Cerrar la brecha en el acceso a los cuidados paliativos y el

alivio del dolor:

Un imperativo de la Cobertura Universal de Salud
Informe de la Comisión Lancet
Knaul, Farmer, Krakauer, DeLima, et al. The Lancet. 2017.

Dr. Felicia Marie Knaul

Directora, Universidad de Miami, Instituto de Estudios Avanzados Para las Américas
http://www.thelancet.com/commissions/palliative-care
 “Imagine sus últimos meses, semanas y días de vida. Como la
mayoría, probablemente espere estar libre de dolor. Considere, sin
embargo, un escenario en el que usted y sus seres queridos
enfrentan esos días dolorosos sin acceso a los cuidados paliativos
que podrían aliviar su sufrimiento - Ivan Ilyich de Tolstoy en 1886 -
privado incluso de opio para calmar el miedo y la agonía.”

¿Inimaginable? Sin embargo, esta es la realidad para la mayoría de

las personas que habitan nuestro mundo.

--Reporte de la Comisión Lancet:

http://www.thelancet.com/commissions/palliative-care

“A partir de ese momento comenzó el llanto que duró tres días, y fue tan
terrible que fue imposible oírlo sin horror, incluso a través de dos puertas”.
- Leo Tolstoy, The Death of Ivan Ilyich, 1886
La noche de mi graduación de Secundaria visitando a mi padre,
Sigmund Knaul, en el Hospital Mount Sinai, Toronto, unas
semanas antes de que falleciera por cáncer.
Mayo 1984.
 Paciente terminal en el Hospital Regional de
Ciudad Guzmán. Jalisco, México. Agosto 2011.
 Comisión Global Lancet:
Cuidados Paliativos y Control del Dolor
Salud global y
sistemas de salud
+
Especialistas en
cuidados paliativos

• 35 comisionados
• 61 coautores de
25 países

Liderado por la
Universidad de Miami en
colaboración con la
Universidad Harvard
 5 Mensajes Clave de la Comisión Lancet:
1. Aliviar la carga del dolor y el Sufrimiento Grave asociado a la Salud (SGS) es un
imperativo de la salud global y de la equidad. Los países de ingresos altos reconocen
y responden a ello; los pobres siguen sin acceso.
2. Un Paquete Esencial asequible de intervenciones de cuidados paliativos y alivio del
dolor puede reducir considerablemente la carga prevenible del SGS y es factible el
acceso universal a dicho paquete.

3. A través de la CUS, los países en vías de desarrollo presenta enormes oportunidades –

casi siempre ignoradas - para mejorar el bienestar de las personas en pobreza con un
costo modesto, al financiar y ofrecer acceso universal al Paquete Esencial. La
morfina – tanto la oral de liberación inmediata como la inyectable – es el
componente fundamental del paquete. La capacitación de todo personal de salud es
clave para garantizar el acceso seguro al paquete.

4. La acción colectiva global y balanceada es esencial para lograr la cobertura

universal de los cuidados paliativos, tanto para prevenir el uso no médico, así como
asegurar el acceso efectivo a medicamentos esenciales, incluyendo opioides para el
alivio del dolor.

5. Se requiere herramientas basadas en evidencia para definir prioridades, medir la

necesidad global de cuidados paliativos, implementar políticas y programas, y
monitorear y asegurar el progreso en aliviar la carga del dolor y otros tipos de SGS.
 Guión
1.Índice: Sufrimiento Grave
asociado a la Salud (SGS)
2.Necesidad Insatisfecha
3.Intervenciones
4.Implementación
5.Actividades de seguimiento
 La Carga Global de SGS (2015)
Condiciones de salud (20): personas con SGS
• Aterosclerosis • VIH • Enfermedad pulmonar
• Enfermedad • Enfermedad inflamatoria del • Neoplasias malignas
cerebrovascular Sistema Nervioso Central • Desnutrición
• Cardiopatía isquémica crónica • Lesiones • Trastorno musculoesquelético
• Malformación congénita • Leucemia • Cardiopatía no isquémica
• Enfermedad degenerativa del • Enfermedad del hígado • Insuficiencia renal
Sistema Nervioso Central • Bajo peso al nacer, parto • Tuberculosis
• Demencia prematuro, traumatismo al
• Fiebre hemorrágica nacer

