.9

HDI

LIN.

HDI

LIN.

Source: Pain & Policy Studies Group. Opioid Consumption Motion Chart. University of Wisconsin. (http://ppsg-production.heroku.com/chart )for 2007 (accessed April 22 2011).

Conclusiones
El cncer es ahora un conjunto diferenciado de problemas de salud muchos de los cuales estn asociados con la pobreza. Como muchas enfermedades especficas que componen el cncer a nivel mundial son cada vez ms prevenible y tratable, la brecha mundial por cncer seguir aumentando.
Los pobres sern los que contraen cnceres que son prevenibles y morirn por ellos. Tambin tendrn una mayor probabilidad de morir por cncer tratable.

El dolor y la muerte se limitar a los pobres que carecen de acceso a los medios para controlar el sufrimiento. Son los pobres los que se empobrecern cada vez ms por los costos de tratar de controlar la enfermedad.

Recomendaciones
Aplicar las polticas que han sido eficaces en pases de altos ingresos para reducir los factores de riesgo, especialmente en torno al consumo de tabaco. Hacer disponibles las tecnologas que previenen aquellos cnceres que son producidos por infecciones conocidas.

Extender el tratamiento para los cnceres que son curables, en combinacin con la deteccin temprana.
Combatir el estigma y la discriminacin.

Garantizar el control del dolor para todos los pacientes.

La brecha Mundial del Cncer: Un imperativo de equidad

Determinantes sociales del cncer de mama Felicia Marie Knaul
21 de Julio, 2011
Instituto Nacional de Salud Pblica Determinantes Sociales de la Salud