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Cerrar la brecha en el acceso a los cuidados paliativos y el

alivio del dolor:


Un imperativo de la Cobertura Universal de Salud
Informe de la Comisión Lancet
Knaul, Farmer, Krakauer, DeLima, et al. The Lancet. 2017.

Dr. Felicia Marie Knaul


Directora, Universidad de Miami, Instituto de Estudios Avanzados Para las Américas
http://www.thelancet.com/commissions/palliative-care
“Imagine sus últimos meses, semanas y días de vida. Como la
mayoría, probablemente espere estar libre de dolor. Considere, sin
embargo, un escenario en el que usted y sus seres queridos
enfrentan esos días dolorosos sin acceso a los cuidados paliativos
que podrían aliviar su sufrimiento - Ivan Ilyich de Tolstoy en 1886 -
privado incluso de opio para calmar el miedo y la agonía.”

¿Inimaginable? Sin embargo, esta es la realidad para la mayoría de


las personas que habitan nuestro mundo.

--Reporte de la Comisión Lancet:


http://www.thelancet.com/commissions/palliative-care

“A partir de ese momento comenzó el llanto que duró tres días, y fue tan
terrible que fue imposible oírlo sin horror, incluso a través de dos puertas”.
- Leo Tolstoy, The Death of Ivan Ilyich, 1886
La noche de mi graduación de Secundaria visitando a mi padre,
Sigmund Knaul, en el Hospital Mount Sinai, Toronto, unas
semanas antes de que falleciera por cáncer.
Mayo 1984.
Paciente terminal en el Hospital Regional de
Ciudad Guzmán. Jalisco, México. Agosto 2011.
Comisión Global Lancet:
Cuidados Paliativos y Control del Dolor
Salud global y
sistemas de salud
+
Especialistas en
cuidados paliativos

• 35 comisionados
• 61 coautores de
25 países

Liderado por la
Universidad de Miami en
colaboración con la
Universidad Harvard
5 Mensajes Clave de la Comisión Lancet:
1. Aliviar la carga del dolor y el Sufrimiento Grave asociado a la Salud (SGS) es un
imperativo de la salud global y de la equidad. Los países de ingresos altos reconocen
y responden a ello; los pobres siguen sin acceso.
2. Un Paquete Esencial asequible de intervenciones de cuidados paliativos y alivio del
dolor puede reducir considerablemente la carga prevenible del SGS y es factible el
acceso universal a dicho paquete.

3. A través de la CUS, los países en vías de desarrollo presenta enormes oportunidades –


casi siempre ignoradas - para mejorar el bienestar de las personas en pobreza con un
costo modesto, al financiar y ofrecer acceso universal al Paquete Esencial. La
morfina – tanto la oral de liberación inmediata como la inyectable – es el
componente fundamental del paquete. La capacitación de todo personal de salud es
clave para garantizar el acceso seguro al paquete.

4. La acción colectiva global y balanceada es esencial para lograr la cobertura


universal de los cuidados paliativos, tanto para prevenir el uso no médico, así como
asegurar el acceso efectivo a medicamentos esenciales, incluyendo opioides para el
alivio del dolor.

5. Se requiere herramientas basadas en evidencia para definir prioridades, medir la


necesidad global de cuidados paliativos, implementar políticas y programas, y
monitorear y asegurar el progreso en aliviar la carga del dolor y otros tipos de SGS.
Guión
1.Índice: Sufrimiento Grave
asociado a la Salud (SGS)
2.Necesidad Insatisfecha
3.Intervenciones
4.Implementación
5.Actividades de seguimiento
Cuidados Paliativos:
integrado desde el diagnóstico
A Diagnosis Death

Disease modifying
Treatment

Supportive and
paliative care

Bereavement care

Integration of palliative care into treatment plans for


life threatening or life-limiting health conditions
from point of diagnosis through to end-of-life care
Integración por trayectoría de
enfermedad y condición de salud:
High
decedents y no-decedentes
Onset of
incurable
cancer
Function

Death

Onset could be
deficits in functional
capacity, speech,
cognition
Low
Time
Prolonged dwindling
Long-term limitation with intermittent serious episodes
Short period of evident decline
La Carga Global de SGS (2015)
Condiciones de salud (20): personas con SGS
• Aterosclerosis • VIH • Enfermedad pulmonar
• Enfermedad • Enfermedad inflamatoria del • Neoplasias malignas
cerebrovascular Sistema Nervioso Central • Desnutrición
• Cardiopatía isquémica crónica • Lesiones • Trastorno musculoesquelético
• Malformación congénita • Leucemia • Cardiopatía no isquémica
• Enfermedad degenerativa del • Enfermedad del hígado • Insuficiencia renal
Sistema Nervioso Central • Bajo peso al nacer, parto • Tuberculosis
• Demencia prematuro, traumatismo al
• Fiebre hemorrágica nacer

