DESCRIPCION DE LAS
ETAPAS DEL
PROCESO CUIDADO
ENFERMERO
Es un instrumento para brindar los cuidados
humanistas centrados en el logro de
resultados esperados apoyándose en un
paradigma científico.
Consiste en la aplicación del método científico
y racional en la atención al paciente, en el
contexto del modelo de enfermería elegido.
OBJETIVOS
Identificar las necesidades reales y potenciales del
paciente , familia y comunidad .
Establecer planes de cuidados individuales ,
familiares o comunitarios .
Actuar para cubrir y resolver los problemas , prevenir
o curar la enfermedad .
Documentar las necesidades y deseos del paciente,
así como las intervenciones (o implementaciones) de
enfermería planificadas para satisfacer estas
necesidades .
ANTECEDENTES
OBJETIVOS
CARACTERISTICAS
ETAPAS DEL PROCESO CUIDADO
ENFERMERO
VALORACION DE ENFERMERIA
OBJETIVOS DE LA VALORACION
ENFOQUES TEORICOS PARA LA
VALORACION
Los fundamentos teóricos y
metodológicos de la enfermería
proporcionan los conocimientos, la
metodología, las habilidades y técnicas
(competencias disciplinares) distintivos
de sus áreas de conocimiento y su
práctica. Las teorías de enfermería
están desarrolladas a partir de un
marco conceptual, resultando más
MODELOS DE ENFERMERIA
Modelo de Florence Nightingale
Modelo de Virginia Henderson
Modelo de Dorothea Orem
Modelo de Peplau: Basado en la teoría psicoanalítica, la teoría de las
necesidades humanas y el concepto de motivación
Modelo de Callista Roy: Basado en la teoría de la adaptación, que
considera al ser humano como un ser biopsicosocial en interacción
constante con el entorno
El proceso de cuidar a una persona comienza por recoger información
para valorar las necesidades de cuidados sobre los que vamos a
desarrollar las intervenciones enfermeras. La valoración es la primera
de las fases del proceso enfermero, y consiste en un proceso
planificado, sistemático, continuo y deliberado de recogida e
interpretación de información que permite determinar la situación de
salud que están viviendo las personas y su respuesta a la misma.
Revisaremos sus características teniendo presente que la valoración
es continua, es decir, se lleva a cabo durante toda la relación con el
paciente, todo el proceso de atención enfermera, y no sólo
específicamente durante la fase de entrevista propiamente dicha.
Para obtener los datos y convertirlos en información se utilizan
varios métodos: la entrevista clínica, la exploración física, la
lectura de pruebas complementarias e informes del paciente,
y el intercambio de información con otros profesionales.
Para la valoración del paciente en una
entrevista clínica por la enfermera, se
utilizan instrumentos y estructuras
específicas de enfermería. Las estructuras
más conocidas y utilizadas son los patrones
funcionales de salud de M. Gordon o las
necesidades básicas de V. Henderson, que
suelen actúar como guión de la entrevista en
su fase exploratoria.
Esta valoración puede ser mejorada y reforzada mediante la
introducción de herramientas específicas centradas en un
aspecto concreto del estado de salud del individuo, o la
familia. Estas herramientas pueden ser cuestionarios,
escalas, test, índices, inventarios o tablas para la valoración.
Además de encontrarlos combinados con la valoración
enfermera, es habitual que formen parte de los protocolos,
programas y procesos asistenciales vigentes en Atención
Primaria u Hospitalaria. Son por esto instrumentos de uso
multiprofesional, que aportan validez y fiabilidad, pueden
mejorar la gestión del tiempo de los profesionales y a
menudo son utilizados en la investigación de resultados .
La valoración es por tanto la recogida deliberada y sistemática de
datos para determinar el estado de salud actual de una persona. Para
su estudio la valoración se puede subdividir a su vez en varias fases o
etapas: la recogida de datos, su validación o verificación y la
organización y registro de estos. Aunque datos e información suelen
usarse como sinónimos, el salto de dato a información surge cuando
estos datos toman un sentido para entender el problema del
paciente. Por tanto, la primera cuestión es saber qué datos o qué
información necesita una enfermera para cuidar a una persona. Y en
concreto, en el trabajo de la enfermera, qué información se busca
mediante la entrevista clínica.
