CASO 2

• ### Ateneo Clínico**Paciente:**- Varón de 68 años.- Antecedentes de litiasis renal y artrosis.- Vida basal activa y buena capacidad
funcional.**Motivo de Consulta:**- Pérdida de peso de 8-10 kg en los últimos 5-6 meses.**Anamnesis:**- El paciente refiere una
pérdida de peso progresiva sin cambios significativos en su dieta o actividad física.- Sensación de plenitud posprandial precoz, pero
sin otros síntomas gastrointestinales significativos.- Buen estado de ánimo, sin síntomas depresivos ni ansiosos.- Tratamiento actual
solo con paracetamol a demanda por dolor articular.**Exploración Física:**- No se encuentran hallazgos significativos en la
exploración física general ni abdominal.**Pruebas Realizadas:**- **Gastroscopia**: No reveló hallazgos significativos, excepto una
hernia de hiato moderada, que no explica la pérdida de peso.- **Analítica básica**: Resultados dentro de los límites
normales.**Evolución:**- El paciente se encuentra estable, sin nuevos síntomas, y su peso actual es de 71,5 kg.### Discusión####
Interpretación de la Gastroscopia:La gastroscopia realizada mostró una hernia de hiato moderada como hallazgo principal. Sin
embargo, esta condición no justifica por sí sola la pérdida de peso significativa experimentada por el paciente. Los demás hallazgos
fueron negativos, sin evidencia de úlceras, gastritis u otras lesiones que expliquen los síntomas.#### Consideraciones Diagnósticas y
Plan de Manejo:1. **Síndrome de malabsorción o maladigestión**: Persiste como un diagnóstico probable, dado que la gastroscopia
no proporcionó una explicación clara para la pérdida de peso y la sensación de plenitud posprandial precoz.2. **Pruebas
Complementarias**: - **Test de aliento para intolerancia a la lactosa o sobrecrecimiento bacteriano**: Para evaluar posibles
problemas de malabsorción. - **Pruebas específicas de función pancreática**: Para descartar insuficiencia pancreática exocrina. -
**Pruebas para enfermedad celíaca**: Considerar en función de la evolución clínica y si hay sospecha clínica.3. **Seguimiento**: -
**Reevaluación en 3 meses**: Para monitorizar el peso del paciente y la evolución de los síntomas. - **TC toracoabdominal**:
Considerar si hay cambios clínicos que sugieran una causa estructural no detectada inicialmente en la gastroscopia.### ConclusiónLa
gastroscopia proporcionó información importante sobre la presencia de una hernia de hiato moderada, pero no aportó una explicación
directa para la pérdida de peso del paciente. Se requiere una evaluación adicional con pruebas específicas para malabsorción o
maladigestión para llegar a un diagnóstico definitivo. El manejo incluye seguimiento estrecho y evaluación continua para descartar o
confirmar otras posibles causas subyacentes.