Síntomas (15): físicos (11) and psicológicos (4); dias con SGS
• Ansiedad • Diarrea • Dolor (moderado a severo)
• Sangrado • Resequedad de la boca • Falta de aliento
• Confusión, delirio • Fatiga • Debilidad
• Constipación • Comezón • Heridas
• Demencia • Náuseas, vómito
• Depresión • Dolor (leve)
La Carga Global de SGS (2015)
Condiciones de salud (20): personas con SGS

Muertes: 25.6 millones Pacientes: 35.5 millones Total: 61.1 millones

Síntomas (15): físicos (11) and psicológicos (4); dias con SGS

Muertes: 11.9 billones Pacientes: 9.3 billones Total: 21.2 billones


La Carga Global de SGS (2015)

25.5 millones muertes:


45% de las 56.2 millones
de muertes en el mundo

Adicionalmente por lo
menos 35.5 millones • 5.3 millones de niños
de personas • 99% en PIMB
experimentaron SGS • 88% - mortalidad evitable

• 61.1 millones de personas en el mundo con


• > 6 mil millones de días de sufrimiento
• 80% en países de ingresos medios y bajos
La Carga de SGS en América Latina (2015)
• ≃ 3.3 millones de personas
Pacientes % de las muertes Días de sufrimiento
(Total Miles) totales (millones de días)
Colombia 245 44 85
El Salvador 39 41 13
Guatemala 71 36 20
México 453 37 150
Panamá 25 44 9
Perú 160 42 55
Uruguay 35 49 14
América Latina 3,278 43 1,142
Cáncer, VIH, Lesiones, Demencia, Enfermedades del hígado,
Enfermedades pulmonares
La Carga de SGS en Panamá
25 mil personas
• 9 mil muertes con SGS
• 44% de las 40,620 muertes
• 16 mil pacientes viven con SGS que
limita la vida
• Está asociada principalmente a
VIH, cáncer, enfermedades • Mas de 1000 niños con
cerebrovasculares, y lesiones SGS (>600 muertes
con SGS)
• 9 millones de días de sufrimiento • El 42% de las muertes
en niños estuvieron
asociadas con SHS.
Guión
1. Índice: Sufrimiento Grave asociado a la Salud
(SGS)
2.Necesidad Insatisfecha:
control del dolor
3. Intervenciones
4. Implementación
5. Actividades de seguimiento
La inequidad global en el acceso
a la morfina
• El 50% de la
población mundial
– los más pobres -
reciben < 1% de la
morfina.

• El 10% más rico


de la población
mundial recibe
casi el 90% de la
morfina.
Morfina en mg/paciente con SGS y
% de necesidad satisfecha, 2015
Europa Occidental:
18,316 mg (870%)
Rusia:
Canadá: 124 mg (8%)
68,194 mg
(3090%)
China:
314 mg (16%)
EE.UU.
55,704 mg
(3150%) Panamá
México: 904 mg (70%) India:
562 mg (36%)
43 mg (4%)
El Salvador
276 mg (18%) Argentina:
Perú: 3,174 mg (115%)
486 mg (30%)
Chile:
2,404 mg (114%)
Necesidad total e insatisfecha de morfina
Total médico: cuidados paliativos y otros
Benchmark: acceso Eúropa Oeste
Necesidad total proyectada

Necesidad de cuidados
paliativos

Regiones de
Bajos Medios bajos Medios altos Altos
ingresos
Fuente: Knaul, Farmer, Krakauer et al, 2017. http://www.thelancet.com/commissions/palliative-care.
La falta de Morfina en América Latina (2015)
Necesidades – Todas las necesidades
SGS (cuidados paliativos) médicas
20 condiciones (Modelo Europa Occidental)
Necesidad total % necesidad Necesidad total % necesidad
(mg) por potencialmente (mg) por potencialmente
paciente satisfecha paciente satisfecha
Colombia 1,740 71 14,670 8
El Salvador 1,511 18 12,736 2
Guatemala 1,168 26 9,846 3
México 1,561 36 13,163 4
Panamá 1,295 70 10,918 8
Perú 1,603 30 13,519 4
Uruguay 701 33 18,077 4
América Latina 1,683 33 14,452 4
La falta de Morfina en América Latina (2015)
Ranking global entre 172 países
> 100%
Argentina 41
Chile 42 100%
Brasil 51
Colombia 52
Panamá 53
50%
Costa Rica 62
México
66 América Latina
68 33%
Uruguay
70
Venezuela
Perú
72 25%
Guatemala 75
Ecuador 79
El Salvador 81
Nicaragua 89
Honduras 92
Bolivia
106
Rep. Dominicana
112
Cuba
114
Haití 136
Paraguay
La falta de acceso a la Morfina en Panamá

