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Cerrando la brecha del dolor

Tercer Foro Internacional

Cerrar la brecha de los


cuidados paliativos y
el control del dolor.
Oportunidades para la accin
Instituto Nacional de Cancerologa
10 de octubre, 2016

Dra. Felicia Marie Knaul

No existe,
ni ningn pas puede declarar,
Cobertura Universal de Salud
CUS
mientras sigamos
con pacientes y ciudadanos
que viven y mueren con dolor
y sin acceso a cuidados paliativos

Enero,
Junio, 2008
2007

Doa Rosa:
Tepatitlan, Jal., 2012.

Sigmund Knaul,
Mount Sinai Hospital,
Toronto, 1984

La noche de mi graduacin de Secundaria visitando a mi padre, Sigmund Knaul,


en el Hospital Mount Sinai, Toronto, unas semanas antes de que falleciera por
cncer. Mayo 1984.

Dualidad:
Evidencia y abogaca
Evidencia basada en
la abogaca

Abogaca inspirada
en la evidencia

Accin: pacientes
proyectos, programas, polticas

Guin
1. De la ancdota a la evidencia

2.La brecha global del dolor


y los CP
3. La cobertura universal en salud y los CP
4. Los CP y el control del dolor en Mxico

La injusticia ms insidiosa:
Cerrar la brecha del dolor es un imperativo de equidad
Morfina por muerte de paciente con requerimientos de CP
(OIRM & equiv, INCB permit 2010-13, 19 Conditions)

10% ms pobre: 48 mg
10% ms ricos: 101,000 mg
Canada:
135,674 mg

Afghanistan
Europe:
3.2 mg

16,584 mg

USA:
110,116 mg

China:
530 mg
Vietnam
237 mg

India:
58.2 mg
Mexico:
806 mg
Bolivia:
121 mg

Uganda:
184 mg
Madagascar
2.5 mg
Australia:
80,173 mg

Source: Estimations based on INCB and WHO, Health statistics and information systems data. Cause-specific
mortality estimates for 20002012.

Cerrando la brecha del dolor


LAS INIQUIDADES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

A dnde va la MORFINA?
84%

16%

USA, GER, CAN, UK, FRA, SPA,


ITA, AUS

En todos los
dems pases

Quines mueren SIN TRATAMIENTO


DEL DOLOR?
0.1%
99.9%
PACIENTES DE
CNCER EN LOS
PASES
DESARROLLADOS

PACIENTES DE CNCER EN LOS


PASES EN DESARROLLO
Fuente: Basado en los datos de consumo de 2013 de la Junta Internacional de Fiscalizacin de los Estupefacientes

Ln (Morphine mg per palliative care patient)

Morfina (LN) por muertede pacientes con requerimientos de CP de


acuerdo al ingreso medio del pas
(OIRM & equiv, INCB permit 2010-13, 19 Conditions)

Canada
USA

Spain
Czech Rep.
Slovenia
Greece
Hungary Korea
Serbia
Poland
Turkey

Australia

UK

Switzerland

Luxembourg

Noruega

Kuwait

Japan
Chile
Singapur
Qatar
Romania
BruneiUA Emirates
Brazil
Bulgary
Mexico
China
Vietnam
Ln(Morphine met need Mg per palliative care patient) = -8.1591
Uganda
+1.669*ln(GNI per capita)
Bolivia
R2 = 0.75661
India
Irak
Gabon
Angola

Afganistan
Madagascar
0
20000

40000

60000

80000

100000

120000

GNI Per capita (2014 USD)

Fuente: Estimaciones propias basado en datos de 2013 de la Junta Internacional de Fiscalizacin de los Estupefacientes y del Observatorio Global de Salud, 2014 de la oms.

Acceso a opioides en las Amricas:


La brecha ha empeorado

Acceso a morfina equivalente ( LN mg/capital)

1000

EEUU
Canad

Argentina
Brasil
Chile
Costa R.

