HISTORIA CLNICA DE ATENEO 7 DE SEPTIEMBRE DEL 2011

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INGRESO POR MEDICINA GENERAL 08/08/2011

Nombre: xxxxxxxxxxxxx Edad: 53 aos Procedente: achi, bolvar Mc: se desmayo Cuadro clnico de ms o menos 40 minutos de evolucin consistente desmayo mientras se tomaba un bao, asocia a relajacin de esfnteres, a su ingreso no respondi al llamado, al recuperar la conciencia refiere dolor en epigastrio y espalda, familiar refiere que el paciente presenta ese dolor hace varios meses asociados a tos y esputo hemoptoico. Antecedentes: epoc (+) Hbitos: tabaquismo Revisin por sistemas: niega Examen fsico: Frecuencia respiratoria: 84 x min frecuencia respiratoria: 22 x min temperatura: 36,5 presin arterial: 140/90 Obnubilado al ingreso al servicio de urgencias, que paulatinamente recupera el conocimiento sin embargo responde con palabras monoslaba. Paciente con palidez muco-cutanea generalizada. Normo cfalo consciente pupilas isocoricas, la derecha responde perezosamente a la luz, la izquierda buena reaccin a luz. Palidez muco-cutanea, boca con sialorrea, cuello mvil simtrico, ruidos cardiacos rtmicos no soplos. Pulmones con disminucin del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares. Abdomen plano depreciable no dolor, genitourinario normo conformado, extremidades simtricas mviles, snc recupera la conciencia, Glasgow 14/15. Impresin diagnostica: 1. Sincope

2. Infarto de miocardio 3. Epoc 4. Isquemia cerebral transitorio

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INGRESO POR MEDICINA INTERNA

Nombre: xxxxxxxxxxxxxxxxxxx Edad: 53 aos Natural y procedentes: Bahia Baro/Maria Antonia-Bolivar Fecha de ingreso: 08/08/2011 12:30 pm Confiabilidad: Baja Mc: Me desmaye en el bao Enfermedad actual: Cuadro clnico de aproximadamente 4 hrs de evolucin consistente en perdida del tono postural y posteriormente del conocimiento por un periodo de tiempo no especificado, sin embargo llega al hospital en estado de inconsciencia. Asociado al cuadro present relajacin de esfnter anal y vesical. Antecedentes personales: Patolgicos: EPOC Hbitos: fumador de 2-3 tabacos/das durante 40 aos Antecedentes familiares: niega Revisin por sistemas: refiere dolor en hipogastrio y flanco derecho hemoptisis (+) de ms o menos 3 meses de evolucin. Examen fsico: Frecuencia cardiaca: 60 X MIN Frecuencia respiratoria: 20 X MIN Presin arterial: 100/80 mmhg. Normo cfalo, Consciente, orientado en persona, PINRAL, mucosas hmedas, con canula nasal, cuello mvil simtrico, Ruidos cardiacos rtmicos , no soplos, pulmones con murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares, abdomen blando dpresible con leve resistencia muscular en hipocondrio y flanco derecho, genitourinario no explorado, extremidades hipotroficas sin edema, pulsos palpables, snc desorientado en tiempo y espacio, sin focalizacin, fuerza muscular y sensibilidad conservado ROT ++/++++ Glasgow 15/15. Anlisis: paciente que presenta episodio de sincope con relajacin de esfnteres. Llega al servicio de urgencia en estado de inconciencia donde se recupera del mismo. Se piensa en un evento cerebro vascular, por lo que se ordena tac, el cual es normal no se observndose hallazgos compatibles con isquemia o hemorragia. El ekg muestra hallazgos de FA, que asociados a un dficit de pulso, apoya mas al diagnostico de arritmia, aunque por la respuesta ventricular normal (70 x

min) no se colocan beta-bloqueadores. En horas de la tarde se evidencia vomito oscuro (melanemesis ), por lo que se ordena una endoscopia de vas digestivas altas, revalorar con resultados. Impresin diagnostica: 1. 2. 3. 4. Sincope de origen neurogenico vs cardiogenico Evento cerebrovascular isqumico HVDA Fibrilacin Auricular con respuesta ventricular adecuada __________________________________________________________________________

EVOLUCIONES
08/08/2011 11PM: Paciente con episodios de Hematemesis actualmente con infusin de omeprazol, clnicamente estable, se decide solicitar TP y TPT corregidos debido a la persistencia episdicos de vmitos sanguinolentos con tp y tpt prolongados. Se reservan 4 unidades de plasma fresco. Radiografa de trax: ensanchamiento mediastino con imagen sugestiva de consolidacin y opacidades perihiliares izquierda. Tac cerebral simple: Parnquima homogneo, sin desviacin de la lnea media. 09/08/2011 Refiere mejora, niega cualquier sintomatologa. FC:70 X MIN FR:20 X MIN TA:110/80 MMHG Normo cfalo, Consciente, orientado, conversador, mucosa oral hmedas, cuello mvil sin adenopata, trax simtrico expansible, RsRsCs sin soplos, disminucin del murmullo vesicular universal en ambos campos pulmones, abdomen plano, blando, no doloroso a la palpacin en hipocondrio derecho, GU no explorados. Extremidades simtricas sin edemas, snc sin dficit aparente. Paciente con evolucin satisfactoria sin signos de focalizacin. Se solicita endoscopia de vas digestivas altas y ecocardiograma doppler para esclarecer causa de melanemesis y episodio sincopal acontecido. 10/08/2011 7am Refiere mejora, niega cualquier sintomatologa. FC: 78 X MIN FR: 16 X MIN TA: 140/100 MMHG temp: 37

