Hipertiroidismo

Daniel Cuevas Ramos

Caso Clnico

Mujer 28 aos, fumadora crnica Diagnstico clnico y bioqumico de hipertiroidismo por Enfermedad de Graves. Actualmente hipertiroidea con oftalmopata moderada. Bocio muy grande Tiempo de evolucin 6 meses Por cunto tiempo debe ser tratada con tiamazol?
A) 6 meses B) 12 meses C) 18 meses D) 24 meses E) Inmediatamente administrar yodo 131.

Caso Clnico

Eur J Endocrinol 2005; 153: 489-498

Caso Clnico

Cooper D, JCEM 2003; 88: 3474-3481

Caso Clnico

La dosis influye en el porcentaje de remisin?

A) Probablemente S B) Probablemente No
Dar dosis ms altas proporciona mejora en menor tiempo?

A) Verdadero B) Falso

Caso Clnico

Cooper D, JCEM 2003; 88: 3474-3481

Caso Clnico

Son predictores de recada, excepto:

Tratamiento

Tratamiento

Caso Clnico

ndice

Introduccin Causas de Tirotoxicosis Diagnstico diferencial Clnico Laboratorio Estudios generales Pruebas de funcin tiroidea Anticuerpos anti-tiroideos Anticuerpos anti-TSH-R Gabinete Gammagrafa Ultrasonido Otras causas de tirotoxicosis Tratamiento Casos clnicos

Introduccin

Hipertiroidismo vs Tirotoxicosis vs Hipertiroxinemia Estudio Whickham

20 aos de seguimiento Prevalencia 4.1% Incidencia 0.08% por ao

Asociacin Americana de Tiroides

Prevalencia

0.2%

Vanderpump MPJ, Tunbridge WMG, et al. Clin Endocrinol 1995;43:55-68 Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, et al. Arch Intern Med 2000;160:1573-5

ndice

Introduccin Causas de Tirotoxicosis Diagnstico diferencial

Clnico Laboratorio Gabinete

Estudios generales Pruebas de funcin tiroidea Anticuerpos anti-tiroideos Anticuerpos anti-TSH-R

Gammagrafa Ultrasonido Otras causas de tirotoxicosis Tratamiento Casos clnicos

Causas
Hipertiroidismo Primario Secundario
Enfermedad de Graves-Basedow Bocio multinodular txico tiroideas Adenoma txico

Hipertiroidismo
Adenoma hipofisiario Resistencia hormonas

Tirotoxicosis por Inflamacin

Fisiopatologa Graves

Factores Riesgo Graves

ndice

Introduccin Causas de Tirotoxicosis Diagnstico diferencial

Clnico Laboratorio Gabinete

Estudios generales Pruebas de funcin tiroidea Anticuerpos anti-tiroideos Anticuerpos anti-TSH-R

Gammagrafa Ultrasonido Otras causas de tirotoxicosis Tratamiento Casos clnicos

Clnica Graves

Clnica Graves

Diagnstico Diferencial
Cuadro Clnico

Signos y sntomas caractersticos Poca correlacin clnica con la severidad bioqumica.

Gran variabilidad clnica entre cada paciente:

Bajar de peso a pesar de buen apetito Ganan peso y otros sin hambre.

Exploracin fsica Hipertiroidismo aptico en ancianos.

Diagnstico Diferencial Cuadro Clnico

Sugieren Tirotoxicosis Graves Nefrolitiasis Cefalea de reciente inicio Vmito persistente Enfermedad febril timo Delirium

Enfermedad de Urticaria Prurito Esplenomegalia Crecimiento del

Enfermedades Asociadas

Diagnstico Diferencial
Cuadro Clnico
Tiroiditis Indolora subaguda Sin dolor (silente) Tiroiditis Dolor tiroideo Fiebre y sudoracin Malestar general --4% 0% 100% 0%

Postparto Espontnea 2 a 8 meses postparto -Abortos -< 30 aos (83%)* 26% Anti-TPO (83%)* 85% Bocio fase inicial (90%) 100% Bocio persistente (90%)* 96%

Amino N. Postpartum and Silent Thyroiditis. En: Monaco F, et al. Thyroid Diseases. Clinical Fundamentals and Therapy. 1993. 239-249

* Diferencia significativa vs Tiroiditis subaguda (p < 0.01)

Diagnstico Diferencial
Cuadro Clnico
Tiroiditis Indolora Fase Tirotxica Enfermedad de Tirotoxicosis > 3 meses S Positivos Alta 80% > 20

Graves

persistente Duracin < 3 meses Oftalmopata No Anti-TSH-R Negativos Captacin yodo Baja T3/T4 (ng/g) < 20 S

OFTALMOPATA ? NO Dolor ?

