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MARCO TEORICO
PENICILINAS
Las penicilinas son antibiticos del grupo de los betalactmicos empleados profusamente en el
tratamiento de infecciones provocadas por bacterias sensibles. La mayora de las penicilinas
son derivados del cido 6-aminopenicilnico, difiriendo entre s segn la sustitucin en la
cadena lateral de su grupo amino. La penicilina G o bencipenicilina fue el primer antibitico
empleado ampliamente en medicina; su descubrimiento ha sido atribuido a Alexander Fleming
en 1928, que obtuvo el Premio Nobel en Fisiologa o Medicina en 1945 junto con los
cientficos Ernst Boris Chain y Howard Walter Florey, creadores de un mtodo para producir
el frmaco en masa.
No se conoce por completo el mecanismo de accin de las penicilinas, si bien su analoga a la
D-alanil-D-alanina terminal, situada en la cadena lateral peptdica de la subunidad del
peptidoglicano, sugiere que su carcter bactericida deriva de su intervencin como inhibidor
del proceso de transpeptidacin durante la sntesis de aquel. De este modo, la penicilina acta
debilitando la pared bacteriana y favoreciendo la lisis osmtica de la bacteria durante el
proceso de multiplicacin.
Existe una gran diversidad de penicilinas. Algunas especies de hongos del gnero Penicillium
sintetizan de forma natural penicilinas, como el primer tipo aislado, la penicilina G. No
obstante, debido a la aparicin de resistencias, se han desarrollado otras familias siguiendo
bsicamente dos estrategias: la adicin de precursores para la cadena lateral en el medio de
cultivo del hongo productor, lo que se traduce en la produccin de penicilinas biosintticas; y
la modificacin qumica de la penicilina obtenida por la fermentacin biotecnolgica, lo que
da lugar a las penicilinas semisintticas.
Las penicilinas difieren entre s segn su espectro de accin. Por ejemplo, la bencilpenicilina
es eficaz contra bacterias Gram positivas como estreptococos y estafilococos, y Gram
negativas, como gonococos y meningococos, pero debe administrarse por va parenteral
debido a su sensibilidad al pH cido del estmago. La fenoximetil penicilina es, en cambio,
resistente a este pH y puede administrarse por va oral. La ampicilina, adems de mantener
esta resistencia, es eficaz contra otras bacterias Gram negativas como Haemophilus,
Salmonella y Shigella.

Si bien las penicilinas son los antibiticos menos txicos, pueden causar alergias, en ocasiones
severas. Sin embargo, solo el 1 % de los pacientes que reciben tratamientos con betalactmicos
las desarrollan. Puesto que un shock anafilctico puede conducir a la muerte del paciente, es
necesario interrogarlo antes de iniciar el tratamiento.
Adems de sus propiedades antibacterianas, la penicilina es un efectivo antdoto contra los
efectos del envenenamiento por -amanitina, uno de los aminocidos txicos de los hongos del
gnero Amanita.
HISTORIA
Aunque desde hace milenios el hombre usaba empricamente en el tratamiento de heridas y
otras enfermedades, tierra y vegetales que son fluentes de mohos y bacterias productores de
antibiticos y ya en el siglo pasado varios investigadores hicieron notar la accin bactericida
de diversos hongos, no es hasta 1928 con el descubrimiento fortuito en el St. Marys Hospital
de Londres por Fleming de un hongo que contamin y destruy varios cultivos de
Staphylococcus, que se inicia la era antibitica en la medicina, por tratarse de hongos del tipo
Penicillum Notatum, Fleming llam al compuesto que producan penicilina.
No es hasta 10 aos despus, en 1938, que se logra desarrollar como agente teraputico y slo
hacia 1941 es posible acumular suficiente medicamento para iniciar ensayos clnicos en
pacientes afectados de sepsis por Streptococcus y Staphylococcus.
Desde 1942 se comienza la expansin y desarrollo del antibitico en los Estados Unidos, se
alcanzan grandes avances en su depuracin y usos clnicos en estudios efectuados en la
Universidad de Yale y en la Clnica Mayo, y en 1943 se haban tratado ya 200 pacientes con el
nuevo producto.
Hacia 1950 se logra la produccin masiva del frmaco en los Estados Unidos y se llega a 150
toneladas en ese ao es decir 200 trillones de U de penicilina.
En la misma dcada del 50 se crea la primera penicilina semisinttica, fenoximetilpenicilina
hacia 1954 y en 1959 se introduce la meticilina, primera de la generacin antiestafiloccica.
Hacia finales de los aos 60 comienza a usarse la carbenicilina y as se da inicio a las
penicilinas con propiedades antipseudomnicas y ya desde 1984 se inicia el uso del cido
clavulnico asociado a las penicilinas, comienza la era de los inhibidores de betalactamasas.

ESTRUCTURA QUMICA
El ncleo activo de las penicilinas es el cido 6-aminopenicilnico, constituido por una
estructura -lactmico-tiazolidnica anillada, la cual se une a una cadena lateral variable.
Productos anlogos a la benzilpenicilina, se produjeron a partir de la introduccin de
precursores decadenas laterales, en caldos de cultivo fermentados, pero el nico compuesto
teraputico til, obtenido por esta va, fue la penicilina "V" (fenoximetilpenicilina).
En 1959, el mismo cido 6-aminopenicilnico, fue hallado en fermentaciones, en las cuales no
se haban introducido precursores de cadenas laterales. Ms tarde se vio, que era posible la
produccin de cantidades significativas de bencilpenicilina, con la utilizacin de enzimas
microbianas, conocidas genricamente como amidasas, aciclasas, o aciltransferasas o por
procesos qumicos, que dan lugar a la aparicin de los acilderivados del cido 6aminopenicilnico. Surgi as, un gran nmero de variantes estructurales de la molcula
original, como el mecillinam, en el cual, la cadena lateral est unida por un puente amidnico,
otros compuestos en los cuales se adi al anillo -lactmico, un grupo 6-metoxi, etc.
As, con la modificacin de la molcula de bencilpenicilina, aparecieron formas de accin
prolongada y gracias al desarrollo de derivados semisintticos, contamos ahora con nuevos
compuestos con grandes ventajas sobre sus antecesores, como son: accin ms prolongada,
mayor absorcin digestiva, estabilidad frente a -lactamasas y espectro antimicrobiano
ampliado. Estas nuevas caractersticas, han dado lugar a la divisin de las penicilinas en
grupos, de acuerdo con sus propiedades.