Resto examen sin cambios Esofagogastroduodenoscopia: gastropata erosiva antro corporal A la espera de ecocardiograma para definir origen cardiogenico del sincope. 11/08/2011 7am 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Sincope de origen cardiogenico Masa auricular izquierda (mixoma vs trombo) Aneurisma apical Epoc HVDA FA con respuesta ventricular lenta Dolor abdominal E/E

Refiere mejora, niega cualquier sintomatologa. FC: 76 X MIN FR: 18 X MIN TA: 120/100 MMHG temp: 37 Resto examen sin cambios Ecocardiograma: masa auricular izquierda probable mixoma vs trombo, aneurisma apical con funcin ventricular deprimido. Se decide realizar remisin a 4to nivel de atencin con servicio de ciruga cardiovascular para valoracin de posible tratamiento quirrgico. 11/08/2011 7 pm Paciente refiere dolor abdominal, al examen fsico rscs arrtmicos, abdomen blando, depresible doloroso a la palpacin en hipocondrio derecho, Murphy (-), Se ordena hioscina simple y se solicita ecografa abdominal total 12/08/2011 7am Refiere leve dolor en hipocondrio derecho no asociado a otra sintomatologa FC: 80 X MIN FR: 18X MIN TA: 120/90 MMHG Normo cfalo, Consciente, orientado, conversador, mucosa oral hmedas, cuello mvil sin adenopata, trax simtrico expansible, RsRsCs sin soplos, disminucin del murmullo vesicular universal en ambos campos pulmones, abdomen plano, blando, no doloroso a la palpacin en hipocondrio derecho, GU no explorados. Extremidades simtricas sin edemas, snc sin dficit aparente. Pendiente remisin y ecografa abdominal total

12/08/2011 11 am Ecografa abdominal total: estudio normal Se decide continuar igual manejo 13/08/2011 7am Refiere mejora, niega cualquier sintomatologa. FC: 78 X MIN FR: 18 X MIN TA: 140/90 MMHG Resto del examen igual Pendiente remisin 12/08/2011 12 pm: Paciente manifiesta dolor abdominal sbito se inici bromuro hioscina y revalorar. 14/07/2011 7 am: Refiere mejora, niega cualquier sintomatologa. FC: 88 X MIN FR: 18 X MIN TA: 120/70 MMHG Resto del examen igual Pendiente remisin se suspende infusin de omeprazol, Ssn, dipirona y hioscina. Se inicia omeprazol oral. 14/07/2011 11:55 pm Paciente manifiesta dolor tipo punzada en dorso izquierdo irradiado a trax anterior no asociado a disnea. Se decide solicitar enzimas cardiacas, ekg y rx de trax. Se administra analgsico 15/08/2011 7am Dolor precordial irradiado a escapula izquierda no asociado a otra sintomatologa. Fc: 76 x min Fr: 18 x min TA: 110/80 mmhg A la espera de ekg y rx de trax 16/08/2011 7am Refiere mejora, niega cualquier sintomatologa. FC: 88 X MIN FR: 18 X MIN TA: 120/80 MMHG

Resto del examen igual Ekg: T positiva en Avr, elevacin del punto J en v3-v6, t negativa en v4 y v6, ondas q en septum y cara anterior con mala progresin De la onda R en precordiales, eje desviado a la derecha. Hallazgos sugestivos de probable enfermedad coronaria. Pendiente remisin 17/08/2011 1 pm Refiere mejora, niega cualquier sintomatologa. FC: 78 X MIN FR: 17 X MIN TA: 120/70 MMHG Resto del examen igual Pendiente remisin 18/08/2011 1 pm Refiere mejora, niega cualquier sintomatologa. FC: 78 X MIN FR: 17 X MIN TA: 130/70 MMHG Resto del examen igual Pendiente remisin

PARACLINICOS E IMGENES DIAGNOSTICAS

8/8/2011: TP: 35,8 (12.6) TPT: 78.4 (31) HB 14.8 G/DL HCTO: 45.2% VCM: 77.9 FL HCM: 25.5 PG CHCM: 32.7 G/DL ADE: 15.1% PLAQUETAS: 145,2 X 1000 LEU: 14.3 X 1000 NEU: 53.4% LINF: 35.7% GLIC: 222 BUN: 15 CREAT: 1,05 CPK TOTAL 78 CPK MB: 37 NA: 134 K: 4,03 CL: 107 TROPONINA T altamente sensible: 13.71 val ref. 0-14 9/8/2011: HB: 12.1 HCTO: 36.9% TP 12.3 Y TPT 25.9 NO ES NESARIO CORREGIR ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA: GAATROPATIA ERODIVA ANTROCORPORAL 10/8/2011: ECOCARDIOGRAMA: MASA AURICULAR IZQUIERDDA A DETERMINAR (PROBABLE MIXOMA VS TROMBOS) ANEURISMA APICAL FUNCION VENTRICULAR SEVERAMENTE DEPRIMIDA