Síntomas (15): físicos (11) and psicológicos (4); dias con SGS
• Ansiedad • Diarrea • Dolor (moderado a severo)
• Sangrado • Resequedad de la boca • Falta de aliento
• Confusión, delirio • Fatiga • Debilidad
• Constipación • Comezón • Heridas
• Demencia • Náuseas, vómito
• Depresión • Dolor (leve)
 La Carga Global de SGS (2015)
Condiciones de salud (20): personas con SGS

Muertes: 25.6 millones Pacientes: 35.5 millones Total: 61.1 millones

Síntomas (15): físicos (11) and psicológicos (4); dias con SGS

Muertes: 11.9 billones Pacientes: 9.3 billones Total: 21.2 billones

 La Carga Global de SGS (2015)

25.5 millones muertes:

45% de las 56.2 millones
de muertes en el mundo

Adicionalmente por lo
menos 35.5 millones • 5.3 millones de niños
de personas • 99% en PIMB
experimentaron SGS • 88% - mortalidad evitable

• 61.1 millones de personas en el mundo con

• > 6 mil millones de días de sufrimiento
• 80% en países de ingresos medios y bajos
 La Carga de SGS en América Latina (2015)
• ≃ 3.3 millones de personas
Pacientes % de las muertes Días de sufrimiento
(Total Miles) totales (millones de días)
Colombia 245 44 85
El Salvador 39 41 13
Guatemala 71 36 20
México 453 37 150
Panamá 25 44 9
Perú 160 42 55
Uruguay 35 49 14
América Latina 3,278 43 1,142
Cáncer, VIH, Lesiones, Demencia, Enfermedades del hígado,
Enfermedades pulmonares
 La Carga de SGS en El Salvador
Más de 39 mil personas
• 17 mil muertes con SGS
• 41% de las 40,620 muertes
• 22mil pacientes viven con SGS que
limita la vida
• Está asociada principalmente a
cáncer, VIH, lesiones, demencia,
enfermedades del hígado, y las
• Casi mil niños mueren
enfermedades pulmonares con SGS
• 12.7 millones de días de sufrimiento • El 42% de las muertes
en niños estuvieron
América Latina: 43% de la mortalidad, 3,3
asociadas con SHS.
millones de personas y 1,1 mil millones de
dias de sufrimiento
 La inequidad global en el acceso
a la morfina
• El 50% de la
población mundial
– los más pobres -
reciben < 1% de la
morfina.

• El 10% más rico

de la población
mundial recibe
casi el 90% de la
morfina.
Morfina-equivalente en mg/paciente con
SGS y % de necesidad de cuidados
paliativos potencialmente satisfecha
Rusia:
Europa Occidental: 124 mg (8%)
Cánada: 18,316 mg (870%)
68,194 mg (3090%)
China:
314 mg (16%)
USA:
55,704 mg (3150%)
México:
562 mg (36%) Panamá India:
904 mg (70%) 43 mg (4%) Australia:
El Salvador 40,636 mg
(1890%)
276 mg (18%)
Perú:
486 mg (30%) Argentina:
Chile: 2,374 mg (115%)
2,404 mg (114%) Source: Author calculations using INCB (2010-13) and GHE 2015 (www.incb.org,
http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/en/) . See Data Appendix for methods.
 La falta de acceso a la Morfina en El Salvador

