ABSCESO HEPATICO

Dr. Ral Leonett

Pregrado de Medicina Integral C. UBV

Definicin
Acumulacin de secrecin purulenta en el hgado causada por: Entamoeba histolytica Bacterias AMEBIANO PIOGENO

Epidemiologa
Manifestacin extraintestinal amebiana ms frecuente. Pases tropicales y reas endmicas. Relacin hombre / mujer 10 : 1. Edad promedio 18 50 aos. Principal localizacin lbulo derecho.

Factores de Riesgo
Pases en vas de desarrollo. Pobreza. Dficit de condiciones socio-sanitarias. Viaje a reas endmicas (2 5 meses hasta 12 aos.) Hacinamiento. Homosexualidad.

Patognesis

Vas de transmisin:
- Fecal oral. - Anal oral.

Histologa

Hepatocitos muertos, restos celulares. Tejido conectivo. Trofozoitos. Clulas inflamatorias.

Material espeso. Color marrn. Inodoro. Pasta de Anchoas

Presentacin Clnica
Aguda: < 10 das de sintomatologa. Crnica: Ms de 2 semanas hasta 6 meses. Antecedente de amibiasis intestinal 1/3 de los casos.

Presentacin Clnica.
Dolor abdominal 92% Fiebre 90%. Escalofro, malestar general, astenia. Prdida de peso 39%. Anorexia 39% Subaguda o indolente. Cardiopulmonar: - Normal - Derrame pleural. Hepatomegalia 62%. Ictericia 22%.

Laboratorio
Cuenta y formula (15000) 76%.
Inminencia ruptura

Anemia microctica hipocrmico. Fosfatasas Alcalinas Bilirrubina, AST y ALT Hipoalbuminemia.

Deteccin de anticuerpos
Aparecen entre el 7 y 10 da en el 90 100% despus del inicio de los sntomas. Mtodos:
Hemaglutinacin Indirecta ELISA S 95% E 100% Electroinmunoforesis. Inmunodifusin.
Varios aos 5 - 6 6 12 meses

SOSPECHA CLINICA DE ABSCESO HEPATICO AMEBIANO

Laboratorio Estudios imagenolgicos Pruebas Inmunodiagnsticas Ig G 1: 256

+
Absceso Heptico Amebiano Absceso Heptico no Amebiano

Metronidazol

Tratamiento etiolgico

Diagnstico Inmagenolgico
Rx de trax. Ecografa. TAC. Gamagrafa.

Diagnstico Inmagenolgico
Rx de trax:
- Elevacin del hemidiafragma derecho. - Atelectasias. - Derrame pleural derecho.

Diagnstico Inmagenolgico
Ecografa:
- Bajo costo, fcil accesibilidad. - Diagnstico y teraputico. - Ubicacin, tamao y nmero de abscesos. - Sensibilidad 95 100% en colecciones 1.5 cms. - Dificultad cuando la lesin est en formacin.

Diagnstico Inmagenolgico
Caractersticas ecogrficas:
- Generalmente lesiones nicas. - Forma oval o redondeada. - Bordes bien definidos. - Lesin hipoecognica. - Cerca de la superficie.

Diagnstico Inmagenolgico
TAC:
- Ms sensible para las lesiones < 1.5 cms.

- Permite realizar diagnstico diferencial con otras lesiones.

Diagnstico Inmagenolgico
Gamagrafa con Tecnecio 99:
- Permite diferenciar entre absceso:

. Amebiano . Pigeno

Lesin fra o hipocaptante Lesin caliente

Complicaciones
Sobreinfeccin 2,5%. Ruptura dentro del peritoneo 2 7%. Amebiasis pleuropulmonar 10 20%. Pericarditis y taponamiento cardiaco. Ruptura hacia otros rganos. Diseminacin hemtica.

Diagnstico Diferencial

Absceso Pigeno. Absceso Subfrnico Piocolecisto.

Quiste hidatico infectado. Tu heptico.

Tratamiento
Mdico. Drenaje:
- Percutneo. - Quirrgico.

Tratamiento Mdico
Respuesta > 85% de los casos. Metronidazol: 7 10 das - 750 mgrs V.O TID O - 500 mgrs VIV QID Tto. contra la infeccin luminal: recada 10%
- Teclozn. - Furoato de diloxanida - Iodoquinol. - Paromomycin.

Tratamiento Mdico
Secnidazol Tinidazol Cloroquina 500 mgs c / 8 hs x 5 das 600 mgrs c/12 hs 800 mgrs c/8 hs x 5 das 600 mgrs c/ 6 hs x 2 das, luego 300 mgrs c/6 x 14 21 d Iodoquinol Paromomicina Furoato de diloxanida 650 mgrs c/8 hs x 20 das 500 mgrs c/8 hs x 7 das 500 mgrs c/8 hs x 10 das

Puncin diagnstica y terapetica

Criterios:
- Falla al tratamiento mdico: 3 5 das . Fiebre . Dolor persistente. - Tamao > 5 cms o riesgo de ruptura inminente. - Localizacin en lbulo izquierdo. - Distancia entre el absceso y el diafragma < 2.5 cms. - Duda diagnstica.