CLASIFICACION
Las penicilinas se clasifican en dos grupos, naturales y semisintticas, y en cada uno de ellos
hay compuestos relativamente resistentes al jugo gstrico y por lo tanto se pueden administrar
por va oral, por ejemplo, la penicilina V, la dicloxacilina y la amoxicilina.
El trmino penicilina se usa a menudo, en sentido genrico, para cualquiera de las variantes
que derivan de la penicilina misma, en especial, la benzilpenicilina. Estas tienen la mayor
actividad contra organismos Gram positivos, cocos Gram negativos y organismos anaerobios
que no producen -lactamasa. Sin embargo, presentan una baja actividad contra bacilos Gram
negativos. Todos son susceptibles a la hidrlisis por -lactamasas. La penicilamina, un
metabolito de la penicilina y anlogo del aminocido cistena, es efectivo para el alivio de la
artritis reumatoide reduciendo la velocidad de aparicin de nuevos daos a articulaciones,
aunque rara vez es recetado debido a su elevada toxicidad. Tambin existen en el mercado
penicilinas sintticas, como la ticarcilina, la mezlocilina y la piperacilina.
Penicilinas naturales y biosintticas
Las penicilinas naturales son aquellas generadas sin intervencin biotecnolgica. Entre ellas
destacan la bencilpenicilina, como producto final de inters teraputico, y los intermediarios
aislables como la isopenicilina N o la penicilina N. Las biosintticas, en cambio, se producen
mediante adicin de determinados compuestos en el medio de cultivo del biorreactor
empleado durante su produccin, es decir, sin que tenga lugar un aislamiento y una
modificacin qumica ex vivo. Entre las biosintticas destacan: la fenoximetilpenicilina, la
alilmercaptometilpenicilina y, de nuevo, la bencilpenicilina (pues es posible inducir su sntesis
aplicando ciertos precursores en el fermentador).
Bencilpenicilina o penicilina G
La bencilpenicilina, comnmente conocida como penicilina G, es el estndar de las
penicilinas. Por lo general se administra por va parenteral (intravenosa, intratecal o
intramuscular), porque tiende a perder estabilidad con el jugo gstrico del estmago. Debido a
que se administra inyectada, se pueden alcanzar mayores concentraciones del medicamento en
los tejidos que con la penicilina V o fenoximetilpenicilina. Estas mayores concentraciones se
traducen en una mayor eficacia antibacteriana.

Las ventajas de la penicilina G son su bajo costo, su fcil administracin, su excelente


penetracin en los tejidos y su ndice teraputico favorable. En contraste, las desventajas son
su degradacin por el cido gstrico, su destruccin por las -lactamasas bacterianas y su
asociacin con el desarrollo de reaccin adversa en cerca del 10 % de los pacientes.
Las indicaciones especficas de la penicilina G incluyen: celulitis, endocarditis bacteriana,
gonorrea, meningitis, neumona por aspiracin, absceso pulmonar, neumona adquirida en la
comunidad, sfilis y sepsis en nios.
Bencilpenicilina procana
La bencilpenicilina procana (DCI), conocida tambin como penicilina G procana, es una
combinacin de la penicilina G con un anestsico local, la procana. Esta combinacin tiene
como fin reducir el dolor y la incomodidad asociada con la voluminosa inyeccin
intramuscular de penicilina. Tras la administracin de una inyeccin intramuscular, el frmaco
se absorbe lentamente en la circulacin y se hidroliza a bencilpenicilina. Por ello, es
administrada cuando se desea que sus concentraciones sean bajas pero prolongadas. Este
antibitico es muy utilizado en veterinaria.
La penicilina procanica se indica para todas las infecciones locales graves por estreptococos,
bacterias anaerobias, neumococos y gonococos, sfilis, ntrax por B. anthracis (como
coadyuvante), otitis media aguda purulenta, mastoiditis aguda, amigdalitis aguda por
estreptococo hemoltico del grupo A, neumona neumoccica, absceso peritonsilar y
submandibular y gonorrea. Las indicaciones especficas de la procana penicilina incluyen:
sfilis, infecciones del aparato respiratorio donde el paciente no cumple su tratamiento oral,
celulitis y erisipela.
En el pasado se usaba para el tratamiento de la gonorrea genitourinaria. Sin embargo, la
bacteria Neisseria gonorrhoeae frecuentemente produce -lactamasas y ha llegado a
desarrollar resistencia a la penicilina, por lo que se ha reemplazado por ceftriaxone. Tambin
se usaba para el tratamiento de la neumona neumoccica no complicada, pero el surgimiento
del Streptococcus pneumoniae penicilinorresistente en algunos pases ha limitado su uso.
Bencilpenicilina benzatnica
La bencilpenicilina benzatnica o penicilina G benzatnica (DCI), es una combinacin con
benzatina que se absorbe lentamente en la circulacin sangunea despus de una inyeccin
intramuscular y luego se hidroliza a bencilpenicilina. Es la primera opcin cuando se requiere

una concentracin baja de bencilpenicilina, permitiendo una accin prolongada del antibitico
por ms de 2-4 semanas por cada inyeccin. La administracin de penicilina G benzatnica o
benzetacil L-A puede presentar ocasionalmente una reaccin alrgica anafilctica en pacientes
hipersensibles. La penicilina G sdica es administrada en casos de difteria, de infecciones del
aparato respiratorio o del aparato genital y en ciertas infecciones producidas por Gram
negativos, como la meningitis y la endocarditis.40 Puede causar urticaria, prurito y, muy rara
vez, choque anafilctico.
Las indicaciones especficas de la bencilpenicilina benzatnica incluyen: profilaxis de la fiebre
reumtica y sfilis en fase temprana o latente.
Fenoximetilpenicilina o penicilina V
La fenoximetilpenicilina, comnmente llamada penicilina V, es la nica penicilina activa por
va oral. Tiene una actividad menor que la bencilpenicilina, por lo que se administra cuando no
se requiere alcanzar concentraciones elevadas en los tejidos.
Con la penicilina oral V, el espectro es prcticamente igual al de la penicilina G: estreptococos,
neumococos y Neisseria, algunos anaerobios y estafilococos no productores de penicilinasa.
No es inactivada por el jugo gstrico, alcanzndose en poco tiempo concentraciones adecuadas
de penicilina en tejidos y plasma sanguneo. La absorcin no est influida por las comidas. Las
indicaciones especficas para la penicilina V incluyen: infecciones causadas por Streptococcus
pyogenes (como la amigdalitis, la faringitis e infecciones de la piel), profilaxis de la fiebre
reumtica y gingivitis moderada o severa (junto con metronidazol).
La penicilina V es la primera opcin en el tratamiento de infecciones odontolgicas.
Ocasionalmente puede causar diarreas que no suelen requerir suspensin de la terapia. Rara
vez produce reacciones alrgicas severas y suelen ser ms leves que con penicilina parenteral.

Penicilinas semisintticas
Las penicilinas semisintticas son aquellas generadas mediante el aislamiento de un
intermediario estable durante una produccin microbiolgica industrial (fermentacin en
biorreactores) continuada por la modificacin qumica o enzimtica del compuesto aislado. Se
dividen segn su accin antibacteriana en cinco grupos: resistentes a -lactamasas,
aminopenicilinas, antipseudomonas, amidinopenicilinas y resistentes a -lactamasas (Gram
negativas)

