FISIOPATOLOGIA

DE

LA

COAGULACIN

SANGUNEA,

FUNDAMENTOS TERICOS GENERALES Y ADAPTACIN PRCTICA DE ESTOS CONCEPTOS AL BCS-XP.

AUTOANALIZADOR BCS XP.

Servicio de Hematologa, Febrero de 2007

Antonio Gracia Escudero

1. Fisiopatologa de la Coagulacin Sangunea 1a. Descripcin general del proceso de coagulacin 1b. Vas de la Coagulacin: Factores implicados y fisiologa 1c. - Actitud a seguir ante un resultado anmalo Asegurarse que la muestra viene en condiciones aceptables Descartar la presencia de Inhibidores Investigar el Factor responsable

1a. Descripcin general del proceso de coagulacin sangunea La hemostasia o proceso completa de la coagulacin sangunea, tiene como nico fin el evitar hemorragias, cuando cualquier vaso sanguneo, de mayor o menor tamao, se ha roto. En este momento el primer elemento hemosttico son las plaquetas, que con pequeas mallas de fibrina formaran el tapn primario, se trata de la hemostasia primaria, en la que interviene poco la Coagulacin Sangunea propiamente dicha. Tras este tapn hemosttico, la coagulacin se activar por dos caminos (Vas de la coagulacin), que veremos en el siguiente apartado y que tienen como misin formar un coagulo estable que evite la perdida continuada de sangre

1b. Fisiologa de la Coagulacin, Vas y Factores implicados en ellas. Como veremos en los siguientes esquemas existen muchos factores de la coagulacin que intentaran por todos los medios formar el coagulo y detener la hemorragia, aunque hay dos vas, y tericamente con cualquiera de ellas se llegara a la formacin del coagulo, en la prctica las dos son imprescindibles para una correcta hemostasia. De hecho, aunque no todas las interrelaciones entre las dos vas se conocen perfectamente, si se conocen ya varios caminos por el cual una va interacciona con la otra va activndola, colaborando as activamente en la formacin del coagulo que formar el tapn hemosttico definitivo Vamos a representar en el siguiente esquema los factores que intervienen en la Hemostasia con algunas de sus caractersticas y posteriormente veremos como interaccionan fundamentalmente para llegar a la formacin del coagulo, ltimo paso del proceso
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Factores de la Coagulacin
Factores de la Coagulacin Factor I II III IV V VII VIII vW IX X XI XII XIII Nombre Factor Fibringeno Protrombina Tromboplastina Tisular Calcio Proacelerina, F. Labil Proconvertina, F. Estable F. Antihemoflico A Factor von Willebrand F. Antihemoflico B, F. Christmas Factor Stuart Precursor de la tromboplastina plasmtica Factor Hageman Factor Estabilizador de la Fibrina 1 da 4 a 6 horas 12 a 18 horas 12 a 18 horas 18 a 24 horas 1 a 2 horas 2 a 3 horas 12-24 horas Hasta 36 horas Duracin de la Vida Media 4 a 5 das 3 das

En esta grfica, podemos observar la mayora de los factores, su denominacin habitual, y cual es la vida media de los mismos en el torrente circulatorio. Esto es muy importante, ya que en su dficit, como en las hemofilias: Hemofilia A dficit de Factor VIII, su vida media es de 12 a 18 horas, lo que obliga a administrar el Factor cada 12 o 24 horas, dependiendo de la gravedad de la hemorragia. Por otro lado en la Hemofilia B (Dficit de Factor IX) dado que la vida media es superior, solo se pone cada 24 horas en los casos mas graves. La Hemofilia C, aunque es muy infrecuente (se debe al dficit de factor XI), y de tipo leve, puede tener problemas a la hora de tratarse si se trata de una hemorragia grave, porque la vida media del Factor es de solo 2-3 horas. Algo parecido ocurre en los Dficit de Factor VII (igualmente leves), porque la administracin del factor debe de ser muy continuada (vida media corta).
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Ahora veremos, adems, otro esquema en el que se observar detalladamente como funcionan ambas vas y como por cualquiera de los dos caminos se llega al objetivo final, la formacin del coagulo (siempre que exista una buena colaboracin entre ellas).

