tema 3 etapa de valoración

la primera fase del proceso de atención de enfermería se corresponde con la valoración

esta es el proceso organizado planificado sistemático y continuo de recogida de datos

objetivos y subjetivos sobre el estado de salud del paciente familia o comunidad y las
respuestas humanas que se originan ante ellas

la recogida de datos será continua durante todo el PAE y deberá abarcar no sólo la esfera
física del paciente sino también la psicológica sociocultural y espiritual

los profesionales de enfermería deben tener una serie de competencias para poder valorar
correctamente un paciente como son conocimientos científicos habilidades metodológicas y
técnicas comunicación eficaz, capacidad de síntesis y análisis

los tipos de valoración:

es fundamental seguir un orden en la valoración con el fin de evitar dejar sin valorar algunas
de las esferas anteriormente comentadas

hay dos tipos de valoración principalmente: valoración global o inicial este tipo cubre todas
las expectativas de valoración enfermera con el fin de determinar el estado de salud de la
persona familia o comunidad, esta valoración se realiza fundamentalmente cuando el paciente
ingresa en un hospital, cuando es la primera vez que acude a la consulta de enfermería de un
centro de salud o cuando se hace el examen de salud inicial en un puesto de trabajo

valoración focalizada o continua: Se centra en situaciones clínicas o problemas de salud

concretos se realiza de forma continua y sirve para valorar la progresión en la salud de un
paciente, un ejemplo sería: la valoración del nivel de consciencia mediante la escala de
Glasgow, en función del tipo de valoración, la sistemática, podrá seguir diferentes criterios
como por ejemplo: valoración, siguiendo el orden de cabeza a pies, en este caso se valoran los
diferentes órganos del cuerpo humano comenzando por la cabeza y finalizando las
extremidades inferiores. Valoración por sistemas y aparatos: se valorarán todos los sistemas
del cuerpo humano, pero fundamentalmente la enfermera se centrará en los que estén
alterados, valorará según los patrones funcionales de salud de Maryori Gordon.

