HOSPITAL GENERAL TLAHUAC

AMENORREA
Elizabeth Palma Ramirez
Residente de Tercer Año
Ginecología y Obstetricia
OBJETIVOS

• DEFINIR LOS CONCEPTOS DE AMENORREA

• CONOCER LA CLASIFICACIÓN

• CONOCER EL ABORAJE PARA EL DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Y EL

TRATAMIENTO
DEFINICIONES
Amenorrea: Ausencia de la menstruación por
90 días o más

AMENORREA
AMENORREA
SECUNDARIA
PRIMARIA
Ausencia de la
Ausencia de menar-
menstruación al me-
quía en una niña
nos 3 ciclos consecuti-
después de los 15-16
vos o por un período
años de edad con
de 6 meses, en una
caracteres sexuales
mujer que antes
secundarios
menstruaba
desarrollados
normalmente
EMC. Amenorrrea. Young. Ginecología y Obstetricia Vol. 1 No 54
GPC IMSS Diagnóstico y Tratamiento de Insuficiencia Ovárica Primaria
 EJE H-H-O
• FSH estimula a los tejidos que rodean los ovo-
citos en desarrollo para convertir la
testosterona en estradiol.

• Estrógenos estimulan el endometrio y hacen

que prolifere.

• LH, cuando comienza a aumentar durante el

ciclo menstrual, promueve la maduración del
ovocito dominante, la liberación del ovocito, y la
formación del cuerpo lúteo, que
produce progesterona.

• Progesterona transforma el endometrio en

una estructura secretora y lo prepara para
la implantación del huevo (decidualizacion en-
dometrial).
VALORES NORMALES

5-20MUL/ML

5-40MU/ML

- DHEAS: 250–300 ng/dL (0,7-0,8 µmol/L)

 EPIDEMIOLOGIA
La amenorrea 1° es GENERALMENTE
RESULTADO DE UNA ANOMALÍA GE-
NÉTICA O ANATÓMICA, constituyendo
el 0.1-0.3% de todas las amenorreas

60% anomalías
Un 37 por 100 de
todas las mujeres genéticas y 40%
La prevalen- son debidas a
que van al Ginecó-
logo es por tras- cia de trastornos en-
torno de la regla amenorrea 3- docrinológicos
4%.

Amenorrea secundaria 3-5%

66% lo hace de las mujeres en edad re-
por ameno- productiva. Más del 50% de
rrea las amenorreas son altera-
ción del eje HH
 ETIOLOGÍA
CLASIFICACIÓN SOCIEDAD ESPAÑOLA

• AMENORREA CENTRAL
• Hipotálamo- hipófisis
• Secundaria a hiperprolactinemia
• AMENORREA GONADAL (OVÁRICA)
• Fallo ovárico
• SOP
• AMENORREA GENITAL
• Útero
• Vaginal

Grupo de Interés de Endocrinología Ginecológica de la Sociedad Española de Fertilidad

 ETIOLOGÍA

UPTODATE. . Evaluation and management of secondary amenorrhea. Corrine K Welt

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

UPTODATE. 2018. Evaluation and management of primary amenorrhea. Corrine K

Welt
 ETIOLOGÍA

UPTODATE. . Evaluation and management of secondary amenorrhea. Corrine K Welt

Causas fisiológicas de amenorrea

González-Merlo. Alteraciones del ciclo menstrual. Clasificación. Amenorreas. Hemorragias uterinas anormales. Ginecología, 7, 135-1
 ETIOLOGÍA
AMENORREAS PRIMARIAS
HIMEN IMPERFORADO
Habitualmente acompañada de órganos internos normales
“Falsa amenorrea primaria”
CLÍNICA:
- Dolores cíclicos progresivemente más intensos como si
fuera a tener la primer menstruación pero sin que aparezca
EXPLORACIÓN FÍSICA:
- Desarrollo normal, al examinar el himen suele estar abombado
y de un tono azulado.
- Al tacto rectal se delimita una masa de tamaño variable

González-Merlo. Alteraciones del ciclo menstrual. Clasificación. Amenorreas. Hemorragias uterinas anormales. Ginecología, 7, 135-1
ETIOLOGÍA
AMENORREAS PRIMARIAS
SEPTO VAGINAL TRANSVERSO

- Clínica igual a la del himen imperforado

- Más fácil de diagnosticar ya que el contenido

menstrual se encuentra localizado a partir del
tercio medio de vagina.

