Inflamación aguda del

páncreas con grado variable de

afectación de los tejidos
regionales y compromiso
sistémico

Protocolo de manejo de pancreatitis aguda.

Hospital Universitario San Ignacio (HUSI) Bogotá
Atlanta 1992
 estadística
• Incidencia de 2,7 cada 100.000 en pacientes
menores de 15 años, aumentando en 100 veces
para el rango 15-44 años y de 200 veces en
mayores de 65 años
• En EEUU aumento de la incidencia en los últimos
años.
• 4 casos nuevos cada 10.000 habitantes.
• mayor frecuencia entre 30-70 años.
• Mortalidad Global 10 %.
• Pancreatitis aguda leve ˃ 70% de los casos

• Pancreatitis Aguda Grave ˂ 25% de los casos

• ˂ 10% mortalidad bruta

• 15 al 30% % mortalidad cuadros graves

• 5% casos fulminantes
Carroll JK, Herrick B, Gipson T, Lee SP. Acute pancreatitis: diagnosis,
prognosis, and treatment.
Am Fam Physician. 2007;75(10):1513-1520.

• the American College of Gastroenterology in its 2006 practice

guideline for pancreatitis identifies obesity as a risk factor for
severity of pancreatitis
• The presence of pleural effusion or infiltrate within the first 24
hours of admission has also been found to be suggestive of
greater severity and, possibly, increased mortality
The authors include Ranson's criteria in their summary of severity
assessment. However, one metaanalysis found that the positive
predictive power of Ranson's criteria is no better than individual
clinical judgment.
 etiopatogenia

• Teoría del canal común

• Teoría obstructiva

• Teoría del reflujo

• Dolor en hemiabdomen superior
• vómito, náuseas y fiebre
• AMILASA X 4
• LIPASA X 2
Derrame pleural
Ictericia
Hepatopatía crónica (angiomas estelares, ginecomastia,
hipertrofia parotidea)
 PANCREATITIS HEMORRAGICA

• signos de Grey Turner (1920) (equimosis en los

flancos)
• signo de Cullen (1918) (equimosis
periumbilical)
• Solo 3 % por sangrado retroperitoneal.
 CLINICA

LABORATORIO IMAGENES
• DOLOR
• AMILASA
• IMAGEN
Hepatograma,LDH,PCR,
ionograma,lipasa
Acute Pancreatitis:
Diagnosis, Prognosis, and Treatment May 15, 2007 ◆ Volume 75, Number 10
 Hiperamilasemia…..
• Insuficiencia Renal
• Patología de las glándulas salivales
• Parotiditis epidémica
• Sialadenitis por irradiación
• Cirugía maxilofacial
• Macroamilasemia
• Enfermedades abdominales de origen no pancreático (ulcera péptica
perforada, obstrucción intestinal, embarazo ectópico roto,
salpingitis aguda, torsión ovárica, infarto intestinal, s. del asa
aferente, disección o ruptura de un aneurisma aórtico, peritonitis,
apendicitis aguda, colecistitis aguda, diverticulitis perforada)
• Traumatismo craneoencefálico
• Quemaduras y shock traumático
• Cetoacidosis diabética
• Trasplante renal
• Neumopatías
• Enfermedad prostática
• Embarazo
Acute Pancreatitis:
Diagnosis, Prognosis, and Treatment May 15, 2007 ◆ Volume 75, Number 10
0 a 2 leve _ 3 a 6 grave _ > 7 fulminante.

