ENFERMEDADES RENALES

Manifestaciones de enfermedad renal Gastrointestinales Neurolgicas Hematolgicas Osteodistrofia renal metablica Estado inmune Manifestaciones bucales

Dilisis Hemodilisis Dilisis peritoneal Consideraciones dentales

Trasplante de rin Manifestaciones clnicas Manifestaciones bucales Consideraciones dentales

ETIOLOGIA
Las enfermedades del rin constituyen: Cuarto principal problema de salud, y los nuevos casos de neuropata terminal se presentan a un ritmo entre 60 y 100 pacientes nuevos por milln de habitantes o entre 10 000 y 18 000 pacientes nuevos cada ao. Son unos 8 millones de personas los afectados.

La insuficiencia renal puede estar causada por diversas enfermedades. El registro de trasplantes en Estados Unidos, y la Asociacin de Trasplantes y Dilisis en Europa han preparado estadsticas que demuestran que a la: Glomrulonefritis le corresponde 55 % de todos los pacientes que reciben dilisis y trasplante.

Pelonefritis es la segunda insuficiencia renal, con 15%;

causa

de

El resto se halla constituido por enfermedad renal poliqustica, nefrosclerosis, diabetes, enfermedades de la colgena vascular.

El pronstico del paciente con enfermedad renal ha mejorado netamente durante la ltima dcada.
El desarrollo de la dilisis y Tcnicas de trasplante ha brindado a los pacientes la oportunidad de sobrevivir en caso de prdida completa de la funcin renal. A la profesin dental le corresponde la responsabilidad de brindar atencin bucal a estos pacientes, que a veces sufren problemas de tratamiento complicado.

Glomrulonefritis
La glomerulonefritis representa un grupo heterogneo de enfermedades de etiologas y patgenas diversas que producen Ttrastorno funcional irreversible. Algunas empiezan con una crisis glomerulonefritis aguda, subdividida estreptoccica o no estreptoccica. de en

Otras pueden presentarse en la etapa crnica de un sndrome nefrtico; los ejemplos ms tpicos de ello son las glomrulonefritis membranosa idiaptica y membranoproliferativa.

Pielonefritis
Este trmino se refiere a los efectos de infeccin bacteriana del rin. Puede presentarse en forma aguda con infeccin pigena activa, o bien en una forma crnica cuyas manifestaciones principales dependen de una lesin sostenida ocurrida en ocasin de una infeccin activa precedente.

La pielonefritis bacteriana crnica puede subdividirse en formas reactiva e inactiva; puede estar afectado un rin o los dos.

El cuadro clnico de, la pielonefritis aguda puede ser caracterstico:

Eelevacin repentina de la temperatura entre 38.9 y 40-6C, Eescalofros, Dolor intenso en una costovertebrales o flancos, o ambas zonas

Y sntomas de inflamacin vesical. Las pruebas de laboratorio muestran gran nmero de clulas de pus y bacterias en la orina, y leucocitosis polimorfonuclear.

Sndrome urmico
Al rin le corresponde la: funcin excretora y Conservar la homeostasis corporal, por su importante papel en la eliminacin de sodio, en el equilibrio acidobsico y el equilibrio hdrico, Regulacin de la presin arterial. Cuando la funcin renal est disminuida o suprimida, pueden aparecer gran variedad de signos y sntomas que reflejan disfuncin o insuficiencia de prcticamente todos los sistemas orgnicos.

MANIFESTACIONES DE ENFERMEDAD RENAL

Gastrointestinales
El sistema digestivo manifiesta innumerables sntomas en el sndrome urmico. Los ms comunes incluyen

Nuseas, Vmitos y

Anorexia.

Neurolgicas
Algunos signos y sntomas de insuficiencia renal crnica guardan relacin con el sistema nervioso.

El electroencefalograma se vuelve anormal, con cambios que corresponden a la encefalopata metablica.

Pueden manifestarse netamente sacudimiento mioclnico y asterixis; irritabilidad del sistema nervioso central, y, finalmente, convulsiones. Estas pueden presentarse a consecuencia de encefalopata hipertensiva, trastornos de electrlitos, como hiponatremia.