En 2014, 10.8 Kg. del opioides (en

equivalencia a morfina) fueron
distribuidos para uso médico y científico
• 276 mg por paciente con SGS
• Requirimiento para dolor y
disnea: 1,510 mg
• Por lo menos 82% de necesidad
para cuidadado paliativos es
insatisfecha
• País numero 81/172 países
• Para cubrir todas las necesidades médicas,
se requieren de 12,736 mg por paciente.
• Se satisface apenas el 2%
La falta de Morfina en América Latina (2015)
Necesidades – Todas las necesidades
SGS (cuidados paliativos) médicas
20 condiciones (Modelo Europa Occidental)
Necesidad total % necesidad Necesidad total % necesidad
(mg) por potencialmente (mg) por potencialmente
paciente satisfecha paciente satisfecha
Colombia 1,740 71 14,670 8
El Salvador 1,511 18 12,736 2
Guatemala 1,168 26 9,846 3
México 1,561 36 13,163 4
Panamá 1,295 70 10,918 8
Perú 1,603 30 13,519 4
Uruguay 701 33 18,077 4
América Latina 1,683 33 14,452 4
La falta de Morfina en América Latina (2015)
Ranking global entre 172 países
> 100%
Argentina 41
Chile 42 100%
Brasil 51
Colombia 52
Panamá 53
50%
Costa Rica 62
México
66 América Latina
68 33%
Uruguay
70
Venezuela
Perú
72 25%
Guatemala 75
Ecuador 79
El Salvador 81
Nicaragua 89
Honduras 92
Bolivia
106
Rep. Dominicana
112
Cuba
114
Haití 136
Paraguay
El Paquete Esencial de CP y Alivio del dolor
SDG3: Cobertura universal para 2030
Medicinas Equipo Médico
Amitriptilina Colchón de aire de reducción de presión
Bisacodil (Senna) Sonda nasogástrica o tubo de alimentación
Dexametasona Catéter urinario
Diazepam Caja de seguridad para opiodes
Diphenhydramine (clorfeniramina, ciclizina o Linterna con batería recargable (si no tiene acceso a
dimenhidrinato, oral e inyectable) la electricidad)
Fluconazol Pañales para adulto (o algodón y plástico si se vive
Fluoxetina u otro ISRS (sertralina y citalopram) en pobreza extrema)
Furosamida Oxígeno
Butilbromuro de hioscina
Haloperidol
Ibuprofeno (naproxeno, diclofenaco o meloxicam)
Recursos Humanos
Lactulosa (sorbitol o polietilenglicol) Médicos (Generales y especialistas)
Loperamida Enfermeras (Generales y especialistas)
Metoclopramida Trabajadores sociales y/o consejeros
Metronidazol Psiquiatras, psicólogos o consejeros
Morfina Terapistas físicos
Naloxona Parenteral Farmacólogos
Omeprazol oral Trabajadores comunitarios o promotores de salud
Ondasetron Equipo de apoyo clínico
Paracetamol oral Equipo de apoyo no clínico
Vaselina (Petrolatum)
 El costo anual estimado de cerrar la brecha y
satisfacer las necesidades de morfina en el
mundo: cuidados paliativos

• A precios actuales
casi $US600
millones.
• Mejor precio
internacional:
$US145 millones
Niños en países de bajos ingresos:
$US 1,034,000
 El Salvador: El costo anual estimado de
cerrar la brecha en el acceso a la morfina
*a mejor precio internacional