Ranson JHC, Rifkind KM, Roses DF et al. Prognosis signs and the role operative
management in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 1974; 139: 69-81.
Acute Pancreatitis:
Diagnosis, Prognosis, and Treatment May 15, 2007 ◆ Volume 75, Number 10
APACHE ll
historia de insuficiencia orgánica sistémica o
inmunocomprometido = 5 puntos
postquirúrgicos urgentes o no quirúrgicos = 2 puntos en
caso de postquirúrgicos de cirugía electiva.
 FALLA ORGÁNICA
• DEBEN ESTAR AFECTADOS 3 ORGANOS
– RESPIRATORIO
– CARDIOVASCULAR
– RENAL

• 2 O MÁS PUNTOS EN EL SCORE DE MARSHALL

 C- patologías crónicas
• Hígado: Cirrosis (con biopsia), hipertensión portal comprobada,
antecedentes de hemorragia gastrointestinal alta debida a HTA portal
o episodios previos de fallo hepático, encefalohepatopatía, o coma.
• Cardiovascular: Clase IV según la New York Heart Association
• Respiratorio: Enfermedad restrictiva, obstructiva o vascular que
obligue a restringir el ejercicio, como por ej. incapacidad para subir
escaleras o realizar tareas domésticas; o hipoxia crónica probada,
hipercapnia, policitemia secundaria, hipertensión pulmonar severa
(>40 mmHg), o dependencia respiratoria.
• Renal: Hemodializados.
• Inmunocomprometidos: que el paciente haya recibido terapia que
suprima la resistencia a la infección (por ejemplo inmunosupresión,
quimioterapia, radiación, tratamiento crónico o altas dosis recientes
de esteroides, o que padezca una enfermedad suficientemente
avanzada para inmunodeprimir como por ej. leucemia, linfoma,
SIDA)
 Balthazar

Balthazar E, Robinson D, Megibow A, Ranson J. Acute pancreatitis. Value of

CT in establishing prognosis. Radiology 1990; 174: 331-6.
 Categorias de Gravedad
(Modificación de Petrov M- Am J Gastroenterologi 2010)

Categoría Lesión Local Falla Mortalidad

sistémica

Leve Sin lesiones Sin falla ˂ 1%

orgánica

Moderada infectadas Sin falla 11%

orgánica
persistente
Grave estériles Con falla 22%
orgánica
persistentes
Gravisima infectadas Con falla 43%
orgánicas
persistentes
CPRE ?
 CPRE ?
SI
NO
72 HORAS…..

HEPATOGRAMA TGO FAL

COLEDOCO 10 mm PAPILOTOMIA
LITO IMPACTADO
BT > 5 mg/dl STENT ?
COLANGITIS AGUDA

Protocolo para el manejo de la Pancreatitis Aguda grave con necrosis

Rev. gastroenterol. v.25 n.2 abr./jun. 2005
TAC ?
 TAC DINAMICA
“gold-standard"
diagnóstico de la Pancreatitis Ag.Grave
ninguna indicación en FORMAS LEVES”

La necrosis se define como imagen pancreática con contraste menor de 50

unidades Hounsfield.

Rev. gastroenterol. Perú v.25 n.2 Lima abr./jun. 2005

Protocolo para el manejo de la Pancreatitis Aguda grave con necrosis
 Cuando TAC ???
• Duda diagnóstica.
• Deterioro clínico.
• Falla orgánica múltiple.
• Sospecha de necrosis pancreática.
• Complicaciones en pancreatitis grave
( 48 horas del inicio del cuadro clínico)
o persistencia de deterioro.

PROTOCOLO DE MANEJO DE PANCREATITIS AGUDA

HANI A., PELÁEZ M., ALVARADO J., Y COLS.
 CPRMN

creatinina > 2mg/dl

gestantes

Reacción alérgica
 Colecciones líquidas
• Colección aguda líquida sin pared precoz
• Pseudoquiste: liquido y pared fibroso o
granulación sin epitelio post a 4 sem ref cte
• Absceso pancreático: colección purulenta con
escasa necrosis, pared gruesa-gas
• Necrosis infectada

Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga,

September 11 through 13, 1992. Bradley EL III: A clinically based classification
system for acute pancreatitis. Arch Surg 1993; 128: 586-90.
 Necrosis
• zona localizadas o difusas
< páncreas y > líquido y no refuerzan

Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga,

September 11 through 13, 1992. Bradley EL III: A clinically based classification
system for acute pancreatitis. Arch Surg 1993; 128: 586-90.
TC HELICOIDAL CON CTE.
DINÁMICA

tercer día del inicio de la

enfermedad,
la necrosis se instaura
en la fase inicial, entre
el primero y el cuarto
día