• A lo largo del camino diagnóstico del paciente con pérdida de peso significativa y sensación de plenitud posprandial
precoz, varios diagnósticos diferenciales podrían haber sido considerados. Aquí algunos de los posibles diagnósticos que
podrían haberse contemplado:1. **Enfermedades gastrointestinales:** - **Úlcera péptica:** Podría causar pérdida de
peso y síntomas digestivos como plenitud posprandial precoz. - **Gastritis crónica:** Aunque la gastroscopia no reveló
gastritis activa, la gastritis crónica podría considerarse como una causa menos evidente. - **Enfermedad celíaca:**
Podría presentarse con síntomas inespecíficos como pérdida de peso y molestias abdominales.2. **Condiciones
sistémicas:** - **Cáncer gastrointestinal:** Es una preocupación importante en pacientes con pérdida de peso
inexplicada. - **Enfermedades sistémicas autoinmunes:** Como la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), que podría
presentarse con síntomas digestivos y pérdida de peso.3. **Trastornos endocrinos:** - **Hipertiroidismo:** Causa
aumento del metabolismo y puede llevar a pérdida de peso involuntaria. - **Insuficiencia suprarrenal:** Aunque menos
común, podría considerarse en casos con síntomas sistémicos.4. **Trastornos psiquiátricos:** - **Depresión mayor:**
Puede presentarse con pérdida de apetito y pérdida de peso involuntaria. - **Trastornos de la conducta alimentaria:**
Aunque menos comunes en hombres mayores, no deben descartarse por completo.5. **Síndrome de malabsorción o
maladigestión:** - **Intolerancia a la lactosa:** Podría manifestarse con síntomas de plenitud posprandial precoz y
pérdida de peso. - **Sobrecrecimiento bacteriano:** Puede causar malabsorción y síntomas digestivos.### Evaluación
Diagnóstica y FuturoDado que la gastroscopia y la analítica básica fueron inicialmente normales, se ha procedido a
reevaluar al paciente en tres meses con un seguimiento cuidadoso. Este enfoque permite monitorear cualquier cambio en
los síntomas, la estabilidad del peso y la necesidad de pruebas adicionales, como pruebas específicas de malabsorción o
maladigestión si persisten los síntomas.
• Paciente varón de 68 años de edad, con antecedentes de
litiasis renal y artrosis, con vida basal activa y buena
capacidad funcional. Acudió a la consulta de Medicina
Interna por haber perdido 8-10 kg de peso en los últimos 5-
6 meses.
En relación con este paciente, ¿qué puntos considera de
especial relevancia en la historia clínica?:
 Detalles de perdida
de peso

Pruebas Efectos
La
Lititasis
perdida
renal
fue
diagnosticas Síntomas asociados
complementarias intencional o no
Artrosis
secundarios—Z
intencional?
perdida de peso?
Hay cambios en
el apetito o
hábitos
alimenticios? Antecedentes
Examen fisico
Hay dificultad medicos

para comer o
tragar?

Hábitos y estilo de
Medicacion
vida
• a) Realizar una valoración detallada de los hábitos dietéticos,
cambios del apetito y de la actividad física.
b) Evaluar de forma completa los diferentes órganos y sistemas
en la anamnesis dirigida y en la exploración física, incluyendo el
peso y la talla.
c) Identificar enfermedades previas y concurrentes (sin olvidar
las psiquiátricas), así como factores que pueden alterar la
ingesta o provocar anorexia.
d) Revisar la toma de fármacos, así como productos de
herbolario o drogas de abuso.
e) Todas las anteriores.
• El paciente refería que su peso 6 meses antes de la consulta
era de 80 kg, y en el momento actual pesaba 71 kg, con una
altura de 1,75 m (índice de masa corporal 23,18 kg/m2).
Presentaba una discreta anorexia con sensación de plenitud
posprandial precoz, sin otros síntomas de interés. Su estado
de ánimo era bueno y estaba en tratamiento únicamente con
paracetamol a demanda por dolor articular,
fundamentalmente en las rodillas. No refería hábitos tóxicos.
La exploración física no reveló datos significativos.
Con estos datos, ¿qué diagnóstico le parece más probable
en este momento?:
• Con estos datos, ¿qué diagnóstico le parece más probable
en este momento?:
• a) Diabetes mellitus de inicio.
b) Síndrome de maladigestión-malabsorción.
c) Hipertiroidismo.
d) Feocromocitoma.
e) Ninguna de las anteriores.
• Con la información proporcionada, el diagnóstico más probable podría ser una causa
gastrointestinal que esté provocando la sensación de plenitud posprandial precoz y la pérdida de
peso. Algunas de las condiciones que podrían explicar estos síntomas incluyen:1. **Gastritis o
úlcera péptica**: Estas condiciones pueden causar una sensación de llenura rápida y pérdida de
apetito, lo que lleva a una reducción en la ingesta de alimentos y, por ende, a la pérdida de peso.2.