Hemticas
Los pacientes con disfuncin renal crnica frecuentemente plantean problemas hemticos, sobre todo anemia y hemorragia. La anemia asociada con las enfermedades renales es funcin de una disminucin de la eritropoyesis de la mdula sea. No es raro que estos pacientes tengan valores de hematocrito de 20% a 35 %. Pero el factor principal es la incapacidad de producir eritropoyetina, que por un mecanismo de retroalimentacin estimula a la mdula sea para que produzca glbulos rojos.

Estado inmune
Los enfermos urmicos se hallan En un estado de dficit inmunitario. El plasma urmico. contiene factores no dializables que suprimen las respuestas de los linfocitos, manifiestas a nivel celular y humoral como disfuncin de granulocitos y supresin de la inmunidad mediada por clulas.

Manifestaciones bucales
AI perturbarse la funcin renal, disminuir el filtrado glomerular, y acumularse y retenerse diversos productos de la insuficiencia, La cavidad bucal puede mostrar diversos cambios a medida que el cuerpo pasa del estado de hiperazoemia a un estado urmico.

El dentista ha de reconocer estos sntomas bucales como parte de la enfermedad sistmica que sufre el paciente, no como un fenmeno aislado.

 En estudio de pacientes renales, se comprob que hasta el 90% tenan sntomas bucales de uremia. Algunos de los signos de presentacin fueron sabor y olor amoniacal, Estomatitis

Gingivitis,
Disminucin del flujo salival,

Xerostoma y
Parotiditis.

DIALISIS Hemodilisis

 La hemodilisis es la supresin de productos txicos y nitrogenados del metabolismo de la sangre mediante un sistema de dilisis, El intercambio tiene lugar entre el plasma del paciente y el lquido de dilisis a travs de una membrana semipermeable que permite que las toxinas urmicas salgan del plasma mientras se conservan los elementos formes y la composicin protenica hemtica.

Dilisis peritoneal Durante la dilisis peritoneal, se introducen uno o dos litros de lquido en esta cavidad, y se dejan ah durante un tiempo variable. A travs de la membrana peritoneal semipermeable difunden substancias hacia el lquido de dilisis.

 Pueden usarse diversos regmenes de dilisis peritoneal.

En uno, se introducen en la cavidad dos litros de lquido, que se dejan ah 30 minutos y luego se extraen por drenaje. Se repite durante ocho a 12 horas, tres a cinco veces por semana. Recientemente se ha popularizado una variante: la dilisis peritoneal ambulatoria crnica, en la cual se intercambian dos litros de lquido de dilisis cada seis a ocho horas durante todo el da, y seis o siete das por semana.

Consideraciones dentales
Las extracciones y otras intervenciones quirrgicas deben efectuarse al inicio del ciclo de dilisis, cuando la sangre del paciente no tiene heparina, de modo que despus de la ciruga haya tiempo para la coagulacin, antes de la siguiente sesin de dilisis nueva inyeccin de heparina.

 La zona arteriovenosa nunca ha de arriesgarse; nunca utiliza el brazo para inyeccin o medicacin, ni intramuscular ni intravenosa, ni emplearse el lugar da acceso para inyectar. No debe dificultarse el flujo de la sangre por el brazo, exigindole una posicin forzada o ligndolo para medir la presin arterial.

 La existencia de un punto de acceso obliga a tener presente la consecuente susceptibilidad a endocarditis y endarteritis infecciosas. La septicemia y la endarteritis bacteriana se producen por infecciones en el lugar de acceso, por grmenes sembrados con las punciones.
La eleccin de antibitico depende de diversas variables, pero principalmente del tipo de microorganismos cultivados de la zona de manipulacin.

 La infeccin es una contingencia importante en el paciente de dilisis.

La mayor parte de infecciones septicmicas se han atribuido a la zona de acceso vascular, pero las enfermedades bucales tambin pueden dar entrada a microorganismos hacia el sistema circulatorio; periodontitis, infeccin de la pulpa y lceras de la boca, as como cualquier tratamiento dental.