Enfermedad de Graves Hashitoxicosis

Diagnstico Diferencial
Cuadro Clnico

SIN OFTALMOPATA S DOLOR ? NO

Tiroiditis de evolucin subaguda Adenoma con degeneracin qustica Postparto ? Tiroiditis post-radiacin ?

Bocio ?

Frmacos

Diagnstico Diferencial
Cuadro Clnico
SIN OFTALMOPATA SIN DOLOR POSPARTO FARMACOS SI NO NO BOCIO o NDULO

SI

Tiroiditis Tiroiditis Amiodarona Postparto Indolora estable

Bocio nodular txico Tirotoxicosis Facticia Adenoma txico Resistencia central a Metstasis Ca diferenciado Mola Yodo

Interferon Struma ovarii

hormonas tiroideas H. Tiroideas

ndice
Introduccin Causas de Tirotoxicosis Diagnstico diferencial

Clnico Laboratorio Gabinete

Estudios generales Pruebas de funcin tiroidea Anticuerpos anti-tiroideos Anticuerpos anti-TSH-R

Gammagrafa Ultrasonido Otras causas de tirotoxicosis Tratamiento Casos clnicos

Diagnstico Diferencial
Laboratorio

Estudios Generales Sugieren Tirotoxicosis Leucopenia Hipercalcemia Fosfatasa alcalina alta Transaminasas elevadas Hipocolesterolemia Disminucin en comparacin con estudio previo Ferritina elevada Enzima convertidora de angiotensina elevada

Diagnstico Diferencial
Laboratorio

Pruebas de Funcin Tiroidea Sugieren Tirotoxicosis Elevacin de T3 y T4 Elevacin de T3 o T4 Nivel normal alto de T3 y T4 Determinacin de TT4 de TT3 Aumento o disminucin de TBG CT3, FT4 Otras causas de hiper-T4 hiper-T3 TSH Mayor sensibilidad TSH < 0.1 mU/L

Determinacin Unin 10 veces menor TSH, FT3 Otras causas de

Diagnstico Diferencial
Laboratorio
Pruebas de Funcin Tiroidea Causas Elevacin TT4 Tirotoxicosis Aumento unin a protenas protenas Medicamentos Tumores Hiper-T4 D Familiar Medicamentos Anticuerpos anti-T4 Causas Elevacin TT3 Tirotoxicosis Aumento unin a Medicamentos Hiper-T3 D Familiar Medicamentos Anticuerpos anti-T3

Discrepancias

Diagnstico Diferencial
Laboratorio
Discrepancias en la medicin de TT4 y TT3 con Tirotoxicosis
TT3 Alta Alta Normal Baja conversin TT4 Normal Baja Baja Normal Tirotoxicosis Endgena por T3 Exgena por T3 Tratada -Eutiroidismo Anti-T3 Toma muestra Anti-T4 Menor

Anti-T3 Normal Alta Adaptacin con Anti-T4 tirotoxicosis Hipertiroxinemia no es patognomnico de Tirotoxicosis Tx con T4 Medir TSH

Diagnstico Diferencial
Laboratorio
Pruebas de Funcin Tiroidea TSH Marcador sensible del nivel de hormonas tiroideas TSH baja sin elevacin de T4L y T3L Hipertiroidismo subclnico trimestre Reemplazo excesivo Hiperfuncin tiroidea leve Ndulo autnomo Disminucin reciente tratamiento Tratamiento reciente tirotoxicosis tirotxica tiroiditis Embarazo en primer Ancianos (5%) Medicamentos Adaptacin, fase inicial Hipotiroidismo central Resolucin fase

Diagnstico Diferencial
Laboratorio

Pruebas de Funcin Tiroidea Tiroglobulina Alta Baja Tiroiditis, Bocio o Carcinoma Subaguda Medicamentos Jod-Basedow Estimulacin con TRH Respuesta Resistencia central a hormonas tiroideas Sin Respuesta Hipotiroidismo central Tratamiento reciente Tirotoxicosis Tiroglobulina Tirotoxicosis facticia Anticuerpos anti-Tg