11/8/2011: HB: 12.9 HCTO: 38.3 12/8/2011: ECOGRAFIA ABDOMINAL TOTAL: ESTUDIO NORMAL 15/8/2011: HB: 115 HCTO: 32

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ORDENES MDICAS
8/8/2011 8:15 am 1. oxigeno a 4lts/min 2. ssn 0,9% pasar iv a 100 cc/hora S/S: cuadro hemtico tp tpt glicemia Bun- cpk total cpk Mb troponina t ekg tac cerebral simple rx de trax val. Por interna ________________________________________________________________________________ 8/8/2011 5 pm Nadia va oral Ssn 0,9% pasar iv a razn 60cc/hora Dad 10% pasar iv a razn 40 cc/hora Omeprazol amp 40 mg aplicar 2 amp iv en bolo y luego 1 amp c/5 hrs en infusin continua x 72 hrs S/S: hb hcto uroanlisis endoscopia de vas digestiva altas ecocardiograma doppler modo M- reserva 2 unidades gre- ekg con d2 largos ________________________________________________________________________________ 9/8/2011 8:30 am

Nada va oral Monitoria contino Ssn 0,9% pasar iv a razn 60cc/hora Dad 10% pasar iv a razn 40 cc/hora Omeprazol 40 mg iv en infusin c/5hrs x 72 hrs S/S: endoscopia de vas digestiva altas ecocardiograma doppler modo M ________________________________________________________________________________ 10/8/2011 7 am Dieta hiposdica Ssn 0,9% pasar iv a razn 60cc/hora Dad 10% pasar iv a razn 40 cc/hora Omeprazol 40 mg iv en infusin c/6hrs S/S: Ecocardiograma doppler modo M ________________________________________________________________________________ 11/8/2011 7am Dieta hiposdica Ssn 0,9% pasar iv a razn 60cc/hora Dad 10% pasar iv a razn 40 cc/hora Omeprazol 40 mg iv en infusin c/6hrs Hioscina simple 1 amp iv ahora S/S:Glucometria c/6 hrs-Hb hcto ________________________________________________________________________________ 12/8/2011 7am Dieta hiposdica Ssn 0,9% pasar iv a razn 60cc/hora Omeprazol 40 mg iv en infusin c/6hrs

Ecografa abdominal total glucometria c/6hrs-remisin a 4to nivel Remisin a 4to nivel de atencin ________________________________________________________________________________ 13/08/2011 7 am Resto de rdenes iguales Hioscina simple 1 amp iv ahora Dipirona 2,5 grs iv c/8hrs ________________________________________________________________________________ 14/8/2011 7am Resto de rdenes iguales Profilaxis antitrombtica Enalapril 5 mg vo c/dia S/S: cpk total cpk mb rx torax control ________________________________________________________________________________ 15/06/2011 7 am Resto de rdenes iguales ________________________________________________________________________________ 16/8/2011 7am Resto de rdenes iguales ________________________________________________________________________________ 17/8/2011 7am Resto de rdenes iguales Profilaxis antitrombtica

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Resto de rdenes iguales Val. Por cardiologa S/ S Tac de trax contrastado ________________________________________________________________________________

CONTRA REFERENCIA DE HOSPITAL DE NUEVO HOSPITAL DE BOCA GRANDE

Paciente quien consulta por presentar desde hace 6 meses dolor en hemitorax izquierdo de moderada intensidad, tipo punzada , intermitente asociado a tos seca y expectoracin. Hace 20 das consulta a hospital universitario por presentar impactacin de cuerpo extrao en esfago asociado a dificultad respiratoria y dolor abdominal en epigastrio se realizan series de estudios entre los que se encontraba endoscopia de vas digestivas alta; documentaba gastritis erosiva y ecocardiograma que reporta masa en aurcula izquierda que podra corresponder a mixoma vs trombo , solicitan servicio de ciruga cardiovascular por lo que es remitido a nuestra institucin , al ingreso con signos vitales estables se realiza nuevo ecocardiograma que reporta mixoma y tac de trax: se observa en hemitorax izquierdo patrn de vidrio esmerilado en pice pulmonar izquierdo con gran masa que colapsa bronquio principal izquierdo + derrame pleural. IMPRESIN DIAGNOSTICA: 1- CANCER DE PULMON 2MASA CARDIACA COMPATIBLE CON METASTASIS

3- DERRAME PLEURAL SE REMITE A OTRA INSTITUCION POR QUE NO SE CUENTA CON EL SERVICIO DE CIRUGIA DE TORAX Y NEUMOLOGIA.

Luis Cordero Daz Estudiante de Postgrado Medicina Interna II nivel Universidad de Cartagena 2011