Se recoge información acerca del estado de salud del paciente, familia, grupo o
comunidad. No olvidemos que la salud es un concepto que evoluciona a través del
tiempo, que tiene un carácter subjetivo y relativo por lo que es difícil de medir y siempre
se busca la relación entre como estaba y como creía que iba a estar. La recogida de
información no termina en el primer contacto con el paciente, sino que es un proceso
continuo. Podemos diferenciar diferentes tipos de datos o información.
Subjetivos - objetivos. Hacen referencia, respectivamente, a los síntomas y signos del
paciente, es decir, a la posibilidad de ser medidos y contrastados por el entrevistador o
no.
Históricos - actuales. Hacen referencia, respectivamente, a lo antecedentes personales
del paciente o a sus motivos de queja o consulta del presente.
Variables - constantes. Hacen referencia, respectivamente, a la posibilidad o no de sufrir
modificaciones.
Directos (primarios) - indirectos (secundarios). Hacen referencia, respectivamente, a si
los aporta el propio paciente o se obtienen de otras fuentes. Referidos a la entrevista,
serán aquellos datos que aportan personas distintas del paciente o informes que aporta
o que aparecen en la historia clínica.
PARA UNA BUENA VALORACION
ENFERMERIA...
Comunicarse de forma eficaz: realizar una buena entrevista favorece la relación
terapéutica, crea una actitud positiva y reduce la ansiedad. Requiere adquirir
conocimientos y habilidades de comunicación.
Observar sistemáticamente: la capacidad de observar sistemáticamente depende
de los conocimientos básicos de la enfermera. El saber lo que contribuye a un
determinado problema, o lo que lo causa, capacita a la enfermera para explorar
estas áreas con el paciente.
Realizar una valoración física: es la recogida de datos objetivos referidos al
estado físico del cliente. Las técnicas utilizadas incluyen inspección, auscultación,
percusión y palpación. La valoración física constituye el examen del individuo de
la cabeza a los pies, centrándose en los sistemas corporales. Para determinar el
objetivo del examen físico desde una perspectiva enfermera, se puede plantear la
siguiente pregunta: ¿qué puede hacer una enfermera con los datos recogidos al
realizar una valoración física de datos básicos? No se busca realizar o sustituir un
diagnóstico médico, sino identificar la normalidad o no de lo explorado.
Diferenciar entre signos e inferencias: Para reconocer y confirmar con exactitud
la información, la enfermera debe adquirir un método para identificar esa
información. Un signo es un hecho que uno percibe a través de los sentidos. Las
fuentes primarias de los signos son las explicaciones subjetivas del cliente y los
hechos objetivos observados por la enfermera. Las fuentes secundarias son la
familia, otros profesionales de la salud y los estudios diagnósticos. Una
inferencia es el juicio de la enfermera o la interpretación de estos signos.
Identificar patrones de relación: a menudo, diferentes signos o síntomas se
superponen y relacionan unos con otros. Se convierten en explicación y en la
base de intervenciones globales.
Confirmar y validar las inferencias: las inferencias son siempre subjetivas porque
las realiza una enfermera. Están influidas por los conocimientos, valores y
experiencias de la enfermera. Las inferencias extraídas con pocos o ningún signo
que las apoyen pueden dar como resultado cuidados inadecuados. Por ello es
importante confirmar y validar estos juicios sobre la situación del paciente.
La entrevista basada en modelos
teóricos enfermeros
Cada modelo teórico define de una forma particular los conceptos de
salud, persona, Enfermería o cuidados y entorno. Proporcionan un marco
amplio para la práctica de la enfermería, sin embargo, esta manera de
observar y definir el mundo hace que la recogida de información se base
en criterios distintos según la visión del modelo.
Valorar a un paciente siguiendo los criterios de los modelos teóricos puede
llevar a identificar distintas necesidades de cuidados dependiendo del
modelo escogido. Incluso a considerar un problema del paciente dentro del
campo específico del trabajo de la enfermera o no.
El conocimiento en profundidad de los modelos enfermeros puede ser muy
útil para adaptar la recogida de información y el cuidado de la persona,
basada en la visión del modelo elegido. Es decir, puede aportar a la
enfermera herramientas diferentes para cuidar situaciones de salud-
enfermedad diferentes.
