Tumores Slidos Peditricos

Parte 1 de 3

Nora Donahue RN, BS International Outreach

Carlos, Rodriguez-Galindo MD www.cure4kids.org

Cncer en Nios
Incidencia: 1/333 < 20 y. Edad mediana: 6 y. 1945-1990: 165,000 muertes en los Estados UNidos

Tasa De la Supervivencia

Sobrevivientes del Cncer de la Niez

1990: 1/1000 personas

2000: 1/900 personas

2010: 1/250 personas

Cancer Distribution in Adults

Neoplasma
Prstata Mama Pulmn Recto/colon Vejiga Linfoma Utero Melanoma Oral Leucemia Rin Ovario Otros

Incidencia (%)
16.5 (32) 15 (32) 14.2 12.4 4.2 4.2 3.5 (8) 2.6 2.4 2.3 2.2 2 (4) 18.5

El Cncer en Nios
Los Nios son Nios
Cncer Leucemia Aguda Tmores SNC Linfomas Neuroblastoma Tumor de Wilms Sarcoma de tejido blando Sarcoma OS y Ewing's Retinoblastoma Otros Nios 28% 21% 11% 7.5% 6% 6% 5% 3% 12.5% Adultos 2.3% 1.6% 4.3% 0% 0% < 0.5% < 0.5% 0% > 90%

El Cncer en Nios
Incidencia por edad (%)
Cncer Leucemia Cerebro Neuroblastoma Retinoblastoma Rin Hgador Tejido fino Hueso Otors < 1 mes 12 3 54 0 13 0 10 0 8 < 1 ao 14 15 25 11 10 4 3 0 25 <15 aos 27 20 7 3 6 1 7 5 24

Bader et al. (TNCS), Am J Dis Child 1979; Gurney et al. (SEER), Cancer 1995

El Cncer en Nios
Cncer Leucemia aguda Tumor del SNC Linfomas Neuroblastoma Tumor de Wilms Sarcomade tejido blando Sarcoma OS y Ewing's Retinoblastoma Otors Incidencia 28% 21% 11% 7.5% 6% 6% 5% 3% 12.5%

Tumor Abdominal Tumores de tejido fino Tumor de hueso Tumor de los ojos

NEUROBLASTOMA
Origen
Neuroblastomas simpticos Pos-ganglinicos (primitivo, pluripotencial)
Clulas Cromaffin Para-espinal sympatetica ganglia Adrenal

Localizacin anatmica esquemtica del sistema nervioso simptetico

Neuroblastoma
Localizacin por Edad
Localizacin Cervical Torcico Abdominal Adrenal Non-adrenal Pelvis Otros <1y 4 29 25 26 3 13 >1y 0.5 14 40 32 2.5 9 Total (%) 1 19 35 30 2 12

POG, 622 pts.

Neuroblastoma Estado al diagnosis

Estado al diagnosis < 1 y. (%) Localizado Regional 39 18 25 18 > 1 y (%) 19 13 68 0
POG, 668 pts.

Total (%) 26 15 52 7

Nodos de Linfa
Diseminado IV-S

Hueso, Medula Osea

Large Mass

Neuroblastoma
Presentacin Clinica
Localizacin Abdomen Presentacin Fullness, malestar Masa abdominal fija, dura Ampliacin repentina (hemorragia) Coincidentemente en CXR Sntomas respiratorios, dolor Sndrome Superior De la Vena cava Sindrome Horner

Torcico

Cervical Para-espinal (extensin idetro la foramina neural)

Masa Cervical? infeccin Sindrome Horner Dolor Radicular Paraplegia Vejiga/Disfuncin del intestino

Neuroblastoma Metastsico Muestras y sntomas clsicos

Propotosis y equimosis periorbital Retrobulbar e infiltracin orbital Sndrome de Hutchinson: cojear, dolor, irritabilidad
Metstasis del hueso y de la mdula

Estado IV-S / Sndrome Pepper

Manifestaciones Clinicas:

Metstasis del hueso Orbita esqueleto

Clulas De Neuroblastoma

Neuroblastoma IV-S
Infantes con los tumores primarios pequeos (etapa I o II) Metstasis distantes:
Hgado Piel (blueberry muffin) Mdula Osea Ausencia de las metstasis del hueso

Pronstico excelente con mnimo o ninguna terapia

Neuroblastoma
Aumento del material gentico Prdida de material gentico

Biologa

Alteraciones en la expresin del gene Desarrollo aberrante

Amplificacin y Sobreexpresio'n de oncogenes

Genes supresores del tumor

Amplificacin MYCN 17 q+

1 p11q-

"Neurotrophin que seala caminos " Over-expresion de los genes de la droga-resistencia

Contenido de la DNA (ploidy)

