Cerrar la brecha en el acceso a los cuidados paliativos
y el alivio del dolor:
“Foro Muerte Digna y sin Dolor” 23 de Marzo, 2022 Cámara de Diputados LXV Legislatura
Dra. Felicia Marie Knaul
Instituto de Estudios Avanzados Para las Américas y Escuela Miller de Medicina, Universidad de Miami; Tómatelo a Pecho, A.C. y Fundación Mexicana para la Salud La noche de mi graduación de la secundaria visitando a mi padre, Sigmund Knaul, en el Hospital Monte Sinai, Toronto, unas semanas antes de su muerte por cancer. Mayo de 1984. Paciente terminal en el Hospital Regional de Ciudad Guzmán. Jalisco, México. Agosto 2011. “Imagine sus últimos meses, semanas y días de vida. Como la mayoría, probablemente espere estar libre de dolor. Considere, sin embargo, un escenario en el que usted y sus seres queridos enfrentan esos días dolorosos sin acceso a los cuidados paliativos que podrían aliviar su sufrimiento - Ivan Ilyich de Tolstoy en 1886 - privado incluso de opio para calmar el miedo y la agonía.”
¿Inimaginable? Sin embargo, esta es la realidad para la mayoría de las personas
“A partir de ese momento comenzó el llanto que duró tres días, y fue tan terrible que fue imposible oírlo sin horror, incluso a través de dos puertas”. - Leo Tolstoy, The Death of Ivan Ilyich, 1886 The Lancet Commission on Global Access to Palliative Care and Pain Relief Health Systems and Global Health + Palliative Care Specialists
• Co-chaired Knaul & Farmer
• 33 commissioners • 61 co-authors from over 25 countries
Led by the University of Miami in collaboration with Harvard University Los cuidados paliativos: una nueva definición basada en el consenso, Journal of Pain and Symptom Management, 2020. IAHPC. Radbruch, de Lima, Knaul et al.
• Los cuidados paliativos (CP) son el cuidado holístico activo de
personas de todas las edades con sufrimiento grave relacionado con la salud (SGS) debido a una enfermedad grave y, especialmente, de aquellos que se acercan al final de la vida. El objetivo es mejorar la calidad de vida de los pacientes, sus familias y sus cuidadores. (La definición incluye detalles adicionales, así como recomendaciones para que los gobiernos reduzcan las barreras a los CP).
• El sufrimiento relacionado con la salud es grave cuando no puede
aliviarse sin intervención profesional y cuando compromete el funcionamiento físico, social, espiritual y/o emocional. Continuidad de cuidados A paliativos Diagnóstico Muerte
Modificador de Tratamiento
enfermedades
Cuidados de apoyo y paliativos
Cuidado de duelo
Integración de los cuidados paliativos en los planes de tratamiento para
condiciones de salud que amenazan o limitan la vida desde el momento del diagnóstico hasta el cuidado de el final de la vida. Integración a través de las trayectorias de las enfermedades Alto Inicio de cáncer incurable Función
Principalm ente insufi cie ncia cardía ca y pulmona Muerte r
El inicio podría ser
Fragilidad y déficit en la demencia (m ayores de edad) capacidad funcional, el habla, la cognición Bajo Hora
Disminución prolongada Limitación a largo plazo con episodios graves intermitentes Breve período de disminución evidente Actualización de datos en proceso: 2019 son cifras redondeadas
Note: Adjusted down as we are including new estimates for children.