Morfina para cuidados

paliativos:
• $US 145 mil
• Niños <15: Menos de $ US 2000

Morfina para todo uso

médico:
• $ US 1.5 millones
• Niños <15: $ US 12,500
 Fortalecer el sistema de salud por función para
expandir el acceso a los CP y el Alivio del dolor
Recursos Información e
Rectoria Financiamiento Prestación
Humanos Investigación
Establecimiento de •Inclusión explícita •Integración en •Hacer de las • Incorporar
prioridades: en la en los seguros todos los niveles de competencias indicadores de
agenda nacional nacionales y atención y en generales un acceso, calidad y
Planificación: seguridad social programas componente financiamiento
lineamientos integrales, •Garantizar la específicos de obligatorio de • Establecer
programas financiación pública enfermedades. TODOS los planes de programas de
Reglamentación: u obligatoria •Desarrollar e estudio de pregrado investigación
directrices integradas mediante implementar una de especialidades de financiados por el
que abarcan a todos los asignaciones cadena de salud. gobierno
proveedores. presupuestarias suministro segura •Establecer una
Seguimiento y suficientes y de opioides y especialidad médica
evaluación del específicas a partir garantizar prácticas y de enfermería.
desempeño: promover del Paquete Esencial. de prescripción.
la participación de la •Desarrollar
sociedad civil esquemas de compra
Promoción conjunta para
intersectorial: involucrar precios competitivos.
Sin el acceso a los CP y/o al alivio del dolor,
a todos los actores no se puede alcanzar ni la cobertura
relevantes a través del universal en salud (CUS) ni la meta de
Ministerio de Salud
desarrollo sostenible 3.
 El anhelo mundial: la CUS
Todas las personas deberán obtener los servicios de
salud que requieren –prevención, promoción,
tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos–
sin riesgo de empobrecimiento (OMS)

A través de una ola de reformas a nivel

mundial en el difícil contexto de la compleja
transición epidemiológica, y con sistemas de
salud altamente fragmentados
Lamentablemente, cuidados paliativos y
control del dolor han sido olvidados en la
mayoria de los países
 Seguimiento Comisión Lancet:
Grupo de Trabajo para la Implementación de la
DeclarAcción de Miami, publicado en
The Lancet, mayo 2018
Anclado por la Asociación Internacional de Cuidados
Paliativos y de Hospicios (IAHPC) y en colaboración con
redes y asociaciones globales, regionales, nacionales.

CARIPALCA
Asociación de Cuidados
Paliativos del Caribe
Herramientas y Recursos Adicionales
– Publicación de la Comisión Lancet:
thelancet.com/commissions/palliative-care
• Resumen ejecutivo y reporte en extenso
• Comentarios
• Podcast

– Kit de herramientas para la abogacía:

www.miami.edu/lancet --> background resources
• Hojas de datos
• Hojas de datos por país
• Policy briefs
• Presentaciones en video
• Poster del mapa
• Apéndice de datos
• Miami DeclarAction
 Informe de Seguimiento Lancet (2019)
• Por invitación de The Lancet, publicaremos una
actualización anual del estudio

• Profundización y actualización de datos SGS 2017

– Datos SGS desagregados por género y edad

• Métodos para medir desempeño de los países:

– Trabajando con la JIFE, análisis de necesidad
satisfecha (DOME/SGS) a través del tiempo (1990,
2000, 2010, 2017)
– Análisis de países sobresalientes con políticas
innovadoras
 Llamado a la acción
• El Informe Lancet hace un llamado a los gobiernos nacionales
para establecer (o fortalecer) un comité nacional
interdisciplinario e interinstitucional que eventualmente
pueda asociarse formalmente con el ministerio de salud y
otras entidades gubernamentales y autoridades legislativos y
judiciales
• Basado en la experiencia de la Comisión en otros países, los
comités más eficaces incluyen a los participantes que
históricamente han estado involucrados en la formulación de
políticas y la prestación de cuidados paliativos y alivio del
dolor y deberían involucrar a otros
– Parlamentarios, legisladores, representantes de
organizaciones religiosas, médicos paliativos y especialistas
en dolor, sociedad civil y académicos, entre ellos
economistas de la salud y expertos legales que brindan
asesoramiento oficial y de expertos de manera regular
sobre políticas relacionadas con la PC y el alivio del dolor
 Propuesta taller implementacion
El Salvador
• En cooperación con Sociedad civil local, Academia, la
Asociación Latinoamericana de Cuidados Paliativos (ALCP),
el International Association for Hospice and Palliative Care
(IAHPC) y el Instituto de las Americas de la U de Miami
• Como usar los datos del informe Lancet para medir el
desempeño del pais y en la abogacia y cabildeo
• Participantes:
Autoridades del gobierno nacional
Asociaciones civiles
Academia
Directivos hospitales
Comisionados Lancet
¡GRACIAS!