La entrevista basada en
necesidades básicas
Según Henderson, la función de la enfermera es “ayudar al individuo
sano y enfermo, en la realización de aquellas actividades que
contribuyan a su salud, su recuperación o una muerte tranquila, que
éste realizaría sin ayuda si tuviese la fuerza, la voluntad y el
conocimiento necesario. Y hacerlo de forma que le ayude a ser
independiente lo antes posible”.
Define 14 necesidades básicas y fundamentales que comparten todos
los seres humanos, que pueden no satisfacerse por causa de una
enfermedad o en determinadas etapas del ciclo vital, incidiendo en
ellas factores físicos, psicológicos o sociales. Lo que se altera no es la
necesidad sino la satisfacción, y el grado de satisfacción es distinto
para cada persona.
Necesidad de respirar normalmente: matiza también el control de algunos aspectos ambientales, tales como la
temperatura, humedad, sustancias irritantes y olores. Hace referencia al masaje cardíaco y al control de
oxigenación.
Necesidad de comer y beber adecuadamente: la enfermera debe conocer los aspectos psicológicos de la
alimentación y establecer una supervisión constante sobre la comida, teniendo en cuenta gustos, hábitos etc.
Necesidad de eliminar por todas las vías: la enfermera deberá observar si la eliminación es normal. Incluye la
protección de la piel contra la irritación y una buena utilización de ropas de vestir y de cama.
Necesidad de moverse y mantener la debida postura: hace un matiz sobre los cambios posturales y la
prevención de úlceras por decúbito, e incluye la rehabilitación.
Necesidad de dormir y descansar: hace referencia al dolor y al uso indiscriminado de somníferos.
Necesidad de seleccionar la ropa adecuada y a vestirse y desvestirse: es importante reducir al mínimo la
interrupción de costumbres establecidas y el uso de ropas que lo hagan sentir un miembro activo de la
comunidad.
Necesidad de mantener la temperatura del cuerpo dentro de los límites adecuados: por medio de ropas
adecuadas y la modificación de la temperatura ambiente: Hace referencia también al control de insectos,
prevención de la polución de las aguas y la contaminación de la comida.
Necesidad de mantenerse limpio, aseado y proteger la piel: tiene en cuenta el valor psicológico, aparte del
fisiológico. El número de baños completos deben determinarse de acuerdo con la necesidad física y la voluntad
del paciente.
Necesidad de evitar los peligros ambientales y los daños a otras personas: hace referencia a la prevención de
accidentes y a la protección de si mismo y de las personas que le rodean. La autoestima. También introduce el
conocimiento sobre esterilización.
Necesidad de comunicarse con otros para expresar emociones, necesidades, temores o sensaciones: en la
medida en que fomenta las buenas relaciones del paciente, promueve el bienestar del mismo. Ayuda a la persona
a comprenderse así mismo y cambiar ciertas condiciones, que son las que lo han convertido en enfermo y aceptar
aquello que no puede ser cambiado.
Necesidad de practicar su religión: respeto y tolerancia a la raza, color, religión, creencias y valores. Secreto
profesional.
Necesidad de trabajar en algo que de la sensación de utilidad: aceptación del rol de cada uno.
Necesidad de jugar o participar en diversas formas de recreo: puede ser un estímulo y un medio de hacer
ejercicio. La enfermera puede ayudar a los familiares y amigos del paciente a que atiendan las necesidades
recreativas del mismo.
Necesidad de aprender a satisfacer la curiosidad: afán que conduce al desarrollo normal de la salud. La
orientación, el adiestramiento o la educación forman parte de los cuidados básicos de la mayoría de las personas.
La entrevista basada en Patrones
Funcionales de Salud
M. Gordon desarrolla un sistema para establecer una valoración de
Enfermería basada en la capacidad de funcionar. Como mencionamos
antes, este enfoque parte de la idea de que la estructura para la
valoración es compatible con diferentes enfoques teóricos, lo que
facilita la homogeneidad del trabajo enfermero. La recogida de
información se organiza de forma que facilite la evaluación de salud y
el diagnóstico enfermero. Las áreas de los patrones de salud
proporcionan una guía de valoración estándar para una base de datos
básicos con independencia de la edad, el nivel de cuidados o la
patología.
