Nefropatías glomerulares

inflamatorias y no inflamatorias

Docente : Dra. María de Dra.: Josnorick Díaz

Lucas
NOVIEMBRE 2024
 Glomerulonefritis primarias
(NO PROLIFERATIVAS)
El termino Glomerulonefritis se emplea para designar las enfermedades que
afectan a la estructura y función del glomérulo, aunque se pueden ver
implicadas las demás estructuras de la nefrona.

ALTERACION

ESTRUCTURA
FUNCIONAL
L

HEMATURIA Y
PROTEINURIA
DAÑO EN EL FILTRADO
CUADRO CLINICO EN QUE SE PRESENTA EL
PACIENTE

SINDROME
PROTEINURIA HEMATURIA
NEFRITICO

ENFERMEDAD RENAL
SINDROME
RAPIDAMENTE
NEFROTICO PROGRESIVA
 SINDROME NEFROTICO
PROTEINURIA >3.5 GR DE PROTEINA EN ORINA
DE 24HORAS

DISLIPIDEMIA AUMENTO DE
COLESTEROL, LDL, HDL,TRIGLICERIDOS

HIPOALBUMINEMIA PERDIDA DE
PROTEINAS<3.5 GR/DL
EDEMA CARA,ASCITIS, DERRAME PLEURAL,
ANASARCA

SIN HEMATURIA SIN HTA

 Glomerulopatias del síndrome nefrótico no proliferativas

Nefropatías de
Glomeruloesclerosis
cambios mínimos Glomerulopatias
focal y segmentaria
Niños y 2 da década membranosa
No evoluciona a IR
de la vida.

Entidad clínico-patológica: Síndrome nefrótico con glomérulos normales en microscopía

óptica: síndrome nefrótico idiopático

Etiología desconocida
Asociaciones: atopia, sarampión, linfoma de Hodgkin
Puede estar precipitado por alergia, infección viral, picadura de abeja o vacuna

Cualquier edad, aunque es más frecuente en niños. Es la causa más frecuente de s.

nefrótico infantil
Patogenia desconocida.
Se ha implicado a los linfocitos T debido a la ausencia de depósitos de inmunoglobulinas
y a la respuesta a esteroides e inmunosupresores. Hay una disfunción reversible del
podocito, con aumento de la permeabilidad de la barrera de filtración glomerular a
proteínas medianas (albúmina)

LESIONES MORFOLOGICAS DE NEFROPATIAS DE CAMBIOS MINIMOS

 TRATAMIENTO CAMBIOS MINIMOS

 Corticoides
o Reposo relativo durante el brote.
o Restricción de sal.
o Diuréticos según edemas (ojo!!!, evitar diuresis muy importantes
por hipotensión y probable AKI)
o Esteroides de inicio.
o Inmunosupresores (ciclofosfamida e inhibidores de la
calcineurina- ciclosporina y tacrólimus) (ver guías)

 Objetivos
o Inducción rápida de remisión
o Prevención de recaídas
o Evitar iatrogenia
 Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

zonas de esclerosis (cicatriz fibrosa) en algunas zonas (segmentaria) de algunos

glomérulos (focal). En las zonas dañadas se deposita IgM de forma inespecífica
 LESIONES MORFOLOGICAS

• Al inicio afecta más a glomérulos yuxtamedulares

• Lesión focal que se adhiere a la capsula de Bowman
• Algunas lesiones hialinas (flecha)
GLOMERULONEFRITIS ESCLEROSANTE FOCAL.
Clasificación

La GMN focal y segmentaria puede ser:

a) Primaria en la que no se conoce su etiología, pero que se sabe que muchas de ellas
son de origen genético. Se conocen varios genes responsables actualmente, lista que se
incrementa constantemente.
B) Secundaria a otras causas. Es frecuente la secundaria a hiperfiltración como ocurre
en ausencia de parénquima renal, o en la obesidad, y también en infecciones
destacando el VIH. Es la GMN mas frecuente en el VIH.
 NEFROPATIA MEMBRANOSA

Formación in situ de inmunocomplejos subepiteliales con lesión del podocito por

activación del complemento: complejo de ataque a la membrana

Antígenos del podocito o “plantados”

