TEMA 1: INMOVILIZACIONES

Para que una inmovilización sea correcta, debe permitir la curación de los tejidos lesionados, manteniendo la
zona inmovilizada en una adecuada posición y sin interferir con la función de la misma. Las técnicas de
inmovilización son procedimientos encaminados a reducir, limitar o imposibilitar de manera absoluta la
movilización de determinadas regiones anatómicas, extremidades o articulaciones.

Las inmovilizaciones pueden ser por varios métodos:

o Inmovilización externa conservadora con diversos dispositivos (cabestrillos, vendas, férulas, etc.).
o Fijadores externos: fijadores externos son un tipo de inmovilización utilizado en el tratamiento de las
fracturas, especialmente en fase aguda, en el que los fragmentos óseos se sujetan mediante un
armazón externo acoplado a unas agujas que se insertan por vía percutánea, bien a un lado del
hueso con un soporte externo muy rígido, o bien atravesando por completo el hueso y la piel a
ambos lados y con un armazón anular en la parte proximal y distal de la estructura (fijador
anular).
o Fijación interna: se aplica en quirófano para estabilizar tras la reducción de
fracturas graves, múltiples o que no se consiguen estabilizar de otro modo.
Incluye el uso de tornillos, placas, clavos intramedulares, clavos encerrojados,
cerclajes o clavos-placas (deslizantes o de compresión) que se pueden utilizar por
separado o combinados.

TIPOS DE TÉCNICAS DE INMOVILIZACIÓN EXTERNA

1. CABESTRILLOS

Se utilizan si el paciente tiene el hombro o el brazo lesionado. Hay varios tipos:

2. INMOVILIZACIÓN BLANDA O ELÁSTICA

Un vendaje es un procedimiento o técnica consistente en envolver una parte del cuerpo que está lesionada por
diversos motivos. Se clasifica en:
o Vendaje de contención
o Vendaje compresivo
o Vendaje funcional:

3. INMOVILIZACIÓN RÍGIDA

Para su realización se utilizan vendas de yeso (vendas impregnadas de sulfato de calcio hidratado, que al
contacto con el agua se vuelve sólido). Tipos de vendajes enyesados:
o Férula de yeso
o Yeso cerrado

4. ÓRTESIS
Las órtesis son dispositivos mecánicos rígidos o semirígidos, cuya función es estabilizar o ejercer fuerza sobre un
determinado segmento corporal. El objetivo de las órtesis es mejorar una función aplicando una serie de fuerzas
que alteran el movimiento para prevenir, corregir o compensar una deformidad y/o debilidad.

Pueden ser: órtesis estabilizadoras u órtesis funcionales

Complicaciones por la propia inmovilización

1. Trombosis venosa profunda: el trauma y la inmovilización aumentan el riesgo de trombosis. En

pacientes que por su condición son sometidos a inmovilización prolongada debe considerarse el uso de
heparinas de bajo peso molecular.
2. Embolia pulmonar: secundaria a la trombosis venosa profunda.
3. Atelectasias/neumonía: la inmovilidad disminuye el volumen corriente, lo que genera zonas
pulmonares que no son debidamente expandidas, las cuales pueden convertirse en atelectasias y
aumentar el riesgo de neumonía. El manejo consiste en terapia respiratoria y promover la movilización
temprana del paciente.
4. Desgaste muscular y desacondicionamiento físico: producto de la inmovilidad y puede requerir
programas intensos de rehabilitación.
5. Lesiones propias de los métodos de inmovilización ortopédica: son muy específicas de cada
tratamiento ortopédico y varían según el carácter de la lesión original y el método de inmovilización
empleado.
6. Úlceras por presión: la aplicación inadecuada de una férula o yeso puede generar zonas de presión que
ulceren el tejido subyacente y generen esta complicación. Para prevenirlas se debe tener el máximo
cuidado en la colocación de yesos o férulas, y se debe estar siempre atento a cualquier molestia o dolor
por parte del paciente.

Son señales de alarma en un paciente con yeso: • Dolor creciente. • Dolor que no cesa con la medicación
prescrita. • Tumefacción que no cede al elevar la escayola. • Entumecimiento, hormigueos o escozor. • Cambios
en la sensibilidad. • Disminución o pérdida de la movilidad de los dedos del miembro afectado. • Descenso del
relleno capilar. • Frialdad. • Cambios en el color de la piel próxima al yeso.

5. FERULAS

Las férulas de yeso consisten en varias capas de venda de yeso y se utilizan para tratar lesiones menores o
cuando se prevé un edema potencialmente intenso en una fractura. Las férulas se usan también como base o
refuerzo para los yesos cerrados.

Objetivos básicos de la inmovilización:

• Evitar daño posterior de los músculos, nervios, medula espinal y vasos sanguíneos, por los extremos
filosos de los huesos fracturados.
• Evitar laceración de la piel por extremos cortantes de la fractura.
• Evitar constricción de las estructuras vasculares por los extremos óseos mal alineados.
• Evitar contaminación y la físis de la Metáfisis, con una fractura a través de la zona de células
hipertróficas.
Fundamentos generales de las inmovilizaciones con férulas:

• Retirar toda la ropa del área con la probable lesión, a fin de inspeccionar las heridas, deformidades,
tumefacciones y equimosis.
• Registrar el pulso, llenado capilar y estado neurológico distal al sitio de la lesión.
• Cubrir las heridas con vendaje seco y estéril antes de colocar la férula.
• Asegurar de que la férula inmoviliza una articulación por encima y por debajo de la probable fractura.
• Almohadillar todas las férulas rígidas, especialmente en las prominencias óseas
• Alineación del miembro muy deformado con una tracción manual suave y constante de manera que
pueda ser incorporado en una férula.
• Aplicación de distal a proximal.
• Dejar libre la zona distal de la extremidad, para el correcto control del estado neurovascular de la misma
• En caso de dudas, inmovilizar

Tipos de férula

o Férula posterior de tobillo o suropédica: Se usa para lesiones en tobillo o pie. Medida desde las cabezas
de los metatarsianos hasta el extremo superior de la pantorrilla, en un punto situado 2-3 cm por debajo
del tubérculo de la tibia. En caso de lesiones del tendón de Aquiles se debe inmovilizar con férula
suropédica en equino.

o Férula inguino-maleolar. Es una férula larga de pierna que va desde los maléolos lateral y medial hasta
2cm por debajo del pliegue inguinal. La rodilla debe quedar en ligera flexión (15°) excepto si existe lesión
de rotula que ha de mantenerse en extensión completa.

o Férula inguino-pédica. Es una férula larga de pierna, desde las cabezas de los metatarsianos hasta 2cm
por debajo del pliegue inguinal. La rodilla se flexiona ligeramente (15°) a excepción de las lesiones de
rótula, en las que se mantiene habitualmente en extensión completa. El tobillo, al igual que en la férula
posterior, debe permanecer en flexión (90°).

o Férula lumbo-pedica: Se utiliza en lesiones de la cadera. Se mide coloca desde la región lumbar hasta la
cabeza de los metatarsianos.

o Férula palmar: (antebraquio-palmar) También llamada volar o anterior. Se utiliza sobretodo en lesiones
tendinosas para garantizar el descanso. Discurre por la cara anterior del brazo. Va desde la articulación
metacarpofalángica, que debe quedar libre, hasta dos dedos por debajo de la articulación del codo. La
muñeca debe mantenerse en flexión dorsal (30°). Es necesario recortarla a la altura del primero dedo.

o Férula dorsal: También llamada posterior. Al igual que la anterior va desde la articulación MCF hasta
dos dedos por debajo de la articulación del codo, con la diferencia de que ésta, se coloca en la cara
posterior.

o Férula en intrínseco plus o antebraquio-digital: Se utiliza sobre todo en lesiones tendinosas. Va desde la
falange distal hasta dos dedos por debajo de la articulación del codo. La muñeca debe permanecer en
 flexión dorsal (30°) y la articulación MCF en flexión (90°). Las articulaciones interfalangicas deben estar
en extensión. El primer dedo tiene quedar libre.

o Férula dorsal (antebraquio-digital) del primer dedo: Se realiza igual que una férula posterior a la que
añadimos una prolongación para el primer dedo. La articulación de la muñeca debe permanecer en
flexión dorsal (30º) y el primer dedo en oposición con las articulaciones interfalángicas en ligera flexión.

o Férula cubital (antebraquio-digital) del cuarto y quinto dedo: Se confecciona igual que una férula
posterior. Debemos medir desde las falanges distales hasta dos dedos por debajo de la articulación del
codo. La articulación de la muñeca debe permanecer en flexión dorsal (30°), la articulación MCF en
flexión (45°) y las articulaciones interfalángicas en ligera flexión.

o Férula braquio-antebraquial o braquio-palmar: medir desde la V deltoidea hasta las cabezas de los
metacarpianos o pliegue palmar distal, recortándola para el pulgar si se precisa y utilizando la técnica de
corte lateral a la altura del codo (colocar en flexión de 90°). La muñeca debe quedar en flexión dorsal
(30°).

TECNICA BASICA DE LA INMOVILIZACIÓN CON FÉRULA DE YESO

1. Preparación del miembro a inmovilizar: Se retirarán las pulseras, anillos y otros enseres que pudiesen
entorpecer el desarrollo de la técnica, y en previsión de la posible aparición de edema del miembro a
inmovilizar. Se realizará la cura de las lesiones, si existiesen, en la zona afectada con agua y jabón o
suero fisiológico, aplicar desinfectante y cubrir la lesión con un apósito poroso.
2. Protección de la piel: Vendaje tubular: se realiza para evitar que el vello del miembro quede atrapado
en el yeso, facilita la transpiración, elimina las asperezas de los extremos del yeso y puede facilitar la
posterior retirada del mismo. El vendaje tubular se dobla sobre el yeso una vez aplicado éste. Venda de
algodón: Tras una lesión aguda, y si se prevé la aparición de una tumefacción intensa, se debe dejar
espacio para el edema con una capa generosa de algodón, con lo que también se asegura la protección
de las prominencias óseas.
3. Confección de la férula: Para su confección se corta la férula a la longitud necesaria. A continuación se
realizan dobleces repetidas de una venda de yeso utilizando 8-10 capas en miembro superior, 10-12
capas en miembro inferior, y 6-8 en un niño. Es aconsejable doblar hacia dentro el extremo final de la
venda para que al mojarla no pierda alineación la capa superior. Por último, se recorta para adaptarla a
la extremidad sin doblarla.
4. Mojado de la venda de yeso: Debemos sujetar la venda cuidadosamente por ambos extremos,
sumergirla completamente en agua tibia, estirarla y dejarla colgando un momento desde una esquina
para eliminar el exceso de agua.
5. Consolidación de las capas de la férula: Si la técnica es realizada por dos personas, una de ellas sujeta la
venda de yeso por el extremo superior y la otra retira el exceso de agua utilizando ambas manos.
Cuando es realizado por una persona, se sujeta la férula por un extremo y se estira hacia abajo entre dos
dedos en aducción; repetir la maniobra desde el otro extremo. Con esto retiramos el exceso de agua y
evitamos la separación de las capas.
 6. Adaptación de la férula al miembro: Se moldea el yeso cuidadosamente utilizando las palmas de las
manos para que se ajuste exactamente al contorno del miembro, sin que se formen arrugas o pliegues
en su superficie interior que puedan provocar lesiones por decúbito.
7. Fijación de la férula (vendaje): Las vendas utilizadas para asegurar las férulas deben ser de trama
abierta (algodón o muselina). Tenemos que aplicar el vendaje sobre el miembro firmemente pero sin
demasiada presión, sin dar vueltas a la venda sobre sí misma, pues puede producir constricción local.

TEMA 2: Generalidades de traumatología: contusiones, esguinces y luxaciones

Traumatología: trauma (herida), logos (tratado), es la parte de la medicina que tiene como objetivo ocuparse
de las heridas y lesiones del esqueleto provocadas por noxas físicas.

Ortopedia: ortho (derecho), paidos (niño) se ocupó de la prevención y el tratamiento de las afecciones que
podían alterar el crecimiento correcto del niño

Contusiones

Definición: cuando un objeto romo golpea algún área de nuestro cuerpo, o bien cuando otro cuerpo, en su
desplazamiento, es proyectado contra algún objeto de este tipo, se produce una contusión (golpe o trauma). No
hay perdida de la continuidad de la piel.

Man. Clínicas: -Dolor –Aumento de volumen local –Tumefacción –Hematoma o Equimosis –Exudación linfática

Clasificación:

1. Contusión Superficial: originada por un trauma menor, presenta un dolor leve, un aumento de volumen,
impotencia funcional parcial y no deja secuelas permanentes

2. Contusión Profunda: origina lesiones en profundidad, el aumento de volumen y el hematoma no solo se

da por la ruptura de pequeños vasos sino por la también por la masa muscular. Cuadro clínico más
florido y la impotencia funcional es más marcada y de mayor duración. La evolución de la misma
depende de dos factores el hematoma y la lesión muscular.

3. Contusión sobre el hueso: el traumatismo directo sobre un hueso puede originar un engrosamiento
subperiostico doloroso a la palpación y los movimientos. En otros caos el trauma puede originar un
hematoma subperiostico que puede llegar calcificarse, osificarse y producir un engrosamiento óseo de
difícil diagnóstico.

4. Contusión sobre articulaciones: cuadro clínico muy florido, ya que debido al sitio de la lesión la
impotencia funcional es muy marcada. El trauma puede dañar otras componentes de la articulación y
generar otras lesiones como por ejemplo una sinovitis

Tratamiento:
  Frio local los primeros días
 Calor local días posteriores para favorecer la reabsorción del hematoma y evitar la contractura
muscular.
 Inmovilización: férula enyesadas removible o vendajes elásticos
 Reposo y algesia, también esta descrito el uso de antinflamatorios
 En ocasiones hay que denar los hematomas

Esquinces

Definición: el movimiento forzado de una articulación más allá de sus límites normales, con lesión de los
elementos capsulares o ligamentarios, corresponde al concepto de esguince o torcedura, también es conocido
como la pérdida parcial y temporal de la congruencia articular.

Es la perdida transitoria de las relaciones anatómicas de las superficies articulares enfrentadas y es el

traumatismo más frecuente en el ser humano.

También denominados entorsis o torceduras, son lesiones provocadas por distención del aparato capsulo
ligamento que rodea ciertas articulaciones. Toda articulación tiene un rango de movimiento que esta limitado
por la fuerza en tensión de los tejidos blandos periarticulares. Cuando una fuerza vulnerante excede a la
resistencia de estos tejidos, se produce distensión, desgarro o rotura de estos (esguince articular), o bien, se
arranca el fragmento óseo en el cual se hallan insertados (fracturas por avulsión); en ambos casos se produce
localmente edema, tumefacción, dolor y según la gravedad equimosis local.

Factores Prediponentes

• Exceso de peso

• Esguinces previos

• Sexo femenino

• Alteraciones propioceptivas previas

• Mal balance muscular con una mala coordinación de la musculatura agonista-antagonista

• Tendón de Aquiles rígido y poco flexible

La zona más afectada por los esguinces es el tobillo, seguido de la muñeca, la rodilla, el hombro, etc.

Clasificación

Primer Grado: ruptura de un mínimo de fibras ligamentosas, dolor y tumefacción, sin inestabilidad

Segundo Grado: disrupción de una mayor cantidad de fibras, gran reacción articular, con perdida de la función,
sin inestabilidad.