**Gastroenteritis crónica**: Inflamación crónica del estómago y los intestinos puede causar
síntomas similares.3. **Gastroparesia**: Una condición en la que el estómago tarda más de lo
normal en vaciarse, causando sensación de plenitud temprana y pérdida de peso.4. **Neoplasia
gastrointestinal**: Aunque menos común, es importante considerar la posibilidad de un cáncer
gastrointestinal, especialmente en un paciente de edad avanzada con pérdida de peso significativa y
síntomas digestivos.5. **Síndrome de intestino irritable (SII) o enfermedad inflamatoria intestinal
(EII)**: Aunque menos probable debido a la falta de otros síntomas típicos, estas condiciones
pueden causar cambios en el apetito y el peso.Debido a la pérdida de peso significativa y los
síntomas digestivos, sería prudente realizar una evaluación adicional, incluyendo pruebas de
laboratorio y estudios de imagen, para descartar o confirmar estas condiciones.
• Con los datos proporcionados, el diagnóstico más probable parece ser:b) **Síndrome de
maladigestión-malabsorción**.La pérdida de peso significativa, la sensación de plenitud
posprandial precoz y la discreta anorexia sin otros síntomas prominentes apuntan a un
problema en la digestión o absorción de los nutrientes. Este síndrome puede ser causado
por varias condiciones, incluyendo enfermedades pancreáticas, enfermedades celiacas, o
enfermedades inflamatorias del intestino.Descartamos las otras opciones basándonos en la
información proporcionada:- **Diabetes mellitus de inicio (a)**: Generalmente se
presenta con síntomas como poliuria, polidipsia y polifagia, que no se mencionan en este
caso.- **Hipertiroidismo (c)**: Se asociaría con síntomas como pérdida de peso,
taquicardia, nerviosismo y sudoración excesiva, que no están presentes.-
**Feocromocitoma (d)**: Suele presentarse con episodios de hipertensión, palpitaciones,
dolores de cabeza y sudoración, que no se han mencionado.- **Ninguna de las anteriores
(e)**: Dado que hay síntomas digestivos y pérdida de peso significativa, parece razonable
considerar el síndrome de maladigestión-malabsorción como la opción más probable.
• Claro, vamos a analizar cada una de las opciones mencionadas, destacando los estados de aumento o disminución de apetito y las razones
por las cuales se pueden descartar en este caso:### a) Diabetes mellitus de inicio**Apetito**: Aumento (polifagia).**Razones**:- La
diabetes mellitus de inicio se caracteriza por un aumento del apetito debido a la incapacidad del cuerpo para utilizar la glucosa
adecuadamente.- Los síntomas clásicos incluyen poliuria (aumento de la producción de orina), polidipsia (aumento de la sed) y polifagia
(aumento del apetito).- Este paciente presenta una discreta anorexia, lo cual es contradictorio con la polifagia de la diabetes mellitus no
tratada, lo que hace este diagnóstico menos probable.### b) Síndrome de maladigestión-malabsorción**Apetito**: Puede variar, pero
frecuentemente disminuido debido a síntomas gastrointestinales (plenitud precoz, dolor abdominal).**Razones**:- Este síndrome se
caracteriza por la incapacidad de digerir o absorber adecuadamente los nutrientes de los alimentos, lo que lleva a pérdida de peso.- Los
síntomas incluyen diarrea, esteatorrea (heces grasas), y síntomas de deficiencia nutricional.- La sensación de plenitud posprandial precoz y
la discreta anorexia encajan bien con este cuadro clínico, haciéndolo el diagnóstico más probable en este caso.### c)
Hipertiroidismo**Apetito**: Aumento.**Razones**:- El hipertiroidismo a menudo causa un aumento del apetito debido a un aumento del
metabolismo basal.- Otros síntomas incluyen pérdida de peso, nerviosismo, temblores, sudoración excesiva, taquicardia y diarrea.- La
ausencia de estos otros síntomas asociados y la presencia de una discreta anorexia hace que el hipertiroidismo sea menos probable en este
caso.### d) Feocromocitoma**Apetito**: No típicamente asociado con cambios significativos en el apetito.**Razones**:- El