Resistentes a -lactamasas.
Su uso es principalmente en infecciones por estafilococos productores de -lactamasas, como
el Staphylococcus aureus. Tambin presentan actividad, aunque reducida, frente a
estreptococos, pero carecen de ella frente a enterococos.
La meticilina es una penicilina de espectro reducido desarrollada por la farmacutica Beecham
en 1959. Cuando se desarroll, era especialmente activa contra Gram positivos productores de
-lactamasas como Staphylococcus aureus, si bien el desarrollo de resistencia por parte de
estos ltimos (Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SAMR)) impide actualmente su
uso clnico.
Posteriormente aparecieron la oxacilina y la nafcilina para uso parenteral, y dos drogas para
uso oral, la cloxacilina y la dicloxacilina.
Aminopenicilinas
Su espectro de accin es muy grande, pero son sensibles a las -lactamasas. Se administran en
casos de infecciones respiratorias de las vas altas por estreptococos (sobre todo, S. pyogenes y
S. pneumoniae) y por cepas de Haemophilus influenzae, infecciones urinarias por ciertas
enterobacterias (como Escherichia coli y diversas infecciones generadas por Streptococcus
faecalis, Salmonella spp., Shigella spp. y Listeria monocytogenes.
Estructura qumica de la ampicilina.
La ampicilina es el epmero D(-) de la aminopenicilina, un -lactmico con un grupo fenil. Se
desarroll en los laboratorios Beecham (actual GlaxoSmithKline) como respuesta a la
necesidad de encontrar derivados de la penicilina de mayor espectro, dada la aparicin de
cepas resistentes. El ao 1959 se descubri que el epmero D(-) de la aminopenicilina con un
grupo fenil era el ms activo de los derivados sintetizados. Administrada oralmente, la
ampicilina es absorbida, se une parcialmente a protenas plasmticas (15 a 25 %) y es
biodisponible en un 40 %. Se excreta principalmente por el rin.
La pivampicilina es un ester metilado de la ampicilina, administrada en forma de pro-droga, lo
cual potencia la biodisponibilidad del medicamento, dada su mayor liposolubilidad.En
medicina es indicado para el tratamiento de pacientes, especialmente ancianos, con infecciones
agudas de las vas areas inferiores, como la neumona y la bronquitis.

La amoxicilina es una aminopenicilina de amplio espectro. Como estrategia para potenciar la


resistencia a las -lactamasas, se presenta acompaada de cido clavulnico. Es indicada para
el tratamiento de un gran nmero de infecciones, incluyendo las del tracto respiratorio,
digestivo, genitourinario, sistema nervioso, as como en estomatologa y durante la
erradicacin de Helicobacter pylori en casos de lcera pptica.
Antipseudomnicas
Estas penicilinas son de amplio espectro porque su cobertura de accin comprende Gram
positivos, Gram negativos y anaerobios. Dentro de este grupo existen dos subgrupos, las
carboxipenicilinas y las ureidopenicilinas, atendiendo a su eficacia frente a pseudomonas.51
Carboxipenicilinas
Fueron desarrolladas para ampliar el espectro de bacterias Gram negativas cubiertas por
penicilinas, tales como infecciones nosocomiales causadas por Pseudomonas aeruginosa.
Inicialmente se produjo la carbenicilina por sustitucin del grupo amino por un grupo
carboxilo en la ampicilina y posteriormente algunas sustituciones en la carbenicilina
permitieron desarrollar la ticarcilina.
Presentan el mismo espectro de accin que las aminopenicilinas, pero ampliado con
Pseudomonas y B. fragilis.
La ticarcilina es una carboxipenicilina empleada en el tratamiento de infecciones causadas por
Gram negativos, especialmente de Pseudomonas aeruginosa, incluyendo casos de neumona,
infecciones de los huesos, estmago, piel, articulaciones, sangre, ginecolgicas y de las vas
urinarias. La combinacin de un aminoglucsido con carbenicilina o ticarcilina ha sido
utilizada en el tratamiento de infecciones severas por Pseudomonas. Como estrategia para
potenciar la resistencia a las -lactamasas, se presenta acompaada de cido clavulnico.
Actualmente, la carbenicilina no se fabrica en Estados Unidos y se ha sustituido su uso por la
ticarcilina, la cual tiene menos efectos adversos y es ms eficaz frente a Pseudomonas
aeruginosa.
Ureidopenicilinas
Se crearon derivadas de la molcula de ampicilina para ampliar an ms el espectro contra las
bacterias Gram negativas y las Pseudomonas. Las ureidopenicilinas penetran bien en los
tejidos y tiene excelentes concentraciones tisulares, incluyendo el lquido cefalorraqudeo en

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pacientes con meninges inflamadas, y niveles adecuados en hueso para el tratamiento de


osteomielitis. Al igual que las carboxipenicilinas, estn asociadas a hipopotasemia,
hipernatremia y disfuncin plaquetaria. En este grupo de penicilinas estn la mezlocilina,
azlocilina y la piperacilina.
Amidinopenicilinas
Presentan gran eficacia frente a Gram negativos, pero escasa ante cocos Gram positivos,
debido a su estructura qumica, la 6-amidinopenicilina.
El mecilinam acta muy bien frente a enterobacterias. La causa de su xito ante los Gram
negativos se debe a la produccin de esferoplastos por su afinidad a la PBP2 y a su efecto
sinrgico junto a otros -lactmicos. Sin embargo, el mecilinam no es capaz de actuar frente a
bacterias productoras de -lactamasas ni ante H. influenzae, P. aeruginosa ni B. fragilis. Su
utilizacin est indicada en el caso de infecciones urinarias por enterobacterias, as como
tambin en la fiebre tifoidea y la salmonelosis septicmica.
El pivmecilinam es el ster del mecilinam y es indicada en los mismos casos, aunque presenta
una ventaja en cuanto a la administracin. A diferencia de la anterior amidinopenicilina, esta
se puede administrar por va oral, hidrolizndose despus a mecilinam.
Resistentes a betalactamasas de Gram negativos
El representante del grupo es la temocilina, el cual solo es til frente a enterobacterias,
Haemophilus spp., y Neisseria gonorrhoeae. Las bacterias Gram positivas, anaerobias y
Pseudomonas spp. son resistentes a su accin.

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Naturales
Penicilina G
(bencil)
Penicilina G
Procana

Resistentes
al cido
Penicilina V

Antiestafiloccicas
Meticilina

Feneticilina

Nafcilina

Isoxazolilopenici
linas:

Gram negativas
Temocilina

Cloxacili
na

Dicloxac
ilina

Flucloxa
cilina

Oxacilin
a

Penicilina G
Propicilina
benzatina
Aminopenicilinas
Amoxicilina
Hetacilina

Ampicilina:

Antipseudomonas
Ticarcilina
Apalcilina

Carbenicilina:

Becam
picilina

Metam
picilina

Pivamp
icilina

Amidinopenici
linas
Mecilinam
Pivmecilinam

Carfecili
na
Carinda
cilina

Espicilina

Ncleo
comn

Talamp
icilina
Ciclacilina

Bencilpenicilin
a

Azlocilina

Amoxicilina

Mezlocilina

Flucloxacilina

Una
aminopenicilina

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MECANISMO DE ACCION
La penicilina, como el resto de los -lactmicos, ejerce una accin bactericida por alterar la
pared celular bacteriana, estructura que no existe en las clulas humanas. La pared bacteriana
se encuentra por fuera de la membrana plasmtica y confiere a las bacterias la resistencia
necesaria para soportar, sin romperse, la elevada presin osmtica que existe en su interior.
Adems, la pared bacteriana es indispensable para:

La divisin celular bacteriana.


Los procesos de transporte de sustancias a los que limita por sus caractersticas de

permeabilidad.
Capacidad patgena y antignica de las bacterias, ya que contienen endotoxinas
bacterianas.