En 2014, 22.3 Kg. de opioides (en


equivalencia a morfina) fueron
distribuidos para uso médico y científico
• 904 mg por paciente con SGS
• Requirimiento para dolor y
disnea: 1,295 mg
• Por lo menos 30% de necesidad
para cuidadado paliativos es
insatisfecha
• País numero 53/172 países
• Para cubrir todas las necesidades médicas,
se requieren de 10,918 mg por paciente.
• Se satisface apenas el 8%
Guión
1. Índice: Sufrimiento Grave asociado a la Salud
(SGS)
2. Necesidad Insatisfecha

3.Intervenciones: el
paquete esencial y costos
4. Implementación
5. Actividades de seguimiento
El Paquete Esencial
Medicinas
Amitriptylina Equipamiento
Bisacodyl (senna) Colchón de aire de reducción de presión
Dexametasona Sonda nasogástrico o tubo de alimentación
Diazepam Cateter urinario
Difenhidramina (chlorpheniramine, cyclizine, o dimenhydrinate) Caja de seguridad para opiódes
Fluconazol Linterna con batería recargable (si no tiene
Fluoxetina u otros inhibidores selectivos de la recaptación de acceso a la electricidad)
serotonina (sertraline y citalopram) Pañales para adulto (o algodón y plástico si
Furosamida se vive en pobreza extrema)
Haloperidol Oxigeno
Hyoscina butylbromide
Ibuprofeno (naproxen, diclofenaco, o meloxicam)
Lactulosa (sorbitol or polyethylene glycol)
Loperamide Necesidades básicas/Apoyo social
Metaclopramida Pago en efectivo y alojamiento
Metronidazol Paquete alimentario
Morfina (Oral de acción inmediata e inyectable) Apoyo funerario
Naloxona Apoyo en especie
Omeprazol Costos de transportación
Ondansetron
Paracetamol
Vaselina (petrolatum)

En el marco de los Metas de Desarrollo Sustentable:


Universalmente accesible para todos para 2030
El costo anual estimado de cerrar la brecha y
satisfacer las necesidades de morfina en el
mundo: cuidados paliativos

• A precios actuales
casi $US600
millones.
• Mejor precio
internacional:
$US145 millones
Niños en países de bajos ingresos:
$US 1,034,000
Centroamérica: El costo anual estimado de
cerrar la brecha en el acceso a la morfina
*a mejor precio internacional

Morfina para cuidados paliativos:


• $US 413 mil; Panamá: 29 mil
• Niños <15: Menor a $ US 1,000

Morfina para todo uso


médico:
• $ US 5.2 millones
Panamá: $ US 740 mil
• Niños <15: $ US 103 mil
Centro América: Costa Rica, Guatemala, Honhuras, Nicaragua,
Panamá
Paquete Esencial en México:
costo por paciente y total, $US
Precio
Precio
internacional1
reportado
Más bajo
$US
$US
Medicinas 122 28
Morfina (oral e inyectable) 90 14
Equipamiento 31
Recursos humanos 584
Total 360 millones 314 millones
% Gasto público en salud 0.97 0.84

1Los precios internacionales son los precios de los compradores según lo informado en la Guía del indicador internacional de precios de
medicamentos de 2014,
Guión
1. Índice: Sufrimiento Grave asociado a la
Salud (SGS)
2. Necesidad Insatisfecha
3. Intervenciones: el paquete esencial

4.Implementación
5.Actividades de seguimiento
El anhelo mundial: la CUS
Todas las personas deberán obtener los servicios de
salud que requieren –prevención, promoción,
tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos–
sin riesgo de empobrecimiento (OMS)