Los inmunocomplejos subepiteliales pueden permanecer años y son englobados
lentamente por MBG: proteinuria persiste después de cese de la causa que originó el
depósito
DEPOSITOS INMUNES EN LA GN
 Etiopatogenia: Una proteína podocitaria (el receptor de la fosfolipasa A2 del tipo M;
PLA2R en sus siglas en inglés), constituye el antígeno responsable de un 70-80% de
las Idiopáticas. Los anticuerpos formados contra esta proteína PLA2R (IgG4
principalmente) atraviesan el capilar glomerular y se unen a la proteína a lo largo de
la vertiente externa, o subepitelial, de la pared capilar, formando los típicos depósitos
subepiteliales.

La determinación de Ac anti-PLA2R ha supuesto un gran avance el diagnóstico

diferencial rápido de las GMN M, para diferenciar las formas primarias de las
secundarias. Diversos autores consideran que la positividad de anti-PLA2R es siempre
diagnóstica de NM idiopática
 Clínica
o proteinuria asintomática a síndrome nefrótico
o microhematuria asintomática de poca intensidad
o insuficiencia renal, HTA

 Diagnóstico por biopsia renal

o Búsqueda de etiología
o Serología: VHB, VHC, Antinucleares…
o Búsqueda de neoplasia: colon, estómago, pulmón (En función de la edad)
 Glomerulonefritis secundarias
(proliferativas)

Las GN Secundarias son aquellas en las que el daño glomerular, forma parte
de un cuadro clínico complejo, originado por procesos distintos.
 Inmunológicos
 Tumores
 Hereditarios
 Infecciones o fármacos
Agentes infecciosos asociados con glomerulonefritis aguda
postinfecciosa
 GLOMERULONEFRITIS AGUDA POSTESTREPTOCÓCICA
sigue a una infección nasofaringea,cutanea(impetigo, varicela)causada por str
beta hemolítico del grupo A
 Es la GN aguda más frecuente en todo el mundo y ocurre en países no desarrollados

 Afecta a niños entre 5-12 años y mayores de 60 años ,diabéticos. De forma

esporádica o epidémica (ejércitos, grupos escolares…)
El estreptococo beta hemolítico tiene en su
envoltura una proteína M que es la que
determina el serotipo. Solo algunos serotipos
Son capaces de producir una glomerulonefritis,.
Los serotipos 1,2,3,12,18 y 25 generalmente se
asocian a infecciones nasofaríngeas y el resto a
cutáneas. Estos estreptococos tienen en su
interior un antígeno, una estreptoquinasa que
tiene la característica de ser muy similar al
activador del plasminógeno, por lo que
inicialmente no es reconocido como extraño.
Se han identificado dos estreptoquinasas:
NAPir: receptor de la plasmina asociada a
nefritis
SpeB: exotoxina B pirogénica del estreptococo

Ambas estreptoquinasas fijan y activan

plasmina y por lo tanto activan complemento.
Streptococcus pyogenes
 Manifestaciones
clínicas
• La clínica de esta glomerulonefritis se debe a los diferentes
depósitos de inmunocomplejos: Al haber depósitos mesangiales
hay micro o hematuria macroscópica en el 30-50% de los casos.
• Al lesionarse la barrera de permeabilidad , se pierden proteínas
en la orina, en rango generalmente no nefrótico, 1-2 grmoas/dia
• Hay oliguria y se pueden observar cilindros hemáticos en orina.
• Se produce retención de agua y sodio, edemas por aumento de
presión hidrostática(a diferencia de los edemas del síndrome
Nefrótico por disminución de la presión oncótica), hipertensión
arterial con aldosterona suprimida, y puede conducir a un
Cuadro de edema agudo de pulmón, insuficiencia cardiaca
congestiva e incluso encefalopatía. El conjunto de estas
manifestaciones clínicas se llama síndrome nefrítico agudo.
 Glomerulonefritis aguda post
infecciosa
• CLINICA
con latencia tras infección faríngea ó cutánea
Presentación aguda.