Puncin
Estudio del fluido extrado:

- Gram. - Cultivo. - PCR sensibilidad 83% y especificidad 100%.

Drenaje
Percutneo:
- Aspiracin > 250 cc cuando se realiz la 1 puncin.

Quirrgico:
- No acceso al drenaje percutneo. - Abscesos muy grandes con elevado riesgo de ruptura.

Pronstico
Bueno. Resolucin por imgenes 6 meses.
- Rpida 3 meses 1/3 de los casos. - Gradual 12 meses 60% de los casos. - Rpida inicial y luego persistencia de la cavidad > 19 meses 6%

Mortalidad < 1%.

Factores de mal pronstico

Mltiples abscesos. Volumen del absceso > 500 ml. Derrame pleural derecho o elevacin del hemidiafragma. Encefalopata. Bilirrubina > 3,5 mgrs / dl. Albmina < 2 grs /dl. Hb < 8 gr/dl Diabetes Mellitus.

Prevencin
No existen frmacos profilcticos. Medidas de saneamiento ambiental. Modificacin de las prcticas sexuales. Vacuna.

Well, C. and Arguedas, M. Amebic Liver Abscess. Southern Medical Journal. Vol 97, N7. 2004

Epidemiologa
Incidencia 0,29 1,47%. Edad > 50 aos. Hombre = mujer. Compromiso > lbulo derecho Mltiples 50%. Mortalidad 6, 5%

Patogenia
Biliar. Pileflebitis portal Trauma. Bacteremia. Criptognico Iatrognica.

Etiologa
Tres grupos de bacterias:
- Cocos Gram + (estafilococos, estreptococos) - Eneterobacterias (E. coli, Klebsiella, enterobacter, Proteus) - Anaerobios (B. fragilis y Clostridium)

Polimicrobianos 40 60%. Mas frecuentes: E. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococo. Diabticos SIDA Qx Hongos. Odontolgico Endocarditis Estafilococos

Presentacin Clnica
Insidiosa < 2 semanas Dolor en HD Fiebre 92%. Sudoracin nocturna. Vmitos. Anorexia. Prdida de peso.

25% Hepatomegalia Ictericia

Laboratorio
Leucocitosis con neutrofilia. Anemia normocitica. VSG y Protena C Reactiva. Fosfatasa Alcalina elevadas (70 90%). Prolongacin del TP. Hiperbilirrubinemia 50%. AST elevada 45%. Hemocultivos positivos 30 50%

Diagnstico Imagenolgico
Rx simple de abdomen:
- Niveles hidroareos dentro del absceso. - Elevacin del hemidiafragma derecho. - Derrame pleural.

Diagnstico Imagenolgico
Ecografa:
- Mtodo de eleccin. - Sensibilidad 85 95% en absceso > 2cm. - Lesin hioecognica con bordes irregulares. - Presencia de microburbujas o puntos hiperecognicos difusos dentro de la cavidad. - Permite la aspiracin.

Lodhi, S. et al. Features distinguishing amoebic from pyogenic liver abscess. Tropical Medicine and International Health. Vol 9. N6 2004.

Diagnstico Imagenolgico
TAC:
Mtodo preferido en postoperatorio. Sensibilidad 95 - 100% en absceso < 1.5cm. Determinar otras patologas intraabdominales. Permite guiar la aspiracin.

Lodhi, S. et al. Features distinguishing amoebic from pyogenic liver abscess. Tropical Medicine and International Health. Vol 9. N6 2004.

Tratamiento
Individualizarse.

Puncin: cultivo y antibiograma. Antibiticos + drenaje percutneo guiado por ECO o TAC en un 75 90% de los casos.

Tratamiento
Antibioticoterapia:
- Ampicilina sulbactam o ciprofloxacina + metronidazol o aminoglucsido. - Duracin:
- Abscesos mltiples < 3cms 4 6 semanas. - Abscesos nicos 2 semanas.

Drenaje Percutneo
Exito 85 90 % Indicaciones: - Abscesos > 3 cms.
< 5 cc / 24 hs.

Complicaciones: - Obstruccin.
- Hemorragia. - Sepsis. - Ubicacin inadecuada.

Drenaje Quirrgico
Falla del antibioticoterapia + drenaje percutneo. Peritonitis. Patologa quirrgica asociada. Abscesos tabicados. Abscesos de gran viscosidad. Abscesos mltiples y grandes (> 6 cms). Abscesos en lbulo izquierdo.

Factores de mal pronstico

Edad > 60 aos. Urea > 20 mgr/dl. Creatinina > 2 mgr/dl. Bilirrubina total > 2 mgr/dl. Albmina < 2,5 gr/dl. Comorbilidad.

Caracterticas Historia Leucocitosis Hemocultivo Serologia Aspirado Olor Organismos Cultivo

Amebiano
Viaje - Diarrea Moderada Negativo Positiva Similar a pasta de anchoas No Amebas Negativo

Pigeno
Trauma reciente Elevada Positivo Negativa Espeso, purulento Si Bacterias Positivo

AMEBIANO

PIOGENO