 La hepatitis B es otro riesgo en el tratamiento dental de pacientes en dilisis; una complicacin que suele relacionarse con el gran nmero de transfusiones. La hemorragia, ya que stos tienen menos plaquetas mayor fragilidad capilar, deficiente adhesidividad plaquetaria, y largos tiempos de coagulacin.

 En la mucosa bucal pueden observarse lceras y lesiones purpricas o petequias. Es frecuente la equimosis por traumatismo, y casi segura la formacin de hematomas despus de alveolectoma o ciruga periodntica.

 La medicacin en el paciente de dilisis es otro punto importante. La mayor parte de drogas son eliminadas, parcialmente cuando menos, por el rin, y la disfuncin afecta la biodisponibilidad de la droga, el volumen de su distribucin, su metabolismo y su ritmo de eliminacin.

 Los fluoruros y el agua fluorada son otro punto a tener presente en casos de dilisis, considerando que podra ser un factor en la frecuencia de osteodistrofia renal, efecto txico y fluorosis; se relacion con un escape de cido hidrofluosilcico hacia el agua de consumo, que se utiliz para mezclar lquidos de dializado que no estaban desionizados.

TRASPLANTE RENAL
Otro mtodo para prolongarla vida de pacientes que se hallan en etapa final de la insuficiencia renal es el trasplante. Aunque es discutible cualquier supuesta mejora en el pronstico de cinco aos para pacientes sometidos a trasplante renal, en comparacin con controles de la misma edad sometidos a dilisis, no hay duda de que la calidad de vida es mucho mejor despus de un trasplante logrado.

Manifestaciones clnicas

La mayor parte de manifestaciones clnicas en pacientes que han recibido trasplante son secundarias a la accin de las drogas inmunosupresoras.
Los esteroides tienen efectos cushingoides caracterizados por una adiposidad rpidamente adquirida de la parte superior del cuerpo, "cara de luna, tendencia a redondez de los hombros, desarrollo de la "joroba de bfalo en la base de cuello.

 Los corticosteroides pueden aumentar la susceptibilidad a micosis; al disminuir la migracin y la capacidad fagoctica de linfocitos y macrfagos.

El efecto diabetgeno de los esteroides tambin puede predisponer a la infeccin; pero los esteroides enmascaran los signos normales de alarma que acompaan a la inflamacin, como enrojecimiento, hinchazn y dolor.

 Esta alteracin de los signos normales puede dificultar extraordinariamente el diagnstico preciso, el cual puede resultar ms confuso todava al suprimirse la respuesta febril, o la granulocitosis absoluta y relativa, y la linfopenia. Los corticosteroides afectan el potencial curativo. Una cantidad excesiva de cortisona inhibe la proliferacin de fibroblastos, el depsito de reticulina, la neoformacin de capilares, y la sntesis de mucopolisacridos.

Manifestaciones bucales

Algunas manifestaciones trasplante renal:

bucofaciales

del

Mucosa plida con disminucin del lmite de color entre la enca fija y la mucosa alveolar.Aumento (asintomtico) de glndulas salivales

Aliento ureico Sabor metlico

Disminucin del flujo salival.

Boca seca

 Hipoplasia del esmalte Coloracin pardusca de las coronas Extrnseca: secundaria al tratamiento con sulfato ferroso. Intrnseca: secundaria al tratamiento de tetraciclinas

 Maloclusin dental Poca caries

Aumento de formacin de clculos. Inflamacin gingival ligera. Hemorragia de enca y boca

Petequias y equimosis
Glositis erosiva

Hipersensibilidad y ardor, con sequedad de mucosas

Infecciones por Candida

 Dehiscencia de heridas Desmineralizacin de hueso

Prdida de trabculas seas

Aspecto de vidrio esmerilado Prdida de lmina dura Lesiones de clulas gigantes: tumores Esclerosis de alvolos

Consideraciones dentales
El tratamiento exitoso del receptor empieza antes de la intervencin Eliminando posibles fuentes de infeccin; incluye suprimir cualquier trastorno existente o potencial de tipo inflamatorio en las regiones dental, bucal y maxilofacial.

Despus del trasplante, el tratamiento dental ordinario debe posponerse hasta haber alcanzado las dosis de sostn de prednisona y azatioprina.

GRACIAS POR SU ATENCION