- Es útil realizar un USG abdominal

González-Merlo. Alteraciones del ciclo menstrual. Clasificación. Amenorreas. Hemorragias uterinas anormales. Ginecología, 7, 135-1
ETIOLOGÍA
AMENORREAS PRIMARIAS
AGENESIA PARCIAL O TOTAL
DE LA VAGINA
- Puede estar asociada a aplasia de útero y constituir
el síndrome de Rokitansky-Küster-Hauser
- Se debe a la agenesia o hipoplasia de los conductos de
Müller
- Baja incidencia 1:5,000 mujeres
CARACTERÍSTICAS:
1. Caracteres sexuales secundarios femeninos normales.
2. Cariotipo 46,XX.
3. Agenesia total o parcial de la vagina.
4. Útero áplásico no canalizado.
5. Frecuentemente se asocia a la falta o malformaciones en la
estructura del riñón.
 ETIOLOGÍA
AMENORREAS PRIMARIAS
SEUDOHERMAFRODITISMO FEMEN-
INO
- Contituye el sx adrenogenital  Déficit congénito de 21-a
hidroxilasa en la G. suprarrenal produciendo fallo en la
síntesis de cortisol  aumento de secreción de ACTH
- No se producen caracteres sexuales secundarios
(no producción de esteroides sexuales)
CUADRO CLÍNICO:
1. Fenotipo masculinizado.
2. Genitales externos más o menos virilizados, con hipertrofia del clítoris.
3. Vagina normal.
4. Útero y anexos presentes.
5. Cariotipo 46,XX.
6. Niveles bajos de gonadotropinas.
7. Niveles elevados de 17-OH progesterona en la forma clásica
ETIOLOGÍA
AMENORREAS PRIMARIAS
DIGENESIA GONADAL

1. Ausencia de células germinales en las gónadas, por consiguiente, ausencia de folículos.

2. Genitales externos de aspecto femenino, pero infantiles.
3. Genitales internos femeninos e hipoplásicos; los ovarios son sustituidos por cintillas fibro-
sas.
4. Niveles elevados de gonadotropinas.
5. Cariotipos 45,XO; o 46,XX, o mosaicismos.
PRESENTACIÓN:
- Disgenesia gonadal com enanismo e infantilismo sexual (Sx Turner)
- Disgenesia gonadal pura sin malformaciones ni enanismo (Sx de Swyer)

González-Merlo. Alteraciones del ciclo menstrual. Clasificación. Amenorreas. Hemorragias uterinas anormales. Ginecología, 7, 135-1
ETIOLOGÍA
AMENORREAS SECUNDARIAS
SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍS-
TICO

• Prevalencia del 8 al 26%

• Andrógenos elevados

• El SOP puede presentarse en forma de amenorrea primaria, secundaria, sangrado infre-

cuente, acné, hirsutismo o simplemente en forma de irregularidades menstruales que per-
sistan más allá de los 3 años desde la menarquia

• Disfunción ovárica es la causa responsable

González-Merlo. Alteraciones del ciclo menstrual. Clasificación. Amenorreas. Hemorragias uterinas anormales. Ginecología, 7, 135-1
ETIOLOGÍA
AMENORREAS SECUNDARIAS
SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍS-
TICO

• Signos y síntomas: Adrenarca prematura, obesidad, hirsutismo, menstruaciones irregula-

res o amenorrea, acantosis nigricans (por hiperinsulinismo)
• Si se embarazan suelen tener más complicaciones como diabetes gestacional, parto
prematuro y preeclampsia

• Diagnóstico:
• Criterios clínicos
• Niveles séricos de testosterona, FSH, prolactina y tirotrofina
• USG pélvico

González-Merlo. Alteraciones del ciclo menstrual. Clasificación. Amenorreas. Hemorragias uterinas anormales. Ginecología, 7, 135-1
ETIOLOGÍA
AMENORREAS SECUNDARIAS
SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍS-
TICO

• Diagnóstico: Requiere al menos 2 de los siguientes:

