CASO No 1.

HOMBRE JOVEN DIABETICO CON NEUMONIA QUE NO RESPONDE A TRATAMIENTO ANTIBIOTICO Y FALLECE POR HEMOPTISIS MASIVA

RESUMEN DE HISTORIA CLINICA

Hombre adulto obeso de 31 aos de edad, natural y procedente de Bucaramanga, profesion comerciante, consulta el dia 25-02-08 a la clinica Saludcoop por cuadro 25-02clinico de 15 dias de evolucion, que inicia con poliuria, polidipsia, polifagia, perdida acelerada de peso y fiebre. Luego de examen fisico y de examenes paraclinicos, se diagnostica cetoacidosis diabetica desencadenada por neumona basal derecha. Se hospitaliza y se da manejo con liquidos parenterales, insulina y antibioticos: Ampicilina Sulbactan. Luego de estabilizacin metabolica y hemodinmica, se da salida el 02-03-06 con Ciprofloxacina y Ceftriazona. 02-03-

RESUMEN DE HISTORIA CLINICA



El paciente persiste con expectoracin purulenta, fiebre e hiperglicemia y reingresa el 06-03-06 a la clinica en 06-03regulares condiciones generales, sin dificultad respiratoria, con signos clinicos de consolidacion basal derecha. Se hospitaliza con diagnostico de Neumona basal derecha y Diabetes Mellitus tipo II. Se inicia tratamiento antibiotico con Corapen Clindamicina. Se toma radiografia de torax que muestra imagen sugestiva de caverna. Permanece estable, con picos febriles de 38 grados centigrados. Al dia siguiente a la 07:00 presenta hemoptisis masiva y paro cardio respiratorio que no responde a las maniobras de reanimacion cardio pulmonar.

EXAMEN EXTERNO
 3.1.

ASPECTO GENERAL.  Cadver de un hombre adulto joven de raza mestiza, contextura robusta, que tiene una talla de 173 cms y un peso aproximado de 95 Kgrs, sin huellas externas de lesion traumatica reciente, con signos de venopuncin en miembros superiores.

CASO No2


Hombre de 42 aos con antecedente de DM tipo 2 desde hace 6 anios, con cuadro clinico de 8 das de dolor abdominal difuso y dolor lumbar, acompaado de polidipsia, astenia, adinamia, hiporexia, por lo que consulta, alli le practican examenes que reportan leucocitosis, bilirrubinas elevadas, creatinina: 1.28 mg/dl, BUN: 60,8 mg/dl, Glicemia: 612 mg/dl, e inician manejo con soluciones parenterales isotonicas e insulina cristalina 10 unidades y remiten al HUS. Al EF de ingreso se encuentra en regulares condiciones generales, somnoliento, desorientado, afebril, taquicardico, hipotenso, mucosa oral semiseca, escleras ictricas, ruidos cardiacos rtmicos, sin soplos, ruidos respiratorios sin sobreagregados, abdomen blando, depresible, con dolor a la puo percusin izquierda. Se continua manejo con liquidos endovenosos, se solicitan paraclinicos que reportan Glicemia: 401 mg/dl, Hb: 7.6 gr/dl, Hto: 23,1%, Leucocitos: 20.400 x mm3, con predominio de linfocitos, Gases arteriales: acidosis metabolica, Electrolitos sricos con Na: 120 mEq/L, K: 4,9 mEq/L. Ecografia abdominal: hgado homogneo, sin lesiones, vescula distendida, con edema de sus paredes (7mm). Se adiciona al tratamiento Ceftriazona, Vancomicia, y por persistencia de hipovolemia a pesar de la administracin de liquidos, se inician expansores de plasma tipo coloide.

Caso No2


21 horas despus del ingreso presenta hematemesis, acompaado de polipnea y deterioro de su estado de conciencia, coma superficial, por lo cual se le practica una TAC Simple, reportada dentro de lmites normales. A las 30 horas de evolucin, el paciente mejora su presin arterial y la saturacin de oxigeno, pero persiste con taquicardia, a la auscultacin pulmonar se encuentran estertores en ambos campos. A las 36 horas de ingreso al hospital, se traslada a la UCI, con diagnostico de D.M. tipo 2 con estado hiperosmolar, Shock Sptico y Hemorragia de Vas Digestivas Altas. El paciente persiste con deterioro hemodinamico a pesar de adecuada terapia respitoria, inotropica, y antibiotica por ms de 48 horas de hospitalizacion, por lo cual sospecha posible foco abdominal, se solicita TAC de Abdomen encontrado Absceso Heptico, y proceden a drenaje guiado por ecografia, ademas tiene elevacin de la Lactato Deshidrogenasa (704 mg/dL) y Fosfatasa alcalina (655 UI/L), y Urocultivo representativo para infeccin por E coli, se continua con igual manejo. Al quinto da de hospitalizacin paciente persiste igual, nuevo TAC toracoabdominal con contraste evidencia leve derrame pleural izquierdo, con ventana pulmonar, hay focos con incremento en la densidad del pulmn especialmente en lbulos superiores, asociados a cambios de neumonitis y alveolitis de base