A través de una ola de reformas a nivel


mundial en el difícil contexto de la compleja
transición epidemiológica, y con sistemas de
salud altamente fragmentados
Lamentablemente, cuidados paliativos y
control del dolor han sido olvidados en la
mayoria de los países
Fortalecer el sistema de salud por función para
expandir el acceso a los CP y el Alivio del dolor
Rectoria Financiamiento Prestación Recursos HumanosInformación e
Investigación
Establecimiento de •Inclusión explícita
•Competencias
•Integración en • Incorporar
prioridades: en la en los seguros todos los niveles generales
de - indicadores de
agenda nacional nacionales y atención y en componente acceso, calidad y
Planificación: seguridad social programas financiamiento
lineamientos integrales, •Garantizar la específicos de obligatorio de TODOS• Establecer
programas financiación pública enfermedades. los planes de estudio programas de
Reglamentación: u obligatoria •Desarrollar e investigación
directrices integradas mediante implementar una de pregrado de financiados por el
que abarcan a todos los asignaciones cadena de especialidades de gobierno
proveedores. presupuestarias suministro segura
Seguimiento y suficientes y de opioides y
salud.
evaluación del específicas a partir •Establecer una
garantizar prácticas
desempeño: promover del Paquete Esencial. de prescripción. especialidad médica y
la participación de la •Desarrollar
sociedad civil esquemas de compra de enfermería.
Promoción conjunta para
intersectorial: involucrar precios competitivos.
a todos los actores
relevantes a través del
Ministerio de Salud
Sin el acceso a los CP y/o al alivio del dolor, no se
puede alcanzar ni la cobertura universal en salud
(CUS) ni la meta de desarrollo sostenible 3.
México: en 2013
• Marco legislativo innovador
–2009: modificación LGS y
Ley en materia de CP
–2013: Se amplia la LGS
….Incumplido, ignorado
México desde 2013:
grandes avances en el marco de la CUS
1. Ley fue promulgada (NOM y
La abogacía de
acuerdo) por la Secretaría de parte de un
Salud. grupo de ONGs
2. Se agregaron servicios de mexicanas y
cuidados paliativos y de alivio del Human Rights
dolor al paquete esencial del Watch, en
Seguro Popular. colaboración con
médicos clínicos e
3. Se estableció la prescripción
investigadores
electrónica para medicamentos empujó estos
controlados incluyendo opioides importantes
4. Se empezó a fortalecer la cambios en la
capacitación de médicos en política pública
primer y segundo nivel nacional.
Grandes avances,… aún hace falta:
• Programa Nacional
• Extender la ley a más de 6 meses
Rectoría
• Sistema de seguimiento y evaluación
• Licencias para cuidar a familiares
• Seguridad Social: cobertura??
Financ`o • Ajustar el cuadro básico de med. y equipo
• Seguro Popular: Integración 2º y 3º nivel, FPGC
• Accesso a servicios fuera de las grandes
ciudades
Prestación
• Cadena de abasto y distribución incompleta
• Servicios de cuidados a domicilio
Generación • Investigación sistémica y evaluación
de recursos
• Personal capacitado en todos los niveles
humanos e
investigación • Cursos y materiales en las Universidades
Generación de Recursos Humanos:

• Capacitación en 1º y 2º, a nivel nacional


• Escuelas de medicina y enfermería

No. total de Cursos


escuelas obligatorios

Medicina 111 15%

Enfermería 99* 12%


* Se tiene registro de 103 escuelas de enfermería a nivel lic., sin embargo solo se pudo obtener información de 99 escuelas.

Fuente: Estimación propia


Financiamiento: avance 2016
 Seguro Popular hizo explícito el acceso a
una intervención en CPyCD en CAUSES,
pero….
 Cobertura parcial en FPGC
 Inclusión de morfina y
oxicodona en el cuadro
básico de medicamentos del
CAUSES 2016

34
Creación de una asociación nacional
y
Observatorio desde la sociedad civil
Grupo mixto
permanente de
discusión para
vigilar el
cumplimiento de
los compromisos
del sector público
y privado
Guión
1. Índice: Sufrimiento Grave asociado a la
Salud (SGS)
2. Necesidad Insatisfecha
3. Intervenciones: el paquete esencial
4. Implementación
5.Actividades de seguimiento
Trabajo en proceso:

1. Investigación
2. Abogacía y concientización
3. Proyectos piloto en ALyC
4. Colaboración a nivel global
Seguimiento Comisión Lancet:
Grupo de Trabajo para la Implementación de la
DeclarAcción de Miami, publicado en
The Lancet, mayo 2018
Anclado por la Asociación Internacional de Cuidados
Paliativos y de Hospicios (IAHPC) y en colaboración con
redes y asociaciones globales, regionales, nacionales.

CARIPALCA
Asociación de Cuidados
Paliativos del Caribe
Foros y presentaciones
Ex: National Cancer Institute EEUU
Grand Rounds
- Día Mundial del Cáncer (Feb 4)
#WorldCancerDay #IAmAndIWill #CancerAdvocacy
www.worldcancerday.org
Informe de Seguimiento Lancet, 2019

• Profundización y actualización de datos SGS


2017
– Datos SGS desagregados por género y edad

• Métodos para medir desempeño de los
países:
– Trabajando con la JIFE, análisis de necesidad
satisfecha (DOME/SGS) a través del tiempo
(1990, 2000, 2010, 2017)
– Análisis de desempeño de los países – atrasados,
y sobresalientes y con políticas innovadoras
Herramientas y Recursos Adicionales
– Publicación de la Comisión Lancet:
thelancet.com/commissions/palliative-care
• Resumen ejecutivo y reporte en extenso
• Comentarios
• Podcast

– Kit de herramientas para la abogacía:


www.miami.edu/lancet --> background resources
• Videos
• Poster con mapa
• Apéndice de datos
• Miami DeclarAction
• Base de datos interactivo
• Hojas de datos generales y por país
• ´Policy briefs´
¡GRACIAS!

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