• Una disfunción ovulatoria que provoca una irregularidad menstrual
• Evidencia clínica o bioquímica de hiperandrogenismo
• > 10 folículos por ovario (detectados por ecografía pelviana), generalmente en la
periferia y simulando un collar de perlas

• *Escala de Ferriman
• 8-15 hirsutismo leve
• 16-25 hirsutismo moderado
• >25 hirsutismo grave

González-Merlo. Alteraciones del ciclo menstrual. Clasificación. Amenorreas. Hemorragias uterinas anormales. Ginecología, 7, 135-1
ESCALA DE FERRIMAN
ETIOLOGÍA
AMENORREAS SECUNDARIAS
AMENORREA POR PÉRDIDA DE
PESO, ESTRÉS O EJERCICIO

• Disfunción del núcleo arcuato hipotalámico con la consiguiente

pérdida de pulsatilidad de la GnRh

• La pérdida por debajo de un 10-15% del peso ideal o una

reducción de grasa de más del 50%, puede inducir amenorrea
en la mujer.

Protoloco SEGO. Amenorrea primaria y secundaria. Sangrado infrecuente (actualizado febre-

ro 2013)
EVALUACIÓN DE LA PACIENTE CON
AMENORREA
EVALUCIÓN DE LA AMENORREA / SANGRADO INFRECUENTE

-Anamnesis detallada.

-Exploración física.

-Ecografía ginecológica.

-Estudios hormonales basales.

EMC. Amenorrrea. Young. Ginecología y Obstetricia Vol. 1 No 54 marzo

2018.
EVALUACIÓN DE LA PACIENTE CON
AMENORREA
HISTORIA CLÍNICA EN LA ADOLESCENTE

• Historia familiar
- Edad de la menarquia de la madre y hermanas (retraso constitucional).

- Anomalías genéticas familiares, enfermedades tiroideas, irregularidades

menstruales.

- Uso materno de medicación durante su embarazo.

Protoloco SEGO. Amenorrea primaria y secundaria. Sangrado infrecuente (actualizado febre-

ro 2013)
EMC. Amenorrrea. Young. Ginecología y Obstetricia Vol. 1 No 54 marzo
2018. UPTODATE. 2018. Evaluation and management of primary amenorrhea. Corrine K
EVALUACIÓN DE LA PACIENTE CON
AMENORREA
HISTORIA CLÍNICA EN LA ADOLESCENTE

• Antecedentes personales
- Evolución del crecimiento pondo - estatural
- Secuenciación del desarrollo de caracteres sexuales secundarios
- Enfermedades crónicas (diabetes mellitus, enfermedad intestinal inflamato-
ria, enfermedades tiroideas) que pueden ocasionar un déficit funcional de
gonadotrofinas
- Enfermedad del SNC: traumatismos, infecciones, tumores
- Cirugía del SNC, abdomen, pelvis
- Quimioterapia, radioterapia
- Fármacos

Protoloco SEGO. Amenorrea primaria y secundaria. Sangrado infrecuente (actualizado febre-

ro 2013)
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EVALUACIÓN DE LA PACIENTE CON
AMENORREA
HISTORIA CLÍNICA EN LA ADOLESCENTE

• Historia actual
- Hábitos alimentarios, estilo de vida, ejercicio
- Hirsutismo o acné
- Adelgazamiento o fluctuación en el peso
- Galactorrea
- Estrés emocional
- Grado de actividad profesional y/o situación escolar
- Entorno familiar
- Sintomatología tiroidea
- Alteración olfatoria (síndrome de Kallmann)
- Relaciones sexuales, métodos anticonceptivos
- Fármacos, drogas
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EVALUACIÓN DE LA PACIENTE CON
AMENORREA
EXAMEN FÍSICO EN LA ADOLESCENTE
- Peso, talla, índice de masa corporal
- Tensión arterial: cifras tensionales elevadas en amenorrea primaria sin desa-
rrollo de caracteres sexuales secundarios nos orientaría hacia hiperplasia
suprarrenal congénita por déficit de 17α hidroxilasa
- Desarrollo caracteres sexuales secundarios, estadios de Tanner.
- Examen mamario: detección de galactorrea
- Palpación tiroidea
- Valoración dermatológica: acné, hirsutismo (escala de Ferriman-Gallwey), la-
nugo (típico de anorexia nerviosa)
- Otros signos de virilización
- Palpación abdomino-inguinal en busca de tumoraciones, hernias inguinales
(síndrome de feminización testicular)
- Examen neurológico si se sospecha patología del SNC.