Gordon creó un método mediante el cual reunía todos los datos necesarios y valoraba al
paciente a su familia y a su entorno de una manera integral e integrada, las entidades que son
valoradas y que guían los diagnósticos son un total de 11 patrones. Valoración según las
necesidades de virginia Henderson: Se centra no solo en el individuo enfermo sino también en
el sano, su objetivo es que la persona consiga la independencia ayudándole a satisfacer sus
necesidades básicas mediante este sistema se valoran las 14 necesidades en que se puede
descomponer un paciente la valoración está dividida en cuatro fases directamente
relacionadas estas son la recolección de datos validación de datos organización de la
información registro y comunicación de las conclusiones la recolección de datos un dato es una
información concreta que se obtiene de un paciente familia o comunidad y que hace
referencia tanto a su estado de salud como las respuestas humanas que se originan deberán
ser útiles y completos estar orientados hacia las características de las diferentes especialidades
de enfermería los datos pueden clasificarse principalmente en dos categorías los datos
subjetivos son datos que proceden del paciente y no son medibles hace referencia a lo que
percibe o siente el paciente se pueden considerar ejemplos del miedo o la ansiedad y por otro
lado los datos objetivos los datos pueden cuantificarse con una escala o aparato las constantes
vitales como la tensión arterial la frecuencia cardíaca o temperatura son datos objetivos los
datos subjetivos son obtenidos mediante la entrevista clínica mientras que los datos objetivos
son recogidos mediante la observación y la exploración física a continuación estudiaremos
esos métodos de recolección de datos la entrevista de enfermería es una técnica fundamental
para la enfermería no sólo para obtener los datos subjetivos de la salud de nuestro paciente
sino como medio para establecer una relación mutua de confianza en ella se mezcla el aspecto
interpersonal y el aspecto técnico una relación de ayuda entre la enfermera y el paciente hay
dos tipos de entrevistas la entrevista formal en este caso la comunicación tiene un propósito
específico que no es otro que el de completar la historia clínica del paciente y la entrevista
informal es la conversación que se produce durante la ejecución de las intervenciones de
enfermería y que permite crear el vínculo de confianza mutuo la entrevista está compuesta
por las fases de inicio cuerpo y cierre en la fase de inicio la entrevista comienza con una fase de
acercamiento o aproximación que se dirige hacia la creación de un ambiente favorable de
comunicación comenzamos a crear una relación interpersonal en el cuerpo el objetivo central
es obtener los datos necesarios para la historia clínica el paciente expone su motivo de
consulta mientras que la enfermera intenta ampliar esta información siguiendo un patrón
estructural de valoración como es el caso de los 11 patrones funcionales de marjorie gordon o
el modelo de las 14 necesidades básicas de virginia henderson y el cierre que es la última fase
de la entrevista sirve para que el paciente ratifique con la ayuda de la enfermera los datos más
importantes esta etapa da pie a la planificación de los resultados e intervenciones de
enfermería los principales tipos de entrevista según su estructura son la entrevista
estructurada y dirigida en la que la enfermera sigue un guión previamente elaborado sin dar
opción al paciente de explicarse libremente la entrevista semi estructurada o semi dirigida en
este caso la enfermera sigue un guión pero en determinadas preguntas deja hablar libremente
al paciente y la entrevista no estructurada o libre en la que el paciente pueda hablar con total
libertad para que mediante una entrevista consigamos los datos de salud necesarios para la
historia clínica no sirve sólo con tener experiencias sino que además es necesaria la habilidad
de crear una relación interpersonal terapéutica para ello habrá que desarrollar una buena
comunicación tanto verbal como no verbal habitualmente se tiende a dar más importancia a la
parte verbal de la comunicación pero hay que tener en cuenta que la mayor parte de la
información que se conserva se adquiere de forma visual la enfermera entrevistadora tendrá
que tener las siguientes habilidades calidez que es la proximidad emocional entre la enfermera
y el paciente fundamentalmente se adquiere con el lenguaje no verbal una postura sosegada
el tono de voz bajo mirada directa también la empatía en el caso de la entrevista la empatía es
la identificación mental y afectiva de la enfermedad con el estado de ánimo del paciente no
sólo basta con ponerte en el lugar del paciente sino que además es necesario transmitir al
paciente esta cercanía emocional el respeto la enfermedad debe transmitir al paciente que su