feocromocitoma es un tumor de las glándulas suprarrenales que produce catecolaminas, causando episodios de hipertensión, palpitaciones,
dolor de cabeza y sudoración.- Aunque puede causar pérdida de peso, no suele asociarse con cambios específicos en el apetito.- La falta de
síntomas típicos como hipertensión paroxística y palpitaciones hace que este diagnóstico sea menos probable.### e) Ninguna de las
anteriores**Razones**:- Esta opción se mantiene para considerar otras posibles causas no mencionadas. Sin embargo, dados los síntomas
presentes, el síndrome de maladigestión-malabsorción sigue siendo la opción más plausible.**En resumen:**- **Diabetes mellitus de
inicio** y **hipertiroidismo** se caracterizan por un aumento del apetito, lo cual no coincide con la discreta anorexia del paciente.-
**Feocromocitoma** no se asocia típicamente con cambios en el apetito y sus síntomas más característicos no están presentes.- **Síndrome
de maladigestión-malabsorción** coincide mejor con los síntomas del paciente, incluyendo la sensación de plenitud precoz y la pérdida de
peso significativa, por lo que es el diagnóstico más probable.
• Una vez realizada la valoración inicial del
paciente, ¿qué pruebas complementarias consideraría
indicado solicitar en este momento?:
• a) Gastroscopia.
b) Analítica básica (hemograma, panel metabólico básico con
perfil hepático, perfil tiroideo, proteína C reactiva y VSG) y
sistemático de orina.
c) TC toracoabdominal.
d) a, b.
e) a, b, c.
• ### Gastroscopia#### DefiniciónLa gastroscopia, también conocida como endoscopia digestiva alta, es un procedimiento
diagnóstico que permite visualizar directamente el interior del esófago, el estómago y el duodeno utilizando un endoscopio, que
es un tubo delgado y flexible con una cámara y una luz en su extremo.#### Procedimiento1. **Preparación**: - El paciente
debe estar en ayunas (generalmente 6-8 horas antes del procedimiento) para asegurar que el estómago esté vacío. - Se puede
administrar un sedante o anestesia local en la garganta para minimizar la incomodidad.2. **Realización**: - El paciente se
acuesta sobre su lado izquierdo. - El endoscopio se introduce suavemente a través de la boca y se avanza lentamente por el
esófago hacia el estómago y el duodeno. - La cámara del endoscopio transmite imágenes en tiempo real a un monitor,
permitiendo al médico examinar el revestimiento de estos órganos. - Si es necesario, se pueden tomar biopsias (pequeñas
muestras de tejido) para un análisis adicional. - El procedimiento dura entre 15 y 30 minutos.#### Indicaciones- **Síntomas
gastrointestinales**: Dolor abdominal persistente, náuseas, vómitos, dificultad para tragar (disfagia), sangrado gastrointestinal,
pérdida de peso inexplicada, anemia ferropénica de causa no aclarada.- **Diagnóstico de enfermedades**: Úlceras, gastritis,
esofagitis, enfermedad celíaca, cáncer gastrointestinal, infecciones (como Helicobacter pylori).- **Control y seguimiento**:
Pacientes con enfermedades gastrointestinales crónicas o antecedentes de cáncer.#### Contraindicaciones-
**Contraindicaciones absolutas**: - Pacientes con perforación gastrointestinal conocida o sospechada. - Pacientes con
inestabilidad hemodinámica severa. - Pacientes con riesgo alto de aspiración y no aptos para la sedación.- **Contraindicaciones
relativas** (riesgos que deben ser evaluados por el médico): - Pacientes con coagulopatías no corregidas. - Pacientes con
antecedentes de cirugía esofágica o gástrica reciente. - Pacientes con esófago de Barrett con estenosis severa. - Pacientes con
infecciones respiratorias agudas severas.En general, la gastroscopia es un procedimiento seguro y eficaz que proporciona
información valiosa para el diagnóstico y tratamiento de muchas condiciones gastrointestinales. Las contraindicaciones deben
ser evaluadas cuidadosamente para minimizar riesgos y asegurar la seguridad del paciente.