Ambas vas, tanto la intrnseca como la extrnseca, confluyen, como se puede observar en la figura en el factor X, denominndose a partir de aqu va comn de la coagulacin. En rojo (a la izquierda se observa la va extrnseca (que se mide con el Tiempo de Protombina). En esta va el factor tisular (el que se libera al torrente circulatorio cuando hay un traumatismo, activa al Factor VII, proceso en el que como en la mayora precisa del Calcio. Una vez activado el Factor X que pasa a Factor Xa entramos en la va comn de la coagulacin, de forma que el Factor Xa, en presencia del Factor V de la coagulacin que acta como cofactor y en presencia de Fosfolpidos y nuevamente de Calcio activa a la Protombina (Factor II) a Trombina (IIa). La Trombina es el factor que activa al fibrinogeno y lo transforma en Monmeros de Fibrina. Ahora, los Monmeros se

polimerizan formando una gran malla que englobando tambin algunos elementos como hemates y plaquetas, forma el coagulo. La va intrnseca comienza con la activacin de la coagulacin, cuando se rompe el endotelio vascular, en este caso hay una liberacin de Calicrena de la superficie del endotelio que activa a las plaquetas las cuales se adhieren al endotelio roto y activan al Factor XII, el cual tras su activacin provoca la activacin del Factor XI. El Factor XIa promueve la activacin del factor IX, el cual una vez activado y en presencia de Calcio, Fosfolpidos y del Factor VIII que acta como cofactor, contribuyen a la activacin del Factor X que pasa a Xa, entrando as en la va comn de la coagulacin. 2. Interpretacin de los resultados del coagulmetro BCS XP 2a. Interpretacin de un APTT alterado. 2b. Interpretacin de Un Tiempo de Protombina alargado (valor de la actividad de Protombina y el INR). 2c. Interpretacin de un tiempo de Trombina alargado. 2d. Interpretacin de la elevacin de los PDF (Dmero D). 2e. Valor de la alteracin de los estudios de paracoagulacin.

2 a. Interpretacin de un APTT alargado Como sabemos, el APTT es una medida global de la va intrnseca, si esta alargado, puede deberse a varias razones, la primera sera descartar la presencia de inhibidores frente a los factores que componen esa va (el mas comn de los cuales es la heparina), posteriormente habra que dosificar los factores que componen esta va (XII, XI, IX y VIII). Tambin habr que tener presente la posible accin de ciertos artefactos como son una inadecuada proporcin de plasma frente al citrato del tubo de coagulacin, como son un tubo poco lleno, o una desproporcin similar a la anterior pero provocada por muestras que contienen un hematocrito demasiado alto en las cuales la proporcin de plasma es mucha en relacin al poco plasma presente, por el exceso de glbulos rojos de la muestra. En resumen, comprobar que la muestra viene de forma adecuada, descartar la presencia de inhibidores (fisiolgicos o contaminacin con heparina) y si todo esto es normal hay que dosificar los factores de la coagulacin, hasta encontrar el factor responsable. As en la Hemofilia A, encontraremos niveles muy

bajos de factor VIII, mientras que en la Hemofilia B, lo que esta disminuido son los niveles de Factor IX. 2b. Interpretacin de un tiempo de protombina alargado En este caso, la alteracin estar en la va extrnseca, y por lo tanto ms fcil de averiguar, dado que solo puede deberse (habitualmente) a dficit del Factor VII. Por lo tanto ante una muestra con un tiempo de Protombina alargado, deberemos comprobar que la muestra viene en condiciones adecuadas, descartar inhibidores de la coagulacin y finalmente medir el Factor VII. Debemos de tener en cuenta que todos los pacientes que toman Sintrom, tienen un dficit de los factores II, VII, IX y X, pero quizs sea la deficiencia del factor VII la que mas trascendencia clnica tiene provocando una importante alteracin del tiempo de Protombina y del INR, sin alterar de forma significativos los parmetros de la va extrnseca. Antes de terminar este apartado, es conveniente explicar el significado de la actividad de Protombina y del INR, ambos conceptos son similares aunque se expresan de forma diferente. No son conceptos que el coagulmetro mida directamente, sino que los calcula a partir del tiempo de Protombina y una curva que tiene almacenada en su memoria, teniendo adems en cuenta las caractersticas de cada tromboplastina empleada (el ISI de la tromboplastina). El ISI de la tromboplastina que viene facilitado por la casa comercial que lo suministra es un parmetro del comportamiento de la curva de Protombina. Tambin es importante saber como se realiza una curva de Protombina, para ello se emplea plasma sin diluir, plasma diluido al 50%, plasma diluido al 25%, plasma diluido al 12,5 % y si queremos alguna otra dilucin. Estas diluciones, que se realizan con suero fisiolgico, son introducidas en el coagulmetro y se determina su tiempo de Protombina en segundos. Una vez obtenidos los tiempos del 100%, 50%, 25%, 12,5%, etc. Ahora trazamos una lnea sobre un papel semilogaritmico Que transforma la curva en recta y sabiendo los segundos de muestra problema, la curva nos dir cual ser su actividad. El INR el prcticamente igual, solo que se calcula directamente sobre una formula matemtica, en la cual se divide el tiempo de protombina de la muestra por el del control y todo se eleva al ISI de la tromboplastina que estemos usando en ese momento y que vendr suministrada por la casa comercial. No obstante, los nuevos coagulmetros porttiles de qumica seca, como los que se estn empleando en la dosificacin del Sintrom, dan ya el resultado (tras hacer las cuentas matemticamente) en INR.