14q-

Caso No. 1

Caso No.2

Neuroblastoma
Diagnosis
Sospecha clnica Estudios de imagen: CT, MRI, Bone Scan Catecolaminas urinaria Aspiracin de la Mdula osea/Biopsia Biopsia

Factores pronsticos en Neuroblastoma

Edad Estada Caractersticas Biolgicas:
N-MYC amplificacin DNA index (ploidy) 1p-, 17q+ Expresin del receptor: TRK-A,B,C

Caractersticas Histologicas

Tratamiento De Neuroblastoma
Grupo De Riesgo

Prognosis > 90% survival 80-90% supervivencia < 30% supervivencia

Tratamiento Solo cirugia cirugia quimioterapia cirugia quimioterapia TMO Autologo Terapia experimental

Bajo riesgo Riesgo Intermedio Alto Riesgo

Liver

Tumor
Right Kidney

Left Kidney

Cncer en Nios
Cncer Leucemia Aguda Tumores del SNC Linfomas Neuroblastoma Tumor de Wilms Sarcoma del tejido blando OS and Ewing's sarcoma Retinoblastoma Otros Incidencia 28% 21% 11% 7.5% 6% 6% 5% 3% 12.5%

Tumor abdominal Tumor de tejido finos

Tumor del hueso

Tumores del ojo

Tumores Renales de la Niez

Tipo de Tumor Tumor de Wilms Sarcoma de clula clara Tumor Rhabdoid Mesoblastico Nefroma Otros % 87% 6% 2% 2% 3%

Wilms Tumor
Primitivo Metanefro Blastema Trifasic histologa Blastemal Stromal Epitelial

Tumor de wilms
Presentacin Clinica
Edad mediana: 3 aos Presentacin: Asintomtica, Hinchazn abdominal > 50%
Dolor abdominal Hematuria 40-50% 10-25%

Examen Fsico:
Suave, firme, masa ballotable, raramente cruza la seccin media HTN (30-50%) Anormalidades congnitas !!

Hemihipertrofia

Tumor de Wilms y Defectos Congnitos

Incidencia por 1000
Anomala Genitourinario Cerebro Gastrointestinal Cardiopulmonar Acc. bazo Aniridia Hemihipertrofia Neonatos WT 27.7 4.2 7.4 10.2 0.2 0.01 0.2 73.9 4.7 6.8 15.2 6.3 8.4 24.7 1% 3% 5-7%

Breslow, JNCI 1982; Ruymann, Med Pediatr Oncol 1988

Cncer y Defectos Congnitos

Ocurrencia simultnea del mongolismo y de la leucemia. Krivit W. Am J Dis Child 1957 Asociacin del tumor de Wilms con aniridia, hemihipertrofia y otras malformaciones congnitas..
Miller RW. N Engl J Med 1964

Cncer y Defectos Congnitos

Cuando enfermedades se encuentran con

ms frecuencia de la que se puede atribuir a coincidencia, cada una puede ser estudiada teniendo en cuenta lo que se conoce de la otra para obtener ideas sobre la etiologa
Miller RW: Relation between cancer and congenital defects in man (New England Journal of Medicine 1966)

Cncer y Defectos Congnitos

11p15 (WT2): Sindrome de Beckwith-Wiedemann
Tumor de Wilms, hepatoblastoma + Hemihipertrofia (Risk = 5-10%) (Risk = 40%)

11p13 (WT1): Aniridi

Sindrome WAGR (WT, Aniridia, GU abn, Mental .30retardacin) Sindrome Denis-Drash Riesgo = 30-40%

Final de la Parte 1 de 3
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Tumores Slidos Peditricos

Parte 2 de 3
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Sindrome de Beckwith-Weidemann

Tumor de Wilms
Patrn de Diseminacin
Linfatico (loco-regional) Hematogenous:
Renal vein trombosis /vena cava inferior Metstasis del pulmn

large lung metastases

large clot

Tumor de Wilms
Diagnosis y Estado
Sospecha clnica Proyeccin de imagen de diagnstico
CT scan del abdomen CT scan del pecho US/Doppler Vena renal
Lung Metastases Renal Vein Thrombosis

Nefrectomia/Biopsi

tumor

Tumores Renales de la Niez

Distribucin de Histologias en NWTS-3
Histologia Tumoer de Wilms Sarcoma de clula clara Tumor Rhabdoid Congenital Nefroma Mesoblastica Todos los Infantes pacientes 92.5% 82.7% 4% 2.3% 1.2% 3.2% 6.3% 7.8%

D'Angio et al. Cancer 1989; Corn, J Clin Oncol 1992

Tumor Rhabdoid Maligno del Rin

MRTK Localizado (I y II) Advanzado (III y IV) Sobrevivencia 21% 79% 21% WT 62% 24% 92% CCSK 71% 29% 65%