problema de salud le preocupa y que siempre se tendrá en cuenta su opinión a la hora de
elegir los resultados que se esperan conseguir así como también con las intervenciones o
cuidados de enfermería realizar concreción es la utilización por parte de la enfermera de un
lenguaje que sea comprensible para el paciente asertividad entendida como la capacidad de la
enfermera de expresar con claridad y libertad su punto de vista sobre un problema de salud
del paciente dentro de los límites y contexto apropiados en términos más comprensibles la
asertividad se puede explicar como decir lo que es correcto y apropiado en un momento
determinado con el fin de evitar un error la enfermera tiene que aprender técnicas de
asertividad ya que si transmite poca convicción al paciente puede disminuir la capacidad de
ayuda las siguientes reglas pueden ser de utilidad para realizar una entrevista clínica evitar
preguntas demasiado generales no plantear preguntas sobre temas poco comprensibles para
el paciente utilizar preguntas abiertas en temas demasiado personales valorar la utilidad de
realizar preguntas control las preguntas serán claras y adaptadas al nivel cultural del paciente
las preguntas nunca pondrán al paciente a la defensiva el orden de las preguntas debe ser
natural es decir el propio cariz de la entrevista irá sugiriendo el orden de la siguiente cuestión y
la observación desde que el paciente entra por la puerta de la consulta de enfermería o desde
el momento en que la enfermera entra por la puerta de una habitación de un paciente la
enfermera comienza a recoger datos provenientes de la observación estos datos provendrán
de los sentidos del entorno así como de la interacción de ambos lógicamente estos datos
tendrán que ser confirmados o descartados a posteriori la exploración física es el conjunto de
procedimientos que realiza la enfermera tras realizar la entrevista clínica con el fin de recoger
una serie de datos objetivos o signos que corroboren o desmientan los datos subjetivos o
síntomas que refiere el paciente las principales técnicas que realiza la enfermera en la
exploración física son por un lado la inspección es el examen visual y global del paciente que
tiene como objetivo valorar la respuesta del paciente ante su estado de salud discriminando
las respuestas anormales en relación con las normales en ocasiones para realizar expresando y
visual es necesario contar con instrumental especializado esta técnica sirve para valorar el
color tamaño forma del cuerpo aspecto movimiento e incluso las estructuras corporales como
por ejemplo una corte y la palpación consiste en el examen corporal mediante la utilización del
sentido del tacto utilizando las terminaciones nerviosas de la yema de los dedos primero se
realizará una palpación ligera para detectar la textura forma temperatura vibraciones y
humedad de la piel así como la movilidad de las distintas partes del cuerpo y posteriormente
con una o dos manos se realizará una palpación profunda la enfermera que extenderá la mano
que guíe la exploración y colocará los dedos de la mano no dominante sobre la superficie
dorsal de las uniones interfalángicas distal es de los tres dedos medios de la mano dominante
la palpación profunda servirá para determinar la posición tamaño distensión y movilidad de
órganos abdominales también será útil para detectar la presencia de pulsos periféricos y
determinar la presencia o ausencia de dolor la percusión es un método de exploración
mediante el cual se golpea la superficie corporal con la intención de provocar sonidos audibles
o vibraciones perceptibles la percusión se podrá realizar directamente con los dedos sobre la
piel o indirectamente golpeando un objeto que se encuentra en contacto con la piel los tipos
de sonidos que se pueden apreciar son mate o sordo aparecen los tejidos muy densos como el
músculo o el hueso sub mate es un sonido sordo producido por los tejidos densos como el
corazón hígado o bazo claro o resonante que aparece cuando permitimos sobre el pulmón
normal lleno de aire en pulmones enfisema tos o se puede producir lo que se denomina una
hiper resonancia y tim pánicos que son sonidos parecidos al de un tambor se encuentra al
percutir el estómago lleno de aire o un carrillo de la cara la auscultación la auscultación es un
método de exploración que consiste en escuchar los sonidos que se producen en el interior del
cuerpo la auscultación puede ser directa poniendo el oído sobre el cuerpo o indirecta
utilizando un estetoscopio se valorará el tono la intensidad duración y el timbre del sonido
además de todas estas técnicas se suele realizar un examen general que incluye la
determinación del aspecto del paciente y su estado mental la medición de los principales
signos vitales y la determinación del peso y talla validación de los datos la validación consiste
en confirmar que los datos que se han obtenido son verdaderos esta validación se realiza de