Tercer Grado: completa avulsión del ligamento, con inestabilidad funcional

Mecanismo de la lesión
 Por inversión, en el que el pie gira hacia dentro desde una posición en flexión plantar ,es el más
frecuente, debido a que la estabilidad ósea es mayor en la cara lateral, lo cual tiende a forzar el pie
hacia la inversión en lugar de la eversión. Normalmente un esguince lateral de tobillo comprende uno o
dos ligamentos rotos. Si solo hay uno suele ser el ligamento peroneo astragalino anterior; sin embargo
cuando la rotura es doble con inversión posterior, también se rasga el ligamento peroneo calcáneo.
 Por eversión, al pisar un hoyo, el pie se evierte y abduce la pierna apoyada en rotación externa.
Man. Clínicas: - dolor e impotencia funcional que aumenta con las horas de evolución –Aumento del volumen
articular - el dolor se localiza en el sitio de la ruptura ligamentosa –Equimosis o hematoma generalmente a partir
del segundo día

Cuadro comparativo de la Clínica

CLASIFICACION y CLÍNICA

Dependiendo del alcance de la lesión se clasifican en

: II.1. Esguince de primer grado, caracterizado por dolor moderado, escasa inflamación, y motilidad normal.

II.2. Esguince de segundo grado, en el que hay dolor, pérdida moderada de función, inflamación, y a veces
inestabilidad ligera.

II.3. Esguince de tercer grado, muy doloroso, gran inflamación, perdida importante de función, e inestabilidad
manifiesta.

Estudios de Imagen: el Gold estándar es la resonancia magnética que nos permite ver las lesiones de partes
blandas, pero las Rx también esta indicada para descarta rlesiones asociadas como fracturas o luxaciones.

Tratamiento

• Aplicación de frío para constreñir el lecho arterial y reducir el derrame.

• Compresión elástica para disminuir el edema subdérmico.

• Elevación del miembro.

• Reposo.

• Inmovilizar la Articulación lesionada 3semanas mínimo(para Grado II y III, para Grado I es opcional). Se
puede llegar a infiltrar para permitir la movilidad activa del paciente en casos que sea necesario como
deportistas sin embargo esto puede agravar la lesión.

RICE + Algesia para Grado I

Nota: RICE es Rest, Ice, Compression, Elevation.

Luxación
Definición: Cuando los extremos óseos que forman una articulación se encuentra totalmente separados de
forma que la oposición de uno y de otro se ha perdido, se dice que ha ocurrido una luxación. Es la pérdida total
y permanente de congruencia articular. Cuando las superficies articulares, aunque separadas, mantienen algún
contacto, se habla de subluxación.

Factores Predisponentes

 Precaria contensión entre una y otra superficie articular. La articulación escápulo-humeral es un buen
ejemplo de ello: mientras la superficie glenoidea del omóplato es pequeña, la de la cabeza humeral es
desproporcionadamente grande; la descoaptación, en estas condiciones, es fácil.

 Laxitud cápsulo-ligamentosa: es evidente la facilidad con que una articulación se luxa, cuando la cápsula
y sus ligamentos son laxos, permitiendo un amplio rango de movilidad. La articulación del hombro es un
buen ejemplo de ello. No así la articulación coxo femoral, que tiene una ajustada coaptación de las
superficies articulares, con una cápsula y ligamentos fuertes y firmemente continentes.

 Grado de potencia muscular: si consideramos que la musculatura que sirve a una determinada
articulación se constituye en su más importante medio de sujeción, se comprende que todas aquellas
circunstancias que alteren o disminuyan la potencia de esa musculatura se constituirán en factores que
favorecen la luxación: mal desarrollo muscular (mujeres, obesos, ancianos), agotamiento físico,
descontrol muscular, como puede ocurrir durante el sueño profundo, en el estado de ebriedad,
anestesia, etc., son otros tantos factores propicios a favorecer una luxación.

 Violencia ejercida sobre la articulación: generalmente es un traumatismo que se proyecta

indirectamente sobre la articulación, ejerciendo una tracción, angulación, rotación, etc., solas o
combinadas, y multiplicando la potencia de las fuerzas por acción de fuertes brazos de palanca,
representados por los segmentos de los miembros traumatizados.

Epidemiologia

-Mayor frecuencia en jóvenes.

-Mayor frecuencia en hombres.

-Raras en niños y ancianos.

- Más frecuente en hombro (de cada dos casos de luxación, uno corresponde al hombro).

Clasificación:

-Luxación congénita: presente en el momento del nacimiento, o cuando en los elementos constitutivos de una
articulación existe las condiciones para que una luxación ocurra.

-Luxación espontanea: es la que ocurre cuando hay un daño en las superficies articulares o alguna lesión en las
partes musculares vecinas; la que hace que se mantenga una inestabilidad articular constante y se pierde la
oposición ósea con los menores movimientos.
-Luxación traumática: ocasionada por trauma violento que abruptamente separa las superficies articulares.

-Luxación recidivante: es la que sigue a una traumática, bien por tratamiento mal dirigido o porque se creó un
daño en las estructuras articulares que permita la recurrencia de la luxación por determinados movimientos (la
primera luxación se denominada Primoluxación, las siguientes se denominan luxación recidivante).

-Luxación inveterada: Aquella luxación que lleva más de tres semanas y que se hace reductible, pasa
desapercibida (principalmente por fibrosis periarticular). El Profesor dijo que es aquella que no se reduce entre
las 6-8 horas y se hace difícil reducirla.

Man. Clinicas:

 Historia del traumatismo.

 Dolor: Se inicia como muy intenso, con sensación de desgarro profundo, fatigante con tendencia a la
lipotimia. Luego el dolor tiende a disminuir la intesidad pero se exacerba violentamente al menor
intento de movilizar la articulación. Frente a este hecho, se genera un espasmo muscular intenso e
invencible que hace imposible todo intento de reducción.
 Impotencia funcional: En general es absoluta.
 Actitud antalgica. En los miembros superiores el paciente se sostiene y protege el miembro afectado con
el miembro sano, en el miembro inferior es imposible mantenerse de pie
 Deformidad: Por aumento de volumen, edema (codo), perdida de los ejes (hombro o cadera). Es tanto
visible como palpable.

Estudios de imagen: está indicada una Rx para confirmar el diagnóstico, además de evaluar si hay fracturas
concomitantes

Tratamiento:

 Anestesia de la zona: local o general

 Reducir la luxación(reducción cerrada): Debe ser precoz, empleando anestesia local, regional o general:
las maniobras deben ser suaves con la articulación en posición neutra o en algunos casos en flexion
forzada para evitar los desgarros de las partes blandas. Los métodos pueden ser: de tracción y
contracción o haciendo recorrer el extremo luxado, el camino que siguió al luxarse. Se nota que se ha
reducido porque al tacto o al oído se percibe un crujido seco característico de resalte, desaparece la
deformación y se recuperan los movimientos pasivos.
 Inmovilizar la zona

¿Cuándo se realiza una reducción cerrada?

 En casos de irreductibilidad por interposición de partes blandas o fragmentos óseos.

 En luxaciones expuestas o inveteradas.
 Aparición de trastorno circulatorio (perdida del pulso) no existente previo a la reducción. Debe hacerse
una evaluación neurovascular pre y post reducción.
Complicaciones: Toda luxación, cualquiera que sea la articulación comprometida, debe ser considerada como
de pronóstico grave.

 Rigidez articular: constituye una amenaza inminente determinada por la fibrosis cicatricial de los daños
sufridos por la ruptura de partes blandas, organización de hematomas intra y extra articulares. El peligro
es enorme en articulaciones trocleares (dedos, codo), en articulación de hombro y rodilla.
 Miositis osificante: especialmente frecuente, intensa, irreversible y a veces inevitable cuando se trata de
la luxación de codo.
 Lesiones neurológicas: sea por contusión, tracción o compresión de troncos nerviosos vecinos a los
segmentos óseos desplazados. Son típicas: Lesión del circunflejo en luxación de hombro. Lesión del
ciático en luxación posterior de cadera. Lesión de cubital en luxación de codo.
 Lesiones vasculares: determinadas por rupturas de vasos nutricios de epífisis óseas luxadas, desgarros
conjuntamente con la cápsula articular. Ejemplo claro lo constituye la necrosis ósea de la cabeza
femoral, que con frecuencia sigue a la luxación de la articulación.

Factores agravantes:

Ciertas articulaciones, por su especial estructura anatómica, presentan factores generadores de complicaciones:

 Codo: rigidez y miositis osificante.

 Hombro: rigidez y tendencia a la recidiva.
 Dedos: tendencia a la rigidez.
 Cadera: necrosis avascular de la cabeza femoral.
 Columna: compresión y sección medular con tetra o paraplejia irreversible.
 Violencia del traumatismo.
 Edad: a mayor edad la instalación de complicaciones es inminente.
 Demora en reducir la luxación: en la medida que haya demora de uno o más días, la posibilidad de
reducción se va alejando, hasta hacerse finalmente irreductible; los daños vasculares y neurológicos
llegan a ser irreversibles; los procesos de cicatrización, que conllevan fibrosis y retracción articular,
determinan una rigidez definitiva y, por último, la contractura muscular hace progresivamente difícil o
imposible la reducción.

TEMA 3 Fracturas

Fractura → Es la ruptura parcial o total de la continuidad ósea.

“Un violento traumatismo de todos los elementos del aparato locomotor y órganos vecinos,
donde uno de ellos, el hueso, resulta interrumpido en su continuidad.”

Foco de Fractura → Es el conjunto de la lesión ósea y las partes blandas vecinas.

Causas:

Las siguientes son causas comunes de fracturas óseas:

  Caída de altura
 Accidentes automovilísticos
 Golpe directo
 Fuerzas repetitivas, como las que se presentan cuando una persona corre, pueden
ocasionar fracturas por estrés.

Síntomas generales:
 Dolor. Es el síntoma capital. Suele localizarse sobre el punto de fractura. Aumenta de forma
notable al menor intento de movilizar el miembro afectado y al ejercer presión, aunque sea muy
leve, sobre la zona.
 Impotencia funcional. Es la incapacidad de llevar a cabo las actividades en las que
normalmente interviene el hueso, a consecuencia tanto de la propia fractura como del dolor que
ésta origina.
 Deformidad. La deformación del miembro afectado depende del tipo de fractura.
 Edema
 Hematoma, equimosis. Se produce por la lesión de los vasos que irrigan el hueso y de los
tejidos adyacentes.
 Fiebre. En muchas ocasiones, sobre todo en fracturas importantes y en personas jóvenes,
aparece fiebre después de una fractura sin que exista infección alguna. También puede
aparecer fiebre pasados unos días, pero ésta es debida, si no hay infección, a la reabsorción
normal del hematoma.
 Parestesia
 Ruptura de la piel con el hueso que protruye.
 Crepitación ósea: son los ruidos que se producen con el roce de los fragmentos del hueso
fracturado.
Clasificación:

1. Según el sitio:
 Diafisiarias
 Metafisiarias
 Epifisiarias → articulares o extraarticulares. Cuando la fractura epifisaria se produce en
un niño e involucra al cartílago de crecimiento, recibe el nombre de epifisiólisis.

2. Según el tipo:
 Completas: Son aquellas en las que en la que la línea afecta a ambas corticales del
hueso produciendo la separación de las partes.
 Incompletas: son aquellas en la que la línea de fractura afecta una de las corticales del
hueso. Pueden ser:
 Fisura: cuando en el hueso se produce una grieta sin que se separen sus
partes. Se da con frecuencia en los huesos planos.
 Fracturas compresivas: existe cuando se produce el aplastamiento o la
compresión de la zona esponjosa sin separación de las corticales. Se da con
mayor frecuencia en las vértebras.
  Fracturas en tallo verde: También llamada fractura en bambú. se afecta una de
las corticales, pero la otra permanece indemne. Se presentan en pacientes
pediátricos.
3. Según el numero de fragmentos:
 De dos fragmentos: De igual o diferente tamaño según el sitio de la fractura.
 Con un pequeño fragmento libre: producido por las llamadas fracturas diafisarias por
flexión.
 Bifocales: en las que un fragmento grande queda desprovisto de un contacto óseo por
ambos extremos (segmentarias).
 Fracturas conminutas o multifragmentarias: En las que hay 3 o mas fragmentos.

4. Según el trazo fractuario:

 Transversales: cuya línea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso.
 Oblicuas: también llamadas en pico de flauta. ocurren cuando el trazo se desvía del eje
longitudinal del hueso formando un ángulo con dicho eje. Oblicuas largas: entre 45° y
90°. Oblicuas cortas: <45°
 En espiral o espiroideas: cuando el trazo circunda el hueso igual que una espiral
(empiezan en una cortical y termina en la misma cortical)

5. Según su estabilidad:
  Estables: Son las que no tienen tendencia a desplazarse después de conseguir su
reducción. Son fracturas de trazo transversal u oblicuo < 45°
 Inestables: Son las que tienden a desplazarse tras su reducción. Son fracturas con un
trazo oblicuo > 45°, exceptuando las espiroideas.
6. Según comunicación con el exterior:
 Cerradas: Son aquellas en que la fractura ocurre con integridad de las partes blandas
vecinas, en especial, de la cobertura cutánea. No hay comunicación entre el foco de
fractura y el exterior.

 Abiertas: La herida de la piel y el resto de las partes blandas permiten la salida del
hueso al exterior o ponen en contacto el foco de fractura con el exterior.

 Abiertas secundarias: son las fracturas en las que el trauma causa lesión de las partes
blandas que inicialmente no se nota, pero que al sufrir una necrosis secundaria, el tejido
pone en contacto al exterior con la fractura.

7. Según mecanismo de producción:

 Por mecanismo directo: Son las producidas en el lugar de impacto de la fuerza
causante.
 Por mecanismo indirecto: Se producen a distancia del lugar de traumatismo. Pueden
ser:
  Por compresión: Se producen cuando una fuerza actúa sobre el hueso y
desencadena sobre el sitio de apoyo de éste una fuerza de igual magnitud que
la del trauma, pero en sentido contrario
 Por tracción: ocurre en las epífisis óseas por la violenta separación de un
fragmento óseo a causa de la acción de un músculo o un ligamento insertado en
él.
 Por flexión: Ocurre cuando estando el hueso fijo en ambos extremos, actúa una
fuerza en su parte media. Las fracturas en cuña son características de este
mecanismo.
 Por torsión: como resultado de una fuerza que le imprime un movimiento de
rotación sobre su eje, estando un extremo fijo. En este caso ocurre una fractura
espiroidea.
 Por cizallamiento: Se producen cuando dos fuerzas paralelas actúan en la
misma dirección y sentido contrario sobre un hueso.
8. Según su etiología:
 Fracturas habituales: El factor fundamental es un único traumatismo cuya violencia es
capaz de desencadenar una fractura en un hueso de cualquier calidad. Son las más
frecuentes, su gravedad y pronóstico son directamente proporcionales a la violencia del
traumatismo causal.
 Fracturas patológicas: ocurren de manera espontánea o por un trauma mínimo en un
hueso previamente dañado. Pueden deberse a procesos generales que cursen con
osteopenia u osteosclerosis bien sean enfermedades óseas fragilizantes
constitucionales ó metabólicas. O puede deberse a procesos locales como son los
tumores primarios o metastásicos, ó procedimientos iatrogénicos que debiliten un área
circunscrita de hueso.
 Fracturas por fátiga o estrés: Ocurren en un hueso sano, por la acción repetida de
traumas mínimos sobre una misma área.
9. Según el desplazamiento:
 Impactación o telescopage: cuando los extremos fracturados no se separan, sino que
penetran uno dentro del otro.
 Diastasis: cuando los fragmentos se mantienen separados por acción de alguna fuerza
extrínseca, o bien por interposición de algún elemento blando.
 Angulación: cuando el desplazamiento lateral es menor que el diámetro del hueso y
sus fragmentos permanecen unidos.
 Cabalgamiento: cuando el desplazamiento lateral es mayor que el diámetro del hueso
y se produce una separación total; en este caso, ambos cabalgaran en sentido
longitudinal provocando un acortamiento del miembro afecto.
 Rotación: se produce cuando el eje del fragmento distal no corresponde con el eje del
fragmento proximal. Este desplazamiento se conoce también con el nombre de
decalage
Clasificación AO
La codificación según el sistema de clasificación A.O. es expresada de una forma alfa-numérica
(letras y números). La clave de esta clasificación de las fracturas es, su descripción precisa. Se
numerará cada región esquelética y cada hueso largo se dividirá tres segmentos.