Penicilina (en blanco) unida a una transpeptidasa bacteriana. La penicilina es tan similar a la
enzima bacteriana que se ensambla en ella de manera que impide que la enzima conecte todos
sus componentes estructurales.
Hay importantes diferencias en la estructura de la pared entre las bacterias Gram positivas y
Gram negativas, de las que cabe destacar la mayor complejidad y contenido en lpidos en las
Gram negativas.
La accin de la penicilina, y en general de los -lactmicos, se desarrolla fundamentalmente
en la ltima fase de la sntesis del peptidoglicano de la pared celular, unindose a una enzima
transpeptidasa llamada protena fijadora de penicilina, responsable de producir una serie de
enlaces cruzados entre las cadenas de pptidos. La formacin de estos enlaces o puentes es la
que confiere, precisamente, la mayor rigidez a la pared bacteriana. Por lo tanto, los lactmicos como la penicilina inhiben la sntesis del peptidoglicano indispensable en la
formacin de la pared celular bacteriana. Las bacterias sin su pared celular estallan o son ms
fcilmente fagocitadas por los granulocitos.

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Esta inhibicin produce una acumulacin de los precursores del peptidoglicano, los cuales
producen una activacin de enzimas como hidrolasas y autolisinas que digieren, ms an, el
remanente de peptidoglicano en la bacteria. Al perder su pared celular como consecuencia de
la accin de la penicilina, las bacterias Gram positivas son denominadas protoplastos, mientras
que las Gram negativas, que no llegan a perder toda su pared celular, reciben el nombre de
esferoplastos.
La penicilina muestra un efecto sinrgico con los aminoglucsidos, puesto que la inhibicin de
la sntesis del peptidoglicano permite que los aminoglucsidos penetren la pared celular con
mayor facilidad, permitiendo as trastornos en la sntesis de protenas dentro de la clula
bacteriana (hecho que resulta en una concentracin menor de antibitico que la requerida para
eliminar al microorganismo susceptible)
FARMACOLOGIA
Dado que la mayora de las penicilinas son destruidas por el jugo gstrico, la absorcin por va
oral no es buena y por ello deben ser administradas parenteralmente. La penicilina se absorbe
rpidamente tanto con la administracin intramuscular como subcutnea. Los niveles
sanguneos seguidos de la administracin parenteral son elevados pero transitorios. La
toxicidad oral (LD50), es decir, la dosis letal en el 50 % de los animales de experimentacin es
aproximadamente 8900 mg/kg.Ciertas reacciones neurolgicas se observan, incluyendo
convulsiones, si la penicilina y otros -lactmicos llegan a alcanzar concentraciones muy
elevadas en el lquido cefalorraqudeo.
La unin a protenas sricas es variable en un rango que va desde el 15 % para las
aminopenicilinas hasta el 97 % para la dicloxacilina. La vida media srica es corta,
aproximadamente 30 minutos para penicilina G y 60 minutos para penicilinas de amplio
espectro.
La penicilina es eliminada por los riones, de modo que una disminucin o inhibicin de la
secrecin tubular renal puede aumentar la concentracin y el efecto teraputico de la
penicilina. Las dosis deben ser reconsideradas en pacientes con insuficiencia renal o que estn
tomando otros frmacos como el probenecid, usado en pacientes que requieran
concentraciones particularmente elevadas de penicilina.
Las penicilinas no son metabolizadas o solo mnimamente metabolizadas y excretadas
principalmente por los riones a travs de la filtracin glomerular (10 %) y la secrecin

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tubular (90 %). El probenecid bloquea la excrecin renal y as causa un aumento de los niveles
sricos de penicilina. Estos antibiticos (excepto las penicilinas penicilinasa resistentes)
pueden ser eliminados del organismo por dilisis peritoneal y hemodilisis. En pacientes con
disfuncin renal severa son necesarios ajustes en las dosis diarias para prevenir niveles
excesivos y toxicidad consecuente.
La penicilina G tiene una pobre absorcin por el tubo digestivo, el pH tan bajo de las
secreciones gstricas destruye rpidamente al antibitico y se absorbe apenas una tercera parte
de la dosis administrada oralmente. Dada la elevacin del pH gstrico que se observa en las
edades extremas de la vida (recin nacidos y ancianos mayores de 65 aos) se explica una
mayor absorcin oral en estos grupos de edades.
La absorcin se produce principalmente en el duodeno y alcanza niveles sanguneos mximos
de 30 a 60 minutos, habitualmente el resto de la dosis ingerida (2/3), no se absorbe y pasa al
colon donde es inactivado por las bacterias y una pequea cantidad es excretada por las heces.
Por lo antes expuesto, la dosis oral de penicilina G debe ser 4 5 veces mayor que la
intramuscular, para obtener concentraciones sanguneas teraputicas. La ingestin de
alimentos simultneamente disminuye an ms la absorcin del frmaco.
La penicilina V (fenoximetilpenicilina) posee la ventaja sobre la G de que es relativamente
estable frente a la acidez gstrica, por lo que se absorbe en el tubo digestivo. Esta forma del
antibitico despus que escapa al medio cido del estmago se solubiliza en el lquido
duodenal y es absorbida bastante bien, aunque incompletamente, en la porcin alta del
intestino delgado; con dosis similares se alcanzan concentraciones plasmticas 4 5 veces
mayores que de penicilina G. La concentracin sangunea en un adulto despus de ingerir una
dosis de 500 mg de fenoximetilpenicilina es de 3 microgramos por mL, una vez absorbida se
distribuye por el organismo y luego es excretada por el rin de igual forma que la G.
Otras penicilinas que en mayor o menor medida son absorbibles por la va oral son: la
dicloxacilina, cloxacilina, oxacilina (isoxazolilpenicilinas) cuyo rango de absorcin vara entre
el 30 y el 80 % por la va enteral, la nafcilina, que aunque utilizable oralmente, su absorcin es
irregular y menos eficaz que las anteriores; la ampicilina, muy estable en medio cido y con
muy buena absorcin oral, aunque es superada por la amoxicilina cuya absorcin digestiva es
ms rpida y completa.
Las penicilinas parenterales se aprovechan en el 100 % sus semidesintegraciones varan de
acuerdo con el derivado y al grado de funcionalismo renal. Se han creado preparados de

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penicilina de accin prolongada como la procanica y la benzatnica, las que administradas por
va intramuscular alcanzan concentraciones sricas eficaces de 12 a 24 horas y 3 a 4 semanas
respectivamente.
Las penicilinas, por lo general, no se metabolizan en forma extensa a nivel heptico a
excepcin de las isoxazolil y las uredo-penicilinas.
Las penicilinas se eliminan por secrecin activa a nivel de las clulas del epitelio tubular del
rin la cual puede ser bloqueada con probenecid que eleva los niveles sanguneos del
antibitico y prolonga su semidensintegracin.
En la insuficiencia renal se requiere modificar las dosis de la mayor parte de las penicilinas,
debido a su excrecin extrarrenal, las antiestafiloccicas y antipseudomonas tambin deben
reajustarse sus dosis en caso de falla heptica asociada. La ticarcilina y la carbenicilina son las
que ms prolongan su semidensintegracin en la insuficiencia renal, que puede llegar de 1
hasta ms de 12 horas.
Los compuestos penicilnicos se distribuyen bien por casi todas las cavidades y lquidos
corporales, aunque su concentracin intracelular es baja por su insolubilidad en lpidos y sus
caractersticas polares; en ausencia de inflamacin penetran poco en el LCR y en el humor
acuoso del ojo.
Las concentraciones biliares de las penicilinas casi siempre exceden a las sricas,
especialmente la nafcilina y la mezlocilina alcanzan concentraciones en la bilis 100 veces
superiores a las sricas.
Todas las penicilinas pasan a la placenta y se excretan con la leche materna.1,3,4 A pesar de
que en la clasificacin anteriormente expuesta la penicilina G es subdividida en sus formas
orales y parenterales, por razones de comodidad y teniendo en cuenta que su uso clnico,
espectro antimicrobiano y composicin qumica son similares, en esta seccin las
comentaremos como un solo tpico o aspecto nombrado: Bencilpenicilinas.
BENCILPENICILINAS
Este grupo est compuesto por: penicilina G (sdica o potsica), penicilina V o
fenoximetilpenicilina, feneticilina, penicilina G benzatnica, penicilina G procanica.
La penicilina G propiamente dicha es un preparado para uso parenteral en sus formas acuosas
potsica y sdica de accin rpida. Cuando est indicado el tratamiento con una penicilina de

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eficacia oral con espectro de accin similar a la penicilina G, es posible aprovechar las
propiedades acidoestables de sus anlogos penicilina V y feneticilina, que tienen una adecuada
absorcin gastrointestinal.