Mexico
Colombia
0

1970

2000

2015

Fuente: Pain & Policy Studies Group. Opioid Consumption Motion Chart. University of Wisconsin. (http://ppsg-production.heroku.com/chart )for 2007 (accessed April 22 2011).

An entre pases de ALyC el acceso a


Morfina tiene una gran variabilidad (INCB,
mg. per cpita

2013)

Promedio ALyC = 4.5


2.4

mg. por muerte cncer o VIH


Promedio ALyC = 3,800

Requerimientos satisfechos y no satisfechos de morfina


basado basado en el estndar esencial de los LMIC
% met versus unmet need per palliative care patient

(OIRM & equiv, INCB 2010-13, 19 condiciones de salud, Mg/Paciente con req. CP)
37,593/3,465
Mg/PCP
1,300

20,979/3,279
Mg/PCP
650

Met need

100

39/1,289
Mg/PCP

97

Unmet need

134/1,554
Mg/PCP

94

Ingreso bajo Medio bajo

882/2,939
Mg/PCP

70

30

Medio alto

Ingresos
altos de
Europa

Ingreso alto

Requerimientos satisfechos y no satisfechos de morfina


basado en un Benchmark en %los pases de ingresos altos
de Europa Occidental
(OIRM & equiv, INCB 2010-13, 19 condiciones de salud, Mg/Paciente con req. CP)
% necesidad satisfecha vs no satisfecha por
paciente con req. de CP

Satisfecha
39/8,250
Mg/PCP

134/10,138
Mg/PCP

No satisfecha

882/18,803 37,593/51,528
Mg/PCP
Mg/PCP

100

BENCHMARK
20,980
Mg/PCP

100
%

50

99.5
%

99
%

Ingreso bajo Medio bajo

95
%

Medio alto

73
%

Ingresos
altos con
una brecha

Ingresos
altos de
Europa

AVISAs (%) por grupo de causas y regin en el


mundo, GBD-IHME, 2010
100%

80%

10

17

14

10

10

10

30
52

60%

60
66

71

77

83

85

40%

63
20%

37

30
16

16

0%

frica
Asia
Subsahariana Del
Sur
Lesiones

13

Oriente Amrica Asa


Europa
Norte
Medio y Latina Oriental y Asia Amrica
frica y el Car.
y
Central
del norte
Pacfico
ECNT

Fuente: IHME, Global Burden of Disease, 2015. ( http://vizhub.healthdata.org/gbd-compare/ )

Mundo

Enf. Transm., maternas y


de la nutricin

En ALyC: rpidas y profundas transiciones


demogrficas y epidemiolgicas con un fuerte
aumento en las crnicas y las necesidades de
opioides y cuidados paliativos
En poco ms de
40 aos ALyC
completar el de
envejecimiento
que llev dos
siglos en la
mayora de
pases europeos.
La expectativa
de vida ha
subido de 30+ en
1920, a 75+

75%
66%

Transmisibles
No transmisibles
Lesiones
25%
9%

1980

Fuente: IHME, Global Burden of Disease, 2015. ( http://vizhub.healthdata.org/gbd-compare/ )

13%

12%

2015

Guin
1. De la ancdota a la evidencia
2. La brecha global del dolor y los CP

3.La cobertura universal en


salud y los CP
4. Los CP y el control del dolor en Mxico

Avances en el marco global


2014: El Consejo Ejecutivo de la OMS aprob
una resolucin innovadora instando a los pases
para garantizar el acceso a los cuidados paliativos
y los medicamentos para el dolor
La resolucin insta:
a los pases a integrar los cuidados paliativos dentro de los
sistemas de salud
a la OMS a aumentar su asistencia tcnica a los pases
miembros en el desarrollo de los servicios de cuidados
paliativos control del dolor.