Rev. gastroenterol. Perú v.25 n.2 Lima abr./jun. 2005

TAC: 72 horas,4sem,6sem,8sem

Rev. gastroenterol. Perú v.25 n.2 Lima abr./jun. 2005

 SABER…
• PAL: edema intersticial con mínima
repercusión sistémica

• PAG: falla orgánica sistémica y/o

complicaciones locales como
necrosis, pseudoquiste y absceso

Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga,

September 11 through 13, 1992. Bradley EL III: A clinically based classification
system for acute pancreatitis. Arch Surg 1993; 128: 586-90.
 pancreatitis aguda grave
• Más de 10 criterios de APACHE-al ingreso (o en cualquier momento de su
evolución)

• Fallo Orgánico múltiple

– TAS < 90 tras rehidratación SHOCK
– pO2 < 60 mmHg INSUF RESP.
– Creatinina > 2 mg/dl tras rehidratación INSUF. RENAL
– Hemorragia digestiva > 500 ml/24 horas.

• Complicaciones Locales. Necrosis,Absceso o pseudoquiste

• Suelen también verse en la PA grave los siguientes datos:
• CID
• Calcemia < 7,5 mg/dl
• PCR > 15 mg/dl a las 48 horas del ingreso

CRITERIOS DE ATLANTA 1992

 Criterios pronósticos

• criterios de gravedad
• clínica
• Ranson >3
• Apache >8
• Balthazar C, D o E

Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga,

September 11 through 13, 1992. Bradley EL III: A clinically based classification
system for acute pancreatitis. Arch Surg 1993; 128: 586-90.
 A 48 HORAS…..

• PCR >15 mg/dl.

• Falla orgánica múltiple.
• > 3 criterios de Ranson
• necrosis pancreática en la TAC >30%
(BALTHAZAR C…)
 signos de sepsis? PAAF
(s 83% / e 90%)

• Fiebre > 38° o hipotermia persistente por más de dos

días
• Leucocitosis > de 12.000 ó leucopenia < de 4.000
bandas > 10%
• Frecuencia cardiaca > 90/min
• Frecuencia respiratoria > 20/min. ó PCO2 < 32 mmHg
• 1a.sem "sepsis" SIRS . Baja frecuencia de necrosis
 Objetivo: Desarrollar una nueva clasificación internacional de la gravedad de la
pancreatitis aguda sobre la base de un sólido marco conceptual, la revisión exhaustiva
de la evidencia publicada, y la consulta en todo el mundo.
La tercera etapa fue la convocatoria de un simposio internacional durante la reunión de 2011
de la Asociación Internacional de pancreatitis patology (Kochi, India) para discutir más a fondo
la propuesta de clasificación y buscar acuerdo sobre las definiciones.

Esta clasificación es el resultado de un proceso de consulta entre

pancreatologists de 49 países que abarcan América del Norte, América del Sur,
Europa, Asia, Oceanía y África.
Definiciones

• (Peri) necrosis pancreática es tejido no viable situado en el páncreas solo, o en los

tejidos del páncreas y peripancreática, o en los tejidos peripancreáticos solo. Puede
ser sólida o semisólida (parcialmente licuado), y es sin pared radiológicamente
definido.
• Estéril (peri) necrosis pancreática es la ausencia de infección demostrada en necrosis.
• Infected (peri) necrosis pancreática se define cuando al menos uno de lo siguiente
está presente:
- Las burbujas de gas dentro de la necrosis pancreática (peri) en computada a
mografía
- Una punció positiva de la necrosis pancreática (peri) obtenido por la imagen-
guiada aspiración con aguja fina
- Una punción positiva de la necrosis pancreática (peri) obtenidos durante
el drenaje primero y / o necrosectomía.
• El determinante sistémica de gravedad es un cierto grado de disfunción órganos distantes
debido a la pancreatitis aguda. Esto está cubierto por la insuficiencia de órganos plazo.