Las fracturas de cada segmento óseo, se dividirán, según este sistema, en tres tipos que más
tarde se subdividirán en tres grupos y sus subgrupos de forma que se genera una organización
jerárquica dividida en tríadas. Frecuentemente, la definitiva subdivisión de cada grupo en subgrupos,
sólo es posible después del acto quirúrgico, cuando hayan podido comprobarse los más precisos
detalles de la fractura. Estos grupos y subgrupos se ordenan en un orden ascendente que tendrá en
cuenta la complejidad morfológica de la fractura, las dificultades inherentes a su tratamiento y su
pronóstico.

El diagnóstico de una fractura se obtiene al combinar la descripción de su localización

anatómica con la de sus características morfológicas. Se expresa con cinco elementos de un código
alfanumérico que corresponderá a cada fractura. Los números de los dos primeros recuadros indican
la localización (hueso y segmento) seguidos por otro recuadro con una letra que indica el tipo de la
fractura, y dos números más que definirán las características morfológicas de la fractura.

El primer código correspondería al hueso afectado. Cada hueso largo es designado por un número:

1) Humero.
2) Radio y cúbito
3) Fémur
4) Tibia y peroné.
El segundo código también es un número y se corresponde con el segmento del hueso afecto:

1) Segmento proximal
2) Segmento diafisiario
3) Segmento distal
 4) Segmento maleolar para la parte distal de tibia y peroné (El segmento maleolar es una
excepción, dada la complejidad de sus fracturas)
El tercer código corresponde a letras A, B y C que muestran el tipo de fractura, indican a su vez un
pronóstico de menos a más grave.

A) Fractura simple, con dos fragmentos.

Grupo:
1 Espiral.
2 Oblicuo.
3 Transversales.
B) Fracturas de trazo complejo (Multifragmentaria en cuña): los dos fragmentos grandes se
mantiene el contacto entre sí por un punto, por lo que son más inestables. Hay un fragmento en
“alas de mariposa” simple o múltiple.
Grupo:
1 Espiroidea con una cuña
2 Cuña por flexión
3 Cuña multifragmentada
C) Fracturas de varios fragmentos (Multifragmentaria compleja): los dos fragmentos no contactan
entre sí, están separados. Son las más complejas totalmente inestables.
Grupo:
1 Compleja espiroidea
2 Compleja segmentaria
3 Compleja irregular
Su significado es el mismo para todo los tipos de fractura diafisaria, pero diferente para las fracturas de
los segmentos distales o proximales:

A) Fractura extrarticular.
B) Fractura articular parcial
C) Fractura articular completa.

TEMA 4 LESIONES TRAUMATICAS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR

Lesiones del hombro superior (hombro doloroso)

Luxación de hombro: Es la luxación más frecuente debido a la escasa contención que brinda la glenoides a la
cabeza humeral, y a la gran movilidad del hombro. Según hacia donde se luxa la cabeza del humero, las
luxaciones se clasifican en: 1) anterior, la más frecuente de todas, producida por un traumatismo con el brazo en
abducción y rotación eterna, 2) posterior, producida por un mecanismo inverso a la anterior (aducción más
rotación interna), 3) Luxación inferior o erecta, producida por un mecanismo que lleva el brazo en abducción
pura, la cabeza queda enganchada en el reborde inferior de la glenoides y el brazo hacia arriba (erecto). Es la
más rara de las 3.
Las luxaciones del hombro (articulación glenohumeral) representa casi el 50% de todas las luxaciones de las
articulaciones grandes, de las cuales el 95% son anteriores, y de todas las anteriores, del 50-70% se registran en
menores de 30 años. Las recidivas ocurren en el 90-95% de los casos menores de 20 años, después de una
luxación anterior primaria, la tasa de recidiva disminuye a un 10-15% en los casos mayores de 40 años, pero a
pesar de un buen esquema de tratamiento, el índice de recidiva esta alrededor de 25-35% hasta en los menores
de 30 años.

Cuadro clínico: El diagnostico suele ser fácil en la típica luxación anterior por el aplanamiento del musculo
deltoides que ocasionan un descenso directo en la línea del hombro, que va desde la punta del acromion,
denominado signo de la charretera. La lesión es dolorosa y el paciente trata de no mover el brazo y a toda costa
intenta sostenerlo. La cabeza humeral puede palparse por debajo de la apófisis coracoides o en la axila.

La luxación posterior es más difícil de diagnosticar porque es menos manifiesta la anormalidad del contorno del
hombro, y las imágenes radiográficas no son muy orientadas, pues la rotación del extremo superior del humero
produce la llamada imagen de “bombilla”. La luxación es evidente en la proyección axial, si es posible
practicarla. La luxación inferior, llamada a veces “luxación erecta”, es rara y se caracteriza por el hecho de que el
brazo está en posición vertical a un lado de la cabeza del enfermo.

Complicaciones: A veces hay lesiones del nervio circunflejo (axilar), lo que causa parálisis del deltoides; la
función de tal estructura puede revisarse al evaluar la sensibilidad sobre la inserción del musculo. Se restablece
en la mayoría de las veces. También puede ocurrir lesión de la arteria axilar o de ramas terminales del plexo
braquial.

Clasificación:

Extracoracoidea
Subcoracoidea
Anterointernas Intracoracoidea
Subclavicular
Subacromial
Posteriores Subespinosa
Superior Supraglenoidea

Subglenoidea
Inferiores En mástil o erecta
Subtricipital
Tratamiento: Reducción sin anestesia general. El paciente se alivia mucho si se le reduce la luxación
inmediatamente. Para que la reducción sea lo más indolora posible y suave, los músculos deben estar relajados.

1. Administrarse 50 mg. De meperidina o 5 mg. De morfina intravenosa y 5 mg de midazolan intravenoso,

este último para relajar la musculatura.
2. Son tres los métodos más usados para conseguir la reducción.
Método hipocrático: se consigue la reducción practicando una suave tracción del miembro, colocando la cabeza
humeral en rotación externa suave; usando el talón del propio operador como punto de apoyo al húmero.

Técnica

a) Enfermo tendido de espaldas.

 b) El operador coge con sus dos manos la muñeca del enfermo
c) Se coloca el talón del pie descalzo (hombro derecho-pie derecho; hombro izquierdo-pie izquierdo), junto
a la axila, entre la pared del tórax y el 1/3 superior del húmero, sin presionar con el talón en el fondo de
la axila.
d) Tracción suave, firme, sostenida.
e) Suave y lenta rotación externa, que desencaja la cabeza humeral.
f) Cuidadosa aducción del brazo, presionando contra la del punto de apoyo del talón; así se consigue
desplazar la cabeza hacia afuera y colocarla frente a la glenoides. Es el momento más peligroso de la
maniobra. El talón desnudo, actuando como dinamómetro, va indicando el grado de la presión ejercida.
Una fuerza excesiva, en un hueso osteoporótico, puede provocar fácilmente la fractura del cuello del
húmero.
g) Manteniendo la tracción y la aducción del brazo, mediante una suave rotación interna se reduce la
luxación.
Maniobra de Kocher: pretende movilizar la cabeza del húmero haciéndola seguir una trayectoria inversa a la
que describió al luxarse; si se pone atención en el desplazamiento de la cabeza en cada una de las distintas
etapas de la maniobra de reducción, se verá que con la tracción, rotación externa, aducción del brazo y por
último, con la rotación interna, se ha hecho seguir a la cabeza humeral, en sentido inverso, el mismo camino que
siguió al luxarse.

Técnica

a) Enfermo acostado, codo flectado en 90º.

b) Hombro en el borde mismo o un poco por fuera del borde de la camilla.
c) Tracción sostenida, manteniendo el brazo en ligera abducción.
d) Manteniendo la tracción, hacer rotación externa del brazo, en forma muy suave, firme y
sostenida, hasta llegar a los 80° (casi al plano de la camilla). Es el momento más peligroso de la
maniobra. Si la cabeza del húmero no está libre, si hay fuerte contractura muscular, si hay dolor
y si la maniobra es descontrolada y violenta, la fractura del cuello del húmero es inminente.
e) Siempre manteniendo la tracción y la rotación externa, llevar el codo hacia adentro (aducción
del brazo) y adelante, de modo de colocarlo en un punto cerca de la línea media, sobre el
hemitórax; con esto se desplaza la cabeza humeral hacia afuera y la enfrenta a la glenoides y la
deja frente a la brecha capsular.
f) Rotar el brazo hacia adentro (circunducción) y colocar la mano del enfermo sobre el hombro del
lado opuesto. Generalmente es en este momento cuando la cabeza se introduce en la cavidad
articular, a través de la brecha articular. De inmediato, el operador siente un pequeño impacto
de la cabeza al entrar en su cavidad; los relieves normales del hombro se recuperan; desaparece
la cabeza en el surco deltopectoral, y ahora es posible palparla bajo el acromion. Los
movimientos del hombro son normales. Desconfíe al detectar un chasquido fuerte y violento en
el momento de la reducción: puede no ser sino que la manifestación del desplazamiento de la
cabeza de una posición a otra: subglenoídea y subclavicular a subcoracoídea y vice versa.
Técnica de Stimson: muy poco usada entre nosotros.

Consiste en:

a) Colocar al enfermo en decúbito ventral.

 b) Brazo colgando, soportando un peso entre 5 a 10 kg, y ello mantenido durante 10 a 15 minutos.
c) Suaves movimientos de rotación interna y externa, logrando conseguir la reducción. Es un
procedimiento fácil, que no implica desarrollo de una técnica complicada, ni trae consigo ningún riesgo;
ello lo hace apto para ser realizado en casos de mucha emergencia o cuando el operador carezca de
expedición con las técnicas anteriormente mencionadas.
3. Tras la reducción, inmovilizar con vendaje de Velpeau o de Desault durante tres semanas y después
comenzar fisioterapia y rehabilitación progresiva e intensa. En la luxación posterior, efectuar
inmovilización de abducción
4. Como la luxación primaria (aguda) irreductible es excepcional, no abordamos el tratamiento quirúrgico
en este manual

 Fracturas de la clavícula
Tipos Pueden presentarse a cualquier edad

1. Grupo I. Fractura del tercio medio

2. Grupo II. Fracturas distales a la inserción de los ligamentos coracoclaviculares (tercio externo)
a. Con integridad de los ligamentos coracoclaviculares (C-C)
b. Con ruptura de los ligamentos C-C y gran separación del fragmento clavicular proximal
3. Grupo III. Fracturas del segmento proximal (tercio interno)

Cuadro clínico: El enfermo se queja de dolor en la región del hombro, y con la otra mano apoya el peso del
brazo. Se observa, dependiendo del sitio de la fractura, un aumento de volumen regional y deformidad local y se
pueden palpar los fragmentos fractuarios, algunas veces, estos fragmentos pueden provocar una herida en la
piel, lo cual las transforma en fracturas abiertas.

Tratamiento: Dependiendo de la edad del paciente

 Recién nacidos. Fractura obstétrica con pseudoparalisis del plexo braquial. Puede ser en tallo verde o
completo. No requiere tratamiento específico. Vigilancia evolutiva apara descartar que no coexista una
lesión concomitante obstétrica del plexo braquial.
 Niños menores de seis años. Tanto la variedad en tallo verde como la completa ameritan la
inmovilización con vendaje en ocho, vendaje de Velpau. Vigilar posible compresión neurovascular
cuando se use un vendaje en ocho.
 Niños de seis a doce años. Es necesaria la reducción en las fracturas con mucho desplazamiento o con
fragmentos cabalgados. Anestesia local con xifarcaina en el hematoma fractuario y reducción del
desplazamiento manteniendo los hombros hacia arriba y detrás. Inmovilización con vendaje en ocho.
 Adolescente y adultos. El tratamiento conservador debe ser la regla; es justificable en las fracturas de los
grupos I y III, y en las fracturas del grupo II tipo I. Ninguno de los múltiples métodos conservadores
mantiene la reducción anatómica en las fracturas completas y desplazadas.

Lesiones traumáticas de la articulación acromioclavicular

Las articulaciones (A-C) y esternoclavicular (E-C) intervienen en todos los movimientos del miembro superior
sobre el tronco. El cinturón escapular pivotea como una unidad entre la articulación E-C; de ahí que los
movimientos del cinturón, como un todo, afecten especialmente al mecanismo clavicular. Las lesiones
traumáticas de estas articulaciones se caracterizan por la limitación de los movimientos del hombro y, en
especial, de la elevación del brazo por encima del nivel del hombro, pues esto requiere de la rotación de la
clavícula sobre su eje largo y dicha rotación se efectúa en las articulaciones claviculares
Tipos
1. Grupo I. Esguince
2. Grupo II. Subluxación, ruptura de la capsula articular y ligamentos A-C (acromioclaviculares) sin ruptura
de los ligamentos C-C (coracoclaviculares)
3. Grupo III. Luxacion, ruptura de la capsula y ligamentos A-C y C-C

Tratamiento: Las subluxaciones o luxaciones incompletas requieren muy poco tratamiento. Hay que intentar
estabilizar el extremo externo de la clavícula con la tela adhesiva sobre una almohadilla aplicada encima del
extremo externo de la clavícula, y una fronda aplicada para levantar el brazo y el hombro. Estas técnicas,
probablemente no resulten muy beneficiosas, pero puede disminuir mucho el dolor alrededor de la articulación
lesionada. Ciertamente, no se necesita una inmovilización prolongada. El pronóstico es bueno aunque el
extremo externo de la clavícula puede seguir algo prominente y quizá un poco suelto.
Las luxaciones completa suelen requerir tratamiento operatorio. Aunque se han descrito muchos aparatos
complicados y métodos de inmovilización para el tratamiento no operatorio de estas lesiones, probablemente
ninguno resulte eficaz.

Lesiones traumáticas de la articulación esternoclavicular: Las lesiones traumáticas de la articulación E-C son
menos frecuentes que las de la articulación A-C. En gran parte de ellas habrá lesión del menisco articular A-C. Es
por esta razón que algunos autores añaden la categoría “desarreglo interno” a las variedades de lesiones de la
articulación E-C.