ESPECTRO ANTIMICROBIANO

Grmenes aerobios grampositivos y gramnegativos.


Staphylococcus (no productores de penicilinasas)
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pyogenes
Streptococcus viridans
Streptococcus faecalis
Neisseria gonorrhoeae
Neisseria meningitidis
Bacilos grampositivos
Clostridium tetani y welchi
Corynebacterium diphteriae
Bacillus anthracis
Listeria monocytogenes
Treponema pallidum
Actinomices israelii
Leptospira
Streptobacillus moniliformis
Pasteurella multocida
Erysipelothrix rhusiopathiae

Comnmente las bacterias anaerobias, excepto algunos bacteroides productores de betalactamasas, son sensibles a estas penicilinas. Lamentablemente el Bacteroides fragilis
(anaerobio de mayor importancia en infecciones intestinales) requiere el uso de otros
antimicrobianos.
REACCIONES ADVERSAS
Se han descrito diversos tipos de reacciones, algunas de ellas fatales, en personas a las que se
administr penicilina. La penicilina y sus derivados son las causas ms frecuentes de
reacciones dependientes de la inmunoglobulina E (IgE), aunque pueden tambin
producirse inmunoglobulinas G y M. Las reacciones adversas a la penicilina ocurren en 1 %
de los pacientes que toman el antibitico. Aunque la alergia a la penicilina es la forma ms

17

frecuente de alergia reportada en medicina, menos del 20 % de las personas que creen ser
alrgicos verdaderamente lo son. Entre las reacciones adversas ms comunes estn:

Reaccin de hipersensibilidad o alrgica: es el efecto adverso ms importante. Puede


ser inmediata (2-30 minutos), acelerada (1-72 horas) o tarda (ms de 72 horas). La
gravedad

es

variable:

desde

simples

erupciones

cutneas

pasajeras

(urticaria o angioedema), hasta shock anafilctico, el cual ocurre en el 0,2 % y provoca


la muerte en el 0,001 % de los casos. Al revisar los historiales clnicos, se puede
establecer que existe hasta un 50 % de la poblacin alrgica a la penicilina. Muchos de
estos eventos son crisis vasovagales provocadas por el intenso dolor de la inyeccin
intramuscular.

Trastornos gastrointestinales: el ms frecuente es la diarrea, ya que la penicilina


elimina la flora intestinal. Puede tambin provocar nuseas y vmitos.

Infecciones adicionales, incluyendo candidiasis.

Entre los efectos secundarios menos frecuentes, que se dan en el 0,1-1 % de los pacientes,
estn:

Aumento reversible de enzimas aminotransferasas, que suele pasar inadvertido.

Trastornos hematolgicos: anemia, neutropenia y trombocitopenia. La penicilina puede


estimular la produccin de anticuerpos, principalmente IgG e IgM, los cuales causan
lesiones en las clulas sanguneas, ocasionando estos trastornos hematolgicos.

Hipopotasemia: poco frecuente.

Nefritis intersticial.

Encefalopata: que cursa con mioclonias, convulsiones crnicas y tnico-clnicas de


extremidades

que

pueden

acompaarse

de somnolencia, estupor y coma.

La encefalopata es ms frecuente en pacientes con insuficiencia renal.


El dolor y la inflamacin del sitio de inyeccin son tambin frecuentes en las penicilinas
administradas por va parenteral, como la benzilpenicilina. Ocasionalmente se ha reportado
que las penicilinas, as como otros frmacos, pueden causar necrsis epidrmica
txica, pnfigo y eritema multiforme.

18

Los pacientes con fibrosis qustica tienen mayor probabilidad de sufrir reacciones adversas a la
penicilina y sus derivados. La penicilina no ha causado defectos de nacimiento por lo que con
frecuencia es recetado a mujeres embarazadas. Las penicilinas pueden cruzar la barrera
placentaria y solo deben ser usadas en el embarazo cuando sea absolutamente necesario y
recomendado bajo supervisin mdica. La penicilina puede ser tomada durante la lactancia,
sin embargo, pequeas cantidades del antibitico pueden pasar a la leche materna y causar en
el lactante indigestin, diarrea o reacciones alrgicas.
RESISTENCIA A PENICILAMICOS
Cerca del 25 % de las cepas de Streptococcus pneumoniae aisladas en pacientes con otitis
media son resistentes a la penicilina y a la amoxicilina, y comparten esa resistencia con cerca
del 33 % de cepas de Haemophilus influenzae en estos pacientes. De acuerdo a publicaciones
recientes, el porcentaje de aislamientos de S. pneumoniae con susceptibilidad a penicilina
disminuida en Chile y Espaa, por ejemplo, es de alrededor de un 30 % en los pacientes
menores de 5 aos. Por lo general, las infecciones causadas por estas cepas resistentes se
asocian a limitaciones teraputicas y un desenlace desfavorable de la infeccin.
El uso, muchas veces indiscriminado, de estos frmacos ante el temor de una complicacin y/o
riesgo de muerte del paciente, casi siempre sin el amparo del conocimiento del agente causal
de la infeccin y su comportamiento ante el tratamiento aplicado, provoca tal efecto sobre los
microorganismos que los lleva a desarrollar una resistencia mayor. Este serio problema ha
inducido a varios pases a instalar polticas de uso racional de los antibiticos, basadas en el
conocimiento de los parmetros farmacodinmicos y microbiolgicos de estos frmacos y
respaldadas por la realizacin de pruebas de laboratorio que permitan una verdadera
evaluacin de la infeccin y del tratamiento que debe ser aplicado.
Despus de la aparicin de serias resistencias a la penicilina, se desarrollaron derivados con
mayor espectro de accin, as como penicilinas resistentes a la -lactamasa, como es el caso de
la flucloxacilina, la dicloxacilina y la meticilina. Sin embargo, estos frmacos son an
ineficaces contra las cepas del estafilococo resistente a la meticilina, si bien existen otros
frmacos eficaces para tratar su infeccin.
En general, la resistencia a antibiticos -lactmicos en cualquier bacteria se fundamenta en la
interaccin entre los factores siguientes:

Permeabilidad de la pared bacteriana al antibitico.

19

Presencia, espectro de accin y afinidad de las protenas de unin a penicilina o PBPs


(del ingls penicillin binding proteins).

Existencia y eficacia de los mecanismos de excrecin del compuesto.

Afinidad del antibitico por el sitio activo de la PBP.