Definiciones
• la falla de órganos se define para 3 sistemas de órganos (cardiovascular, renal, y
respiratorias) sobre la base de la peor medición durante un periodo de 24-horas. En los
pacientes sin disfunción orgánica preexistente, insuficiencia orgánica se define como una
puntuación de 2 o más en el sistema de órganos evaluado de forma con el SOFA (Sepsis
relacionada con la Evaluación de Fallo Orgánico) score48 o cuando el umbral pertinente
se rompe, como se muestra:
- Cardiovascular: necesidad de agente inotrópico
- Renal: creatinina ≥ 171 mmol / L (≥ 2,0 mg / dL)
- Respiratoria: PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg (≤ 40 kPa).

• La falla orgánica persistente es la evidencia de insuficiencia orgánica en el sistema

mismo órgano durante 48 horas o más.

• La falla del órgano transitoria es la evidencia de insuficiencia orgánica en el sistema mismo

órgano durante menos de 48 horas.
“El determinante locales se refiere a si existe (peri) necrosis pancreática o no, y si está presente, si
es estéril o infectada. El determinante sistémica se refiere a si existe insuficiencia de órganos o no,
y si está presente, si es transitoria o persistente.”
CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD

• Las definiciones utilizadas para las categorías de gravedad se basan en atributos del
determinante local (ausente, estéril, o infectado [peri] necrosis pancreática) y el
determinante sistémica (ausente, transitoria, o insuficiencia orgánica persistente) así
como la posibilidad de interacción entre los determinantes durante el mismo episodio de
pancreatitis aguda (Tabla 1). Más allá de estos determinantes locales y sistémicas de la
gravedad, las ocurrencias se deben considerar otros complicaciones y no debe ser
utilizado para el propósito de clasificar la gravedad.

Definiciones
• pancreatitis aguda leve se caracteriza por la ausencia tanto de la necrosis
pancreática (peri) y la insuficiencia de órganos.
• pancreatitis aguda moderada se caracteriza por la presencia de necrosis
pancreática estéril (peri) y / o insuficiencia orgánica transitoria.
• pancreatitis aguda grave se caracteriza por la presencia de cualquiera de necrosis
pancreática infectada (peri) o insuficiencia orgánica persistente.
• pancreatitis aguda crítica se caracteriza por la presencia de en-infectada necrosis
pancreática (peri) y la insuficiencia orgánica persistente.
 “El uso de sistemas de puntuación multifactoriales (por ejemplo, la puntuación
APACHE II, los criterios de Ranson) para predecir la severidad fue incorporada en la
clasificación original de Atlanta y, sin duda, fue un importante desarrollo 2 décadas
atrás, cuando la imagen no era sofisticada y la importancia del órgano fracaso en la
pancreatitis aguda no fue completamente reconocida.”

CONCLUSIONES

Esta consulta multidisciplinaria mundial se hizo posi-ble debido a la contribución activa y constructiva de más
de 200 cirujanos, gastroenterólogos, internistas, intensivistas, radiólogos y radi-procedentes de 49 países en
representación de todos los continentes habitados. La clasificación de la gravedad de la pancreatitis aguda
continúa evolucionando. Otras modificaciones se requerirá en el futuro, impulsado por la revisión
sistemática de los datos nuevos y un nuevo proceso internacional de consulta-tiva. Pero en este momento,
no hay pruebas suficientes, la opinión de expertos, y la justificación para aplicar la nueva internacional
multidisciplinario clasificación de la pancreatitis aguda en la práctica clínica y la investigación.
 D I CO
ME
E NTO
A MI
T R AT
 • VVP
• Sonda vesical-diuresis >0.5ml/kg
• SNG nauseas, vómitos, íleo
• SUCRALFATO

Acute Pancreatitis:Diagnosis, Prognosis, and Treatment May 15, 2007 ◆ Volume 75, Number 10
 Reposición de líquidos y electrolitos

• evitar la hipotensión por hipovolemia,

hemoconcentración, oliguria, uremia y
taquicardia
• disminuye la gravedad de complicaciones
sistémicas, insuficiencia respiratoria e
insuficiencia renal aguda

Rev. gastroenterol. Perú v.25 n.2 Lima abr./jun. 2005

Protocolo para el manejo de la Pancreatitis Aguda grave con necrosis

Acute Pancreatitis:Diagnosis, Prognosis, and Treatment May 15, 2007 ◆ Volume 75, Number 10
 NET

• menor costo
• evita la atrofia de la mucosa intestinal
• impide la traslocación bacteriana intestinal.
• Evita la sepsis por catéter
• complicaciones sépticas ,neumonía, abscesos y
bacteriemia
• No produce respuesta hipermetabólica al stress.