Diagnstico Diferencial
Laboratorio
Anticuerpos antitiroideos Anticuerpos anti-TPO Hashimoto 95% Enfermedad de Graves 85% Anticuerpos anti-Tg Hashimoto 60% Enfermedad de Graves 30% Relevancia Manifestaciones atpicas Disfuncin por frmacos Pacientes con oftalmopata y dermopata Predictivos de tiroiditis postparto

Diagnstico Diferencial
Laboratorio
Anticuerpos anti-TSH-R La nomenclatura depende del ensayo que se utiliza para la medicin del anticuerpo

Por ejemplo, existen al menos tres ensayos distintos para medir TSAbs

Diagnstico Diferencial
Laboratorio

Anticuerpos anti-TSH-R No estan indicados para el diagnstico de Enfermedad de Graves Indicaciones Diagnstico diferencial de exoftalmos Diagnstico diferencial de mixedema pretibial Diagnstico diferencial con bocio multinodular txico Sospecha de tirotoxicosis no autoinmune En mujeres con enfermedad de Graves y embarazo En tirotoxicosis neonatal Otras sustancias activas

ndice

Introduccin Causas de Tirotoxicosis Diagnstico diferencial

Clnico Laboratorio Gabinete

Estudios generales Pruebas de funcin tiroidea Anticuerpos anti-tiroideos Anticuerpos anti-TSH-R

Gammagrafa Ultrasonido Otras causas de tirotoxicosis Tratamiento Casos clnicos

Diagnstico Diferencial
Gabinete

Gammagrafa Causa Tirotoxicosis Captacin Tiroidea (%) 25-95 30-80 20-60 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-5 Distribucin

Enfermedad Graves Tirotoxicosis por TSH Bocio multinodular txico autonoma Tiroiditis subaguda Tiroiditis indolora captacin Tirotoxicosis por yodo Tirotoxicosis facticia Struma ovarii Carcinoma folicular

Homognea Homognea rea de Poca o sin captacin Poca o sin Poca o sin captacin Poca o sin captacin En ovarios Metstasis

Diagnstico Diferencial
Gabinete

Gammagrafa Mujer con tirotoxicosis posparto Captacin elevada: Captacin baja:

Aumento de sntesis hormonal Inflamacin o efecto hormonal exgeno

Hormonas Struma

Hipotiroidismo con captacin elevada Hipertiroidismo con captacin baja

Diagnstico Diferencial
Gabinete
Gammagrafa Patrones de captacin en paciente hipertiroideo con bocio nodular Difuso Fro Ndulo(s) Funcionante(s) Ndulo

Sin Captacin

Intratorcico

Diagnstico Diferencial
Gabinete

CAPTACIN DE I131 ALTA BAJA

TSH ?

Tg ?

Diagnstico Diferencial
Gabinete
CAPTACIN DE I131 ALTA TSH BAJA TSH ALTA

Ac Anti-TPO Altos
Hashitoxicosis

TRH Responde ?

Bajos

Normales

Enf. Graves Bocio nodular txico Adenoma txico

SI
Resistencia central

NO
Adenoma

hipofisiario secretor TSH a hormonas tiroideas

Diagnstico Diferencial
Gabinete
CAPTACIN DE I131 BAJA Tg ALTA o NL Tg BAJA

Tiroiditis de evolucin subaguda Jod-Basedow Interfern Amiodarona Carcinoma folicular metastsico Struma ovarii

Tirotoxicosis facticia

Diagnstico Diferencial
Gabinete

Diagnstico Diferencial
Gabinete
Ultrasonido Patrn hipoecoico difuso es patognomnico de enfermedad autoinmune Tiroiditis en fase de hipotiroidismo Enfermedad de Graves
Imagen similar en bocio por Graves que en bocio sin anticuerpos positivos Utilizar el Doppler Thyroid Inferno Distingue otras causas de tirotoxicosis

Indicaciones en E. de Graves o Hashitoxicosis

Embarazo y nios

ndice

Introduccin Causas de Tirotoxicosis Diagnstico diferencial

Clnico Laboratorio Gabinete

Estudios generales Pruebas de funcin tiroidea Anticuerpos anti-tiroideos Anticuerpos anti-TSH-R

Gammagrafa Ultrasonido Otras causas de tirotoxicosis Tratamiento Casos clnicos

Diagnstico Diferencial
Otras Causas de Tirotoxicosis

Tirotoxicosis gestacional transitoria Hipertiroidismo gestacional familiar Embarazo molar y enfermedad trofoblstica Tirotoxicosis inducida por yodo Amiodarona Contraste radiolgico Secrecin inapropiada de TSH Resistencia central parcial a hormonas tiroideas Adenoma hipofisiario productor de TSH Carcinoma tiroideo diferenciado metastsico Struma ovarii Hipertiroidismo hipotalmico?