El anhelo mundial:
la CUS
Todas las personas debern obtener los servicios de salud
que requieren prevencin, promocin, tratamiento,
rehabilitacin y cuidados paliativos sin riesgo de
empobrecimiento (OMS)

A travs de una ola reformas a nivel mundial


en el difcil contexto de la compleja transicin
epidemiolgica, y con sistemas de salud
altamente fragmentados
Lamentablemente, cuidados paliativos y
control del dolor han sido olvidados

Nivel de desarrollo de los cuidados


paliativos por pas a nivel mundial

Nivel 1: Actividad no conocida


Nivel 2: construyendo capacidad
Nivel 3a: Provisin aislada
Nivel 3.b: Provisin generalizada
Nivel 4a: Integracin preliminar
Nivel 4b: Integracin avanzada
No aplicable
Fuente: Basado en WPCA-OMS, 2014, Global Atlas of Palliative Care at the end of life .

Por qu ha sido ignorado en


la bsqueda de la CUS?
La mayora de los pacientes muere; hace difcil la abogaca.
Las personas con vida temen a la muerte y prefieren no
hablar del tema;
La carga de la enfermedad y el anlisis de costo-beneficio
sesgan las prioridades;
No se asocia con ninguna enfermedad en especfico
El mercado de medicamentos para el dolor se asocia con un
problema de narcotrfico ms que la salud pblica

Guin
1. De la ancdota a la evidencia
2. La brecha global del dolor y los CP
3. La cobertura universal en salud y los CP

4.Los CP y el control del dolor


en Mxico

EN 2012 se
declara que
Mxico
alcanza
la CUS
sin garantizar el
accesso a cuidados
paliativos o opiodes

Mxico: a partir del 2013


Marco legislativo innovador
2009: modificacin LGS y
Ley en materia de CP
2013: Se amplia la LGS

.Incumplido, ignorad

Human Rights Watch:


Informe Mxico 2014

2011

2010

2009

2009

Se crea un grupo mixto


desde la sociedad civil
Para cerrar la brecha del dolor

Se indentifican obstculos al acceso significativos


en todas las funciones del sistema de salud
Funciones del
sistema de salud

Cuidados paliativos, control del dolor y


atencin al final de la vida
Ley marco

Rectora

Marco regulatorio slo considera ltimos 6 meses


rea en la Secretaria de Salud dedicado al tema
Un Plan Nacional
Un sistema nacional institucional de seguimiento y evaluacin

Financo

CAUSES and FPGC: cobertura restringida a enfermedades especficas

En la seguridad social es un todo nada explcito

Prestacin

Carencia de unidades de servicio esp fuera de grandes ciudades


Cadena de oferta y distribucin incompleta geogrficamente

Rec. Hum.
e investn

Escazes de personal calificado


Escazes de cursos pertinentes en los programas universitarios
Ausencia de investigacin y publicaciones

Mxico: avances 2014


Publicacin de la NOM y
Acuerdo del CGS que hace
obligatorio la prestacin
Conformacin de un rea en la
Secretaria de Salud
Construccin de un Programa
Nacional
Capacitacin en 1 y 2. Nivel a
nivel nacional
Mdicos, enfermeras y otros
profesionales de salud

Recetario electrnico, 2015


Junio, 2015

Resultados: Evolucin del uso de la


plataforma de recetario electrnico,
Nmero de Trmites y Recetas (2014- a julio de 2016)
400,000
352,400

Nmero de trmites y recetas

350,000
300,000
250,000

17%

200,000
150,000
100,000

61,789
50,000

22,851

0
Nmero de
recetas emitidas

?
Total de trmites
aprobados

2014
Fuente: COFEPRIS, Julio 2016.

1,762

422
Recetas surtidas

Nmero de
recetas emitidas

Total de trmites
aprobados

Julio, 2016

Recetas surtidas

Seguro Popular explicit el acceso a un


paquete ms amplio y universal, marzo 2016
Intervencin 27: Acciones de prevencin promocin
y cuidado enfocado a la asesora y capacitacin de
pacientes y familiares
Intervencin 89: Atencin y cuidados paliativos y
manejo del dolor
Inclusin de morfina y
oxicodona oral en el cuadro
bsico de medicamentos del
CAUSES 2016
34

Nuevos espacios de discusin y anlisis


2014, INNSZ
2015, IMSS

2016, VIII Congreso


Latinoamericano CP

Nuevos espacios de discusin y anlisis

Obstculos persisten y aun hace falta ...


