Tumores Sólidos Pediátricos

Parte 1 de 3

Nora Donahue RN, BS

International Outreach

Carlos, Rodriguez-Galindo MD
www.cure4kids.org
 Cáncer en Niños

• Incidencia: 1/333 < 20 y.

• Edad mediana: 6 y.
• 1945-1990: 165,000 muertes en
los Estados UNidos
 Tasa De la
Supervivencia
Sobrevivientes del Cáncer de
la Niñez
• 1990: 1/1000 personas

• 2000: 1/900 personas

• 2010: 1/250 personas

Cancer Distribution in Adults
Neoplasma Incidencia
(%)
Próstata 16.5 (32)
Mama 15 (32)
Pulmón 14.2
Recto/colon 12.4
Vejiga 4.2
Linfoma 4.2
Utero 3.5 (8)
Melanoma 2.6
Oral 2.4
Leucemia 2.3
Riñón 2.2
Ovario 2 (4)
Otros 18.5
El Cáncer en Niños
Los Niños son Niños
Cáncer Niños Adultos
Leucemia Aguda 28% 2.3%
Tmores SNC 21% 1.6%
Linfomas 11% 4.3%
Neuroblastoma 7.5% 0%
Tumor de Wilms 6% 0%
Sarcoma de tejido 6% < 0.5%
blando
Sarcoma OS y Ewing's 5% < 0.5%
Retinoblastoma 3% 0%
Otros 12.5% > 90%
 El Cáncer en Niños
Incidencia por edad (%)
Cáncer < 1 mes < 1 año <15 años
Leucemia 12 14 27
Cerebro 3 15 20
Neuroblastoma 54 25 7
Retinoblastoma 0 11 3
Riñón 13 10 6
Hígador 0 4 1
Tejido fino 10 3 7
Hueso 0 0 5
Otors 8 25 24
Bader et al. (TNCS), Am J Dis Child 1979; Gurney et al. (SEER), Cancer 1995
El Cáncer en Niños
Cáncer Incidencia
Leucemia aguda 28%
Tumor del SNC 21%
Linfomas 11%
Neuroblastoma 7.5%
Tumor de Wilms 6%
Tumor Abdominal
Sarcomade tejido blando 6%
Sarcoma OS y Ewing's 5% Tumores de tejido fino
Retinoblastoma 3% Tumor de hueso
Otors 12.5% Tumor de los ojos
 NEUROBLASTOMA
Origen
Neuroblastomas simpáticos
Pos-gangliónicos (primitivo, pluripotencial)

Células Cromaffin
Para-espinal sympatetica Adrenal
ganglia
Localización anatómica
esquemática del sistema
nervioso simpátetico
 Neuroblastoma
Localización por Edad

Localización <1y >1y Total (%)

Cervical 4 0.5 1
Torácico 29 14 19
Abdominal
Adrenal 25 40 35
Non-adrenal 26 32 30

Pelvis 3 2.5 2

Otros 13 9 12
POG, 622 pts.
 Neuroblastoma
Estadío al diagnosis
Estadío al diagnosis < 1 y. (%) > 1 y (%) Total (%)

Localizado 39 19 26

Regional 18 13 15
Nodos de Linfa
Diseminado 25 68 52
Hueso, Medula
Osea
IV-S 18 0 7

POG, 668 pts.

Large Mass
 Neuroblastoma
Presentación Clinica
Localización Presentación
Abdomen  Fullness, malestar
 Masa abdominal fija, dura
 Ampliación repentina (hemorragia)
Torácico  Coincidentemente en CXR
 Síntomas respiratorios, dolor
 Síndrome Superior De la Vena cava
 Sindrome Horner
Cervical  Masa Cervical? infección
 Sindrome Horner
Para-espinal  Dolor Radicular
(extensión idetro  Paraplegia
la foramina neural)  Vejiga/Disfunción del intestino
 Neuroblastoma Metastásico
Muestras y síntomas clásicos