Protocolo para el manejo de la Pancreatitis Aguda grave con necrosis

Rev. gastroenterol. Perú v.25 n.2 Lima abr./jun. 2005
 Meta-analysis of parenteral nutrition versus
enteral nutrition in
patients with acute pancreatitis
Paul E Marik, Gary P Zaloga; 2004

• What is already known on this topic

• Gut rest, with or without parenteral nutrition, is considered
to be the standard care in patients with acute pancreatitis
• In patients with an intact gastrointestinal tract, enteral
nutrition is the preferred route of nutritional support
• Parenteral nutrition is immunosuppressive and
proinflammatory and may be deleterious in patients with
pancreatitis

• What this study adds

• Compared with enteral nutrition, parenteral nutrition
significantly increases the risk of infections and the
requirement for surgical interventions in patients with acute
pancreatitis
• The early initiation of enteral nutrition should be
considered as standard in patients with severe pancreatitis
 antibiótico profiláctico ???

• solamente a los pacientes con P.A.G. que presenten

colecciones agudas líquidas o necrosis pancreática
superior al 50% en la TAC
• 15 días

Rev. gastroenterol. v.25 n.2 abr./jun. 2005

 Qué ATB ???
• Imipenen o quinolonas + metronidazol
alcanzan elevados niveles en tejido pancreático
con fuerte actividad bactericida, teniendo un
F.E.0.98-0.96.

• La efectividad clínica potencial de cada antibiótico en la PAG, fue evaluada mediante el cálculo de un
factor de eficacia (F.E.) frecuencia de las bacterias encontradas en el tejido infectado vs. penetración
en tejido pancreático
• escala de 0 a 1 punto, siendo el mejor antibiótico para profilaxis el que mas se acerque al 1.

Rev. gastroenterol. Perú v.25 n.2 Lima abr./jun. 2005

ANTIBIÓTICO Y PANCREATITIS AGUDA
GRAVE EN MEDICINA INTENSIVA.
ESTADO ACTUAL.
RECOMENDACIONES DE LA 7.ª
CONFERENCIA DE CONSENSO ESPAÑOL

Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES).

Med Intensiva. 2008;32(2):78-80 MARAVÍ POMA E ET AL.
 ATB ?
«No hay datos concluyentes en la actualidad
en cuanto a recomendar la utilización
sistemática de antibióticos profilácticos”

Conferencia de Consenso de Pamplona Recomendaciones para el manejo de la

pancreatitis aguda grave en Medicina Intensiva (CC-PAG-UCI) 2004
 antibióticos sistémicos
• sólo pacientes con PAG
• evidencia de necrosis pancreática
• disminuir la incidencia de infección y la
mortalidad

• Nivel de Evidencia 1a (-). Grado de Recomendación D

Conferencia de Consenso de Pamplona Recomendaciones para el manejo

de la pancreatitis aguda grave en Medicina Intensiva (CC-PAG-UCI) 2004
 ??

• cambios en la flora
• Desarrollo de flora resistente
• infecciones emergentes subsiguientes.
 Estudio doble-ciego
Cipro + metro/placebo??

«antibioterapia no mostraba beneficio

en la prevención de la infección de la
necrosis pancreática».

