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Cerrar la brecha en el acceso a los cuidados paliativos

y el alivio del dolor:


“Foro Muerte Digna y sin Dolor”
23 de Marzo, 2022
Cámara de Diputados LXV Legislatura

Dra. Felicia Marie Knaul


Instituto de Estudios Avanzados Para las Américas y Escuela Miller de Medicina, Universidad de Miami;
Tómatelo a Pecho, A.C. y Fundación Mexicana para la Salud
La noche de mi graduación de la secundaria visitando a mi padre,
Sigmund Knaul, en el Hospital Monte Sinai, Toronto, unas semanas
antes de su muerte por cancer. Mayo de 1984.
Paciente terminal en el Hospital Regional de Ciudad
Guzmán. Jalisco, México.
Agosto 2011.
“Imagine sus últimos meses, semanas y días de vida. Como la mayoría,
probablemente espere estar libre de dolor. Considere, sin embargo, un escenario
en el que usted y sus seres queridos enfrentan esos días dolorosos sin acceso a
los cuidados paliativos que podrían aliviar su sufrimiento - Ivan Ilyich de Tolstoy
en 1886 - privado incluso de opio para calmar el miedo y la agonía.”

¿Inimaginable? Sin embargo, esta es la realidad para la mayoría de las personas


que habitan nuestro mundo.

- -Reporte de la Comisión Lancet:


http://www.thelancet.com/commissions/palliative-care

“A partir de ese momento comenzó el llanto que duró tres días, y fue tan
terrible que fue imposible oírlo sin horror, incluso a través de dos puertas”.
- Leo Tolstoy, The Death of Ivan Ilyich, 1886
The Lancet Commission on Global Access to
Palliative Care and Pain Relief
Health Systems and Global Health
+
Palliative Care Specialists

• Co-chaired Knaul & Farmer


• 33 commissioners
• 61 co-authors from over 25 countries

Led by the
University of Miami
in
collaboration with
Harvard University
Los cuidados paliativos: una nueva definición
basada en el consenso, Journal of Pain and Symptom
Management, 2020. IAHPC. Radbruch, de Lima, Knaul et al.

• Los cuidados paliativos (CP) son el cuidado holístico activo de


personas de todas las edades con sufrimiento grave relacionado con la
salud (SGS) debido a una enfermedad grave y, especialmente, de
aquellos que se acercan al final de la vida. El objetivo es mejorar la
calidad de vida de los pacientes, sus familias y sus cuidadores. (La definición
incluye detalles adicionales, así como recomendaciones para que los gobiernos reduzcan las barreras a los CP).

• El sufrimiento relacionado con la salud es grave cuando no puede


aliviarse sin intervención profesional y cuando compromete el
funcionamiento físico, social, espiritual y/o emocional.
Continuidad de cuidados
A
paliativos
Diagnóstico Muerte

Modificador de
Tratamiento

enfermedades

Cuidados de apoyo
y paliativos

Cuidado de duelo

Integración de los cuidados paliativos en los planes de tratamiento para


condiciones de salud que amenazan o limitan la vida desde el
momento del diagnóstico hasta el cuidado de el final de la vida.
Integración a través de las trayectorias
de las enfermedades
Alto
Inicio de
cáncer
incurable
Función

Principalm
ente insufi
cie ncia cardía
ca y pulmona Muerte
r

El inicio podría ser


Fragilidad y
déficit en la demencia (m
ayores de edad)
capacidad funcional,
el habla, la cognición
Bajo
Hora

Disminución prolongada
Limitación a largo plazo con episodios graves intermitentes
Breve período de disminución evidente
Actualización de datos
en proceso:
2019 son cifras redondeadas

Note: Adjusted down as we are including new estimates for children.


La Carga Global de SGS (2019)
+26 millones muertes:
1/2 de las 55 millones de
muertes en el mundo

y…
+42 millones de personas
3.2 millones de niños con SGS
experimentaron SGS 97% viven en países de ingresos
bajos y medios