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2018. UPTODATE. 2018. Evaluation and management of primary amenorrhea. Corrine K
ESCALA DE TANNER
EVALUACIÓN DE LA PACIENTE CON
AMENORREA
EXAMEN GINECOLÓGICO

PRINCIPALMENTE EN AMENORREA PRIMARIA

- Examen cuidadoso de genitales externos, constatando la permeabilidad hi-
meneal, descartando clitoromegalia y valorando el grado de estrogenismo a
nivel de la mucosa vaginal

- Tacto vaginal unidigital valorando la presencia de cérvix (descartar síndrome

de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser). Otra opción para valorar la presencia
de útero sería el tacto rectal. La exploración bimanual se realiza en caso de
tener relaciones sexuales. Otras veces el examen debe concluir en la explo-
ración de genitales externos complementado por técnicas de imagen o explo-
ración bajo anestesia.

EMC. Amenorrrea. Young. Ginecología y Obstetricia Vol. 1 No 54 .

UPTODATE. 2018. Evaluation and management of primary amenorrhea. Corrine K
EVALUACIÓN DE LA PACIENTE CON
AMENORREA
DETERMINACIONES ANALÍTICAS BASALES

• FSH, LH, Estradiol, PRL, función tiroidea (TSH, T4)

Los valores normales son:

- DHEAS: 250–300 ng/dL (0,7-0,8 µmol/L)
- FSH: 5-20 UI/L
- LH: 5-40 UI/L
- Cariotipo (hembra): 46 XX
- Prolactina: 50 ng/mL (véase más adelante)
- Testosterona: 20-80 ng/dL (0,7 a 2,8 nmol/L)
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EVALUACIÓN DE LA PACIENTE
CON AMENORREA
DETERMINACIONES ANALÍTICAS BASALES

• Si se sospecha hiperandrogenismo:

• Testosterona total, SHBG (para poder determinar el índice de testostero-

na libre) y 17OH-progesterona (formas no clásicas de hiperplasia
suprarrenal)
• En casos de obesidad, historia familiar de diabetes, acantosis nigricans
o pubarquia prematura: determinar insulina y glucosa en ayunas (índices
de resistencia a la insulina) y un test de tolerancia oral a la glucosa
• Perfil lipídico (en casos de SOP para prevenir secuelas tardías)
• Si se sospecha patología tumoral ovárica o suprarrenal causante del
hiperandrogenismo: determinación de DHEA-S
EVALUACIÓN DE LA PACIENTE CON
AMENORREA
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

• ULTRASONIDO

• Transabdominal, transvaginal o transrectal

• Útil para valorar alteraciones anatómicas

EMC. Amenorrrea. Young. Ginecología y Obstetricia Vol. 1 No 54

UPTODATE. 2018. Evaluation and management of primary amenorrhea. Corrine K
EVALUACIÓN DE LA PACIENTE CON
AMENORREA
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Test de gestágenos
Valora si el nivel de estradiol endógeno es suficiente para proliferar el endome-
trio y producir hemorragia por deprivación cuando el tracto genital está intacto.

Se realiza con acetato de medroxiprogesterona 10mg/día vía oral, 5 días o

progesterona natural micronizada 200mg/día vía oral, 5 días.
Interpretación:

-Positivo: canal genital intacto. Disfunción hipotálamo-hipofisaria.

-Negativo: canal genital alterado o no preparación suficiente para la proliferación
endometrial (alteraciones hipotálamo-hipofisarias severas, fallo ovárico)

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EVALUACIÓN DE LA PACIENTE CON
AMENORREA
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Test de estrógenos-progesterona
Indicado si el test de gestágenos es negativo.
Administración de estrógenos y gestágenos de forma secuencial se consigue
una proliferación endometrial y una hemorragia por deprivación si el canal está
intacto

Interpretación:
-Positivo: estado hipoestrogénico gonadal o hipotálamo-hipofisario.
-Negativo: alteraciones del tracto genital.