Isenmann R, Runzi M, Kron M, Kahl S, Kraus D, Jung N, etal; and The German Antibiotics in Severe Acute
Pancreatitis(ASAP) Study Group. Prophylactic antibiotic treatment in patientswith predicted severe acute pancreatitis: A
placebo-controlled,double blind trial. Gastroenterology. 2004;126:997-1004.
 ensayo doble-ciego
meropenem/placebo

No existe ninguna diferencia estadísticamente significativa

entre los grupos de tratamiento para infección
pancreática o peripancreática, mortalidad o necesidad de
intervención quirúrgica, y no apoya el uso precoz de
antimicrobianos profilácticos en los pacientes con
pancreatitis necrotizante grave

Early antibiotic treatment for severe acute necrotizing pancreatitis. A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Dellinger EP,
Tellado JM, Soto NS, Ashley SW, Barie PS, Dugernier T, et al. Ann Surg. 2007;245:674-83 .
ensayo no-doble ciego, aleatorizado, controlado,
multicéntrico sobre la efectividad del Imipenem
profiláctico en la pancreatitis grave

73 ptes con PAG

PCR > 120 mg/l en las primeras 24 h,
200 mg/l en las 48 h siguientes,
tratados en siete centros de Noruega entre 1997 y 2002.

Rokke O, Harbitz TB, Liljedal J, Pettersen T, Fetvedt T, Heen LØ, Skreden K, Viste A. Early
treatment of severe pancreatitis with imipenem: a prospective randomized clinical trial.
ScandJ Gastroenterol. 2007;42:771-6.
 beneficios

• Menor tasa de complicaciones

(33% IMIPENEM vs 59%, p < 0,05)

• < infecciones pancreáticas y extrapancreáticas

(14% vs.43%)
 ¿una reducción de la necrosis infectada?

• Para demostrar una reducción significativa de la necrosis pancreática

infectada del 10%, hacen falta incluir entre 240-400 pacientes

• Para demostrar realmente que la reducción de la necrosis infectada

disminuye la mortalidad del 20% al 10%, hacen falta incluir por encima de
los 3000 pacientes

• No hubo diferencias significativas en la disminución de la mortalidad,

intervenciones quirúrgicas, requerimiento de UTI y estancia hospitalaria.

• costos

CONFERENCIA DE CONSENSO DE LA SEMICYUC Med Intensiva. 2008;32(2):78-80

 metaanálisis de la Cochrane-2006

• cinco ensayos (294 pacientes de: Pederzoli

19938 + Sainio 19959 + Schwarz 199713 +
Norback 20017 + Isenmann 20053) todavía
demostraba una mortalidad disminuida en los
grupos antibióticos

CONFERENCIA DE CONSENSO DE LA SEMICYUC Med Intensiva. 2008;32(2):78-80

 «No se recomienda la utilización de
antibióticos profilácticos en las PAG con
o sin necrosis pancreática

Nivel de Evidencia 1b. Grado de Recomendación A.

Rokke O, Harbitz TB, Liljedal J, Pettersen T, Fetvedt T,Heen LØ, Skreden K, Viste A.
Early treatment of severe pancreatitiswith imipenem: a prospective randomized clinical trial. Scand
J Gastroenterol. 2007;42:771-6.
Esta claro que la administración
profiláctica de antibióticos
no reducepla mortalidad
vo que cad ade la
ti
es im era cida seguir o no
i nstiPAG-necrotizante
t uci ón de
se n fo r m a
s a ntib i ó tic o
usando l o ca
pr ofi l á c ti

CONFERENCIA DE CONSENSO DE LA SEMICYUC

Med Intensiva. 2008;32(2):78-80
 SEGUIMIENTO
• CLINICA
• APACHE
• LABORATORIO PCR

CVL + CIO
 I R U RG I CO
I E N TO QU
TR ATA M

infección de la necrosis
pancreática
”una necrosectomía temprana a un paciente
con pancreatitis aguda grave altera el curso
natural de la enfermedad”

M E N TA L A S
Necrosectomía abierta se asocia con relativamente alta morbilidad (34% Y 95%) y

A U
mortalidad de entre un 6% a 25%, de-pendiendo de la serie, la gravedad de la

L I CA C I N E S
enfermedad en el momento de la cirugía y otros factors
O
COM P
A S S E P T I CA S
PANCR EA T I C
O R TA L I DA D
YM
Protocolo de manejo de pancreatitis aguda. Hospital Universitario San Ignacio Hani A. Peláez M. 2007
“La cirugía debe de ser idealmente
pospuesta unas 4 semanas después del
inicio de la sintomatología,
tiempo en que la necrosis se encuentra
claramente demarcada”

Acute necrotizing pancreatitis: therapeutic alternatives Cir Esp. 2006;80:64-

71
 Indicaciones:

• necrosis pancreática infectada,

• absceso pancreático,
• complicaciones locales o sistémicas,
persistentes y progresivas.