Algunos

de

estos

factores

estn

relacionados

con

la

ubicacin taxonmica del

microorganismo: por ejemplo, la estructura de la pared de las bacterias Gram negativas


dificulta la permeabilidad del antibitico y, por ello, disminuye su eficacia.
Cabe destacar la existencia de enzimas que hidrolizan elementos de las penicilinas
disminuyendo su actividad: son las llamadas -lactamasas. En las bacterias Gram negativas, la
enzima se encuentra en el periplasma, justo entre las membranas interna y externa, mientras
que las Gram positivas secretan la -lactamasa al medio que las rodea. La enzima puede ser
codificada por genes del cromosoma bacteriano o por plsmidos. Uno de los genes bacterianos
asociado a la produccin de -lactamasas es el blaZ, el cual puede ser localizado en un
plsmido. La expresin de este gen viene determinada por dos genes reguladores blaR1 y blaI.
Ciertas evidencias hacen suponer que la exposicin a la penicilina provoca que la bacteria
active al gen blaR1, cuyo producto acta como una proteasa activando al gen blaI y
permitiendo la sntesis de la enzima por blaZ.
La -lactamasa tiene mayor afinidad por el antibitico que el que este tiene por su diana.
Ciertos antibiticos, como la ceftriaxona y la cefatazidima, son estables en presencia de lactamasas codificadas y producidas desde plsmidos. Sin embargo, las codificadas y
producidas desde cromosomas, como en el caso de Enterobacter, son enzimas que hidrolizan
prcticamente a todas las penicilinas y cefalosporinas.
Se ha determinado que la mala evolucin de ciertas enfermedades causadas por organismos
con susceptibilidad disminuida a la penicilina, como la neumona neumoccica invasiva en
nios, tiende a ser independiente de la susceptibilidad a la penicilina del microorganismo. Sin
embargo, como la resistencia a la penicilina y otros antibiticos contina en aumento, se ha
estimulado el inters en nuevos medicamentos con propiedades bactericidas en contra de
organismos resistentes, drogas como las quinolonas, cuyo blanco son las enzimas ADN
girasa de bacterias Gram negativas y topoisomerasa tipo IV de bacterias Gram positivas.

20

MACROLIDOS
ORIGEN Y ESTRUCTURA QUIMICA
En 1952, a partir de Streptomyces erythreus se obtuvo eritromicina, que es el antibitico tipo
del grupo. A partir de otras especies de Streptomyces se obtuvieron otros macrlidos.
Los nuevos macrlidos: roxitromicina, claritromicina y azitromicina son derivados
semisintticos de la eritromicina, con modificaciones estructurales que mejoran la penetracin
tisular y amplan el espectro de actividad.
La estructura qumica de todos los macrlidos se compone de un anillo lactnico macrocclico
unido por un enlace glucosdico a diversos desoxiazcares aminados.
Se clasifican segn el nmero de tomos de carbono presentes en el anillo lactnico.
Eritromicina y claritromicina poseen 14 carbonos en el anillo lactona, mientras que
azitromicina es una mlecula de 15 carbonos, tambin conocida como azilido.
MECANISMO DE ACCION
Actan inhibiendo la sntesis proteica de los microorganismos sensibles, al unirse
reversiblemente a la subunidad 50S del ribosoma bacteriano. No se unen a ribosomas de
clulas de mamferos. Interfieren con la unin de otros antibiticos como cloranfenicol y
clindamicina.
Al igual que otros antibiticos que inhiben la sntesis proteica son generalmente
bacteriostticos. Sin embargo pueden ser bactericidas dependiendo del microorganismo, de las
concentraciones del antibitico y del tiempo de exposicin.
Se concentran dentro de macrfagos y polimorfonucleares, lo que resulta favorable para el
tratamiento de infecciones producidas por patgenos intracelulares.
Todos los frmacos de esta familia producen un efecto post-antibitico prolongado.

21

No se recomiendan para infecciones bacterimicas por sus escasos niveles en sangre.

MECANISMO DE ACCION
Diversos mecanismos de resistencia han sido descritos:
Impermeabilidad de la pared celular: se observa por ejemplo en enterobacterias y
Pseudomonas spp. Azitromicina penetra mejor la membrana externa de la pared de
bacterias gram negativas.
Eflujo o bombeo activo de la droga al exterior, puede ser de origen plasmdico.
Inactivacin de la droga., mediante enzimas bacterianas que hidrolizan el anillo
lactnico. Descrita en bacilos gramnegativos,
Alteracin en el sitio de unin del antibitico: El cambio de un solo aminocido a nivel
de la protena blanco del ribosoma determina una disminucin de la afinidad para
eritromicina y a menudo tambin para otros macrlidos y lincosaminas Este tipo de
resistencia se debe a una mutacin y ha sido demostrado en S. pyogenes, S.aureus y
Campylobacter spp. La resistencia denominada MLS se debe a alteraciones en el RNA
y afecta tanto a macrlidos, lincosamidas y streptograminas. Puede ser constitutiva
(toda la poblacin la expresa) o inducible, se expresa al exponer a las bacterias a
concentraciones subinhibitorias de la droga.
ERITROMICINA
Farmacocintica
Se absorbe bien por va digestiva, lo que mejora con el ayuno. Difunde fcilmente hacia la
mayora de los tejidos. La concentracin en lquido asctico y pleural es de 50% de la
alcanzada en plasma. Sin embargo las concentraciones en lquido sinovial y LCR son escasas
en ausencia de inflamacin. Atraviesa la barrera placentaria y est presente en la leche materna
donde alcanza concentraciones que son aproximadamente 50% de la plasmtica.
Se excreta en forma activa por la bilis donde alcanza concentraciones mayores a las
plasmticas. Aunque sufre reabsorcin intestinal se elimina mayoritariamente por las heces.

22

Entre 2 %- 5% de una dosis oral y entre 15% - 20% de una dosis i.v. se elimina en forma
activa por orina, principalmente por filtracin glomerular.
La vida media es de 1 a 4 horas y los niveles en plasma se mantienen hasta 6 horas.
En caso de insuficiencia renal no es necesario ajustar su posologa. No se elimina
significativamente por hemodilisis ni dilisis peritoneal, por lo cual no es necesario
administrar una dosis adicional.
Espectro de actividad
Posee actividad elevada frente a Streptococcus pyogenes y S. pneumoniae. A pesar de la
aparicin de resistencia de estos grmenes en los ltimos aos, es un antibitico de alternativa
en pacientes alrgicos a penicilina.
Su actividad frente a otros gram positivos es variable. S. aureus meticilino-resistente
usualmente es resistente a eritromicina y muchas cepas de S.aureus meticilino sensible, por lo
que en general no son de primera lnea para tratar infecciones estafilocccicas severas. Son
resistentes un alto porcentaje de S. epidermidis, Enterococcus spp. y alrededor de 20% de
Clostridium spp. y cocos anaerobios. Tienen actividad frente a algunos bacilos gram
negativos: M. catarrhalis, Neisseria spp., Bordetella pertussis, Haemophilus ducrey y
Campylobacter jejuni. Tambin es activa frente a Treponema pallidum y Gardnerella vaginalis,
aunque no es apropiada para tratar las vaginosis bacterianas porque se inactivara en el medio
cido de la vagina.
H. influenzae tienen un alto nivel de resistencia.
Tiene buena actividad frente a grmenes de crecimiento intracelular o poco sensibles a otros
antibiticos: Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp., Ureaplasma
urealyticum y algunas ricketsias.
Usos clnicos y dosis recomendadas
Infecciones respiratorias: Eritromicina es la droga de eleccin para tratar infecciones
causadas por bacterias intracelulares como: neumonias por M. pneumoniae, Legionella
pneumophila, , Chlamydia spp.; conjuntivitis por Chlamydia trachomatis, Bartonella
henselae (agente de angiomatosis bacilar).
Tos convulsa: Eritromicina es til al inicio de la infeccion por Bordetella pertussis y
para la profilaxis de nios expuestos no vacunados.