La Carga Global de SGS (2019) +26 millones muertes: 1/2 de las 55 millones de muertes en el mundo
y… +42 millones de personas 3.2 millones de niños con SGS experimentaron SGS 97% viven en países de ingresos bajos y medios
• +68 millones de personas en el mundo
• 80% en países de ingresos bajos y medios El Paquete Esencial de CP y Alivio del dolor Para México SDG3: Cobertura universal para 2030 la cobertura Medicinas Equipo Médico debería Amitriptilina Colchón de aire de reducción de presión incluir más Bisacodil (Senna) Sonda nasogástrica o tubo de alimentación Dexametasona Catéter urinario que un Diazepam Diphenhydramine (clorfeniramina, ciclizina o Caja de seguridad para opioides paquete Linterna con batería recargable (si no tiene dimenhidrinato, oral e inyectable) acceso a la electricidad) esencial Morfina: fuera de patente, Fluconazol Fluoxetina u otro ISRS (sertralina y citalopram) Pañales para adulto (o algodón y plástico si se vive en pobreza extrema)
liberación inmediata, oral e inyectable
Furosamida Oxígeno Butilbromuro de hioscina Haloperidol Ibuprofeno (naproxeno, diclofenaco o meloxicam) Recursos Humanos Lactulosa (sorbitol o polietilenglicol) Médicos (Generales y especialistas) Loperamida Enfermeras (Generales y especialistas) Metoclopramida Trabajadores sociales y/o consejeros Metronidazol Psiquiatras, psicólogos o consejeros Morfina Terapistas físicos Farmacólogos Naloxona Parenteral Trabajadores comunitarios o promotores de Omeprazol oral salud Ondasetron Equipo de apoyo clínico Paracetamol oral Equipo de apoyo no clínico Vaselina (Petrolatum) Inequidad en el acceso: Morfina-equivalente en mg/paciente con SGS (DOME, mg/paciente) y % de necesidad satisfecha SGS (2019) W. Europe: 12,800mg (600%) Russia: Canada: 225 mg (15%) 50% más 31,500 mg (1,670%) pobre: <1% USA: China: 320 mg (15%) 22,900 mg (1,280%) 10% más Nigeria: India: 102 mg (8%) rico: 2mg (<0.1%)
90% Uganda: 70mg (10%) México 300 mg (20%) Source: Author calculations using INCB (2017-19) and IHME-2019.
Fuente: Author calculations using INCB (2010-13) and GHE 2015 (www.incb.org, http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/en/) . See Data Appendix for methods. Morfina en mg/paciente con SGS y % de necesidad satisfecha en países seleccionados, América Latina, 2019 % Necesidad Equiv de Necesidad de eq satisfecha de Pacientes morfina por de morfina por equivalente de con SGS paciente (Mg) paciente (Mg) morfina por paciente (Mg) - El Salvador 45 660 1,510 45 Guatemala 90 440 1,580 30 Países ordenados por nivel de
Colombia 280 1,950 1,700 115
ingreso per cápita
Perú 180 500 1,880 30
Brasil 1,620 400 1,650 25 México 750 300 1,600 20 Costa Rica 30 1,490 2,000 75 Argentina 385 1,750 2,080 130 Chile 145 2,100 2,053 100 + Uruguay 40 1,100 2,280 50 América Latina 4,280 655 1,800 35 Opiáceos según JIFE: México 1990 a 2019 morfina equivalente en kgs Oxicodona Morfina Fentanilo Petidina Codeina Hidromorfona 300
éx cuidados paliativos (SHS) 50 Co h 30 C M 19 20 19 (equivalente a morfina) 5 10 13 0 1990 2000 2010 2019 La falta de Morfina en México - 2019
• Por lo menos 80% de
necesidad para cuidados paliativos es insatisfecha
• Suficiente para satisfacer
apenas el 3% de todas las necesidades médicas! México: El costo estimado de cerrar la brecha en el acceso a la morfina Morfina para cuidados paliativos: • $29.4 millones M.N.