Weeks et al. 1989; D'Angio et al. 1989; Green et al. 1994

Tumor de Wilms
< 1 ao Incidencia Localizado Advanzado
pulmn)

17% 77% 9% 0.7% 13% 90-95%

1-15 aos 83% 62% 28% 5% 6% 90%

(Metstasis del
Unf. Histologia Bilateral Sobrevivencia

D'Angio et al. 1989; Ritchey et al. 1995; Corn et al. 1992

Tumor de Wilms
Tratamiento
Estada I Capsula Intacta Completamente extirpado Tumor ms all del rin Completamente extirpado Tumor Residual Tratamiento Nefrectomia Quimioterapia (VCR+DACT) Nefrectomia Quimioterapia (VCR+DACT) Nefrectomia Quimioterapia (VCR+DACT+DOX) Radioterapia Nefrectomia Quimioterapia (VCR+DACT+DOX) Radioterapia del pulmn Resultado 97%

II

92%

III

87%

IV Metastsico

70%

liver

large mass (Wilms tumor)

kidney

Neuroblastoma

Sarcoma del Tejido Blando

Cncer en Nios
Cncer Leucemia Aguda Tumores del SNC Linfomas Neuroblastoma Tumor de Wilms Sarcoma del tejido blando OS and Ewing's sarcoma Retinoblastoma Otros Incidencia 28% 21% 11% 7.5% 6% 6% 5% 3% 12.5%

Tumor abdominal Tumor de tejido finos

Tumor del hueso

Tumores del ojo

Sarcoma de Tejido Blandos

Sarcoma: Tumor maligno de origen de la clula mesenchymal
Rhabdomiosarcoma: Surge de las clulas mesenchymal no maduras que estn cometidas al linaje del msculo esqueltico (55-60%) No-RMS STS: Histologa a parte de RMS (40-45%)

Rhabdomiosarcoma

Histologa Embrional 55-60% Botryoidal 6% Alveolar 15-20% Undiff. 20%

Sitio Genitourinaria Cabeza-Cuello Parameningeal Orbita Extremidad

20-25%

10% 15% 9%
15-20%

35%

IRS-III

Rhabdomiosarcoma
Presentacin Clinica
Sitio Genitourinaria Presentacin Hematuria Obstruccin urinaria, incontinencia Masa escrotal RMS de la Vaginal: masa grapelikeMasa, dolor Congestion Nasal, respiracin por la boca, epistaxis Palsy de nervio craneal Proptosis Prdida de odo, otorrhea Hinchazn Dolor

Cabeza-cuello

Extremidad

Rhabdomiosarcoma
Diagnosis y Estado
Sospecha clinica

Proyeccin de imagen de diagnstico

CT/MRI de primario CT Pecho Scan del hueso Medula osea asp/bx Biopsi
Metstasis Del Pulmn Metstasis del hueso Metstasis de la medula osea

Rhabdomiosarcoma
Tratamiento
Riesgo de estratificacin:
Edad Histologa Sitio Estada
Riesgo-bajo Riesgo-intermedio Riesgo-alto

Tratamiento:

Terapia de Quimioterapia, Cirugia Radiacin

RMS vs NRMS
Caracterstica edad (y) sitio Histologa Diseminacin Quimioterapia Tratamiento resultado RMS < 10 C&C-GU-Extr 2 subtipos Pulmn, hueso, MO, NL. Beneficial Multimodal 70% NRMS > 10 Extr-Pecho-C&C varios Pulmn, hueso ? Cirugia/RT 58%

Sarcoma de Tejido Blando Non-RMS

Histologa

Adultos 1. Liposarcoma 29% 2. MFH 25% 3. Sarc. Sinovial. 12% 4. Fibrosarcoma 10% 5. Leiomiosarcoma 8% 6. MPNST 5%

Nios 1. Sarc. Synovial. 2. MPNST 3. MFH 11% 4. Fibrosarcoma 5. Alveolar SPS 7% 6. HPC

24% 15% 8% 5%

Sarcoma de Tejido Blando en Infantes

Tipo RMS Non-RMS STS < 1 mes < 1 ao 25-30% 70-75% 75% 65-70% 30-35% 60% 1-15 aos 55-60% 40-45%

Fibrosarcoma Hemangiopericytoma

<10%

El Cncer en Nios
Cncer Leucemia aguda Tumor del SNC Linfomas Neuroblastoma Tumor de Wilms Sarcomade tejido blando Sarcoma OS y Ewing's Retinoblastoma Otros Incidencia 28% 21% 11% 7.5% 6% 6% 5% 3% 12.5%

Tumor Abdominal Tumores de tejido fino Tumor de hueso Tumor de los ojos

Final de Parte 2 de 3
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Tumores Slidos Peditricos