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Otitis media y faringitis: Es til en infecciones estreptoccicas y causadas por


Arcanobacterium haemoliticum en pacientes alrgicos a la penicilina. Puede utilizarse
para tratamiento de otitis media aunque habitualmente se prefieren otros macrlidos.
Infecciones de piel y partes blandas: causadas por S. pyogenes, cepas de S. aureus
sensibles y C. tetani en pacientes alrgicos a penicilina
Infecciones gastrointestinales: Se usa en el tratamiento de la gastroenteritis por C.
jejuni, aunque no parece alterar el curso clnico de la enfermedad si el tratamiento se
inicia 4 das despus del inicio de los sntomas.

Infecciones genitales: Por ejemplo infeccin por N. gonorrhoeae, Ureaplasma


urealyticum o Chlamydia trachomatis. En todos los casos azitromicina presenta
actividad comparable o mejor.
Es una alternativa de tratamiento en las embarazadas con enfermedad inflamatoria plvica.
Esta droga atraviesa la placenta y puede encontrarse en la leche materna, aunque no se han
descrito efectos teratognicos
No se aconseja para el tratamiento de la sfilis, especialmente en embarazadas porque se han
observado fracasos teraputicos.
La dosis oral recomendada es de 250mg a 1 g c/6 horas. La dosis i.v. es de 500 mg a 1 g. c/6
horas, pero su uso por esta va est limitado por la frecuencia con que causa flebitis.
Efectos adversos
La eritromicina, al igual que los otros macrlidos, es relativamente atxica. Algunos efectos
adversos se relacionan con determinada presentacin de la droga por ejemplo estearato o
etilsuccinato. Las reacciones adversas ms frecuentes de la eritromicina son los trastornos
digestivos. Cuando se emplea por v.o. a altas dosis o por infusin i.v. rpida puede producir
nuseas, vmitos, anorexia, meteorismo, dolor epigstrico y diarreas. En personas jvenes
cuando se les administra una dosis elevada de eritromicina i.v., el dolor epigstrico puede ser
muy intenso y simular una pancreatitis aguda. Con el tratamiento i.v. tambin se ha descrito
sordera, que es ms frecuente en ancianos o pacientes con insuficiencia renal y reversible al
suspender la medicacin. Con la administracin i.v. se ha reportado taquicardia ventricular y
alargamiento del intervalo QT. Su administracin i.v., incluso diluida, puede causar
tromboflebitis.

24

El efecto secundario ms notable por su gravedad es la hepatitis colesttica. La enfermedad


comienza 10 a 20 das despus de iniciado el tratamiento y se caracteriza por: nuseas,
vmitos, calambres abdominales, ictericia, fiebre, leucocitosis y aumento del nivel de las
transaminasas. Revierte con la suspensin del tratamiento aunque se han descrito casos fatales.
Interacciones medicamentosas
La eritromicina inhibe el metabolismo de diversos medicamentos, al interactuar en el
citocromo P450 donde son metabolizadas estas drogas. De esta manera la eritromicina puede
aumentar los niveles sanguneos de teofilina, warfarina, astemizol, terfenadina, bromocriptina,
carbamazepina y ciclosporina. Antagoniza los efectos del cloranfenicol y la clindamicina.
CLARITROMICINA
Farmacocintica
La claritromicina es ms estable en medio cido que eritromicina, siendo el macrlido de
mejor absorcin digestiva, lo que aumenta la biodisponibilidad oral, que es de 50%. Cuando se
administra con alimentos su absorcin aumenta un 25%. Se distribuye bien en tejidos y fluidos
corporales. Alcanza concentraciones tisulares 2 a 20 veces mayores que las sricas. Penetra y
se concentra en los macrfagos alveolares y polimorfonucleares. Altas concentraciones de
claritromicina y azitromicina persisten en el tejido pulmonar por ms de 24 horas luego de la
ltima dosis. Se metaboliza en el hgado por el sistema del citocromo P450 dando lugar a un
metabolito activo: 14 hidroxiclaritromicina.. Treinta a 40% de la dosis oral se excreta por la
orina en situacin incambiada o como metabolito activo. El resto se elimina por la bilis. Su
vida media es de 4 a 5 horas.
En pacientes con insuficiencia renal moderada a severa (clearance de creatinina < 30 ml/min.)
la dosis debera disminuirse. No es necesario cambiar la dosis en casos de insuficiencia
heptica moderada si la funcin renal es normal. En casos de disfuncin heptica severa no se
debe usar, por la inadecuada produccin del metabolito activo por parte del hgado.
Espectro de actividad
Es 2 a 4 veces ms activa que la eritromicina frente a especies de Staphylococcus meticilino
sensible y Streptococcus spp. S. pneumoniae con sensibilidad disminuida o resistente a
penicilina puede ser resistente a claritromicina y otros macrlidos. Claritromicina es inactiva
frente a S. aureus meticilino-resistente. Streptococcus spp. y Staphylococcus spp. resistentes a
eritromicina, tambin lo son a claritromicina y azitromicina.

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La mayor parte de bacterias gram negativas (enterobacterias y Pseudomonas) son resistentes a


claritromicina. Es ms activa que eritromicina frente a H. influenzae aunque estn en aumento
las cepas resistentes. Tambin es activa frente a M. catarrhalis.
Su mayor actividad la muestra contra Legionella pneumophila, Mycoplama pneumoniae y
Chlamydia pneumoniae.
Es ms activo que otros macrlidos frente a micobacterias distintas de M. tuberculosis Tiene
gran actividad frente a Helicobacter pylori , aunque debe usarse con otros frmacos porque la
erradicacin es incompleta.
Tambin posee actividad frente a Toxoplasma gondii (en combinacin con pirimetamina) y
Borrelia burgdorferi.
In vitro claritromicina es activa frente a agentes que causan enfermedades de transmisin
sexual: C. trachomatis, N. gonorrhoeae y Ureaplasma urealyticum.
Claritromicina tiene actividad in vitro frente a M. leprae, con efecto bactericida en modelos
animales.
Uso clnico y dosis recomendadas
Es til para tratar infecciones respiratorias: faringitis, otitis media, sinusitis,
exacerbacin de bronquitis crnica, bronquitis aguda si la sospecha etiolgica es
Mycoplasma o una bacteria sensible; neumona aguda comunitaria leve o cuando se
piensa que el agente causal es un germen atpico. En neumonas graves se usa asociada
a otros antibiticos.
Puede emplearse en infecciones cutneas leves o moderadas por S. pyogenes o S.
aureus, en pacientes alrgicos a otras drogas o en los que se ha documentados la
sensibilidad.
En lcera pptica relacionada a H. pylori, se recomienda claritromicina asociada a
omeprazol (o bismuto) ms amoxicilina (o tetraciclina + metronidazol), por 14 das.
Infecciones por Mycobacterias: Claritromicina representa un importante avance en el
tratamiento de estas infecciones.
Para el tratamiento de la micobacteriosis por M. avium-intracellulare, la claritromicina mostr
ser eficaz cuando se asoci a una o ms de las siguientes drogas: etambutol, clofacimina,
ciprofloxacina, amikacina, rifabutina. Tambin ha sido eficaz para tratar otras micobacteriosis.