Morfina para todo uso
médico: • $ 357 millones M.N. Fortalecer el sistema de salud por función para expandir el acceso a los CP y el alivio del dolor Rectoría Financiamiento Prestación Recursos Humanos Información e Investigación Establecimiento de • Inclusión explícita en los • Integración en todos los • Generar las • Incorporar indicadores prioridades: en la agenda seguros nacionales y niveles de atención y en competencias generales de acceso, calidad y nacional. seguridad social. programas específicos en CP como componente financiamiento. Planificación: lineamientos • Garantizar el de enfermedades. obligatorio de TODOS los • Establecer programas integrales, programas. financiamiento público u • Desarrollar e planes de estudio de de investigación Reglamentación: directrices obligatorio mediante implementar una pregrado y financiados por el integradas que abarcan a todos asignaciones cadena de suministro especialidades en salud. gobierno. los proveedores. presupuestarias segura en opioides y • Establecer una Seguimiento y evaluación del suficientes y específicas garantizar prácticas de especialidad médica y de desempeño: promover la a partir del Paquete prescripción. enfermería. participación de la sociedad Esencial. civil. • Desarrollar esquemas de Promoción intersectorial: compra consolidada involucrar a todos los actores para precios relevantes a través del competitivos. Ministerio de Salud. Sin el acceso a los CP y/o al alivio del dolor, no se puede alcanzar ni la cobertura universal en salud (CUS) ni la meta de desarrollo sustentable 3. México 2013-2019: grandes avances en el marco de la CUS La abogacía de parte de 1. Ley fue promulgada (NOM y un grupo de ONGs acuerdo) por la Secretaría de Salud. mexicanas incluyendo 2. Se estableció la prescripción FUNSALUD y Tómatelo electrónica para medicamentos a Pecho y Human Rights controlados incluyendo opioides Watch, en colaboración 3. Se empezó a fortalecer la con médicos clínicos e capacitación de médicos en primer y investigadores empujó segundo nivel importantes cambios en 4. Se agregaron servicios de cuidados la política pública paliativos y de alivio del dolor al nacional. paquete esencial del Seguro Popular. Ahora hace falta: • Programa Nacional Rectoría • Extender derechos a más de 6 meses • Sistema de seguimiento y evaluación
Financiamiento • Seguridad Social e INSABI: cobertura actual????
Prestación • Cadena de abasto y distribución incompleta • Accesso a servicios fuera de las grandes ciudades
Generación de • Personal capacitado en todos los niveles
recursos humanos • Cursos y materiales en las Universidades e investigación • Investigación sistémica y evaluación El alivio del dolor y los cuidados paliativos en México ahora: El caso del INCAN • No disponibilidad de medicamentos para alivio del dolor entre otros: se estima una cobertura cercana al 20% cuando en 2018 habíamos llegado al 80% a 90% • Perdida en la compra extraordinaria del INCAN por falta de medicamentos vs depender de lo que de la compra consolidada se les hace llegar • Existe disponibilidad de buprenorfina en parches que es más cara pero no existe la disponibilidad necesaria de morfina que es mucho menos costosa • Falta de presentaciones para niños • Perdida en la discrecionalidad de la prescripción dado que antes de la situación actual se podía recetar el tratamiento hasta un mes para un paciente, ahora se debe dividir lo que está disponible entre todos lo pacientes implicando regresos innecesarios de los pacientes o sus familiares para el surtimiento. • Los pacientes tienen que cubrir a menudo el tratamiento para el alivio del dolor – Tratamiento de rescate con morfina oral de 10mg y 5 tabletas al día tiene un costo mensual de $600. – Están disponibles los parches de Buprenorfina de 30mg a un costo promedio mensual de $6,300 pesos mensuales. – Para los pacientes implica un gasto adicional de alrededor $450 semanales de transporte para surtir la receta Los y las pacientes, en su gran mayoria, se mueren con sufrimiento por no tener acceso a cuidados paliativos y a los medicamentos para el alivio del dolor. La muerte se Vuelve una salida necesaria para aliviar el dolor y el sufrimiento evitable. Esto es indigno. Cerrar la brecha en el acceso a los cuidados paliativos y el alivio del dolor: Un imperativo de la Cobertura Universal de Salud Informe Comisión Lancet Discusión médica y bioética sobre la Muerte Digna y sin Dolor “Foro Muerte Digna y sin Dolor” 23 de Marzo, 2022 Cámara de Diputados LXV Legislatura Dra. Felicia Marie Knaul Instituto de Estudios Avanzados Para las Américas y Escuela Miller de Medicina, Universidad de Miami; Tómatelo a Pecho, A.C. y Fundación Mexicana para la Salud