Tipos

1. Grado I. Esguince
2. Grado II. Subluxacion
3. Grado III. Luxacion
a) Anterior
b) Posterior
c) Superior
Tratamiento conservador: Esta indicado fundamentalmente en las lesiones de grado I y II. Es posible en lesiones
de grado III muy recientes

Se pone un vendaje en ocho o aparato ortopédico de hiperextensión del hombro

El tratamiento quirúrgico está indicado en las lesiones grado III irreductibles y muy dolorosas

Desgarros agudos del manguito rotador: Esta lesión puede ocurrir por una caída sobre el hombro o por lanzar o
levantar un objeto pesado. Es más común en personas de edad avanzada. Puede que el paciente no abduzca el
hombro, dependiendo de la intensidad de la lesión, No deben estar limitados los movimientos pasivos. Una
manera de diferenciar mejor entre desgarro agudo y tendinitis aguda es infiltrar la región sensible con lidocaína
y ensayar entonces la abducción activa. Si esta desgarrado el manguito, el paciente no puede iniciar la
abducción, pero su abduce pasivamente el brazo más allá de los 90 grados y mantiene esta posición, muy
probablemente no esté completamente roto.

Este diagnóstico se confirma mediante radiografías, ecosonogramas y, en última instancia, si hay dudas, una
resonancia magnética nuclear (RMN).
Tratamiento: Depende de la edad del paciente y de la magnitud del desgarro, si el paciente es joven y deportista
con una rotura completa, se debe reparar quirúrgicamente de forma temprana, que también está indicado
cuando hay una fractura avulsiva del troquiter

Si es un paciente de edad avanzada con un desgarro parcial, el tratamiento es sintomático y hay que hacer
énfasis en mantener una buena gama de movimientos pasivos y retorno de la fuerza de abducción. Podría estar
indicada la reparación quirúrgica diferida si después de seis semanas de rehabilitación intensa no se ha logrado
una recuperación satisfactoria de la abducción

LESIONES TENDINOSAS DEL HOMBRO (Conceptos básicos)

Tendinitis: Es la inflamación, irritación e hinchazón (edema) de un tendón, la estructura fibrosa que une el
músculo con el hueso.
Tenosinovitis: La membrana sinovial es un revestimiento de la vaina protectora que cubre los tendones. El
término tenosinovitis se refiere a la inflamación de dicha vaina.

Bursitis: es la inflamación de la bursa, estructura en forma de bolsa, que se sitúa entre huesos, tendones y
músculos, con una función facilitadora del movimiento de dichas estructuras entre sí

Los tendones se degeneran a medida que envejecen, Siendo una tanto avasculares, con menos capacidad de
repararse que las estructuras más vascularizadas. Además, están sometidos a traumatismos crónicos y
adquieren desgarros macro y microscópicos. El proceso de reparación se asocia con la presencia de células
inflamatorias y muchas veces conduce al depósito de sales de calcio en los sitios reparados. Este estado se
conoce como tendinitis calcificada o tenosinovitis calcificada. Las sales de calcio pueden acumularse en
cantidades considerables y estallar dentro de una bursa suprayacente, acarreando una bursitis calcificada.

El choque reiterado del manguito rotador contra el arco coracoacromial, sería uno de los factores que conducen
a la degeneración del tendón del supraespinoso.

El tendón del supraespinoso es uno de los que más suele afectar la tendinosis o tendinitis y el que más tiende a
asociarse con depósitos de calcio. El paciente que se queja de dolor profundo en la región del hombro, que se
propaga en dirección distal hasta la inserción del deltoides, y de dificultad para dormir sobre el lado afectado. El
examen físico revela un punto sensible en el sitio de la inflamación y el paciente realiza con dificultad los
movimientos de abducción y rotación interna del hombro.

La porción larga del bíceps braquial está expuesta a tenosinovitis crónica donde su tendón pasa por la corredera
bicipital. Los síntomas son similares a los de la tendinitis del supraespinoso, pero hay dolor referido a la zona del
bíceps hasta la inserción de este en el radio y se capta sensibilidad a todo lo largo de la corredera bicipital en la
cara anterior del hombro. Los síntomas suelen acentuarse con los movimientos de flexión, abducción y rotación
interna.

Tratamiento: Tendinitis y tenosinovitis. Suele bastar antiinflamatorios no esteroideos. Muchas veces es útil una
breve serie de prednisolona, en programas alternos de 5 mg., tres, dos y una vez el día, distribuidos en una
semana.

En los problemas más rebeldes son preferibles las infiltraciones con corticoesteroides y anestésicos locales en
dos o tres sesiones
-En las bursitis calcificadas conviene aspirar el calcio con aguja de grueso calibre, e incluso a veces se deben
llevar a cabo procedimientos quirúrgicos para evacuar la Bursa de la calcificación.

-En los casos en que se compruebe tendinitis crónica del supraespinoso por atrapamiento del hombro con el
arco coracoacromial, es conveniente una acromioplastia artroscópica.

Rotura del bíceps braquial: El bíceps puede romperse en el tendón de la porción larga, en el musculo mismo o
en el tendón distal. La lesión puede deberse a la tenosinovitis crónica o al levantamiento de un peso muy grande

Muchas veces se palpa un surco o se ve asimetría del musculo mismo

Tratamiento: La rotura del tendón de la porción larga del bíceps braquial se puede tratar de forma conservadora
o quirúrgica. Si se quiere un mejor resultado funcional, hay que intervenir quirúrgicamente; por supuesto, en el
anciano o en las personas que no levantan pesos, no hace falta operar

La rotura del musculo bíceps, mucho más rara que la rotura del tendón, se suele tratar de forma conservadora,
con un vendaje elástico, con el codo en más de 90 grados de flexión. El tratamiento quirúrgico se contempla en
casos de grandes roturas en donde se palpa un surco.

FRACTURAS DE LA ESCAPULA: Estas lesiones son poco frecuentes, pero cuando se presentan se tratan
conservadoramente, a menos que estemos enfrentando una fractura articular de la glenoides, que comprometa
la movilidad articular, la cual se trata quirúrgicamente con fijación interna.

LESIONES DEL HUMERO

FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL HUMERO: Suelen depender de una caída con la mano extendida o
contra el codo. Se clasifican en fracturas en aducción y abducción. Este tipo suele estar firmemente impactado o
ser más o menos con minuto. Aunque las fracturas de la parte alta del humero pueden producirse a cualquier
edad con más frecuentes en los ancianos.

Tipos

1. Fracturas sin desplazamiento o con desplazamiento mínimo

2. Fracturas desplazadas
Las dos variedades ofrecen modalidades de tratamiento; a su vez, toda fractura de la extremidad proximal del
humero puede tener de dos a cuatro fragmentos:

1. El segmento articular a partir del cuello anatómico

2. La tuberosidad mayor (troquiter)
3. La tuberosidad menor (troquín)
4. La diáfisis a nivel del cuello quirúrgico del humero
Tratamiento La mayor parte de las fracturas del cuello anatómico o quirúrgico están impactadas. En la práctica
hay que aceptar la posición de los fragmentos. No se recomienda ningún esfuerzo para separar los fragmentos y
mejorar su posición. Se obtendrán resultados mejores y más rápidamente funcionales aceptando la posición de
impactacion. Las fracturas impactadas del extremo proximal del humero se tratan sin inmovilización. El dolor
puede calmarse sosteniendo el brazo en una fronda, suplementada con vendajes durante algunos días. Pocos
días después hay que comenzar los ejercicios de circunduccion en relajación, entrando y saliendo del cabestrillo,
y efectuándolos de manera repetida y enérgica.
Las fracturas no impactadas del cabo proximal del humero, pero en buena posición, con un desplazamiento no
menor de un centímetro, se tratan casi como si fueran firmemente impactadas. Se recomienda cabestrillo y
vendaje, y puede necesitarse diez a doce días después del accidente, o hasta que la cabeza y el cuello se muevan
como una unidad.

Fracturas de la tuberosidad mayor del humero (troquiter)

Pasados los 40 a 45 años, es posible la fractura por arrancamiento del troquíter.

Las fracturas aisladas de la tuberosidad mayor no son raras; ocurren por una caída sobre la espalda o cuando el
humero se pone forzadamente en abducción, de manera que el troquiter choca contra el acromion. El
tratamiento depende del grado de desplazamiento.

Las fracturas sin desplazamiento requieren muy poco tratamiento. Puede utilizarse un cabestrillo durante unos
pocos días, para evitar molestias, pero está indicado el ejercicio activo temprano del hombro. Si no se puede
desplazamiento por el traumatismo original, no se producirá más tarde

Cuando hay desplazamiento mayor de un centímetro hacia arriba, está indicada la reducción abierta y
osteosíntesis interna

Fracturas de la diáfisis humeral La diáfisis del humero se extiende desde unos 5 cm por debajo del hombro
hasta unos 5 cm arriba del codo. El riego sanguíneo de la diáfisis humeral no es tan bueno como el de la epífisis.
El nervio radial se haya en estrecho contacto cuando rodea la diáfisis del humero en el surco
musculoesqueletico, y puede lesionarse cuando el hueso se fractura.

La fractura de la diáfisis humeral puede producirse por choque directo, torsión excesiva o palanca efectuada
sobre el brazo estando el hombro relativamente fijo.

Diversos músculos o grupos musculares potentes pueden causar desplazamientos y angulación en las fracturas
de la diáfisis humeral. El musculo pectoral mayor puede causar aducción, y el deltoides puede causar abducción
de los fragmentos a los cuales está unido. Los músculos del antebrazo nacido de la epitróclea y el epicondilo
pueden causar angulación del fragmento inferior en fracturas de la parte baja de la diáfisis.

El examen clínico muestra aumento de volumen por edema y hematoma, de formación por angulación, de
vértice habitualmente anterior o anteroexterno, acortamiento segmentario, dolor localizado espontaneo y
provocado, movilidad anormal, crepitación ósea, equimosis tardía e impotencia funcional.

Tratamiento conservador: En las fracturas diafisarias del humero, el tratamiento conservador es de primera
elección. Su objetivo será:

1. Reposición anatómica de la fractura

2. Rápida consolidación
3. Recuperación funcional del miembro
En las fracturas del humero es importante obtener una reducción lenta y progresiva en días sucesivos, pues las
maniobras intempestivas solo favorecen las lesiones graves de tipo vascular y nervioso.

En las fracturas afrontadas estables se aplican aparatos de abducción; excepcionalmente, vendaje de Velpau
enyesado.
 En las fracturas no afrontadas en que posible reducción progresiva, independiente del trazo de fractura y su
localización, recomendamos el uso del yeso colgante

Complicaciones de las fracturas: Parálisis secundaria del nervio radial. Se debe proceder a la exploración del
nervio, la liberación de la fibrosis que lo rodea y la neurolisis; luego, se estabiliza la fractura con placa ancha DCP

LESIONES DE CODO

FRACTURAS Y LUXACIONES DEL CODO

Las lesiones en zonas cercanas al codo y que lo afectan fácilmente producen rigidez y se necesita un largo
periodo de movilización para recuperar los movimientos completos, incluso en los niños

Luxaciones del codo: Suelen ser producidas por una caída sobre la mano con el codo en flexión parcial. El
paciente se presenta con el codo hinchado y el sujeto lo sostiene en flexión; el cubito se desplaza hacia atrás
sobre el extremo inferior del humero. Puede haber fractura de la cabeza radial y también apófisis coronoides. A
veces se puede observar parálisis del nervio mediano pero el pronóstico es muy bueno. Muy raras veces se
puede comprometer la arteria humeral.

Tratamiento: La reducción suele ser fácil, a veces sin anestesia. Se realiza una tracción sobre el antebrazo y
contra-tracción con el codo en flexión sobre el brazo y se empuja con los dedos pulgares sobre el olecranon. El
codo se inmoviliza durante tres semanas con un cabestrillo y después comienza la rehabilitación con fisiatría
supervisada.

Clasificación Las clasificaciones de la luxación del codo hacen referencia a la posición del cúbito respecto al
húmero tras la lesión. Posteriores Son las más frecuentes (85%) y pueden ser posteriores puras, posterolaterales
o posteromediales. La distinción entre ellas a veces es difícil de precisar y pocas veces influye en el tratamiento.
Mediales y laterales Son poco frecuentes y condicionan un desgarro importante de los tejidos blandos. La
luxación interna o medial suele ser una subluxación, por lo que las lesiones de las partes blandas son menores.
Anteriores Muy poco frecuentes.

Fractura- luxación del codo: Suele ser una lesión grave, por ejemplo: la lesión que acarrea un golpe en el codo al
tener la persona el brazo fuera de la ventanilla del vehículo que conduce. Puede haber fractura del epicondilo, la
epitróclea o la cabeza radial, o con mayor frecuencia, del olecranon. En los casos más graves puede haber
fracturas peores. En estos casos más serios puede haber fracturas múltiples, con luxación de la articulación del
codo en sus tres componentes: humero-cubital, radio-humeral o las tres a la vez.

Tratamiento: Puede ser necesaria una reducción con manipulación, o fijación interna en algunas ocasiones;
cuando las lesiones son abiertas con compromiso de las partes blandas se necesita la instalación de un fijador
externo, pero la gran mayoría de las veces, estas fracturas terminan con rigidez del codo. Los intentos de
reducción se implementan para restaurar la movilidad lo más pronto posible. Si la cabeza del radio está
totalmente desprendida o muy fragmentada (conminuta), quizá sea necesario extraerla, pero su ausencia agrava
la inestabilidad; en algunos casos se puede suplir con una prótesis de plástico

Fractura supracondilea del humero: Esta lesión es muy frecuente en los niños, y por lo común surge por caídas
sobre la mano extendida. El fragmento inferior o distal, de manera típica muestra desplazamiento y rotación
hacia atrás
El codo, por lo regular, se hincha mucho y el paciente lo sostiene en posición de semiflexión. Al intentar el
movimiento del codo se pala su crepitación. Al continuar el examen físico del paciente se debe palpar el pulso
radial para verificar que esté presente debido a que el desplazamiento de los fragmentos puede comprometer
por compresión de la arteria humeral.

Tratamiento: Incluye la manipulación o reducción bajo anestesia, en la gran mayoría de las veces se intenta una
reducción incruenta y una osteodesis percutánea del foco de fractura. Después de reducir la fractura se coloca
un vendaje compresivo con el codo en flexión de 90 grados y una férula posterior que se mantiene por tres o
cuatro semanas dependiendo del tipo de fractura; después de la reducción se verifica el pulso y llenado capilar
de los dedos . Los alambres o medios de síntesis se retiran al cabo de las cuatro semanas para comenzar a
ejercitar el codo activamente y de manera exclusiva por parte del paciente, de manera gradual y sin
movimientos forzados para evitar la aparición de miositis osificantes que puedan comprometer la movilidad del
codo.

Fracturas del epicóndilo y la epitróclea: Epitróclea: Puede sufrir avulsión por el ligamento colateral medial del
codo y provocar que quede atrapada en la cara medial de articulación (epitróclea incluida).

Esta se podrá observar en una radiografía de frente y, sobre todo de perfil del codo; en caso de duda, deberá
tomarse una radiografía comparativa del codo contralateral

Tratamiento: La manipulación hace posible el colocar el codo en abducción forzada e intentar “arrastrar” el
fragmento de fuera de la articulación al extender la muñeca y los dedos. Si es ineficaz la maniobra anterior, se
necesitara cirugía para extraer el fragmento de la articulación y devolver a su sitio

Epicóndilo: La fractura del epicondilo en un niño abarca un segmento mucho mayor del hueso del que se puede
observar en las radiografías, son verdaderas epifisiolitis traumáticas que ameritan tratamiento urgente

Tratamiento: Por lo general, ameritan una reducción cruenta y osteodesis con alambres para evitar la falta de
unión y la deformidad ulterior, en particular puede ocurrir cubito valgo, que suele acompañarse de afectación
del nervio cubital en etapa posterior de la vida.