manera sencilla con los datos objetivos ya que simplemente con la repetición de la medición
tendremos el auto validado en el caso de los datos subjetivos es necesario comprobar la
veracidad de los datos preguntando a familiares o amigos o mediante la reformulación de las
preguntas más relevantes evitando así interpretaciones erróneas de la información y
organización de los datos en esta fase la información recogida será agrupada de tal manera
que se facilite y oriente la etapa de diagnosis igual que en la recogida de datos existen
diferentes maneras de organizar la información los sistemas más habituales para organizar la
información y que serán explicados en el siguiente apartado son los patrones funcionales de
mayor y gordon o las necesidades básicas de virginia henderson la organización de los datos
nos ayudará a ver qué datos son verdaderamente relevantes y cuáles no registro de la
valoración los objetivos de un registro correcto de la valoración son el registro es necesario en
primer lugar como sistema de comunicación entre el personal sanitario al comparar la
valoración inicial con los resultados obtenidos se puede determinar la efectividad de los
cuidados aplicados este hecho facilita la labor investigadora de las enfermeras así como la
correcta formación continua y universitaria en caso de necesidad el registro de la valoración de
todo el país servirá como el testimonio legal para realizar un correcto registro de la valoración
de enfermería es recomendable seguir las siguientes normas según la jr los datos deben estar
reflejados de manera objetiva sin realizar diferencias en caso de incluir comentarios subjetivos
del paciente familia o comunidad o de la propia enfermera esta información deberá ir siempre
entre comillas las interpretaciones que procedan de datos objetivos deben estar basadas en
pruebas específicas y concretas se debe evitar utilizar términos generalistas como mucho poco
normal regular utilizaremos términos muy claros y concretos describiendo de manera
meticulosa los datos registrados los datos deberán ser registrados en un medio informático o
escrito que sea permanente se debe utilizar solamente las abreviaturas de uso común se
editará a cometer errores ortográficos aunque las conclusiones serán idénticas la valoración se
podrá realizar en base a diferentes criterios por ejemplo desde la cabeza a los pies por
aparatos o sistemas corporales por patrones funcionales de salud los 11 patrones de mayor y
gordon o por necesidades básicas en este caso las 14 necesidades básicas de virginia en
general los patrones funcionales de marjorie gordon los patrones funcionales son una serie de
comportamientos comunes a la mayoría de las personas que contribuyen a su salud calidad de
vida y al logro de su potencial humano y que se dan de una manera secuencial o larga a lo
largo del tiempo la ventaja que tienen estos cuatro nes de salud para realizar la valoración del
paciente es que puede ser usada con independencia del modelo o teoría de enfermería elegida
el manejo de los patrones funcionales permite una valoración enfermera sistemática y
planificada con la que se obtiene gran cantidad de datos relevantes del paciente tanto físicos
psíquicos sociales como espirituales de una manera clara y organizada lo que facilita el análisis
y la selección de los diagnósticos subyacentes la valoración entendida por marjorie gordon se
centra en 11 patrones independientes pero interrelacionados los anti patrones funcionales se
denominan de la siguiente manera patrón 1 percepción y manejo de la salud percepción por el
propio individuo de la salud y el bienestar así como el manejo de todo lo relacionado con su
salud respecto a su mantenimiento o recuperación patrón 2 nutricional y metabólico es la
determinación de las costumbres de consumo de alimentos y líquidos en relación con las
necesidades metabólicas del individuo y las posibilidades de disponibilidad de estos patrón 3
eliminación descripción de la función escritora tanto intestinal como urinaria y cutánea patrón
4 actividad y ejercicio capacidad para la movilidad autónoma y la actividad patrón 5 sueño y
descanso hace referencia a los patrones de sueño descanso y relax a lo largo del día patrón 6
cognitivo y perceptual adecuación de las funciones visuales auditivas gustativas táctiles y
olfativas así como la existencia o no de dolor capacitación cognitiva relativa a la toma de
decisiones la memoria y el lenguaje patrón 7 auto percepción y autoconcepto determinación
del autoconcepto y las percepciones de uno mismo patrón 8 rol y relaciones descripción del
papel o rol social patrón 9 sexualidad y reproducción satisfacción o insatisfacción con la
sexualidad y descripción del patrón reproductivo patrón 10 adaptación y tolerancia al estrés
capacidad para resistirse a las amenazas para la propia integridad formas de manejar el estrés