Caso No2


En el abdomen se observa ascitis, identificndose en el hgado una imagen hipodensa poco definida dependiente del segmento VI que podra corresponder a un absceso heptico en formacin. En su evolucin se piensa posible origen diverticular de la sepsis, por lo cual se lleva a ciruga se realiza colostomia y lavado peritoneal, se continua con lavados intermedios de la cavidad peritoneal, se adiciona metronidazol. El dia 11 de hospitalizacion, aunque se encuentra con soporte ventilatorio, presenta deterioro de su funcion respiratoria, por lo que se le practica biopsia pulmonar transbronquial, al dia 13 de hospitalizacin en la Unidad de Cuidado Intensivo, el paciente fallece con signos francos de Shock refractario de origen infeccioso, con posible foco abdominal o pulmonar

ZIGOMICOSIS


Grupo raro pero frecuentemente fatal de micosis causada por hongos de la clase zigomicetos. Subdividida en dos rdenes que contienen patgenos humanos: Mucorales y Entomophtorales. Mucorales: Provocan enfermedad de curso rpido, con amplia destruccin tisular y obstruccin vascular. Entomophtorales: Se presentan en reas tropicales y subtropicales, de curso indolente y afectan el tejido celular subcutaneo, la regin nasal y los senos paranasales de pacientes inmunocomprometidos.

ZIGOMICOSIS


Los zigomicetos tienen una distribucin ubicua y proliferan en la materia orgnica en descomposicin, especialmente en frutas y pan. El patgeno humano crece rpidamente en cualquier carbohidrato, donde produce un gran numero de hifas y esporangioesporas asexuadas, que le permite al organismo propagarse fcilmente en el ambiente. La mayora de los zigomicetos se desarrollan en huspedes susceptibles: Pacientes diabticos, con enfermedades hematolgicas y oncolgicas, receptores de trasplantes y recin nacidos de alto riesgo. Los pacientes sometidos a ciruga mayor, ciruga vascular, pacientes con amplias quemaduras, traumas severos y bajo terapia con deferoxamina tambin son susceptibles a los zigomicetos.

ZIGOMICOSIS
 

La cetoacidosis es el factor predisponente clave en pacientes diabticos. El bajo PH srico disminuye la capacidad de fagocitosis y la quimitaxis de los neutrfilos. El suero humano normal puede inhibir el crecimiento de Rhizopus, mientras que el suero de pacientes cetoacidoticos, o el suero de pacientes normales que se torna acidtico con la adicin de Hcl no lo puede hacer. El sistema de la transferrina es menos funcional a PH cido, ya que permite una mayor cantidad de hierro libre circulante en el suero, el cual es utilizado por el hongo para su crecimiento. La importancia de la disponibilidad de hierro en la zigomicosis diseminada, fue descubierta en pacientes en tratamiento con deferoxamina,un quelante del hierro y del aluminio en pacientes con insuficiencia renal.

ZIGOMICOSIS RINOCEREBRAL
 

Forma mas comn de zigomicosis. 2/3 de los casos de zigomicosis rinocerebral ocurren durante el estado de cetoacidosis diabetica. La infeccion de los senos paranasales sigue a la inspiracin de esporas de hongos y puede evolucionar rapidamente o ser lentamente progresiva, extendiendose a los tejidos vecinos. Las manifestaciones de la enfermedad reflejan el compromiso secuencial de la nariz, los senos paranasales, los ojos y el cerebro. Sntomas: Congestion nasal, rinorrea oscura sanguinolenta, epistaxis, dolor local, cefalea retro ocular, fiebre y malestar. Los sntomas pueden progresar e incluyen dema facial y periorbitaria, vision borrosa, lacrimacion, quemosis, diplopia, proptosis y perdida de la vision por el ojo adectado. La extensin de la enfermedad desde el seno afectado hacia la cavidad oral puede ocurrir provocando una ulceracin necgruzca y dolorosa del paladar duro.