Rectoria

Programa nacional
Sistema de seguimiento y evaluacin

Financiero

Seguir ampliando los paquetes con proteccin


financiera en Seguro Popular
En la Seguridad Social: Explicitar la cobertura

Prestacin

Fuera de las grandes ciudades


Cadena de abasto y distribucin

Generacin Personal capacitado en todos los niveles


de recursos
Cursos y materiales en las Univesidades
humanos e
investigacin Investigacin sobre sistemas de salud

Observatorio nacional desde la


sociedad civil
Grupo mixto permanente de
discusin para vigilar el
cumplimiento de los
compromisos del sector
pblico
Publicacin anual con un tema
eje e indicadores clave
Presencia en pgina web y
medios sociales
Incubado en FUNSALUD

Comisin Global Lancet para el Control


del Dolor y Cuidados Paliativos

=
Salud global y
Sistemas de
salud

Paliativistas

Objetivo: Aliviar el dolor


y el sufrimiento evitable

Resultados clave Comisin Lancet


1. La carga mundial de sufrimiento remediable es enorme y abarca
mltiples enfermedades y condiciones. Es un imperativo de salud y
equidad reducirla.
2. Existe un paquete bsico de medicamentos y equipo que puede reducir
significativamente la carga del sufrimiento.
3. Este paquete no es costoso y puede y debe ser financiado en casi
todos los casos - con fondos pblicos nacionales y a travs de
plataformas regional-global para estabilizar precios.
4. Hace falta una mtrica la carga del dolor total - para medir no solo
mortalidad y morbilidad sino tambin el dolor y sufrimiento para
correctamente establecer prioridades en salud y as garantizar el
financiamiento para de los cuidados paliativos.
5. Ampliar cuidados paliativos no requiere CUS; pero la CUS depende de
hacer universal el acceso a los cuidados paliativos
6. Varios pases han logrado ampliar el acceso a cuidados paliativos y
ofrecen ejemplos para el mundo. Hace falta compartir este
conocimiento.

Grupos de trabajo

Evaluacin econmica y
mtricas
Modelos e innovacin
Cobertura Universal en
Salud & Sistemas de

Economic Evaluation Working


Group
1. Medicin del sufrimiento
2. Anlisis de Costo-efectividad extendido
3. Clculo del costo del paquete de
cuidados paliativos
4. Disponibilidad a pagar por CP
5. Medicina Complementaria y Alternativa

Pases de inters propuestos:


frica
Malawi
Rwanda
Uganda

Europa del este


Romania
Albania

Asia del
este
China
Vietnam
Mongolia

Latin
America
Sur de
&
Oriente Medio y
Asia
frica del norte
Caribbean
Jordania
India
Costa Rica
Lbano
Bangladesh
Colombia
Nepal
El Salvador
Pakistan
Mxico
Ingresos altos como comparativo/Benchmark:
Australia (+); USA (-)

Cmo hemos logrado avanzar


tanto en Mxico?
Trabajar mano-a-mano gobierno,
poder judicial, academia, sociedad
civil, profesionistas de la salud y
sector privado
Aplicar un enfoque diagonal
Medir avances
Buscar sinrgias con instancias
internacionales

Global Commission on Drug Policy

Cerrando la brecha del dolor


Tercer Foro Internacional

Cerrar la brecha de los


cuidados paliativos y
el control del dolor.
Oportunidades para la accin
Instituto Nacional de Cancerologa
10 de octubre, 2016

Dra. Felicia Marie Knaul

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