• Propotosis y equimosis periorbital

Retrobulbar e infiltración orbital
• Síndrome de Hutchinson: cojear, dolor,
irritabilidad
– Metástasis del hueso y de la médula
• Estadío IV-S / Síndrome Pepper
Manifestaciones Clinicas: Metástasis del hueso
Orbita
esqueleto
Células De Neuroblastoma
 Neuroblastoma IV-S
• Infantes con los tumores primarios
pequeños (etapa I o II)
• Metástasis distantes:
– Hígado
– Piel (blueberry muffin)
– Médula Osea
– Ausencia de las metástasis del hueso
• Pronóstico excelente con mínimo o
ninguna terapia
 Neuroblastoma
Biología
Aumento del material Pérdida de material Alteraciones en la
genético genético expresión del gene

Desarrollo aberrante
Amplificación y Sobre- Genes supresores del
expresio'n de tumor
oncogenes

Amplificación MYCN 1 p- "Neurotrophin que

señala caminos
"
17 q+ 11q-
Over-expresion de
los genes de la
droga-resistencia
Contenido de la DNA 14q-
(ploidy)
Caso No. 1
Caso No.2
 Neuroblastoma
Diagnosis
• Sospecha clínica
• Estudios de imagen: CT, MRI, Bone
Scan
• Catecolaminas urinaria
• Aspiración de la Médula
osea/Biopsia
• Biopsia
 Factores pronósticos en
Neuroblastoma
• Edad
• Estadía
• Características Biológicas:
– N-MYC amplificación
– DNA index (ploidy)
– 1p-, 17q+
– Expresión del receptor: TRK-A,B,C
• Características Histologicas
Tratamiento De Neuroblastoma

Grupo De Riesgo Prognosis Tratamiento

Bajo riesgo > 90% survival Solo cirugia

Riesgo 80-90% cirugia

Intermedio supervivencia quimioterapia

Alto Riesgo < 30% cirugia

supervivencia quimioterapia
TMO Autologo
Terapia experimental
Liver

Tumor
Left Kidney
Right Kidney
 Cáncer en Niños
Cáncer Incidencia
Leucemia Aguda 28%
Tumores del SNC 21%
Linfomas 11%
Neuroblastoma 7.5%
Tumor de Wilms 6%
Tumor abdominal
Sarcoma del tejido 6%
blando
Tumor de tejido finos
OS and Ewing's sarcoma 5%
Retinoblastoma 3% Tumor del hueso
Otros 12.5% Tumores del ojo
Tumores Renales de la Niñez

Tipo de Tumor %
Tumor de Wilms 87%
Sarcoma de célula 6%
clara
Tumor Rhabdoid 2%
Mesoblastico 2%
Nefroma
Otros 3%
 Wilms Tumor
Primitivo Metanefro Blastema

Trifasic histología
Blastemal
Stromal
Epitelial
 Tumor de wilms
Presentación Clinica
• Edad mediana: 3 años
• Presentación:
– Asintomática, Hinchazón abdominal > 50%
– Dolor abdominal 40-50%
– Hematuria 10-25%
• Examen Físico:
– Suave, firme, masa ballotable, raramente cruza la
sección media
– HTN (30-50%)
– Anormalidades congénitas !!
Hemihipertrofia
Tumor de Wilms y Defectos
Congénitos
Incidencia por 1000

Anomalía Neonatos WT

Genitourinario 27.7 73.9 5-7%

Cerebro 4.2 4.7
Gastrointestinal 7.4 6.8
Cardiopulmonar 10.2 15.2
Acc. bazo 0.2 6.3
Aniridia 0.01 8.4 1%
Hemihipertrofia 0.2 24.7 3%
Breslow, JNCI 1982; Ruymann, Med Pediatr Oncol 1988
 Cáncer y Defectos Congénitos
• Ocurrencia simultánea del mongolismo y
de la leucemia.
• Krivit W. Am J Dis Child 1957
• Asociación del tumor de Wilms con
aniridia, hemihipertrofia y otras
malformaciones congénitas..
Miller RW. N Engl J Med 1964
 Cáncer y Defectos Congénitos
“Cuando enfermedades se encuentran con
más frecuencia de la que se puede atribuir
a coincidencia, cada una puede ser
estudiada teniendo en cuenta lo que se
conoce de la otra para obtener ideas
sobre la etiología “
Miller RW: Relation between cancer and congenital
defects in man
(New England Journal of Medicine 1966)
 Cáncer y Defectos Congénitos
11p15 (WT2): Sindrome de Beckwith-Wiedemann