ZIGOMICOSIS RINOCEREBRAL
 

El examen de las fosas nasales puede revelar la presencia de una membrana negruzca sobre el septum y sobre las turbinas. El compromiso directo de l hueso es comun y resulta de invasin directa del germen combinada con lesion isquemica. El deterioro del estado mental constituye un signo ominoso y refleja compromiso cerebral. La extensin de la enfermedad al cerebro se puede hacer a traves del nervio optico , o a traves del drenaje venoso de los senos paranasales por el seno cavernoso. La trombosis de la carotida interna causa hemplejia contralateral.

La aparicion de sintomas de una sinusitis complicada en un paciente diabetico, obliga a un examen clinico cuidadoso, para lograr un reconocimiento temprano de la enfermedad.

ZIGOMICOSIS PULMONAR
 

La mayoria de los casos ocurren en pacientes con severas neutopenias, o en aquellos con corticoterapia prolongada. Tambien se han reportado casos en pacientes con diabetes, y con infeccion por HIV. La infeccion respiratoria puede ser secundaria a la extensin de una forma rino cerebral. Manifestaciones pulmonares: Presencia de un nodulo solitario, consolidacin segmentaria o lobar del pulmon, aparicion de cavernas o de lesiones bronconeumonicas. En pacientes neutropenicos simula una aspergilosis y se manifiesta con fiebre persistente e infiltrados pulmonares, refractarios a tratamiento con antibioticos de amplio espectro. La infeccion usualmente progresa de manera rapida, con extensa necrosis del parenquima pulmonar, invasin vascular e infarto, con diseminacin subsecuente a ambos pulmones y a los tejidos extrapulmonares distantes. La zigomicosis puede invadir directamente la pared del torax, el pericardio, el miocardio, la vena cava superior y el diafragma. Los casos de hemoptisis fatal estan asociados con erosion de la arteria pulmonar. Los hallazgos radiologicos son variados.

ZIGOMICOSIS DISEMINADA


La zigomicosis diseminada esta asociada con una mortalidad excesivamente alta y por lo general ocurre en pacientes severamente inmunocomprometidos o en pacientes en terapia con deferoxamina. Aunque la enfermedad se puede originar en cualquier sitio, es la enfermedad pulmonar el sitio mas relacionado con la zigomicosis diseminada.

La principal herramienta diagnostica de la zigomicosis diseminada, la constituye la biopsia del tejido afectado.

ZIGOMICOSIS CUTANEA Y DE LOS TEJIDOS BLANDOS

La enfermedad de la piel y de los tejidos blandos, puede aparecer a consecuencia de la inoculacin primaria, o como resultado de una enfermedad diseminada. La mayoria de las veces ocurre como infeccin de una lesion pre existente que causa inflamacin aguda, edema tisular, formacin de pus y areas de necrosis. La infeccion cutanea primaria puede ser localmente invasiva, comprometiendo el tejido celular subcutaneo y hasta la grasa, el msculo, la fascia profunda y el hueso, puede presentarse como una fascitis necrotizante, pero tambien como una pequea lesion nodular con minima destruccin de la epidermis, que progresa rapidamente, desarrollando un centro erquimotico.

El diagnostico se establece por el estudio histopatologico de la lesin y por cultivo.

ZIGOMICOSIS GASTROINTESTINAL
  

Es relativamente rara. Cualquier parte del TGI puede estar afectada. Usualmente se presenta con invasin mictica dentro de la mucosa, submucosa y vasos sanguineos. La pared intestinal puede romperse y causar peritonitis. Los sntomas incluyen dolor abdominal, distensin, nauseas, vmito, diarrea, fiebre, hematemesis y hematoquezia. La enfermedad es fatal

ZIGOMICOSIS MISCELANEA


 

La endocarditis causada por zigomicetos es muy rara y ocurre principalmente en asociacin con ciruga cardiaca y particularmente con reemplazos valvulares. El miocardio y el pericardio tambien pueden verse afectados. La infeccion de las vlvulas protesicas permite reconocer grandes vegetaciones que frecuentemente embolizan a las grandes arterias. La zigomicosis cerebral aislada es una rara condicion que se ha descrito en pacientes leucemicos, con trauma craneano abierto. La zigomicosis renal aislada es muy rara y se presenta en pacientes con patologas graves de base. La peritonitis aislada se ha descrito en pacientes con dilisis peritoneal.