No deben ser continuamente aprendidas, se extiende a lo largo de todas las especialidades
enfermeras.
Conducen al diagnóstico enfermero.
Es una aproximación holística a la valoración funcional humana en cualquier marco y en cualquier
grupo de edad, en todos los puntos del continum salud-enfermedad. Incorpora los conceptos de
interacción cliente-entorno, etapa de desarrollo, salud-enfermedad y cultura en la idea holísitica de
patrones de vida dinámicos.
Guían la recogida de información de la vida de la persona, familia o comunidad y su experiencia de los
sucesos y problemas relacionados con la salud y su manejo.
A medida que se va recogiendo información, la enfermera comienza a entender el área funcional que
está siendo valorada. De forma gradual aparece un patrón, a partir de las descripciones del paciente y
de las observaciones de la enfermera. Una vez realizada la recogida de información, la enfermera y el
cliente pueden determinar si tiene un funcionamiento positivo, alterado o con alto riesgo de alteración.
Aún con una adecuada información que describa un patrón, comprenderlo puede ser difícil hasta que
no hayan sido valorados todos los patrones funcionales, ya que los once patrones funcionales son una
división artificial del funcionamiento humado integral. Los patrones están interrelacionados, estos son
interactivos e independientes.
LA VALORACIÓN POR PATRONES
FUNCIONALES DE SALUD
Los patrones funionales de salud se han extendido en la práctica
habitual fundamentalmente porque representan un “guión” de
entrevista compatible con diferentes marcos conceptuales o enfoques
de práctica enfemera, pueden ser utilizados a nivel individual,
familiar o comunitario, y facilitan el diagnóstico. Por ello se propone
un guión básico global de entrevista siguiendo esta estructura.
Los patrones funcionales de salud de las personas, tanto si son
individuos, familias o comunidades, surgen de la interacción cliente-
entorno. Cada patrón es una expresión de la integración
biopsicosocial. Ningún patrón puede entenderse sin el conocimiento
de los otros patrones. Los patrones funcionales están influidos por
factores biológicos, de desarrollo, culturales, sociales y espirituales.
El juicio de si un patrón es funcional o disfuncional se realiza
comparando los datos de valoración con uno o más de los siguientes
aspectos: situaciones basales del individuo; normas o estándares
establecidos para los grupos de edad; normas culturales, sociales o
de otro tipo. Un patrón concreto debe evaluarse en el contexto de
otros patrones, y su contribución a la función óptima del cliente
valorado.
Patrón percepción de salud-manejo de salud. Describe el patrón percibido por la
persona de salud y bienestar y cómo maneja la salud. Incluye la percepción del
estado de salud del individuo y su relevancia para las actividades actuales y planes
de futuro. También está incluida la prevención de riesgos para la salud por parte del
individuo y el comportamiento general de salud, como la adherencia a: actividades de
promoción de salud física y mental, prescripciones médicas o enfermeras,
seguimiento de cuidados; y valores analíticos.
Patrón nutricional metabólico. Describe el patrón de consumo de alimentos y líquidos
relativo a las necesidades metabólicas y los indicadores de aporte de nutrientes.
Incluye los patrones del individuo de consumo de alimentos y líquidos: horas
habituales de comida, tipos y cantidad de alimentos y líquidos consumidos,
preferencias de alimentos concretos y el uso de suplementos de nutrientes o
vitaminas. Describe la alimentación materna y los patrones de alimentación del
lactante, Incluye referencias a cualquier lesión en la piel y la capacidad general de
cicatrización. Se incluyen el estado de la piel, pelo, uñas, membranas mucosas y
dientes y medidas de la temperatura corporal, altura y peso. La exploración física
básica y/o específica y la valoración atropométrica.
Patrón eliminación. Describe los patrones de la función excretora (intestinal, vesical
y piel). Incluye la regularidad percibida por el individuo de la función excretora, el
uso de rutinas o laxantes para la eliminación intestinal, y cualquier cambio o
alteración en el patrón horario, forma de excreción, calidad o cantidad. También se
incluye cualquier ayuda empleada para controlar la excreción.