• +68 millones de personas en el mundo


• 80% en países de ingresos bajos y medios
El Paquete Esencial de CP y Alivio del dolor
Para México
SDG3: Cobertura universal para 2030
la cobertura
Medicinas Equipo Médico debería
Amitriptilina Colchón de aire de reducción de presión incluir más
Bisacodil (Senna) Sonda nasogástrica o tubo de alimentación
Dexametasona Catéter urinario que un
Diazepam
Diphenhydramine (clorfeniramina, ciclizina o
Caja de seguridad para opioides paquete
Linterna con baterí­a recargable (si no tiene
dimenhidrinato, oral e inyectable) acceso a la electricidad) esencial
Morfina: fuera de patente,
Fluconazol
Fluoxetina u otro ISRS (sertralina y citalopram)
Pañales para adulto (o algodón y plástico si se
vive en pobreza extrema)

liberación inmediata, oral e inyectable


Furosamida Oxígeno
Butilbromuro de hioscina
Haloperidol
Ibuprofeno (naproxeno, diclofenaco o meloxicam)
Recursos Humanos
Lactulosa (sorbitol o polietilenglicol) Médicos (Generales y especialistas)
Loperamida Enfermeras (Generales y especialistas)
Metoclopramida Trabajadores sociales y/o consejeros
Metronidazol Psiquiatras, psicólogos  o consejeros
Morfina Terapistas físicos
Farmacólogos
Naloxona Parenteral Trabajadores comunitarios o promotores de
Omeprazol oral salud
Ondasetron Equipo de apoyo clínico
Paracetamol oral Equipo de apoyo no clínico
Vaselina (Petrolatum)
Inequidad en el acceso: Morfina-equivalente en
mg/paciente con SGS (DOME, mg/paciente) y
% de necesidad satisfecha SGS (2019)
W. Europe:
12,800mg (600%) Russia:
Canada: 225 mg (15%)
50% más 31,500 mg
(1,670%)
pobre:
<1% USA:
China:
320 mg (15%)
22,900 mg (1,280%)
10% más Nigeria:
India:
102 mg (8%)
rico: 2mg (<0.1%)

90% Uganda:
70mg (10%)
México
300 mg (20%)
Source: Author calculations using INCB (2017-19) and IHME-2019.

Fuente: Author calculations using INCB (2010-13) and GHE 2015 (www.incb.org, http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/en/) . See Data Appendix for methods.
Morfina en mg/paciente con SGS y % de necesidad
satisfecha en países seleccionados, América Latina, 2019
% Necesidad
Equiv de Necesidad de eq satisfecha de
Pacientes morfina por de morfina por equivalente de
con SGS paciente (Mg) paciente (Mg) morfina por
paciente (Mg)
- El Salvador 45 660 1,510 45
Guatemala 90 440 1,580 30
Países ordenados por nivel de

Colombia 280 1,950 1,700 115


ingreso per cápita

Perú 180 500 1,880 30


Brasil 1,620 400 1,650 25
México 750 300 1,600 20
Costa Rica 30 1,490 2,000 75
Argentina 385 1,750 2,080 130
Chile 145 2,100 2,053 100
+ Uruguay 40 1,100 2,280 50
América
Latina 4,280 655 1,800 35
Opiáceos según JIFE: México 1990 a 2019
morfina equivalente en kgs
Oxicodona Morfina Fentanilo
Petidina Codeina Hidromorfona
300

200

100

0
1990 2000 2010 2019
Colombia, Chile y México, 1990-2019 morfina-equivalente kgs
Petidina Codeina Hidromorfona Oxicodona Fentanilo Morfina

700
Colombia 547 México Chile
500
304
300 223

100
0 0 0 9 0 0 0 9 0 0 0 9
199 200 201 201 199 200 201 201 199 200 201 201

150
Morfina eq/Sufrimiento 115
Necesidad potencial 102
satisfecha: 100

bia
79
64 70

m
alivio del dolor para

ico
lo
i le

éx
cuidados paliativos (SHS) 50 Co h 30
C
M
19 20 19
(equivalente a morfina) 5 10 13
0
1990 2000 2010 2019
La falta de Morfina en México - 2019

• Por lo menos 80% de


necesidad para cuidados
paliativos es insatisfecha

• Suficiente para satisfacer


apenas el 3% de todas las
necesidades médicas!
México: El costo estimado de
cerrar la brecha en el acceso a la morfina
Morfina para cuidados
paliativos:
• $29.4 millones M.N.