2c. Interpretacin de un tiempo de Trombina alargado El Tiempo de Trombina (TT) mide la va comn de la coagulacin, cuando este tiempo esta alargado, al igual que ocurra en los casos anteriores deberemos asegurarnos de que la muestra viene en condiciones adecuadas, seguidamente descartar la presencia de inhibidores y, aparte de los naturales (en procesos reumticos, tumorales, etc.), los mas frecuentes son la heparina y el aumento de los PDF que es uno de los antitrombnicos mas activos. De no encontrarse muestras alteradas o inhibidores debemos de pensar bsicamente en un dficit de Factor II o Fibrinogeno. Otro caso diferente es cuando la va comn esta alterada pero tambin lo estn las dos vas (intrnseca y extrnseca) en cuyo caso puede tratarse de un dficit de factor X o bien de una alteracin mltiple de factores que abarca a ambas vas.

2d. Interpretacin del aumento de los PDF (Dmero D) Cuando termina el proceso de coagulacin, que tiene como misin formar el coagulo que bloquear el proceso hemorrgico, el organismo dispone de un mecanismo fisiolgico que es la Fibrinolisis y que comienza cuando termina la coagulacin. En este proceso, la fibrina que se form, a partir del Fibrinogeno, formando mallas que englobaban elementos sanguneos y forman el coagulo (tapn hemosttico), se degrada a PDF (productos de degradacin de la Fibrina), uno de los cuales es el Dmero D, que medimos en nuestro laboratorio. As, siempre que veamos un Dmero D elevado, significa que antes ha habido coagulacin y que ya comenzado la Fibrinolisis fisiolgica, por ser tan general, tiene poco valor diagnstico, pero en algunas ocasiones puede ser til. As, si sospechamos una embolia pulmonar y el Dmero D esta alto, ser un criterio ms para establecer el diagnstico (pero el clnico debe de asegurarse bien de que la paciente no ha tenido hematomas u otros procesos hemorrgicos que tras la coagulacin hayan elevado los PDF. Tambin es til para confirmar el diagnstico de coagulacin intravascular diseminada (CID), o Sndromes CID-like (como el Sndrome Hemoltico Urmico o la Prpura Trombopnica Idioptica), pero todo esto valorando otros parmetros clnico-analticos y asegurndose que no hay otra fuente de PDF en el organismo (hematomas, etc.). Vamos a realizar una breve descripcin de la CID, en este Sndrome, en el que pueden confluir varias enfermedades bsicamente infecciosas y tumorales. De una otra forma la coagulacin se activa, por dao epitelial, como ocurre en las sepsis (factor intrnseco) o bien por tejido tisular como ocurre despus de traumatismos o de emisin de tejido
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tumoral dentro del torrente circulatorio en algunos tumores (Factor extrnseco). De cualquier manera, tras la activacin de la coagulacin se van formando microcogulos de forma dispersa por todo el organismo lo que puede daar rganos como el Hgado, Rin etc., por obstruccin vascular y falta de aporte nutritivo. En una fase posterior nos encontraremos con que al gastarse los factores de coagulacin (e incluso las plaquetas) por el exceso de coagulacin, llega la fase hemorrgica que tambin es de forma diseminada por todo el organismo. En ocasiones simplemente al tomar una va perifrica el paciente no deja de sangrar. Como ha habido coagulacin diseminada, ahora el aumento de los PDF ser brutal, por la fibrinolisis secundaria que siempre viene tras la coagulacin. Aunque en menor grado, esto mismo ocurre en el SHU y en la PTT, que por ello se llaman cuadros CID-like. En el SHU al igual que en la PTT, lo que ocurre es bsicamente una activacin plaquetarios, por el aumento patolgico de un agregante, esto produce microcogulos que obstruyen la circulacin de varios rganos. En el SHU resulta mas daado el Rin, pudiendo provocar una Insuficiencia Renal aguda que precise dilisis temporal. Por otro lado, en la PTT, lo que predomina es la afectacin cerebral, con perdida de conciencia, convulsiones, etc.

2e. Valor de los estudios de paracoagulacin Estos estudios han cado en desuso en muchos centros hospitalarios, entre ellos en el nuestro desde hace algunos aos. En mi opinin particular, son Test muy tiles para el diagnstico de la coagulacin intravascular diseminada, pero tienen un problema, son manuales y valen muy poco dinero, con lo cual difcilmente encontraremos una casa comercial que este interesado en ellos. Estos estudios, como su nombre ndica, no provocan la coagulacin de una muestra sangunea, sino que lo que hacen es detectar los monmeros de Fibrina que hay circulantes por el organismo. Para esto se emplea el Test de la Protamina y el Test del Etanol, ambas sustancias a concentraciones determinadas, son capaces de unir los monomeros de Fibrina si ya ha habido coagulacin en el organismo (por eso se llaman de paracoagulacin y no de coagulacin, por que lo que hacen es solo detectar si ha existido coagulacin previamente)