Patrón actividad-ejercicio. Describe el patrón de ejercicio, actividad, ocio y recreo.
Incluye las actividades de la vida diaria que requieren gasto de energía, como la
higiene, compra, trabajo y el mantenimiento del hogar. También están incluidos el
tipo, cantidad y calidad del ejercicio, incluidos los deportes, describe el patrón
típico del individuo. Están incluidos los factores que interfieren con el patrón
deseado o esperado por el individuo (como los déficits neuromusculares y
compensaciones, disnea, angina o restricciones o esfuerzos musculares y, si
procede, clasificación cardiopulmonar) y los signos vitales. También están incluidos
los patrones de ocio y describe las actividades de recreo realizadas por el individuo
tanto en grupo como de forma individual. Se hace hincapié en las actividades de
elevada importancia o significación para el individuo.
Patrón sueño-descanso. Describe los patrones de sueño, descanso y relax. Incluye los
patrones de sueño y los períodos de descanso-relax durante las 24 horas del día.
Incluye la percepción del individuo de la calidad y cantidad de sueño y descanso y la
percepción del nivel de energía. También se incluyen las ayudas para dormir como
medicación o rutinas para irse a dormir que emplea el individuo.
Patrón cognitivo-perceptual. Describe el patrón sensorial, perceptivo y cognitivo.
Incluye la adecuación de las formas sensoriales, como visión, audición, gusto, tacto,
olfato, y cinestésico y la compensación o prótesis utilizadas para las alteraciones.
También se incluyen, cuando procede, las referencias de la percepción de dolor y
cómo se trata éste. Asimismo, se incluyen las capacidades funcionales cognitivas,
como el lenguaje, la memoria y la toma de decisiones.
Patrón autopercepción-autoconcepto. Describe el patrón de autoconcepto de
percepciones de uno mismo. Incluye las actitudes del individuo sobre si mismo, la
percepción de las capacidades (cognitivas, afectivas o físicas), la imagen corporal,
identidad, sentido general de valía y patrón general emocional. Se incluye el patrón de
postura corporal y movimiento, contacto ocular, voz y patrón de conversación.
Patrón rol-relaciones. Describe el patrón de compromisos de rol y
relaciones. Incluye la percepción del individuo de los principales roles
y responsabilidades en la actual situación de vida. Se incluyen la
satisfacción o alteraciones en la familia, trabajo, o relaciones sociales
y las responsabilidades relacionados con estos roles.
Patrón de sexualidad-reproducción. Describe los patrones de
satisfacción o insatisfacción con la sexualidad; describe el patrón de
reproducción. Incluye la satisfacción percibida por el individuo o las
alteraciones de su sexualidad. También se incluyen el estado
reproductivo de la mujer, pre o posmenopáusica y cualquier problema
percibido.
Patrón adaptación-tolerancia al estrés. Describe el patrón general de
adaptación y efectividad de éste, en términos de tolerancia al estrés
o las crisis vitales. Incluye la reserva individual o la capacidad para
resistirse a las amenazas para la propia integridad, formas de
manejar el estrés, sistemas de apoyo familiares o de otro tipo y
capacidad percibida para controlar y manejar las situaciones de
crisis.
Patrón valores-creencias. Describe los patrones de valores, objetivos
o creencias (incluidas las espirituales) que guían las elecciones o
decisiones. Incluye lo percibido como importante en la vida, calidad
de vida y cualquier percepción de conflictos en los valores, las
creencias o las expectativas que estén relacionados con la salud.
Fuentes para la valoración.
La valoración consiste en recolectar y organizar los
datos que conciernen a la persona, familia y
entorno con el fin de identificar las respuestas
humanas y fisiopatológicas. Son la base para las
decisiones y actuaciones posteriores.
Los datos los podemos obtener de dos fuentes:
Fuentes primarias: observación, exploración física,
interrogatorio (directo o indirecto), estudios de
laboratorio y gabinete.
Fuentes secundarias: expediente clínico, referencias
IMPORTANCIA DE LA VALORACION
Tiene planteado como objetivo final
último el establecimiento de “un juicio
clínico sobre la efectividad de los
cuidados de la persona, familia, grupo
o comunidad en un momento
determinado, fundamentado en
información contrastada y segura”.