Fracturas intercondílea, del humero distal: Suele observarse en adultos luego de un traumatismo cerrado o
abierto de mucha energía, y presentarse con compromiso de las columnas de la paleta humeral y fractura
articular completa.

Tratamiento: Es posible manipular los fragmentos mediante una reducción cruenta y osteosíntesis interna con
placas y tornillos, cuyo objetivo es restituir por completo la superficie articular y solidarizarla con las columnas
humerales distales; por eso son necesarias las placas que se amolden a esas estructura anatómica.

CLASIFICACION RISEBOROUGH Y RADIN

TIPO 1 Fractura no desplazada entre el cóndilo
humeral y la tróclea
TIPO 2 Separación del cóndilo y la tróclea sin rotación
apreciable de los fragmentos en el plano
frontal
TIPO 3 Separación de los fragmentos con
deformación rotatoria
TIPO 4 Fragmentación grave de la superficie articular
con separación amplia del cóndilo
 TEMA 5: FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO

 Recuento anatomico
El radio es el hueso más grande de los dos huesos del antebrazo. El extremo del lado de la muñeca se llama
extremo distal

El extremo distal del radio una superficie articular alargada bicóncava para articularse con la línea proximal del
carpo, y otra mas pequeña ubicada en la cara lateral cubital para la articulación biconvexa de la cabeza del
cúbito.

Deben tenerse en cuenta tres medidas, que se toman en relación con el eje longitudinal del radio:

a) Vista de perfil, la superficie articular tiene una inclinación palmar de aprox 10°

b) Vista de frente, presenta una inclinación hacia el lado cubitalque es de más de 22°

c) La altura del radio, que se toma en la radiografía de frenteque es d aprox 11mm

El complejo fibrocartilaginoso triangular y los ligamentos radiocubital dorsal y palmar, que se extienden entre la
base de la apófisis estiloides del cubito y el borde cubital de la superficie articular del radio, forman parte del
complejo sistema articular de la muñeca. La fuerza que se transmite normalmente sobre el extremo distal del
radio y cubito por el carpo se distribuye mas del 80% sobre el carpo.

Son fracturas muy comunes (8 a 10% de todas las lesiones oseas), de hecho es el hueso que mas se quiebra en el
brazo, sobre todo en las mujeres después de la sexta década de la vida. Los niños y los ancianos especialmente
suelen sufrir este tipo de fracturas.
  Etiología
De acuerdo con el mecanismo de producción y la calidad del hueso serán el desplazamiento y la complejidad de
la fractura. En los pacientes jóvenes el mecanismo responsable de la fractura es un traumatismo violento; en los
pacientes ancianos una simple caída.

La fractura suele producirse por una caída con la muñeca en dorsiflexion.Los factores adicionales favorables
incluyen la osteoporosis (perdida de la masa osea), asi como la arritmia cardiaca, o los trastornos del flujo
sanguíneo cerebral, que pueden producir fácilmente mareos y causar asi la fractura de la parte distal del radio.

 Clínica
Una fractura del extremo distal del radio casi siempre ocurre mas o menos a 1 pulgada del extremo del hueso.
Pero esta puede presentarse de muchas maneras diferentes dependiendo de la forma de la fractura tendremos
distintos síntomas.

De manera general podemos describir la clínica de estas fracturas distales del radio, que poseen la misma clínica
que otro tipo de fracturas, es decir generalmente causa dolor inmediato, inflamación, restricción del
movimiento y cambios de posturaa veces acompañados también de trastornos sensoriales de la mano o los
dedos.

 Estudio clínico-radiológico.
La valoración radiográfica de una fractura incluye las proyecciones antero-posterior (AP), lateral (L) y oblicua que
deben mostrar la extensión y dirección del desplazamiento inicial. Tras la reducción cerrada deberán repetirse
las radiografías para identificar la deformidad residual y el grado de conminución.

Las consecuencias funcionales en la muñeca del paciente tras presentar una fractura de radio distal han querido
ser relacionadas con la pérdida de la normalidad de distintos índices o parámetros radiológicos. La mayoría de
estas mediciones se refieren a las proyecciones AP y L. La oblicua ayuda a valorar el escalón articular y la
diástasis. Los parámetros radiológicos más importantes los dividió Lipton en 5 grupos de mediciones:

1.- EXTRAARTICULARES:

Proyección Lateral

A. Angulo radial, desviación radial dorsal o dorsal TILT: En una muñeca normal la porción distal del radio tiene
una clara concavidad anterior (7) y la superficie articular esta un poco inclinada hacia abajo. Se denomina
angulación volar de la superficie articular del radio y se mide en grados. El rango normal varía entre 1 y 21
grados, con una media de 11º.

Proyección AP

B. Inclinación radial: Se trata de cierta pérdida de la inclinación normal hacia dentro de la porción distal del
radio debida a la impactación y la desviación radial del fragmento distal. El rango normal de inclinación oscila
entre 13 y 30 grados, con una media de 23º.
C. Altura o acortamiento radial: Es el resultado de combinar impactación, pérdida de la inclinación interna del
radio y la reabsorción de hueso en el lugar de la fractura

D. Alteración de la articulación radio-cubital distal (ARCD): En la muñeca normal, la integridad de dicha

articulación se mantiene por el fibrocartílago triangular, el cual discurre desde el margen distal de la fosa cubital
del radio a la base de la estiloides cubital.

2. INTRAARTICULARES

E. Escalón articular (step off): Es el criterio intraarticular más importante. Hay congruencia articular cuando
existe un escalón articular de 0 ó 1 mm. Por el contrario incongruencia articular es cuando ese escalón es de 2
mm o más.

F. Vacío articular (gap): En determinadas fracturas, el grado de conminución en el foco puede provocar un
“vacío esponjoso o articular”. Este signo radiológico traduce inestabilidad y solicita fijación añadida o relleno de
injerto, de otro modo se puede manifestar con un desplazamiento secundario en base a la falta de sustento y/o
consolidación.

 Clasificación.
CLASIFICACIÓN DE FRYKMAN:

Se divide en 8 tipos:

I y II son fracturas extraarticulares.

III y IV son fracturas intraarticulaes que afectan a las articulaciones

radiocarpianas.

V y VI son fracturas intraarticulares que afectan la articulación

radiocubital.

VII y VIII son fracturas intraarticulares que afectan tanto la articulación

radio carpeana como la radiocubital.

Los tipos de número par indican además la presencia de una fractura

de la estiloides cubital.

CLASIFICACIÓN DE MELONE: Incluye la observación de 4 componentes: eje radial, estiloides radial, fragmento
dorsomedial y fragmento palmar medial. El orden de la clasificación de I al IV depende de la conminución de la
fractura. Esta clasificación es una de las más completas con relevancia para la elección el tratamiento y el
pronóstico.
 Tipo 1: Fracturas muy poco conminutas y estables.

Tipo 2a: Fracturas con desplazamiento significativo del

complejo medial.

Tipo 2b: Fracturas que no se pueden reducir por métodos

cerrados.

Tipo 3: Similar al tipo 2 con la adición de un fragmento en

punta en el eje radial.

Tipo 4: Fracturas con afectación grave de la superficie articular

del radio.

Tipo 5: Fracturas polifragmentadas.

CLASIFICACIÓN AO:

Según el hueso afectado: 2

Según el segmento del hueso afectado (distal en este caso): 3

Según el tipo de fractura:

Grupo A. Extraarticulares puras: Fracturas que no afectan a las superficies articulares del radio.
Grupo B. Intraarticulares parciales, con continuidad parcial mantenida entre epífisis y metáfisis.
Grupo C. Intraacticulares completas: Fracturas con fragmentos múltiples conminutas.

 Tipos de fracturas distales de radio:

1. FRACTURA DE COLLES: Fracturas de la extremidad distal del radio, hasta 2,5 cm por encima de la
interlinea articular. Es una fractura de rasgo transversal de la epífisis inferior del radio y que presenta Tipo
notoriamente 3 desviaciones típicas:
 Enclavamiento de la epífisis en la metafisis (fractura encajada)
 Desviación dorsal de la epífisis que le da al eje lateral la silueta de un dorso de tenedor
 Desviación radial de la epífisis que le da al eje AP de antebrazo y mano la desviación en bayoneta.

El mecanismo que lo produce es siempre el mismo: caída de bruces o de espaldas, con apoyo violento
de la mano extendida; concretamente, del talón de la mano contra el suelo. La caída sobre el talón de
la mano genera una fuerza axial que se transmite desde los huesos del carpo contra la epífisis radial.

En el paciente de edad avanzada, todo este mecanismo se desencadena por un traumatismo

generalmente de baja energía, de modo que con frecuencia la lesión ósea no va acompañada con
graves lesiones de partes blandas; por el contrario, en el enfermo joven, la fractura se produce en
traumatismos de gran violencia (caída de altura, por ejemplo); en ellas se observa grave daño de los
segmentos óseos (fracturas conminutas), además de extensas lesiones cápsuloligamentosas, con
acentuados desplazamientos de los segmentos óseos.
2. FRACTURA DE SMITH: También conocida como fractura de Colles inversa, ya que el mecanismo de
producción es inverso, es decir, caída sobre el dorso de la mano. Es una fractura metafisaria o epifisaria
del radio con desplazamiento, angulación e impactación volar del fragmento distal. Se producen por una
caída sobre el dorso de la mano o por un golpe directo en flexión palmar.

-Deformidad en pala de jardinero: por desvío palmar del fragmento distal.

3. FRACTURA DE BARTON: Es una fractura del margen dorsal del

extremo distal del radio que se dirige en dirección oblicua hasta la
articulación radiocarpiana (fractura intraarticular). Se produce por un movimiento de dorsiflexión y
pronación del antebrazo con la muñeca fija, mecanismo frecuente en los accidentes de moto en jóvenes.
La cortical volar del radio permanece intacta.

El fragmento radial se desplaza proximal y dorsalmente y se acompaña de desplazamiento dorsal del

carpo. La fractura de Barton inversa o volar es una variante en la que la fractura se extiende desde la
cortical volar del EDR hasta la ARC con desplazamiento volar del carpo. Es más frecuente que la de
Barton . En ambos casos la línea de fractura se orienta en el plano coronal por lo que se ven mejor en la
proyección lateral. La subluxación del carpo distingue ambos tipos de fracturas de Barton de las de
Colles o de las de Smith.
4. FRACTURA DE HUTCHINSON: Son fracturas intraarticulares de la base de la estiloides radial que se
extienden desde el margen radial hasta la Articulación Radio-Carpiana. Ocurren por impactación del
escafoides contra la estiloides radial o por avulsión del ligamento lateral radial o de los radiocarpianos.
También se conoce como fractura del conductor o del chófer, nombre derivado de la época en que los
coches se arrancaban con manivela.

5. FRACTURA DIE-PUNCH: Es una fractura intraarticular del radio, concretamente de la carilla que articula
con el semilunar. Se produce por impactación del semilunar contra el radio con depresión de la
superficie articular. Si la fuerza causal es importante se extiende lateralmente y alcanza la carilla para el
escafoides.
  Tratamiento
Los objetivos principales del tratamiento tienen que dirigirse a la restauración de la longitud radial, los ángulos
radiales y la superficie articular del radio; usando tanto métodos conservadores como quirúrgicos.

Tratamiento conservador/ortopédico

Como norma general, está indicado para todas las fracturas estables. De ahí la importancia de poder catalogar
una fractura como estable o inestable con fidelidad; para lo cual es suficiente los siguientes parámetros:

1. Conminución dorsal y/o volar

2. Escalon articular mayor de 2mm
3. Angulación > 20º
4. Acortamiento (impactación) > 5 mm
5. Conminución articular
6. Fractura cubital asociada

De tal forma que, si una fractura no cumple ninguno de estos criterios, se considera estable, mientras que si
cumple uno o más, se toma como inestable.

Técnica de la reducción

1. Enfermo en decúbito dorsal. Miembro superior abducido y codo en flexion de 90º

2. Reducción Cerrada: Tracción axial, suave, sostenida, desde el dedo pulgar, índice y medio (para desviar la
mano en sentido cubital). Contratracción a nivel del 1/3 inferior del brazo, sostenido por un ayudante que
mantiene la tracción, o con un vendaje ancho, fijo a un anillo sostenido en el muro. Hiperflexión sostenida y
fuerte compresión aplicada en el dorso de la epífisis (no en el carpo) hacia palmar. Por 5-10min Desaparece
el dorso de tenedor. Compresión fuerte y sostenida de la epífisis radial.

3. Comprobación radiográfica de la reducción. Si ella es insuficiente se repite la maniobra.

4. Inmovilización: Se coloca una férula braquiopalmar durante la primera semana con el antebrazo en
supinación y pulgar libre en la IF, y se cambia a un yeso antebraquiopalmar la a las 3 o 4 semanas ahora con
la mano en posición funcional.

5. El tratamiento será de 6 semanas, debiendo realizar controles Rx cada semana.

 Complicaciones

o Atrofia de Sudeck. En esta variedad de distrofia simpática refleja donde queda anormalmente activado
el sistema simpatico, trastorno sensitivo y de los vasos sanguíneos, la mano se vuelve rígida, azul y fría.
o Síndrome del túnel carpiano por lesión traumática del nervio mediano en su trayecto por el túnel del
carpo: El nervio mediano tiene un recorrido de forma precisa a través del sitio de una fractura de Colles,
y puede ser comprimido por las contusiones y hemorragia a su alrededor.
o Rotura del extensor largo del pulgar: El tendón del extensor largo del pulgar puede desgastarse por
medio del movimiento a través del borde afilado del hueso roto, con la producción de una “rotura por
desgaste”
o Malunión: Como la fractura es inestable y el hueso está aplastado, la malunión es común. La
discapacidad por una malunión es impredecible, y muchos pacientes funcionan bien, a pesar de tener
una deformidad muy manifiesta y desagradable
o Síndrome Compartimental

TEMA 6 Osteomielitis e Artritis septica

Patologia y patogenia
La lesion patologica mas. importante de la fase cronica de la osteomielitis hematogena, y la que impide
resolucion espontanea, es el hueso necrótico infectado A diferencia de un segmento de hueso muerto
esteril, que se revasculariza, reabsorbe y es gradualmente sustituido por hueso vivo, el hueso infectado
siempre se aisla del resto de hueso vivo y se convierte asi en un secuestro. Las bacterias pueden
sobrevivir y continuar su multiplicación en el seno de los minusculos canales haversianos y canaliculos
de esta isla de hueso avascular; la coleccion purulenta que rodea dicho secuestro impide su
revascularizacion, protegiendo asi a sus habitantes bacterianos no solo de los leucocitos vivos de la
reaccion inflamatoria de defensa, sino tambien de la acción de los antibioticos circulantes. Ademas, en
ausencia de revascularizacion, el proceso vivo de la reabsorcion osteoclastica de hueso necrotico no
puede llegar al secuestro. En consecuencia, el secuestro persiste como un nido de bacterias y una
fuente de infeccion persistente o recurrente. Asi, no se puede erradicar definitivamente la infeccion
hasta haber eliminado todos los secuestros, sea por el proceso natural de la extrusion por una abertura
(cloaca) en el involucro y de ahi a traves de un trayecto fistuloso al exterior (fig. 10-13), o por escisión
quirurgica (secuestrectomfa). Una zona de infeccion persistente en el hueso esponjoso puede quedar
aislada del hueso circundante por un tejido fibroso para formar un absceso cronico (absceso de Brodie).