Diagnstico Diferencial
Otras Causas de Tirotoxicosis
Tirotoxicosis inducida por Amiodarona Caracterstica tipo 2
Antecedentes Mecanismo Anticuerpos Captacin Yodo USG Doppler IL-6 Inclusiones intramitocondriales Tratamiento

Tirotoxicosis tipo 1

Tirotoxicosis

Enf. Graves o BMN Aumento sntesis Frecuentes Normal o alta Hipervascularidad Normal Multilamelares lisosomales Altas dosis DAAT Perclorato de K

ETA Tiroiditis destructiva Rara vez < 5% Hipovascularidad Alta Glucgeno

Prednisona 40 mg/d cido Iopanoico

Diagnstico Diferencial
Otras Causas de Tirotoxicosis
Basal Cada 6 meses PFT, Anticuerpos anti-tiroideos, FT4I PFT, FT4I TSH ALTA

TSH BAJA

PFT Sin Cambios

Aumento T4, T3, FT4I

Seguimiento Hipotiroidismo Estrecho inducido

Tirotoxicosis inducida

Diagnstico Diferencial
Otras Causas de Tirotoxicosis
Interfern Alfa Sin enfermedad tiroidea previa El 15% desarrolla anticuerpo anti-TPO Hipertiroidismo subclnico Enfermedad de Graves Hipotiroidismo (Tiroiditis destructiva) Gammagrafa Enfermedad de Graves DAAT Tiroiditis Beta bloqueadores, Corticoesteroides, AINES Aunque generalmente resuelve, mayor riesgo de ETA en el futuro. Tomar PFT y Acs basales (antes del Tx) y despus cada 6 meses.

ndice

Introduccin Causas de Tirotoxicosis Diagnstico diferencial

Clnico Laboratorio Gabinete

Estudios generales Pruebas de funcin tiroidea Anticuerpos anti-tiroideos Anticuerpos anti-TSH-R

Gammagrafa Ultrasonido Otras causas de tirotoxicosis Tratamiento Casos clnicos

Tratamiento

Tratamiento

Tratamiento
Factor Tiempo para mejora Recurrencia Hipotiroidismo Efectos adversos Embarazo o Lactancia Deseo de embarazo menos) Oftalmopata severa yodo DAAT 2 a 4 semanas (>90%) 60 a 70% 10 a 15% en 15 aos Menores 5% Mayores < 1% PTU, Tiamazol? PTU, Tiamazol? No efecto adverso Yodo Radioactivo 4 a 8 semanas (70%) 5 a 20% 10 a 30% a 2 aos 5% / ao < 1% Contraindicado Despus de 6 mo (al Empeora postTabaquismo + Esteroides Mayor recurrencia Mayor dosis <
NEJM 2000; 343: 1236-1248

profilcticos Bocio grande recurrencia

Tratamiento

Diagnstico Diferencial
Casos Clnicos
Mujer de 28 aos de edad con hipertiroidismo. Con bocio pequeo

Diagnstico Diferencial
Casos Clnicos
Mujer de 28 aos de edad con hipertiroidismo. Tiroides grande y nodular

Diagnstico Diferencial
Casos Clnicos
Mujer de 42 aos de edad con hipertiroidismo. Bocio y lbulo tiroideo derecho firme.

Diagnstico Diferencial
Casos Clnicos
Mujer de 51 aos de edad sin hipertiroidismo. Bocio multinodular a la palpacin

Diagnstico Diferencial
Casos Clnicos
Mujer de 52 aos de edad con hipertiroidismo. Anticuerpos anti-TPO positivos 1:6400

Diagnstico Diferencial
Casos Clnicos
Hombre de 62 aos de edad con hipertiroidismo. Anticuerpos anti-TPO positivos 1:6400