HANI A., PELÁEZ M., ALVARADO J., Y COLS. PROTOCOLO DE MANEJO DE PANCREATITIS AGUDA 2007
Necrosectomia nunca en necrosis estéril
Foco infeccioso responsable del 80%
mortalidad
 DRENAJE CIRUGÍA
PERCUTANEO MININVASIVA

CIRUGÍA
CONVENCIONAL

LAPAROSCOPÍA ENDOSCOPÍA
 ALTERNATIVAS TERAPEÚTICAS EN LA
NECROSIS PANCREÁTICA

• EVALUACIÓN DE RESULTADOS

✓ CATEGORIZACIÓN DE LESIONES LOCALES

✓ TIEMPO DE EVOLUCIÓN

✓ PRESENCIA DE DISFUNCIONES ORGÁNICAS

✓ TRATAMIENTOS MININVASIVOS PREVIOS

DIFICULTAD EN CATEGORIZAR LAS LESIONES
LOCALES
DIFICULTAD EN CATEGORIZAR LAS LESIONES
LOCALES
5 RADIÓLOGOS EVALUAN POR TAC DINÁMICA

70 PACIENTES CON INDICACIÓN QUIRURGICA

y CATEGORIZAN LAS LESIONES LOCALES

SEGÚN LA CLASIFICACIÓN DE ATLANTA :

Colección liquida Aguda

Seudoquiste Agudo
Absceso pancreático
Necrosis pancreática infectada
Besselink, Pancreas 06
• HUBO ACUERDO ENTRE LOS 5 RADIOLÓGOS
EN SÓLO 4 DE LOS 70 PACIENTES (4%, k = 0.14)
 ALTERNATIVAS TERAPEÚTICAS EN LA
NECROSIS PANCREÁTICA

• FACTORES QUE PUEDEN INFLUIR EN LOS

RESULTADOS

1. PATRONES DE REFERENCIA
2. COMORBILIDADES
3. INDICACIÓN DE CIRUGÍA
4. MANEJO PERCUTÁNEO O ENDOSCÓPICO
PREVIO
 ALTERNATIVAS TERAPEÚTICAS EN LA
NECROSIS PANCREÁTICA

LESIONES LOCALES EN PANCREATITIS

AGUDA

LIQUIDAS LIQUIDAS / NECROSIS

 OBJETIVOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS
LESIONES LOCALES

LIQUIDAS LIQUIDAS – NECROSIS

DRENAR EL LIQUIDO DRENAR EL LIQUIDO

REMOVER TEJIDO NECRÓTICO

PROVEER DRENAJE ADECUADO

PARA EL TEJIDO NECRÓTICO
RESIDUAL

PRESERVAR PÁNCREAS VIABLE

 METODOS ACTUALES PARA TRATAR
LAS LESIONES LOCALES
DRENAJE NECROSECTOMÍA
LIQUIDO
CIRUGÍA ++++ ++++

LAPAROSCOPÍA ++++ +++

DRENAJE
PERCUTANEO ++++ ++

DRENAJE
ENDOSCÓPICO ++++ ++
 LESIONES LOCALES

LIQUIDAS LIQUIDAS + NECROSIS

NECROSIS PANCREATICA
INFECTADA ( N. DIFUSA )

SEUDOQUISTE SEUDOQUISTE CON

NECROSIS ( N. ORGANIZADA )