Parte 3 de 3
Nora Donahue RN, BS International Outreach

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Tumores Peditricos Del Hueso

Dolor De la Extremidad

Lesin del hueso en XR

Un Simple quiste del Hueso

Osteosarcoma

Fibroma

Fiberous Displasia

Ansiedad

Sarcoma de Ewings

Eosinophilic Granuloma

Tumor de clula gigante Ostcoid Ostcoma

Ancurysmal quiste del hueso

Tumores del Hueso en Nios

Osteosarcoma Incidencia (casos/106/y) % Cncer de la iez edad (yrs) Origin de la clula Molecular tratamiento 3.4 2.6 12-18 Osteoblast Rb , p53 Genes dupresores de tumor Quimio. + cirugia Sarcoma de Ewing 2.8 2.1 5-25 Prim. Neuroect. Cel t(11;22) EWS-FLI Oncogene activacin Quimio.+ cirugia/RT

tumor

tumor

Tumores del Hueso en Nios

Sitio
Fmur Distal Tibia Prxima

Osteosarcoma 32% 16% 10% 8% 2% 1%

Sarcoma de Ewing 5% 4% 6% 20% 10% 9%

Humerus Prximo Pelvis Espina dorsal Costillas

Tratamiento De los Tumores Del Hueso

OSTEOSARCOMA Quimioterapia Sistemica :
Adriamicina Cisplatin/Carboplatin Methotrexate Ifosfamida

Sarcoma de EWING Quimioterapia Sistemica:

Adriamycina Ifosfamida, cyclophos. Etoposide Vincristina

Control local:
Cirugia

Control local:
Cirugia Terapia de radiacin

tumor

Sarcoma de Ewing Familia de Tumores

Sarcoma de Ewing del hueso Sarcoma Ewing Extraosseous Tumor Askins Neuroepitelioma Periferal Tumor Neuroectodermal Primitivo

Sarcoma de Ewing Biologia

Karyotype t(11;22)(q24;q12) t(21;22)(q22;q12) t(7;22)(p22;q12) t(2;21;22)(q33;q22;q12) t(17;22)(q12;q12) Fusion EWS/FL11 EWS/ERG EWS/ETV1 EWS/FEV EWS/EIAF

tumor

Riesgo en Diagnosis
Tumores de clula pequea azul redonda Rhabdomiosarcoma Sarcoma de Ewing Neuroblastoma Linfoma

Activation of Oncogenes with Transcritional Control in Sarcomas

Sarcoma Rhabdomyosarc (Alveolar) Ewings Sarcoma Desmoplastic Small Round Cell Sarc Synovial Sarcoma Chromosomal Abnormality t(2;13)(q35;q14) t(11;22)(q22;q12) t(21;22)(q22;q12) t(11;22)(p13;q12) t(x;18)(p11 2; q 11 2) Activated Genes PAX3+FKHR PAX7+FKHR EWS+FL11 EWS+ERG EWS+WTT STT+SSX

El Cncer en Nios
Cncer Leucemia aguda Tumor del SNC Linfomas Neuroblastoma Tumor de Wilms Sarcomade tejido blando Sarcoma OS y Ewing's Retinoblastoma Otros Incidencia 28% 21% 11% 7.5% 6% 6% 5% 3% 12.5%

Tumor Abdominal Tumores de tejido fino Tumor de hueso Tumor de los ojos

Mutacin y cncer: Estudio estadstico de Retinoblastoma AG. Knudson, 1971

y la incidencia de casos hereditarios es as g = s.h.i / 2(1 - e-m) ... y la probabilidad de un segundo acontecimiento es s = h.i /2m ... la incidencia de mutaciones germinales puede ser calculada g = h.i.s / 2(1 - e-m)= (0.4) (5 x 105) (0.5)/(2)(0.95) = 5 x 10-6 for each generation

Two-hit Hypothesis

Rb1 y ciclo clular

E2F

rb
G2 rb S G1

rb

Rb inactivacin: Fosforilacin

Retinoblastoma
Dos Formas Clnicas
Hereditario, bilateral, multifocal (40%) Mutacin Germline de RB1 25% casos: heredado de un padre portador 75% casos: de novo mutacin temprana en embriogenesis
Tiempo mediano de diagnosis: 14-16 meses

No-heredado, unilateral o unifocal (60%) Mutacin de ambas alleles en una clula somatic Tiempo mediano a diagnosis: 29-30 meses

Tumores Slidos en Nios

Diverso espectro de enfermedades

Comportamiento biolgico Incorporacin de caractersticas biolgicas en decisiones del manejo Curable con terapia multimodal Meta importante: estrategias del tratamiento que reducen al mnimo toxicidad del tratamiento

?
Preguntas y Respuestas
La pregunta fue hecha sin un micrfono cerca, pero la respuesta se presenta aqu.

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