Tumor de Wilms, hepatoblastoma (Risk = 5-10%)

+ Hemihipertrofia (Risk = 40%)

11p13 (WT1): Aniridi

Sindrome WAGR (WT, Aniridia, GU abn, Mental

.30retardación) Sindrome Denis-Drash Riesgo = 30-40%
 Final de la Parte 1 de 3
Rodriguez-Galindo,Carlos MD carlos.rodriguez@stjude.org
Nora Donahue RN, BS nora.donahue@stjude.org
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Tumores Sólidos Pediátricos
Parte 2 de 3

Nora Donahue RN, BS

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Carlos, Rodriguez-Galindo MD
Sindrome de Beckwith-Weidemann
 Tumor de Wilms
Patrón de Diseminación

• Linfatico (loco-regional)
• Hematogenous:
– Renal vein trombosis /vena cava
inferior
– Metástasis del pulmón
large lung metastases
large clot
 Tumor de Wilms
Diagnosis y Estadío
• Sospecha clínica
• Proyección de imagen de
diagnóstico
– CT scan del abdomen
– CT scan del pecho Lung Metastases

– US/Doppler Vena renal Renal Vein Thrombosis

• Nefrectomia/Biopsi
tumor
Tumores Renales de la Niñez
Distribución de Histologias en NWTS-3

Histologia Todos los Infantes

pacientes
Tumoer de Wilms 92.5% 82.7%

Sarcoma de célula 4% 3.2%

clara
Tumor Rhabdoid 2.3% 6.3%

Congenital 1.2% 7.8%

Nefroma Mesoblastica
D'Angio et al. Cancer 1989; Corn, J Clin Oncol 1992
Tumor Rhabdoid Maligno del Riñón

MRTK WT CCSK
Localizado 21% 62% 71%
(I y II)
Advanzado 79% 24% 29%
(III y IV)
Sobrevivencia 21% 92% 65%
Weeks et al. 1989; D'Angio et al. 1989; Green et al. 1994
 Tumor de Wilms
< 1 año 1-15
años
Incidencia 17% 83%

Localizado 77% 62%

Advanzado 9% 28%
(Metástasis del
pulmón)
Unf. Histologia 0.7% 5%

Bilateral 13% 6%

Sobrevivencia 90-95% 90%

D'Angio et al. 1989; Ritchey et al. 1995; Corn et al. 1992
 Tumor de Wilms
Tratamiento
Estadía Tratamiento Resultado
I Capsula Intacta Nefrectomia 97%
Completamente Quimioterapia
extirpado (VCR+DACT)
II Tumor más allá Nefrectomia 92%
del riñón Quimioterapia
Completamente (VCR+DACT)
extirpado
III Nefrectomia 87%
Tumor Residual Quimioterapia
(VCR+DACT+DOX)
Radioterapia
IV Nefrectomia 70%
Metastásico Quimioterapia
(VCR+DACT+DOX)
Radioterapia del
pulmón
liver large mass
(Wilm’s tumor)

kidney
Neuroblastoma
Sarcoma del Tejido Blando
 Cáncer en Niños
Cáncer Incidencia
Leucemia Aguda 28%
Tumores del SNC 21%
Linfomas 11%
Neuroblastoma 7.5%
Tumor de Wilms 6%
Tumor abdominal
Sarcoma del tejido 6%
blando
Tumor de tejido finos
OS and Ewing's sarcoma 5%
Retinoblastoma 3% Tumor del hueso
Otros 12.5% Tumores del ojo
 Sarcoma de Tejido Blandos
• Sarcoma: Tumor maligno de origen de la
célula mesenchymal
– Rhabdomiosarcoma: Surge de las células
mesenchymal no maduras que están
cometidas al linaje del músculo esquelético
(55-60%)
– No-RMS STS: Histología a parte de RMS
(40-45%)
 Rhabdomiosarcoma