ETIOLOGÍA
El microorganismo más frecuente es Staphylococcus aureus.

DIAGNÓSTICO
• Analítica: aumento de la VSG y de la PCR, especialmente significativo en las fases de reactivación.
• Pruebas de imagen: radiografía simple, TC y RM
• Muestras de tejido óseo obtenidas mediante biopsia o en la primera cirugía.
Tratamiento
El tratamiento antibiótico es necesario tanto por vía sistémica como por vía local. Una cavidad residual
del absceso en el hueso suele precisar una intervención en la cual una superficie del hueso tubular se
retira para abrirlo como una ventana (fenestracion). Después de la secuestrectomia o la fenestracion, se
instalan antibióticos con solución salida en la zona con irrigación continua y. se retira "el pus con un
drenaje. En ocasiones se requieren después intervenciones reconstructivas, como el injerto óseo y
cutáneo, para reparar defectos en el hueso y tejidos blandos.

Complicaciones
Las complicaciones de la osteomielitis crónica persistente incluyen: a) retracción articular, b) fractura
patológica, c) amiloidosis, y d) degeneración maligna de la epidermis (carcinoma epidermoide) de una
fistula con infección persistente durante anos.
 ARTRITIS SÉPTICA

Definición
Es una infección bacteriana que afecta las articulaciones y que reviste de gravedad si no es tratada de manera
rápida y conveniente, las daña de manera permanente y deja secuelas incapacitantes.
Más frecuente en varones que en mujeres con una proporción de 2:1.

Etiología
En el grupo de edad de mayores de 2 años hasta la edad adulta, se encuentra en primer lugar de frecuencia S.
aureus, luego Estreptococo del grupo B, y en los pacientes inmunosuprimidos y drogadictos intravenosos los
bacilos Gram negativos aerobios van en aumento, principalmente Pseudomonas y serratia. En el adolescente y
el adulto en edad reproductiva mantiene su vigencia Neisseria gonorrhoeae. En el 30% de los casos no es posible
aislar el germen causal.
En el grupo de edad entre las 4 semanas y los dos años se presenta Haemophilus influenzae tipo B, siendo
reportado en algunas series como el más frecuente; es rara su presencia en el adulto, excepto en el paciente
inmunosuprimido.

Patogenia
Puede producirse la contaminación e infección de la articulación a través de las siguientes vías:

o Hematógena: originada en bacterias asintomáticas o desde algún otro foco infeccioso en el organismo,
siendo esta la vía más frecuente en niños.
o Inoculación directa o exógena: a consecuencia de un trauma directo, cirugía, punción articular
(artrocentésis).
o Infección de los tejidos blandos periarticulares: se transmite por contigüidad.
o Osteomielitis: se transmite por contigüidad.
factores predisponentes para el desarrollo de una artritis séptica: el antecedente de cirugía previa, el uso de
esteroides, el trauma cerrado, la artritis reumatoidea y la inmunosupresión.

Fisiopatología
Una vez que la bacteria entra en la articulación ocurre una respuesta inflamatoria a nivel de la sinovia, con
proliferación vascular y aumento de polimorfonucleares; una gran cantidad de enzimas proteolíticas son
liberadas al interior de la articulación por leucocitos, sinoviocitos e incluso, por algunas bacterias. Se produce un
aumento en la producción de fibrina, la cual contribuye al daño articular, pues se adhiere al cartílago
comprometiendo su nutrición y liberando factores quimiotácticos. Todo esto se traduce en un daño importante
del cartílago.

Cuadro clínico
La afección suele presentarse de forma aguda con los signos clásicos de la inflamación: calor, dolor, tumor y
rubor; y con repercusión en el estado general: escalofríos, fiebre y sudoración, Hay en ocasiones un estado de
toxemia, palidez, sudoración, anorexia, letargia y decaimiento.

Su presentación depende de la articulación comprometida y de la edad del paciente. En el 90% de los casos el
compromiso es monoarticular, en los pacientes inmunosuprimidos y neonatos se pueden comprometer varias
articulaciones en forma simultánea. La frecuencia de las articulaciones comprometidas es la siguiente: rodilla
50%, caderas 25%, tobillo 12.5%, codo 12%.

En los drogadictos intravenosos se comprometen las articulaciones radiocarpiana, sacroilíaca y

esternoclavicular, hace una sintomatología poco ruidosa, pero con mayor destrucción articular, agregado al
hecho de que consultan en forma tardía.

Según la edad los síntomas varían así:

o Neonatos: presenta signos de sepsis, con fiebre o hipotermia, irritabilidad, llanto con la manipulación;
es difícil encontrar derrame articular, pues a esta edad los niños son “gorditos”. Presentan
pseudoparálisis de la extremidad comprometida ocasionada por el dolor que produce la movilidad.
Pueden coexistir la artritis séptica y la osteomielitis, y el compromiso puede presentarse multifocal.
o Lactante: existe fiebre alta, malestar general, llanto con los cambios del pañal, calor, rubor, derrame
articular, pseudoparálisis y cojera.
o Escolar y adulto: localizan sitio del dolor, cojera, derrame articular, calor, rubor, fiebre y limitación de la
movilidad articular.
Imagenología
o Radiología: En las proyecciones comparativas muestra edema de tejidos blandos periarticulares y en
algunos casos aumento del espacio articular. Sirve además para descartar otra causa de dolor como son
fractura, cuerpo extraño y artrosis.
o Resonancia nuclear magnética: en articulaciones que presenten dificultad es muy útil para el
diagnóstico temprano, pues muestra aumento del líquido articular. Tiene alta especificidad y
sensibilidad. El problema es su alto costo.

Fig 63 A. Artritis séptica.

A: Rx lateral. Artritis infecciosa, como
complicación de la reducción abierta, de una
fractura de patela.
B: Ecografía, donde se confirma la presencia de
derrame articular.
Fig 63 C. Artritis séptica.
A: Rx pelvis AP. Desplazamiento del cojinete graso de la cadera, como signo de derrame articular. (Comparar con
el contralateral).
B: RM coronal en STIR. Derrame articular, de donde se cultivó estafilococo aureus.

Fig 64 A. Artritis séptica.

Rx AP. Disminución del 4º espacio metacarpofalángico y
pérdida en la nitidez de los contornos en la cabeza del
metacarpiano, por artritis séptica.

Fig 55. Artritis infecciosa.

A: Rx AP. Disminución del espacio
articular en el lado izquierdo, al
comparar con el contra-lateral.

-Ex. Complementarios:
  Ex. De Laboratorio: como en las mayoría de las infecciónes encontraremos una leucositosis a
predominio del %NEU, con excepción de los neonatos y los inmunosuprimidos en los podemos
encontrar una leucopenia. Debido a la repuesta de nuestro organismo a la infección se observan en los
análisis muchos marcadores de la inflación aumentados, sobre todo los de la respuesta de fase aguda,
como un ejemplo de esto tenemos a la Proteina C reactiva que generalmente se encuentra aumentada
aunque puede llegar a estar normal. La VSG se encuentra acelerada.
 Hemocultivo: siempre se deben solicitar y su positividad llega a estar cerca del 40%
 Artrocentesis: esta técnica es de gran importancia en esta patología ya que tiene un fin tanto
diagnostico como terapéutico, y debe realizarse precozmente siempre que se sospecha una
artritis séptica. Las características bioquímicas y microbiológicas del líquido permiten orientar
hacia la etiología del proceso séptico (de esta manera dirigir la antibiótico terapia de manera
adecuada), o si por el contrario es de etiología inflamatorio o traumático. En el cuadro a
continuación se explican sus características.

-Tratamiento
La presencia de artritis séptica es una verdadera emergencia médica, ya que se conocen los efectos
devastadores que este tienes sobre el cartílago articular. Además de que si no se aplica tto a tiempo
puede llevar a la muerte del paciente

1. Toma de muestra y Drenaje del exudado purulento (en Venezuela se hace mediante la
Artrotomia)
2. Antibioticoterapia
3. Inmovilización de la articulación afectada
4. Reposo del paciente
5. Rehabilitación
upo Etario A. Etiologicos Tratamiento

onatos S. aureus, SGB, BGN -Oxacilina 100mg/kg/dia c/8h + Cefotaxima

100mg/kg/dia c/12h o Gentamicina 3-5mg/kg/dia
c/12h

manas a 4años S. aureus, SBHGA, H. -Oxacilina 150-200mg/kg/dia c/6h + Cloranfenicol

influenzae 100 mg/kg/dia c/6h

-Cefotaxima 100-150mg/kg/dia c/8h o Cefuroxima

(150 mg/kg/d c/8h)

años y Adulto S. aureus -Oxacilina 150-200mg/kg/dia c/4h

-Clindamicina o Vancomicina

-Dx Diferencial
  Sinovitis Transitoria de la Cadera: es la causa más frecuente de dolor de cadera en niños entre
la edad de 3-10 años, este es tienen un menor índice de morbilidad ya que no suele dejar
secuelas. Es difícil diferenciarla de la Artritis séptica inicial pero en ella se encuentra el
antecedente de una infección respiratoria entre 8-12 dias antes del cuadro de artralgia. Además
la fiebre no suele ser muy alta.
 Artritis Reumatoide: en esta hay afectación poliarticular. Ya que la clínica es muy similar el
análisis del líquido articular ayuda al dx diferencial
 Trauma Articular: existe el antecedente de un traumatismo y no hay fiebre ni signos de
infección
 Celulitis – Bursitis: aunque hay signos de infección claros, en la fase aguda hay muy poco
derrame articular.
 Artritis por Cristales: no hay signos de infección
 Fiebre Reumática: puede haber compromiso mono o poliarticular
 Síndrome de Reiter: se puede acompañar de conjuntivitis y uretritis.
-Pronóstico y Complicaciones:
El pronóstico dependerá de que tan temprano se haga el diagnostico, ya que mientras más días pasen
sin tratamiento mayor será el daño articular y aumentara la posibilidad de que el paciente presente
secuelas. Se dice que un diagnostico y tto temprano es aquel q se realiza dentro de los primeros 5 dias
y en estos casos el pronostico es favorable en un 80%. Si el agente etiológico aislado es S. aureus o un
aerobio gramnegativo como la pseudomona es de mal pronostico.
La complicación mas grave es el riesgo de sepsis y muerte. Las complicaciones tardías son perdida de la
movilidad ya sea parcial o completa, cojera, alteraciones del crecimiento óseo, artralgia y artrosis.
TEMA 7: LESIONES DE MIEMBRO INFERIOR: CADERA

ANATOMIA PELVICA

Huesos:

Cintura pélvica (huesos coxales, sacro y cóccix) Huesos coxales contiene: ilion, isquion, pubis.

Músculos:

-Flexores: Psoas iliaco y tensor de la fascia lata. -Extensores: Glúteo mayor, Glúteo medio, Isquiotibiales;
-Abeductores: Glúteo mediano y Glúteo menor. -Aductores: pectíneo y aductor mayor, menor y mediano
del muslo. -Rotadores mediales: Gluteo mediano, glúteo menor y aductor mayor. -Rotadores laterales:
pelvitrocantereos (Piriforme, obturador externo, interno, gemelo superior e inferior, cuadrado femoral) y
psoasiliaco.

Articulaciones:

Sacroiliaca (ligamento anterior, posterior, sacrotuberal, sacroespinal y lumbosacro) y sínfisis pubiana.

ANATOMIA CADERA (Articulacion Coxofemoral)

-Superficies articulares: Cabeza del Fémur, Cavidad cotiloidea o acetábulo y Rodete cotiloideo. -Medios
de unión: Capsula articular y ligamentos (Iliofemoral, Pubofemoral, Isquiofemoral, Lig. Cabeza del fémur,
Transverso del acetábulo)

FRACTURAS PROXIMALES DE FEMUR

Son aquellas que ocurren entre la epífisis proximal del fémur y un plano ubicado por debajo del trocánter menor.
Incluye las fracturas de cabeza, cuello y área trocantérea.

El fémur posee sistemas trabeculares que se entrecruzan unos con otros para dar Resistencia; distinguimos lo
siguientes fascículos:

- Fascículo arciforme, - Fascículo cefálico - Fascículo trocantéreo

Estos fascículos dejan un vacío, el “triángulo de Ward” se trata de una zona de menor resistencia que se va
haciendo más amplio con la edad, ya que se van perdiendo trabéculas.

o Se clasifican anatómicamente en: cabeza femoral, las del cuello del fémur (subcapitales, transcervicales y
basecervicales), pertrocantereas y subtrocantereas.

o Se clasifican de acuerdo a la inserción capsular en:

Intracapsulares (cefálica y de cuello femoral): la fractura se localiza dentro de la inserción capsular. También se
consideran mediales

Extracapsulares (pertrocanteras y subtrocantereas): la fractura queda por fuera de la inserción de la cápsula. También se
consideran laterales.

Epidemiologia/mecanismo de accion de fracturas proximales del fémur

 Frecuentes en pacientes mayores de 50 años por osteoporosis o caídas desde su propia altura, más
frecuente en mujeres, en niños y adultos por traumatismo de alta energía.

1. Fracturas de cabeza femoral: Zona resistente por tanto es difícil que haya fracturas a este nivel. Si las hay,
es en el contexto de traumatismos violentos de alta energía y siempre asociada a una luxación. Más
frecuente en jóvenes.
Las arterias circunflejas anterior y posterior de la arteria femoral profunda discurren por el centro del cuello
femoral para emitir arterias pequeñas femorales que se insertan en la cabeza. Si hay una fractura a este nivel,
habrá riesgo de necrosis isquémica o avascular de la cabeza femoral bien por la rotura de vasos que no dejarán
llegar la sangre, o bien porque al estar rodeado de la cápsula, se forma un hematoma y no deja salir la sangre e irá
aumentando la presión. Sin embargo, si la fractura se produce en la región trocanterea no habrá riesgo de
necrosis ya que recibe vascularización de las estructuras adyacentes.

2. Fracturas de cuello femoral: Aquéllas ubicadas justo debajo del inicio de la cabeza femoral y la base de los
trocánteres. Se subdivide a su vez en:

-Subcapitales: inmediatamente por debajo de la región de la cabeza femoral. Generalmente oblicuas.

-Transcervicales: en todo el centro del cuello femoral

-Basecervicales: en la unión del cuello con la unión trocanterea

Clasificación de Garden: clasificación que divide las fracturas Intracapsulares, basado en el aspecto óseo de la línea
de la fractura (radiografía de frente) y de acuerdo al grado de desplazamiento.

Cuanto más desplaza esté la fractura, más probabilidades existen de necrosis avascular o alteraciones del proceso
de consolidación. Reconoce 4 tipos:

Tipo I: Incompleta no desplazada, impactada en valgo

Tipo II: Completa, no desplazada (a nivel de cabeza y cuello) ni impactada

Tipo III: Completa, desplazada parcialmente en varo de la cabeza y cuello

Tipo IV: Completa, totalmente desplazada con pérdida de contacto de los extremos óseos

Diagnostico Clínico:

-Triada IRA: miembro inferior con Impotencia funcional, Rotación externa y Acortamiento. También estará
abducido, no levanta el talón del plano de la cama y dolor en base del muslo irradiado a la cara interna, (dolor
inguinocrural).