sistemas de apoyo familiares o de otro tipo y capacidad percibida para controlar y manejar las
situaciones patrón 11 valores y creencias descripción de valores objetivos y creencias incluidas
las espirituales que guían las decisiones y opciones vitales del individuo necesidades básicas de
virginia gente el sol virginia gente son centra su trabajo en la definición de la enfermería y su
situación jurídica define las funciones y actividades que son responsabilidad de la enfermería
será influenciado por los conceptos fisiológicos y psicológicos del ser humano lo que le hace
que tenga una visión diferente a otros modelos la función principal de la enfermera se define
como ayudar tanto al individuo sano como al enfermo a desarrollar las actividades que él
mismo realizaría si tuviera fuerzas voluntad o los conocimientos necesarios ayudándole a
conseguir su independencia lo más rápidamente posible por lo tanto la enfermera cuida al
paciente para mantener o recuperar la salud los nuevos conceptos que incluye virginia
henderson en la enfermería son el individuo no solo como un ente físico sino también tiene en
cuenta su esfera psicológica social y cultural el entorno el entorno interfiere con el individuo
por lo tanto es necesario controlar y prevenir los peligros que puedan intervenir en la salud del
paciente salud entendiendo como la capacidad del paciente para cubrir sus necesidades
básicas logrando su independencia henderson identifica 14 necesidades básicas que el
individuo tiene que cubrir para poder alcanzar esa independencia o máximo nivel de salud la
enfermería debe ayudar a cubrir esas necesidades a veces supliendo otras veces educando
para que el individuo alcance esas necesidades y así logre su independencia a continuación se
presentan las 14 necesidades que pueden ser valoradas así como su definición uno respira
normalmente la función vital mediante la cual el organismo absorbe el oxígeno y elimina el
dióxido de carbono 2 comer y beber adecuadamente valora la necesidad del cuerpo para
nutrirse e hidratarse correctamente con el fin de poder realizar las actividades básicas e
instrumentales de la vida diaria las necesidades de alimentación e hidratación requeridas se
determinarán en función a las características personales del paciente 3 eliminación de los
desechos del organismo se valora el conjunto de procesos fisiológicos que permiten que los
productos de desecho del organismo abandonen el cuerpo los métodos más habituales son la
eliminación urinaria fecal y la sudoración 4 movimiento y mantenimiento de una postura
adecuada la dinámica del cuerpo define el grado de independencia de cada persona para
realizar las actividades básicas de la vida diaria los diferentes grados de limitación del
movimiento además de disminuir el nivel de independencia pueden provocar alteraciones
significativas sobre la salud 5 descansar y dormir el sueño y el descanso son necesidades
básicas de nuestro organismo que favorecen una adecuada adaptación al de la persona a las
actividades que realiza durante todo el día 6 seleccionar vestimenta adecuada vestirse y
desvestirse la elección de la ropa adecuada para las circunstancias ambientales del entorno
indica el grado de independencia del paciente en este campo 7 mantener la temperatura
corporal aunque la temperatura corporal puede variar en función de una serie de factores
externos e internos el organismo debe siempre ser capaz de mantenerse entre los 36 grados y
medio y los 37 grados centígrados independientemente del entorno ambiental en que se
encuentre 8 mantener la higiene corporal y la integridad de la piel mantener una higiene
corporal es un indicador indirecto del estado de salud del paciente fundamentalmente
relacionado con su grado de independencia en esta necesidad también se tendrá en cuenta la
integridad de la piel las mucosas 9 evitar los peligros del entorno determina la capacidad del
paciente para reconocer los peligros y riesgos asociados al entorno con el fin de evitar sufrir un
accidente relacionado con estos peligros comunicación y relación con los demás se tendrá en
cuenta la capacidad del paciente para expresar emociones necesidades miedos y opiniones las
enfermeras debemos prestar especial interés a la esfera social del paciente 11 valores y
creencias las decisiones personales y la adaptación personal a la enfermedad están
influenciadas en muchos casos por los valores creencias o religiones de cada paciente 12 la
autorrealización las personas tendemos a sentirnos útiles o auto realizados cuando
desarrollamos una labor relacionada con la productividad y el reconocimiento social 13
entretenimiento y ocio y el entretenimiento favorece la salud física y psicológica de las
personas 14 aprendizaje la educación sobre cuestiones sanitarias mejora la capacidad de la
persona para prevenir y adaptarse a la enfermedad