• a) Gastroscopia.
b) Analítica básica (hemograma, panel metabólico básico con
perfil hepático, perfil tiroideo, proteína C reactiva y VSG) y
sistemático de orina.
c) TC toracoabdominal.
d) a, b.
e) a, b, c.
• e) a, b, c.Dado el cuadro clínico del paciente, sería prudente solicitar una combinación de
pruebas complementarias para obtener una evaluación integral y descartar diversas causas
subyacentes de la pérdida de peso y la plenitud posprandial precoz:1. **Gastroscopia**: -
Para evaluar posibles causas gastrointestinales, como gastritis, úlceras, o neoplasias, que
podrían estar provocando la sensación de plenitud precoz y la pérdida de peso.2. **Analítica
básica**: - **Hemograma**: Para detectar anemia o infecciones. - **Panel metabólico
básico con perfil hepático**: Para evaluar la función renal, hepática, y niveles de electrolitos.
- **Perfil tiroideo**: Para descartar hipertiroidismo o hipotiroidismo. - **Proteína C reactiva
(PCR) y VSG (velocidad de sedimentación globular)**: Para detectar inflamación o
infecciones crónicas. - **Sistemático de orina**: Para evaluar la función renal y descartar
infecciones urinarias.3. **TC toracoabdominal**: - Para obtener una imagen detallada del
tórax y el abdomen, que podría revelar masas, linfadenopatías, o cualquier otra anomalía
estructural que contribuya a los síntomas del paciente.Solicitar todas estas pruebas permitirá
una evaluación exhaustiva de las posibles causas de los síntomas del paciente y ayudará a
llegar a un diagnóstico preciso y un plan de tratamiento adecuado.
• Una vez realizadas las pruebas complementarias indicadas, se
volvió a reevaluar el caso 3 semanas después. En la gastroscopia
no se encontraron hallazgos significativos, aparte de una hernia
de hiato moderada, y los resultados de la analítica practicada
fueron rigurosamente normales. El paciente se encontraba bien,
no habían aparecido nuevos síntomas, y su peso era de 71,5 kg.
Con estos datos, ¿cuál sería su actitud en este paciente?:
• a) Darle el alta.
b) Realizar una TC toracoabdominal.
c) Derivarlo al especialista de Psiquiatría.
d) Reevaluarlo en 3 meses con una nueva analítica.
e) Reevaluarlo 1 año más tarde, con una nueva analítica
• d) Reevaluarlo en 3 meses con una nueva analítica.Con los datos proporcionados, parece que el
paciente ha estabilizado su peso y no han aparecido nuevos síntomas significativos. La
gastroscopia y la analítica básica no revelaron hallazgos preocupantes, aparte de una hernia de
hiato moderada, que no justifica la pérdida de peso significativa por sí sola.Reevaluar al paciente
en 3 meses con una nueva analítica es una actitud prudente porque permite:1. **Monitorear el
estado del paciente**: Verificar si hay cambios en su estado de salud o si aparecen nuevos
síntomas.2. **Asegurar la estabilidad del peso**: Confirmar que el paciente no continúa
perdiendo peso.3. **Detectar cualquier problema emergente**: Permitir una detección temprana
de cualquier condición que pueda desarrollarse o hacerse evidente con el tiempo.Solicitar una TC
toracoabdominal en este momento podría no ser necesario dada la estabilización del paciente y la
falta de nuevos síntomas. Derivarlo a Psiquiatría también parece innecesario dado que no hay
indicios de problemas psiquiátricos y su estado de ánimo es bueno. Darle el alta podría ser
prematuro sin una evaluación adicional a corto plazo para asegurar que no hay recurrencia de los
problemas.Reevaluar al paciente un año más tarde sería demasiado tiempo sin seguimiento, lo
que podría permitir el desarrollo de problemas no detectados en una fase temprana.