Histología Sitio
• Embrional 55-60% • Genitourinaria 20-25%

• Botryoidal 6% • Cabeza-Cuello 10%

• Alveolar 15-20% • Parameningeal 15% 35%

• Undiff. 20% • Orbita 9%

• Extremidad 15-20%
IRS-III
 Rhabdomiosarcoma
Presentación Clinica
Sitio Presentación
Genitourinaria Hematuria
Obstrucción urinaria, incontinencia
Masa escrotal
RMS de la Vaginal: masa grapelike-
Cabeza-cuello Masa, dolor
Congestion Nasal, respiración por
la boca, epistaxis
Palsy de nervio craneal
Proptosis
Pérdida de oído, otorrhea
Extremidad Hinchazón
Dolor
 Rhabdomiosarcoma
Diagnosis y Estadío

• Sospecha clinica
Proyección de imagen de diagnóstico
– CT/MRI de primario
– CT Pecho Metástasis Del Pulmón
– Scan del hueso Metástasis del hueso
– Medula osea asp/bx
Metástasis de la
• Biopsi medula osea
 Rhabdomiosarcoma
Tratamiento
• Riesgo de estratificación:
– Edad
– Histología Riesgo-bajo

– Sitio Riesgo-intermedio
– Estadía
Riesgo-alto
• Tratamiento:
– Terapia de Quimioterapia, Cirugia ± Radiación
 RMS vs NRMS
Característica RMS NRMS

edad (y) < 10 > 10

sitio C&C-GU-Extr Extr-Pecho-C&C

Histología 2 subtipos varios

Diseminación Pulmón, hueso, MO, NL. Pulmón, hueso

Quimioterapia Beneficial ?

Tratamiento Multimodal Cirugia/RT

resultado 70% 58%

Sarcoma de Tejido Blando Non-RMS
Histología

Adultos Niños
1. Liposarcoma 29% 1. Sarc. Synovial. 24%
2. MFH 25% 2. MPNST 15%
3. Sarc. Sinovial. 12% 3. MFH 11%
4. Fibrosarcoma 10% 4. Fibrosarcoma 8%
5. Leiomiosarcoma 8% 5. Alveolar SPS 7%
6. MPNST 5% 6. HPC 5%
 Sarcoma de Tejido Blando en
Infantes

Tipo < 1 mes < 1 año 1-15

años

RMS 25-30% 65-70% 55-60%

Non-RMS STS 70-75% 30-35% 40-45%
Fibrosarcoma 75% 60% <10%
Hemangiopericytoma
El Cáncer en Niños
Cáncer Incidencia
Leucemia aguda 28%
Tumor del SNC 21%
Linfomas 11%
Neuroblastoma 7.5%
Tumor de Wilms 6%
Tumor Abdominal
Sarcomade tejido blando 6%
Sarcoma OS y Ewing's 5% Tumores de tejido fino
Retinoblastoma 3% Tumor de hueso
Otros 12.5% Tumor de los ojos
 Final de Parte 2 de 3
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Tumores Sólidos Pediátricos
Parte 3 de 3

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 Tumores Pediátricos Del Hueso

Dolor De la Extremidad Lesión del hueso en XR

Un Simple quiste del Hueso

Osteosarcoma Fibroma

Fiberous Displasia Ansiedad Sarcoma de Ewing’s

Tumor de célula
gigante
Eosinophilic Granuloma
Ostcoid Ostcoma

Ancurysmal quiste del hueso

 Tumores del Hueso en Niños
Osteosarcoma Sarcoma de
Ewing
Incidencia 3.4 2.8
(casos/106/y)
% Cáncer de la ñiñez 2.6 2.1
edad (yrs) 12-18 5-25

Origin de la célula Osteoblast Prim. Neuroect. Cel

Molecular Rb , p53 t(11;22) EWS-FLI
Genes dupresores de Oncogene
tumor activación
tratamiento Quimio. + cirugia Quimio.+
cirugia/RT
tumor
tumor
Tumores del Hueso en Niños