RECURSOS PARA LA VALORACION
La observación
Desde que el paciente entra por la puerta de la consulta
de enfermería, o desde el momento en que la
enfermera entra por la puerta de una habitación de un
paciente, la enfermera comienza a recoger datos
provenientes de la observación. Datos provendrán de
los sentidos, del entorno, así como de la interacción de
ambos. Lógicamente, éstos tendrán que ser
confirmados o descartados a posteriori.
La exploración física
Es el conjunto de procedimientos que
realizamos las enfermeras tras realizar la
entrevista clínica, con el fin de recoger una
serie de datos objetivos o signos, que
corroboren o desmientan los datos subjetivos o
síntomas que refiere el paciente.
Las principales técnicas:
La Inspección. Es el examen visual y global del
paciente que tiene como objetivo valorar la
respuesta del paciente ante su estado de salud,
discriminando las respuestas anormales en relación
a las normales. En ocasiones, para realizar este
examen visual es necesario contar con instrumental
especializado.
Esta técnica sirve para valorar el color, tamaño,
forma del cuerpo, aspecto, movimiento, simetría, e
incluso las estructuras corporales. Un ejemplo es la
otoscopia.
La Palpación. Consiste en el examen corporal mediante
la utilización del sentido del tacto, utilizando las
terminaciones nerviosas de las yemas de los dedos.
Primero se realizará una palpación ligera para detectar la
textura, forma, temperatura, vibraciones, y humedad de
la piel, así como la movilidad de las distintas partes del
cuerpo.
Posteriormente con una o dos manos se realizará una
palpación profunda. La enfermera extenderá la mano que
guíe la exploración, y colocará los dedos de la mano no
dominante sobre la superficie dorsal de las uniones
interfalángicas distales de los tres dedos medios de la
mano dominante. La palpación profunda servirá para
determinar la posición, tamaño, distensión y movilidad de
La Percusión. Es un método de exploración mediante la
cual se golpea la superficie corporal con la intención de
provocar sonidos audibles o vibraciones perceptibles. La
percusión se podrá realizar directamente con los dedos
sobre la piel, o indirectamente golpeando un objeto que
se encuentra en contacto con la piel. Los tipos de sonidos
que se pueden apreciar son:
- Mates o sordos: aparecen en tejidos muy densos
como el músculo o el hueso.
- Submate: Es un sonido sordo producido por tejidos
denso como el corazón, hígado, o bazo.
- Claro o resonante: aparecen cuando percutimos sobre
el pulmón normal lleno de aire. En pulmones
enfisematosos, se puede producir lo que se denomina
una hiperresonancia.
La Auscultación. La auscultación es un método de exploración
que consiste en escuchar los sonidos que se producen en el
interior del cuerpo. La auscultación puede ser directa, poniendo
el oído sobre el cuerpo, o indirecta utilizando un fonendoscopio.
Se valorará el tono, la intensidad, la duración, y el timbre del
sonido.
Además de estas técnicas se suele realizar un examen general
que incluye la determinación del aspecto del paciente y su
estado mental, la medición de los principales signos vitales, y la
determinación del peso y la talla.
La realización del examen físico se podrá realizar en base a diferentes
criterios:
Desde la cabeza a los pies. El examen físico comienza por la cabeza y
termina de forma sistemática y simétrica en los pies.
Por aparatos o sistemas corporales. El examen se centrará en los órganos
afectados.
Patrones funcionales de salud. La valoración se realizará en base a los 11
patrones funcionales determinados por Marjory Gordon.
Necesidades básicas. La valoración se realizará mediante las 14
necesidades básicas de Virginia Henderson.
La entrevista es una conversación planificada con el paciente para
conocer su historia sanitaria. Por otra parte, es un proceso diseñado
para permitir que tanto la enfermera como el paciente den y reciban
información; además exige capacidades de comunicación e
interacción; va enfocada a la identificación de las respuestas.
Objetivos de la entrevista:
Permite adquirir la información específica necesaria para el
diagnóstico.
Facilita la relación enfermera/paciente creando una oportunidad para
el diálogo.
Permite el paciente recibir información y participar en la
identificación de problemas y establecer los objetivos.
Ayuda a determinar áreas de investigación concretas durante los
otros componentes del proceso de valoración