No hay edema proximal ni signos externos preponderantes como equimosis, ¿porque? Porque la lesión esta
encapsulada. El acortamiento es por la contracción de los músculos pelvitrocantereos que elevan los trocánteres
y la rotación externa por contracción del musculo psoasiliaco.

Diagnostico Radiológico:

Se pide Rx AP de pelvis comparativa de ambas caderas. En caso de dudas se hace TAC.

Rx AP: Fractura Subcapital desplazada Rx AP: Fractura basicervicales no desplazada

 .
Pronostico

La fractura del cuello del fémur debe ser considerada como de extrema gravedad, ¿Por qué? :

- La fractura lleva implícito un elevado riesgo de pseudoartrosis y necrosis avascular de la cabeza femoral.
- Todo lo anterior se agrava en un paciente senil, con serio deterioro orgánico.
- La intervención quirúrgica puede generar muchas complicaciones.

Complicaciones pos-quirúrgicas: Neumonía, Infección de la herida, Infección urinaria, escaras, Enfermedad

tromboembólica, Demencia arterioesclerótica.

Secuelas: Pseudoartrosis, mala consolidación, necrosis avascular de la cabeza femoral, acortamiento del miembro
y artrosis degenerativa de cadera.

Tratamiento Ambulatorio

Manejo inicial con analgésicos para controlar el dolor (profenid 150mg EV c/8hrs o ketoprofeno), se debe colocar
una férula lumbopedica (en pacientes jóvenes) y un botin antirrotatorio de miembro inferior (en ancianos).

Tratamiento Quirúrgico: Osteosíntesis con tornillos canulados (jóvenes) y artroplastia (ancianos). Egreso posterior
en 72 hrs.

3. Fracturas Pertrocantereas o intertrocantereas: son aquéllas que cruzan oblicuamente el macizo troncantereano, desde el
trocánte rmayor al límite inferior del menor. Cursan con mejor grado de consolidación.

Diagnostico Clínico: IRA + equimosis tardía (horas o días siguientes) + edema por hematoma debido a la
extravasación + dolor + imposibilidad de levantar el talón del plano de la cama.

Diagnostico Radiológico: Se pide Rx AP de pelvis comparativa de ambas caderas. En caso de dudas se hace TAC.
Estrictamente hablando todas las fracturas pertrocantereas/intertrocantereas son INESTABLES. Por lo tanto, se
definiría como:

Estable: Aquella fractura intertrocantérica capaz de soportar las cargas fisiológicas que se le impongan una vez
reducida anatómicamente.

Inestable: Aquella que colapse en las mismas circunstancias.

Clasificación de Evans 1949: Modificada por Jensen y Michaelsen en 1975.

Tipo I  Fracturas a través de la línea intertrocantérica.

 Tipo IA: Desplazadas

 Tipo IB: No Desplazadas

Tipo IIA Fractura intertrocantérica mas fractura de trocanter MAYOR.

Tipo IIB Fractura intertrocantérica mas fractura de trocánter menor.

Tipo III Incluye fractura de los 2 trocánteres.

Clasificación de Tronzo, que las divide en 5 tipos:

 Tipo 1: Fractura trocantereana incompleta.

 Tipo 2: Fractura trocantereana sin conminución, con fractura de ambos trocánteres.
 Tipo 3: Fractura conminuta, con desprendimiento del trócanter menor; la punta inferior del cuello se
encuentra dentro de la cavidad medular de la diáfisis femoral.
 Tipo 4: Fractura conminuta, con la punta inferior del cuello fuera de la diáfisis femoral o sea hacia medial.
 Tipo 5: Fractura trocantereana con oblicuidad invertida del rasgo de fractura.
 Tipo 2: Fractura trocantereana sin conminución, con fractura de ambos trocánteres.

Tratamiento Ambulatorio: Manejo inicial con analgésicos para controlar el dolor (profenid 150mg EV c/8hrs o
ketoprofeno), se debe colocar una férula lumbopedica (en pacientes jóvenes) y un botin antirrotatorio de
miembro inferior (en ancianos).

Tratamiento Quirúrgico: Osteosíntesis

Complicaciones: mismas complicaciones que las intracapsulares + Pérdida de la reducción

Secuelas: Dolor persistente, cojera, acortamiento de la extremidad.

4. Fracturas Subtrocantereas: ubicadas en un plano inmediatamente inferior al trocánter menor (hasta 5cm por
debajo).

Son las menos frecuentes y más difíciles de reducir.

Diagnóstico clínico, radiológico, tratamiento y complicaciones son los mismos que las fracturas pertrocantereas.

EQUIMOSIS EDEMA CONSOLIDACION NECROSIS AVASCULAR PSEUDOARTROSIS

INTRACAPSULARES NO NO MALA SI SI
EXTRACAPSULARES SI SI BUENA NO NO
CLASIFICACION AO FEMUR PROXIMAL

CABEZA FEMORAL CUELLO FEMORAL INTER/PERTROCANTEREAS

31-C 31-B 31-A
OJO: Estas divisiones tienen a su vez algunas subdivisiones a continuación.

C Cabeza de Fémur

BCuello de Femur

A su vez se clasifica en:

Sucapital Transcervical
A Zona Intertrocantérica:

A su vez puede dividirse en:

Pertro/introcantereas
OJO: No conseguí la AO de las fracturas subtrocantereas.

TEMA 8: RODILLA
FRACTURA DE RÓTULA
La mayor parte son transversas e interrumpen totalmente el aparato
extensor; en esta circunstancia, el cuádriceps mantiene los fragmentos
permanentemente desplazados y ello condiciona la necesidad de
osteosíntesis, generalmente con dos agujas y un cerclaje. Las fracturas no
desplazadas y aquellas en las que se mantenga la integridad del aparato
extensor pueden tratarse de forma conservadora. Las fracturas
conminutas se pueden tratar de forma conservadora o con extirpación de
fragmentos (Patelectomía parcial).
LESIONES DE LOS MENISCOS Y LIGAMENTOS DE LA RODILLA.
Valor del derrame articular.
La presencia de derrame articular es un dato importante en la exploración de la rodilla traumática
aguda. No obstante, pueden existir lesiones graves de la rodilla sin derrame debido a rotura de la cápsula
articular con extravasación del líquido intraarticular. El derrame articular se detecta por inspección (la
rodilla tiene un aspecto globuloso) y palpación (la rótula está separada del fémur por el aumento del
volumen de líquido interpuesto, y al presionar sobre ella con la rodilla en extensión, desciende
suavemente hasta contactar de pronto con el fémur, lo que se denomina “signo del témpano”). Cuando
existe un derrame importante, debe aspirarse (artrocentesis) no sólo para mejorar los síntomas del
paciente, sino también por el valor semiológico del aspecto del líquido. En las lesiones meniscales, lo
más frecuente es encontrar un derrame seroso de aparición diferida, aunque puede encontrarse hemartros
cuando la lesión afecta al tercio periférico meniscal. Sin embargo, la causa más frecuente de hemartros
en la rodilla traumática aguda es la lesión del ligamento cruzado anterior. La presencia de gotas de grasa
sobrenadando en el líquido obtenido de la articulación debe hacer sospechar la existencia de una fractura
articular (espinas tibiales, meseta tibial, fracturas osteocondrales, etc).
LESIONES MENISCALES
MECANISMO
Las lesiones meniscales se producen en accidentes deportivos
de pacientes jóvenes y accidentes casuales de pacientes más
ancianos con tejido meniscal degenerativo. Casi siempre suele
existir un componente de rotación de la rodilla apoyada. La
localización más frecuente de lesión meniscal es el cuerno
posterior del menisco medial.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO
En la lesión deportiva inicial, el paciente suele referir dolor
difuso y presentar derrame articular que tarda en instaurarse entre
18-24 horas y suele ser seroso o sinovial, aunque en las lesiones
que afectan al tercio periférico puede existir hemartros. Una vez cede el episodio agudo, el paciente
suele desarrollar atrofia cuadricipital y presentar episodios repetidos de fallos y bloqueos de la rodilla,
acompañados o no de nuevos episodios de derrame articular. A la exploración se aprecia dolor
generalmente en la parte posterior de interlínea articular afecta.
Existen multitud de pruebas descritas para detectar lesiones meniscales. En todas ellas se palpa la
interlínea correspondiente y se comprueba la producción de chasquidos y/o dolor con la flexión de la
rodilla y rotación de la pierna; el talón señala el menisco lesionado (la rotación externa explora el
menisco medial y la interna el menisco lateral). En el test de McMurray se rota la pierna con diferentes
grados de flexión de la rodilla; en el de Steinmann se rota la pierna con la rodilla flexionada a 90 grados
y el paciente sentado en la camilla de exploración; el test de Apley aplica rotación de la pierna con el
paciente en decúbito prono con compresión sobre el talón (que ocasionará dolor en las lesiones tanto
meniscales como ligamentosas) o distracción de la pierna (que sólo ocasionará dolor en las lesiones
ligamentosas). Siempre debe valorarse la posibilidad de lesión asociada de los ligamentos de la rodilla
(especialmente el ligamento colateral medial y el cruzado anterior en el caso de las lesiones del menisco
medial [tríada desgraciada de O´Donoghue]).
Aunque cada uno de los síntomas y signos descritos tiene escaso valor predictivo de forma aislada, la
combinación de todos ellos tiene un valor diagnóstico similar al de la resonancia magnética, si el
explorador es experimentado. No obstante, la resonancia magnética se emplea en muchas ocasiones para
confirma el diagnóstico y valorar lesiones asociadas. Los meniscos son estructuras hipointensas; la
lesión meniscal se confirma por la presencia de un aumento lineal de señal en el interior meniscal que
contacta con la superficie meniscal (imagen tipo III); los aumentos de señal que no contactan con la
superficie pueden indicar cambios degenerativos pero tienen menor valor predictivo.
TRATAMIENTO
Los meniscos cumplen una función importante de transmisión de cargas. La meniscectomía
completa, tratamiento utilizado antiguamente para el tratamiento de las lesiones meniscales,
desencadena de forma casi inevitable la aparición de cambios degenerativos a largo plazo (artrosis
postmeniscectomía o cambios de Fairbank). Por ello, en la actualidad se intenta preservar el tejido
meniscal siempre que sea posible. En las lesiones con posibilidad de cicatrización (situadas en el tercio
periférico bien vascularizado [lesiones rojo-rojo] o en la unión del tercio periférico con el central
[lesiones rojo-blanco] puede intentarse la sutura meniscal abierta o artroscópica. Los resultados de la
sutura son mejores en presencia de hemartros o si se realiza una reconstrucción concomitante del
ligamento cruzado anterior. En las lesiones sin posibilidad de cicatrización, el tratamiento de elección es
la meniscectomía parcial artroscópica. En pacientes con antecedentes de meniscectomía total o subtotal,
cambios degenerativos incipientes y doloren la interlínea puede estar indicado el trasplante meniscal. El
desbridamiento artroscópico de lesiones meniscales degenerativas en pacientes mayores con cambios
artrósicos sólo está indicado si existen síntomas mecánicos claros. Existe evidencia que demuestra que
el desbridamiento artroscópico de los pacientes con artrosis, cambios meniscales degenerativos y
ausencia de síntomas mecá- nicos no es mejor que el placebo para la mejoría de los síntomas de estos
pacientes.
LESIONES LIGAMENTOSAS
Ligamento colateral medial.
Suele lesionarse por traumatismos con valgo forzado, muy frecuentemente accidentes jugando al
fútbol o practicando esquí. No suele haber derrame articular a menos que la lesión sea incompleta y
existan lesiones asociadas. A la exploración, existe dolor en el trayecto ligamentoso que aumenta al
forzar el valgo. Dependiendo del grado (I a III) existirá o no inestabilidad (bostezo) con esta maniobra.
El tratamiento es conservador (inmovilización con yeso u ortesis y descarga durante 4 a 6 semanas,
dependiendo de la gravedad)
Ligamento cruzado anterior.
Suele lesionarse en traumatismos con hiperextensión o valgo y rotación de la rodilla. Aunque
tradicionalmente era una lesión especialmente frecuente en varones, en la actualidad la incidencia en el
sexo femenino ha aumentado, y parece existir una cierta relación con cambios hormonales y el ciclo
menstrual. El paciente con frecuencia percibe un chasquido (“pop”) en el interior de la rodilla y
desarrolla hemartros en una o dos horas. Radiológicamente, es característica la asociación con una
fractura por avulsión del margen tibial lateral (fractura de Segond). Tras la evacuación del hemartros se
aprecia desplazamiento excesivo de la tibia hacia anterior con respecto al fémur, tanto a 30 grados de
flexión (test de Lachmann, más sensible) como a 90 grados de flexión (test del cajón anterior,
especialmente llamativo con la pierna en rotación externa). Debe asimismo sospecharse lesión del
ligamento cruzado anterior si existe bostezo al forzar el valgo o el varo con la rodilla en extensión
completa. En inestabilidades crónicas puede detectarse el fenómeno de resalte (pivot-shift) por
subluxación tibial rotatoria al flexionar y extender la rodilla forzando el valgo. Puede realizarse una
resonancia magnética para confirmar el diagnóstico y descartar lesiones asociadas. Estas lesiones se
tratan inicialmente de forma conservadora con el objetivo de recuperar la movilidad por completo y
potenciar la musculatura en un intento de compensar la lesión ligamentosa, que no cicatriza. Si el
paciente desea reanudar su práctica deportiva y la inestabilidad de la rodilla se lo impide, está indicada
la reconstrucción ligamentosa con plastia tendinosa (generalmente utilizando el tercio central del tendón
rotuliano o los tendones de la pata de ganso).
Ligamento cruzado posterior, ligamento colateral lateral e inestabilidad posterolateral
El ligamento cruzado posterior suele lesionarse en traumatismos directos sobre la tibia con la rodilla
en flexión (similar al mecanismo que produce una luxación de cadera, con la que puede asociarse). Se
diagnostica detectando excesivo desplazamiento de la tibia hacia posterior con la rodilla en flexión de 90
grados (test del cajón posterior). En casos crónicos puede detectarse recurvatum. Las lesiones aisladas
del ligamento cruzado posterior suelen tratarse de forma conservadora (potenciación del cuádriceps),
salvo en pacientes cuya inestabilidad impida la práctica deportiva, en cuyo caso se emplean plastias
similares a las del cruzado anterior. En la reconstrucción del ligamento cruzado posterior parece que la
reconstrucción de dos fascículos proporciona mejores resultados. Cuando la inestabilidad posterior se
asocia a lesión de una o más de las estructuras laterales (ligamento colateral lateral, cápsula
posterolateral, tendón del poplíteo, bíceps), puede producirse un patrón de inestabilidad posterolateral
más invalidante. En la exploración de estos pacientes se aprecia aumento de la rotación externa pasiva y
cajón posterolateral. Suele ser necesario reconstruir tanto el ligamento cruzado posterior como las
estructuras laterales lesionadas. La lesión aislada del ligamento colateral lateral es rara; se caracteriza
por dolor e inestabilidad al forzar el varo, puede asociarse a lesiones del peroneo y obliga a descartar
lesión asociada del ligamento cruzado posterior y luxación de rodilla.
APUNTES DE LA CLASE:
No te tengo, te lo debo, el que tenga por favor agregue. Pd: El grupo no paso resumen del tema.