Morfina para todo uso


médico:
• $ 357 millones M.N.
Fortalecer el sistema de salud por función para
expandir el acceso a los CP y el alivio del dolor
Rectoría Financiamiento Prestación Recursos Humanos Información e
Investigación
Establecimiento de • Inclusión explícita en los • Integración en todos los • Generar las • Incorporar indicadores
prioridades: en la agenda seguros nacionales y niveles de atención y en competencias generales de acceso, calidad y
nacional. seguridad social. programas específicos en CP como componente financiamiento.
Planificación: lineamientos • Garantizar el de enfermedades. obligatorio de TODOS los • Establecer programas
integrales, programas. financiamiento público u • Desarrollar e planes de estudio de de investigación
Reglamentación: directrices obligatorio mediante implementar una pregrado y financiados por el
integradas que abarcan a todos asignaciones cadena de suministro especialidades en salud. gobierno.
los proveedores. presupuestarias segura en opioides y • Establecer una
Seguimiento y evaluación del suficientes y específicas garantizar prácticas de especialidad médica y de
desempeño: promover la a partir del Paquete prescripción. enfermería.
participación de la sociedad Esencial.
civil. • Desarrollar esquemas de
Promoción intersectorial: compra consolidada
involucrar a todos los actores para precios
relevantes a través del competitivos.
Ministerio de Salud.
Sin el acceso a los CP y/o al alivio del
dolor, no se puede alcanzar ni la cobertura
universal en salud (CUS) ni la meta de
desarrollo sustentable 3.
México 2013-2019:
grandes avances en el marco de la CUS
La abogacía de parte de 1. Ley fue promulgada (NOM y
un grupo de ONGs acuerdo) por la Secretaría de Salud.
mexicanas incluyendo 2. Se estableció la prescripción
FUNSALUD y Tómatelo electrónica para medicamentos
a Pecho y Human Rights controlados incluyendo opioides
Watch, en colaboración 3. Se empezó a fortalecer la
con médicos clínicos e capacitación de médicos en primer y
investigadores empujó segundo nivel
importantes cambios en
4. Se agregaron servicios de cuidados
la política pública
paliativos y de alivio del dolor al
nacional.
paquete esencial del Seguro Popular.
Ahora hace falta:
• Programa Nacional
Rectoría • Extender derechos a más de 6 meses
• Sistema de seguimiento y evaluación

Financiamiento • Seguridad Social e INSABI: cobertura actual????

Prestación
• Cadena de abasto y distribución incompleta
• Accesso a servicios fuera de las grandes ciudades

Generación de • Personal capacitado en todos los niveles


recursos humanos • Cursos y materiales en las Universidades
e investigación
• Investigación sistémica y evaluación
El alivio del dolor y los cuidados paliativos en
México ahora: El caso del INCAN
• No disponibilidad de medicamentos para alivio del dolor entre otros: se estima una cobertura cercana al 20%
cuando en 2018 habíamos llegado al 80% a 90%
• Perdida en la compra extraordinaria del INCAN por falta de medicamentos vs depender de lo que de la
compra consolidada se les hace llegar
• Existe disponibilidad de buprenorfina en parches que es más cara pero no existe la disponibilidad necesaria
de morfina que es mucho menos costosa
• Falta de presentaciones para niños
• Perdida en la discrecionalidad de la prescripción dado que antes de la situación actual se podía recetar el
tratamiento hasta un mes para un paciente, ahora se debe dividir lo que está disponible entre todos lo
pacientes implicando regresos innecesarios de los pacientes o sus familiares para el surtimiento.
• Los pacientes tienen que cubrir a menudo el tratamiento para el alivio del dolor
– Tratamiento de rescate con morfina oral de 10mg y 5 tabletas al día tiene un costo mensual de $600.
– Están disponibles los parches de Buprenorfina de 30mg a un costo promedio mensual de $6,300 pesos mensuales.
– Para los pacientes implica un gasto adicional de alrededor $450 semanales de transporte para surtir la receta
Los y las pacientes, en su gran mayoria,
se mueren con sufrimiento por no tener acceso a
cuidados paliativos y
a los medicamentos para el alivio del dolor.
La muerte se Vuelve una salida necesaria
para aliviar
el dolor y el sufrimiento evitable.
Esto es indigno.
Cerrar la brecha en el acceso a los cuidados paliativos
y el alivio del dolor:
Un imperativo de la Cobertura Universal de Salud
Informe Comisión Lancet
Discusión médica y bioética sobre la Muerte Digna y sin Dolor
“Foro Muerte Digna y sin Dolor”
23 de Marzo, 2022
Cámara de Diputados LXV Legislatura
Dra. Felicia Marie Knaul
Instituto de Estudios Avanzados Para las Américas y Escuela Miller de Medicina, Universidad de Miami;
Tómatelo a Pecho, A.C. y Fundación Mexicana para la Salud

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