26

Tambin es empleada en infecciones causadas por M. chelonae, M. marinum, M. leprae y M.


tuberculosis multirresistente.
Profilaxias de infeccion por complejo Mycobacterium avium en pacientes con SIDA
Asociada a pirimetamina es un plan de alternativa para el tratamiento de la
toxoplasmosis.
Tambin se la utiliza para tratar de angiomatosis bacilar, enfermedad de Lyme, y
cryptosporidiosis.
Se administra a la dosis de 250 a 500 mg 2 veces al da, por 7 a 21 das.
Efectos adversos
La claritromicina causa ocasionalmente nuseas, diarreas, dolor abdominal y cefalea, aunque
es mejor tolerada que la eritromicina. Los infectados por VIH pueden presentar signos de
mayor toxicidad, en particular dolor abdominal, vmitos, erupcin, aumento del nivel de
transaminasas y leucopenia.
A diferencia de eritromicina y azitromicina no debe indicarse a pacientes embarazadas
Interacciones
Puede interferir en la absorcin de zidovudina. Al inhibir el sistema del citocromo P450, puede
aumentar los niveles de teofilina, carbamazepina y de otros frmacos que interactan con
eritromicina.

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AZITROMICINA
Farmacocintica
Es ms estable que eritromicina en el medio cido gstrico. Cuando se administra con
alimentos disminuye su biodisponibilidad. Por eso se aconseja tomarla 1 hora antes o 2 horas
despus de los alimentos.
Al igual que claritromicina es lipoflica y tiene excelente distribucin. La azitromicina tiene
una penetracin tisular lenta, con una vida media larga (ms de 60 horas). Alcanza
concentraciones tisulares altas y eficaces incluso cuando el nivel srico es menor a la CIM de
microorganismos susceptibles. Tambin se concentra en macrfagos y polimorfonucleares.
Como su actividad persiste puede administrarse en ciclos teraputicos breves de 3 a 5 das.
El frmaco se elimina principalmente por el intestino en forma incambiada. La eliminacin
urinaria de la droga incambiada es menor. Azitromicina difiere de la claritromicina en que no
interacta con el sistema del citocromo P450.
No es necesario hacer adaptaciones de las dosis en caso de disfuncin renal o heptica.
Espectro de actividad
Es el macrlido ms activo frente a H. influenzae. Es ms activo que la eritromicina frente a
especies de Mycoplasma, Chlamydia, Moraxella, Legionella, Neisseria y Bordetella. Es menos
activo que eritromicina frente a grmenes gram positivos como especies de Streptococcus y
Staphylococcus. S. aureus meticilino-resistente y S. epidermidis tienden a ser resistentes a
azitromicina. Aunque S. pneumoniae suele ser sensible a los macrlidos, las cepas de
sensibilidad disminuida o resistentes a penicilina es probable que sean resistentes a los
macrlidos. La sensibilidad de S. viridans es variable. Enterococcus spp. es resistente a los
macrlidos.
Tambin es eficaz contra M. catarrhalis y algunos patgenos entricos: E. coli, Salmonella
spp., Yersinia enterocolitica y Shigella spp.; a diferencia de eritomicina y claritromicina que no

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son activas frente a estos ltimos. Es ms activo que eritromicina y claritromicina frente a
Campylobacter jejuni, y menos que claritromicina frente a H. pylori.
In vitro tiene actividad contra M. hominis, Cryptosporidium y Pneumocystis carinii.

Uso clnico y dosis recomendadas


El uso de azitromicina est indicado en:
Infecciones respiratorias: sinusitis, otitis, exacerbaciones agudas de bronquitis crnica,
bronquitis agudas, neumonas agudas comunitarias leves o moderadas. Es una
alternativa para alrgicos a la penicilina que padecen infecciones causadas por S.
pyogenes o S. agalactiae. Es especialmente eficaz para tratar neumonas por:
Mycoplasma, C. pneumoniae, C. psitacci y Legionella.
Es til para tratar enfermedades de transmisin sexual: causadas por Chlamydia
trachomatis, H. ducrey y U. urealitycum. Es uno de los antibiticos recomendados para
tratar infecciones gonoccicas no complicadas (cervicitis, uretritis, rectitis y faringitis).
Otros lo excluyen de las guas teraputicas por la mala tolerancia y mayor costo.
Es eficaz para tratar infecciones gastrointestinales por Campylobacter spp.
La azitromicina puede usarse para tratar infecciones de piel y partes blandas.
Es un frmaco prometedor en infecciones menos frecuentes como angiomatosis bacilar,
toxoplasmosis (en combinacin con pirimetamina), Cryptosporidium spp.y M. avium.
La dosis recomendada es de 500 mg el primer da seguido de 250 mg por 4 das ms. Tambin
pueden administrarse 500 mg/d por 3 das. La uretritis no gonoccica puede tratarse con 1 g.
en dosis nica.
Efectos adversos
La azitromicina puede causar intolerancia gastrointestinal similar a la claritromicina.
Ocasionalmente produce cefalea y mareos. Tambin se han observado erupciones, ictericia
colesttica y anomalas en las pruebas de funcin heptica.
Interacciones
Estudios clnicos en humanos no han mostrado interaccin con las drogas que interactan con
los macrlidos mencionados anteriormente.

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ROXITROMICINA
Es estable en medio cido y se absorbe bien por va digestiva. Tiene una biodisponibilidad de
70% y una vida media de 12 horas, lo que permite administrarla 1 o 2 veces diarias.
Es menos activa in vitro que la eritromicina frente a la mayora de los microorganismos, con
excepcin de Legionella, ante la que presenta el doble de actividad.
Es una alternativa para tratar empricamente las neumonas adquiridas en la comunidad,
ocasionadas por patgenos tpicos y atpicos.
La dosis habitual es de 150 mg administrados 2 veces en el da o 300 mg/da.
ESPIRAMICINA
Se absorbe bien y la presencia de alimentos no modifica su biodisponibilidad. Tiene una vida
media de 5,5 horas.
Posee mayor actividad que otros macrlidos frente a T. gondii.
Se usa para la profilaxis de la transmisin vertical de la toxoplasmosis cuando la madre
adquiere la infeccin aguda en el curso del embarazo. No cura al feto infectado pero reduce el
riesgo de transmisin a 50%.
Es un antibitico de alternativa de otros macrlidos en infecciones comunitarias del tracto
respiratorias inferior.
La dosis es de 3 MUI (1 g.) por v.o., en 3 dosis/da.
Macrlidos disponibles en nuestro medio
Eritromicina: estearato de eritromicina en tabletas de 250 mg, etilsuccinato de eritromicina en
comprimidos de 500 mg y granulado.
Claritromicina: comprimidos de 250 y 500 mg, ampollas de 500 mg y granulado.
Azitromicina: suspensin y comprimidos de 250 y 500 mg.
Espiramicina: comprimidos de 3 millones de UI

30

Roxitromicina: comprimidos de 100, 150 y 300 mg.

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