Sitio Osteosarcoma Sarcoma de

Ewing
Fémur Distal 32% 5%

Tibia Próxima 16% 4%

Humerus Próximo 10% 6%

Pelvis 8% 20%

Espina dorsal 2% 10%

Costillas 1% 9%
 Tratamiento De los Tumores Del
Hueso
OSTEOSARCOMA Sarcoma de EWING
Quimioterapia Sistemica : Quimioterapia Sistemica:
– Adriamicina – Adriamycina
– Cisplatin/Carboplatin – Ifosfamida, cyclophos.
– Methotrexate – Etoposide
– Ifosfamida – Vincristina
Control local:
Control local:
– Cirugia
– Cirugia
– Terapia de radiación
tumor
 Sarcoma de Ewing
Familia de Tumores
– Sarcoma de Ewing del hueso
– Sarcoma Ewing Extraosseous
– Tumor Askins
– Neuroepitelioma Periferal
– Tumor Neuroectodermal Primitivo
 Sarcoma de Ewing
Biologia
Karyotype Fusion
t(11;22)(q24;q12) EWS/FL11
t(21;22)(q22;q12) EWS/ERG
t(7;22)(p22;q12) EWS/ETV1
t(2;21;22)(q33;q22;q12) EWS/FEV
t(17;22)(q12;q12) EWS/EIAF
tumor
 Riesgo en Diagnosis

Tumores de célula pequeña azul redonda

Rhabdomiosarcoma
Sarcoma de Ewing
Neuroblastoma
Linfoma
 Activation of Oncogenes with Transcritional
Control in Sarcomas

Sarcoma Chromosomal Abnormality Activated Genes

Rhabdomyosarc t(2;13)(q35;q14) PAX3+FKHR

(Alveolar) PAX7+FKHR

Ewing’s Sarcoma t(11;22)(q22;q12) EWS+FL11

t(21;22)(q22;q12) EWS+ERG

Desmoplastic Small t(11;22)(p13;q12) EWS+WTT

Round Cell Sarc

Synovial Sarcoma t(x;18)(p11 2; q 11 2) STT+SSX

El Cáncer en Niños
Cáncer Incidencia
Leucemia aguda 28%
Tumor del SNC 21%
Linfomas 11%
Neuroblastoma 7.5%
Tumor de Wilms 6%
Tumor Abdominal
Sarcomade tejido blando 6%
Sarcoma OS y Ewing's 5% Tumores de tejido fino
Retinoblastoma 3% Tumor de hueso
Otros 12.5% Tumor de los ojos
 Mutación y cáncer: Estudio estadístico de
Retinoblastoma AG. Knudson, 1971

“… y la incidencia de casos hereditarios es así

µg = s.ƒh.i / 2(1 - e-m) ...
… y la probabilidad de un segundo acontecimiento es
µs = ƒh.i /2m ...
… la incidencia de mutaciones germinales puede ser
calculada µg = ƒh.i.s / 2(1 - e-m)= (0.4) (5 x 10-
5) (0.5)/(2)(0.95) = 5 x 10-6 for each generation …”
Two-hit Hypothesis
Rb1 y ciclo célular

M E2F

rb
G2 G1

Rb inactivación:
rb rb Fosforilación
S
 Retinoblastoma
Dos Formas Clínicas
• Hereditario, bilateral, multifocal (40%)
– Mutación Germline de RB1
• 25% casos: heredado de un padre portador
• 75% casos: “de novo” mutación temprana en
embriogenesis

– Tiempo mediano de diagnosis: 14-16 meses

• No-heredado, unilateral o unifocal (60%)

– Mutación de ambas alleles en una célula somatic
Tiempo mediano a diagnosis: 29-30 meses
 Tumores Sólidos en Niños
• Diverso espectro de enfermedades
• Comportamiento biológico
• Incorporación de características biológicas en
decisiones del manejo
• Curable con terapia multimodal
• Meta importante: estrategias del tratamiento que
reducen al mínimo toxicidad del tratamiento
 ?

Preguntas y Respuestas
La pregunta fue hecha sin un
micrófono cerca, pero la
respuesta se presenta aquí.
 Final de Parte 3 de 3
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