TEMA 9 TOBILLO

PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA Capítulo Primero. Fracturas. Fracturas del Miembro Inferior.
LESIONES TRAUMATICAS DEL TOBILLO.
CONSIDERACIONES ANATOMICAS Y FUNCIONALES
● La articulación del tobillo queda conformada por los extremos distales de la tibia y peroné, que
estructuran una mortaja dentro de la cual encaja en forma muy ajustada, el cuerpo del astrágalo.
● La articulación es del tipo de las trócleas, en que las superficies armonizan en su diseño en forma
perfecta. Cualquier desplazamiento lateral de una superficie sobre la otra, aunque sea mínima (sub-
luxación), rompe la correspondencia entre ellas.
● La articulación queda sujeta por los ligamentos laterales: extremos peroneoastragalinos y peroneo-
calcáneo e interno, tibio astragalino o deltoídeo, extremadamente fuerte. La mortaja tibio-peronea,
por su parte, queda sujeta por los ligamentos tibio-peroneos anterior y posterior, e indirectamente por
la membrana inter-ósea.
La articulación tibio-peronea tiene fundamentalmente dos movimientos:
● Flexión dorsal
● Flexión plantar
Otros movimientos que ejecuta el pie, no son, normalmente realizados por la articulación del tobillo:
● Rotación interna, aducción o inversión.
● Rotación externa, abducción o eversión.
● Pronación
● Supinación
TIPOS DE LESIONES DEL TOBILLO
Deben distinguirse dos tipos de lesiones:
I. Lesiones de partes blandas: esguinces.
II. Lesiones esqueléticas: fracturas maleolares.
I. Lesiones de partes blandas
Son aquellas en las cuales el estudio radiográfico no revela lesión ósea. Sin embargo, ello no
significa en modo alguno que la lesión, por este solo hecho, deje de tener gravedad. Lesiones de
tipo III pueden llegar a adquirir un pronóstico peor que el de una fractura maleolar.
Corresponden a lesiones de ligamentos y cápsula articular, de magnitud variable de acuerdo con la
violencia del traumatismo.
● Esguinces.
Conceptos
En el esguince, hay una lesión con desgarro de magnitud variable que va desde desde desgarro
parcial del ligamento hasta destrucción completa del aparato cápsulo-ligamentosos de la
articulación del tobillo. Hay ruptura de los ligamentos externos, internos y aun de parte de la
membrana interósea.
Grados
Grado I : leves, con ruptura parcial del ligamento externo o interno.
Grado II : de gravedad mediana, con ruptura del ligamento pero sin signos clínicos de subluxación
de la articulación.
Grado III : muy graves. Con signos clínicos de desgarro de ligamento interno, externo y aun de los
tibio-peroneos. Con seguridad hay desgarro capsular. Por ello la articulación ha sufrido lesión grave
en su estabilidad; en lesiones de este tipo debe considerarse como seguro que ha habido en cierto
grado una subluxación, sea externa o interna, de la articulación del tobillo, aun cuando el examen
radiográfico no logre demostrar la lesión.
Mecanismos de acción
1. El tobillo es llevado con mayor o menor violencia en un movimiento de inversión o eversión
forzada.
2. Los ligamentos internos o externos son progresivamente distendidos.
3. Si el desplazamiento prosigue, la resistencia del ligamento es sobrepasada, y éste se desgarra
parcial o totalmente, sea en su continuidad o en algunas de sus zonas de inserción ósea (lo más
frecuente); suele arrancar un pequeño segmento óseo de la zona de inserción, lo cual se detecta en
la radiografía.
4. Si el movimiento lateral de inversión o eversión continúa, al desgarro de los ligamentos del
tobillo sigue el de la cápsula articular y de las fibras de la membrana interósea.
5. Si la inversión o eversión es llevada a un grado máximo, el astrágalo es arrastrado a un
movimiento de rotación externa o interna; al girar ofrece un mayor diámetro transversal a la
ajustada mortaja tibio-peronea. Como consecuencia se abre la articulación con ruptura de los
ligamentos tibio-peroneos inferiores, generándose la diástasis tibio-peronea. Desde este instante
debe considerarse que necesariamente hubo un grado de desplazamiento del astrágalo, con los
caracteres de una sub-luxación.
6. Si el movimiento de inversión o eversión prosigue, puede ocurrir: a. Que el astrágalo choque
contra el maleolo tibial y lo fracture (inversión del pie). 2. En su movimiento de inversión y
rotación, el astrágalo arrastra al maleolo peroneo al cual se encuentra sujeto por los ligamentos; le
imprime un movimiento de rotación y lo fractura, generalmente por encima de la sindesmosis
(fractura supra-sindesmal). 3. Si el desplazamiento es en eversión, el ligamento deltoídeo es
traccionado, y arranca el maleolo tibial, que generalmente se desplaza y gira sobre su eje. 4. Si la
violencia del traumatismo es extrema, el astrágalo ya sin sujeción alguna, se desplaza hacia el plano
dorsal del tobillo, mientras la tibia lo hace hacia el plano ventral. El pie se luxa hacia atrás, el
maleolo posterior de la epífisis tibial inferior, en su desplazamiento anterior, choca con el astrágalo
y se fractura (fractura trimaleolar) con luxación posterior del pie. 5. Con frecuencia ocurre además
la luxación lateral interna o externa del tobillo. 6. Finalmente, se llega a producir la luxación
completa y la exposición, con ruptura de la piel. Tenemos la luxofractura expuesta.
Signos y síntomas
Es importante en la anamnesis averiguar antecedentes que permitan deducir datos que orienten
hacia el diagnóstico, así como la magnitud de los daños:
● Peso corporal, Carga de peso en el momento del accidente , Actividad que se desarrollaba en ese
instante: deambulación normal, durante una carrera, o cayó con el tobillo torcido desde cierta
altura, etc. Intensidad del dolor , Rapidez del aumento de volumen; su intensidad. , Posibilidad de
caminar, etc., son sólo algunos de los antecedentes orientadores en el diagnóstico exacto.
Dolor: generalmente intenso; a veces llega a tal grado que provoca una lipotimia. El enfermo logra
caminar con dificultad o sencillamente no lo puede hacer.
Aumento de volumen: puede ser instantáneo, progresivo y alarmante para el enfermo. Significa la
existencia de un daño orgánico, sea óseo o de partes blandas; la magnitud y rapidez en producirse
y progresar suele revelar la gravedad de la lesión.
Equímosis: empieza a aparecer dentro de las primeras horas y se extiende al tobillo, borde externo
del pie, hasta los dedos y pierna, si el enfermo descansa con el pie elevado.
Palpación: dolorosa en toda la extensión del tobillo. Zonas especialmente sensibles en
correspondencia al cuerpo de los maleolos o en zonas en torno a ellos, inducen a identificar el sitio
del daño, sea óseo o ligamentoso.
Importante es identificar la existencia de dolor intenso a la presión del área de la sindesmosis tibio-
peronea inferior; señala, sin lugar a dudas, lesión de la articulación y eventual compromiso de la
mortaja tibio-peronea.
Movilidad anormal del astrágalo: si el daño de la mortaja tibo-peronea es importante, con diástasis
articular, puede llegar a pesquisarse el desplazamiento del astrágalo en sentido lateral medial o
externo (peloteo astragalino).
Se fija la pierna del paciente con una mano, y con la otra, tomando el retropie con fuerza, se busca
desplazar el astrágalo en sentido lateral. Su identificación es importante, pero su realización a
veces es difícil o imposible por el dolor de la zona traumatizada.
Estudio radiográfico
Se exigen dos radiografías anteroposteriores: una en posición neutra, con pie al zenit y otra, con
pie en rotación interna de 20° con el objeto de mostrar la articulación tibioperonea inferior en un
plano coincidente con el de sus superficies articulares (Mortaja). Ello identifica la posible diástasis
articular.
La segunda proyección es lateral, y muestra posibles rasgos de fractura maleolares. No es
infrecuente que fisuras o aun fracturas graves, sean difícilmente identificables en un solo plano
anteroposterior.
El examen radiográfico señalado puede complementarse con radiografía anteroposterior con
inversión forzada del retro-pie. El examen debe realizarse con muy buena anestesia local o general
y la maniobra debe ser practicada por el propio traumatólogo. De resultar positiva, muestra el
desplazamiento del cuerpo del astrágalo dentro de la mortaja, y la diástasis de la articulación tibio-
peronea inferior.
 Tratamiento
Identificada la lesión en su verdadera magnitud, debe procederse a su tratamiento inmediato:
Administración de analgesicos

Grado I Grado II Grado III

• Inmovilización tipo • Inmovilización • Inmovilización

vendaje suropédica suropédica.
• Analgésicos • Analgésicos • Analgésicos
• Crioterapia • Crioterapia • Crioterapia

II. Fracturas y luxofracturas del tobillo

Constituyen una de las lesiones más frecuentes en la vida civil, deportiva, laboral, etc.
Principios básicos que deben considerarse en el manejo de estos enfermos
● La aparente magnitud, mayor o menor del traumatismo, no siempre está en relación directa con
la gravedad de los daños sufridos en la articulación del tobillo. Por ello, deducir de la magnitud del
accidente la gravedad mayor o menor de las lesiones, constituye un error y es causa de muchos
diagnósticos equivocados.
● De ello se deduce que en toda lesión traumática del tobillo, por simple que parezca, el estudio
radiográfico completo es imperativo.
● Frente a toda lesión traumática del tobillo, la posibilidad de una subluxación externa, anterior o
posterior al astrágalo debe ser cuidadosamente considerada, aunque la radiografía no lo
demuestre así. El desplazamiento astragalino pudo haberse reducido en forma espontánea, pero el
daño articular existe. Ello es determinante en el pronóstico y tratamiento.
● Si la radiografía muestra la existencia de fracturas maleolares, la posibilidad de que hubo una
subluxación es inminente. Si la fractura del maleolo peroneo coincide con el plano de la articulación
tibio-peroneo inferior (fractura sindesmal) o se encuentra por encima de ella (fractura supra-
sindesmal), debe considerarse que la subluxación del astrágalo es una realidad.
● Cuanto más alta sea la fractura del peroné, en relación a la sindesmosis, más intensa debe ser
considerada la lesión ligamentosa tibio-peronea: ruptura de los ligamentos peroneos externos,
tibio-peroneo anterior y posterior y de la membrana interósea. Por ello, la insuficiencia de la
mortaja tibio-peronea debe ser considerada como un hecho evidente.
● La configuración anátomo-funcional de la mortaja tibio-peronea en relación al astrágalo exige
una correspondencia exacta. El tratamiento de una luxofractura del tobillo obliga a una reposición
exacta de la relación mortaja y astrágalo.
Clasificación
Clasificación de Willeneger y Weber: es, de todas, la más simple. Se basa fundamentalmente en las
características de la fractura del maleolo peroneo: nivel, grado de desplazamiento, orientación de
la superficie de la fractura. De estos aspectos se deduce la gravedad de la lesión articular, del
compromiso de partes blandas, integridad de la articulación tibio peronea inferior, considerada
como esencial en la función del tobillo.
Así, se clasifican las luxo-fracturas en tres tipos:
● Tipo A: la fractura del peroné se encuentra a nivel o por debajo de la sindesmosis; puede ir
acompañada de fractura del maleolo interno. No hay lesión ligamentosa importante. Hay
indemnidad de los ligamentos tibio-peroneos inferiores, de la membrana interósea, así como del
ligamento deltoídeo.
● Tipo B: corresponde a una fractura espiroídea del peroné, a nivel de la sindesmosis; puede ir
acompañada de fractura por arrancamiento del maleolo tibial o ruptura del ligamento deltoídeo.
Debe considerarse la posible ruptura del ligamento tibio-peroneo inferior, con la correspondiente
subluxación del astrágalo e inestabilidad de la articulación.
● Tipo C: fractura del peroné por encima de la sindesmosis; la fractura puede encontrarse en el 1/3
inferior, en el 1/3 medio de la diáfisis o aun a nivel del cuello del peroné (fractura de
Maisonneuve). Debe contemplarse esta posibilidad, sobre todo cuando se acompaña de fractura
del maleolo interno; el estudio radiográfico debe abarcar todo el esqueleto de la pierna.
Las lesiones ligamentosas son extensas; hay inestabilidad de la articulación, las subluxaciones son
frecuentes y hay desgarro de la membrana.
Sintomatología
● Dolor espontáneo, generalmente intenso; se exacerba con los movimientos o tentativas de
caminar. Es preciso e intenso a la presión del sitio de la lesión.
● Aumento de volumen, rápido en aparecer y progresivo.
● Equímosis tardías, submaleolares y que a veces descienden a lo largo de los bordes externo o
interno del pie.
● Impotencia funcional.
Examen radiográfico
Deben realizarse radiografías por lo menos en tres planos:
● Anteroposterior, con el eje del pie perpendicular al plano de la placa.
● Lateral, con el eje del pie paralelo al plano de la placa.
● Oblícua, con el eje del pie en rotación interna, en un ángulo de 25° con respecto al plano de la
placa. En esta incidencia, el plano de la sindesmosis queda orientada en el mismo sentido que el
haz de los rayos.
Ante la sospecha de diástasis de la sindesmosis, puede ser necesario obtener una radiografía
antero-posterior y otra oblícua, con una maniobra de inversión forzada del retropie. La maniobra
debe ser realizada personalmente por el traumatólogo y bajo anestesia general o local.
Si existe daño en la integridad del aparato cápsuloligamentoso de la mortaja, se consigue el
desplazamiento en aducción del astrágalo. El no detectar el daño articular induce a un grave error
diagnóstico.
Tratamiento
Tratamiento de urgencia (Ambulatorio)
Medidas de urgencia
a. Enfermo acostado.
2. Ketoprofeno, Dipirona
3. Retirar calzado.
4. Admnistrar 10 cc de lidocaína al 1% intrarticular esperar 5 mn, traccionar. Colocar férula
suropedica
5. Referir
¿Por qúe se debe realizar la reducción?
Hay una situación de especial gravedad que obliga al médico de urgencia, sea o no traumatólogo, a
actuar en forma inmediata.
Ocurre en la luxofractura cerrada, con desplazamiento anterior de la tibia y posterior del pie; la
epífisis distal de la tibia cabalga sobre el cuello del astrágalo, distiende la piel del dorso del pie,
generando una fuerte compresión de atrás adelante, que lleva en el plazo de una pocas horas a la
necrosis de piel y celular.
Generalmente se trata de una fractura bi o trimaleolar; los bordes agudos y cortantes de los rasgos
de fractura maleolares, al presionar a su vez la piel que los cubre, hacen inminente la exposición de
la luxofractura.
La reducción de la luxofractura, aunque no sea perfecta, cumple el objeto esencial de volver los
segmentos óseos a su sitio y hacer desaparecer la compresión de la piel. El término del proceso
será objeto del especialista.
Tratamiento definitivo
Puede ser ortopédico o quirúrgico DEPENDE DEL ESPECIALISTA
Fracturas o luxofracturas de tratamiento ortopédico
● Fractura uni o bimaleolares sin desplazamiento de fragmentos.
● Fracturas uni o bimaleolares desplazadas, que fueron reducidas ortopé-dicamente.
● Luxofracturas laterales que fueron reducidas en forma perfecta.
Fracturas o luxofracturas de tratamiento quirúrgico
● Fracturas uni o bimaleolares irreductibles e inestables.
● Luxofracturas uni o bimaleolares irreductibles o inestables.
● Fractura del maleolo posterior (tercer maleolo) que compromete más de 1/3 de la superficie
articular, desplazado e irreductible.
● Luxofracturas expuestas.
Dx: Luxofractura de tobillo transindesmal transversa tipo Weber B bilmaleolar