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
Resolución progresiva cuadro clínico.
Muy buen pronóstico
Biopsia renal solo si precisa

Es un tto de soporte, aunque cuando evoluciona a extracapilar si

se acepta la administración de inmunosupresores. La biopsia
estaría indicada cuando persiste el complemento durante mas de 6
semanas, cuando no se recupera la función renal o cuando
aparecen Episodios repetidos de hematuria macroscópica.
Las glomerulonefritis proliferativas extracapilares se clasifican en
tres tipos según mecanismo de producción:

Tipo 1 por anticuerpos antimembrana basal glomerular

Tipo 2 por deposito de inmunocomplejos circulantes

Tipo 3: pauciinmune porque no se encuentran depósitos de

inmunocomplejos ni ce complemento
Estas glomerulonefritis son subagudas, desarrollan fracaso renal
agudo en un periodo menor de 3 meses.
• La glomerulonefritis proliferativa extracapilar se produce por anticuerpos
antimembrana basal glomerular. La membrana Basal glomerular tiene en
su composición cadena alfa-3 de colágeno tipo IV. Algunas personas
desarrollan anticuerpos frente a esta cadena de colageno y se depositan
en esta membrana, estos anticuerpos son IgG. Cuando se depositan
pueden romper
• La membrana basal glomerular, sale el plasma de las asas capilares y se
produce una proliferación de células epiteliales en el espacio Extracapilar
formando las típicas semilunas.

• La membrana que rodea los sacos alveolares tiene la misma composición

que la membrana basal glomerular, por lo que estos anticuerpos Se
pueden tambien depositar en esta membrana, rompiéndola y entrando
sangre al saco alveolar produciendo una hemorragia alveolar.
• En el 50% los anticuerpos solo se depositan en el glomérulo, en el 5%
solo en pulmón y en el 45% en riñón y pulmón dando lugar a la
enfermedad
De Goodpasture.
 GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA EXTRACAPILAR

• La glomerulonefritis proliferativa extracapilar no se

produce por inmunocomplejos ni anticuerpos, se produce
Por una lesión directa del endotelio del asa capilar del
glomérulo, es una vasculitis del ovillo glomerular o
Capilaritis glomerular.

Cuando se lesiona el endotelio, que es la pared que cubre el

capilar glomerular; por cualquier agente lesivo, acuden Los
polimorfonucleares a intentar reparar la lesión, sus lisosomas
liberan enzimas y esto produce una necrosis fibrinoide Y
hemorragia local (en la piel esta hemorragia se manifestaría
como purpura).
GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA EXTRACAPILAR
Diagnóstico diferencial bioquímico e histológico
 Glomerulonefritis por inmunocomplejos

En las GN por inmunocomplejos suele existir una patología crónica

asociada a una producción constante de inmunocomplejos:
infecciones crónicas, tumores hematológicos o enfermedades
autoinmunes. En estas patologías hay tantos inmunocomplejos que
exceden la capacidad del sistema inmune para eliminarlos de la
circulación, y acaban depositándose en el glomérulo. En este caso
los inmunocomplejos se depositan en el mesangio glomerular y en
las paredes capilares (mesangiocapilar), concretamente
subendoteliales (no atraviesan la membrana basal).
 Glomerulonefritis mesangiocapilar tipo II

En las GNMP mediadas por complemento existe una disregulación de la vía alterna
que condiciona una activación constante de C3. Generalmente se debe a auto
anticuerpos o déficits funcionales de las proteínas reguladoras del complemento
(que en condiciones normales impiden una activación descontrolada de la vía
alterna).

La enfermedad de los depósitos densos es una patología infrecuente, y se

caracteriza por la presencia de depósitos de C3 electrodensos en la
membrana basal glomerular (“intramembranosos”). Generalmente suele
condicionar proteinuria (normalmente en rango nefrótico) e insuficiencia
renal crónica lentamente progresiva hasta la enfermedad renal terminal.
Dado que la afectación glomerular es consecuencia de una alteración
sistémica del complemento, la recurrencia en el trasplante renal suele ser
la norma (es la GN que siempre recidiva en el trasplante). En ocasiones
existe asociación familiar, y a veces se asocia a otras alteraciones
relacionadas con la disregulación de la vía alterna como lipodistrofia
parcial, síndrome hemolítico urémico atípico o degeneración macular.