ABSCESO
 LESIONES LOCALES

LIQUIDAS

SEUDOQUISTE
LESIONES LOCALES

LIQUIDAS + NECROSIS

NECROSIS PANCREATICA
INFECTADA ( N. DIFUSA) )
 LESIONES LOCALES

LIQUIDO LIQUIDAS + NECROSIS

SEUDOQUISTE SEUDOQUISTE CON NECROSIS

( NECROSIS ORGANIZADA )

ABSCESO
 LESIONES LOCALES ( ECOGRAFIA + TAC + RNM )

LIQUIDAS LIQUIDAS + NECROSIS

DIFUSA ORGANIZADA

TRANSGÁSTRICA
RETROCÓLICA LATERAL

DREANJE CIRUGÍA CIRUGÍA LAPAROSCOPÍA

RETROPERITO-
PERCUTÁNEO- CONVENCIONAL MININVASIVA NEOSCOPÍA
ENDOSCÓPICO
 DRENAJE CIRUGÍA
PERCUTANEO MININVASIVA

CIRUGÍA
CONVENCIONAL

LAPAROSCOPÍA ENDOSCOPÍA
 LESIONES LOCALES ( ECOGRAFIA + TAC + RNM )

LIQUIDAS LIQUIDAS + NECROSIS

DIFUSA ORGANIZADA

TRANSGÁSTRICA RETROCÓLICA LATERAL

DRENAJE CIRUGIA CIRUGIA LAPAROSCOPIA RETROPERITO-

PERCUTANEO CONVENCIONAL MININVASIVA NEOSCOPÍA
ENDOSCOPICO
 LESIONES LOCALES ( ECOGRAFIA + TAC + RNM )

LIQUIDAS LIQUIDAS + NECROSIS

DIFUSA ORGANIZADA

TRANSGÁSTRICA RETROCÓLICA LATERAL

DREANJE CIRUGIA CIRUGIA LAPAROSCOPIA RETROPERITO

PERCUTANEO CONVENCIONAL MININVASIVA NEOSCOPÍA
ENDOSCOPICO
 LESIONES LOCALES ( ECOGRAFIA + TAC + RNM )

LIQUIDAS LIQUIDAS + NECROSIS

DIFUSA ORGANIZADA

TRANSGÁSTRICA RETROCÓLICA LATERAL

DREANJE CIRUGIA CIRUGIA LAPAROSCOPIA RETROPERITO

PERCUTANEO CONVECIONAL MININVASIVA NEOSCOPÍA
ENDOSCOPICO
CIRUGÍA MININVASIVA
 LESIONES LOCALES ( ECOGRAFIA + TAC + RNM )

LIQUIDAS LIQUIDAS + NECROSIS

DIFUSA ORGANIZADA

TRANSGÁSTRICA RETROCÓLICA LATERAL

DREANJE CIRUGIA CIRUGIA LAPAROSCOPÍA RETROPERITO-

PERCUTANEO CONVENCIONAL MININVASIVA NEOSCOPÍA
ENDOSCOPICO
 LESIONES LOCALES ( ECOGRAFIA + TAC + RNM )

LIQUIDAS LIQUIDAS + NECROSIS

DIFUSA ORGANIZADA

TRANSGÁSTRICA RETROCÓLICA
LATERAL

DREANJE CIRUGIA CIRUGIA LAPAROSCOPIA

RETROPERITO-
PERCUTANEO CONVENCIONAL MININVASIVA NEOSCOPÍA
ENDOSCOPICO
RETROPERITONEOSCOPÍA
RETROPERITONEOSCOPÍA
RETROPERITONEOSCOPÍA
 LESIONES LOCALES ( ECOGRAFIA + TAC + RNM )

LIQUIDAS LIQUIDAS + NECROSIS

DIFUSA ORGANIZADA

TRANSGÁSTRICA RETROCÓLICA LATERAL

DREANJE CIRUGÍA CIRUGÍA LAPAROSCOPÍA

RETROPERITO-
PERCUTÁNEO- CONVENCIONAL MININVASIVA NEOSCOPÍA
ENDOSCÓPICO
 NECROSIS PANCREATICA ORGANIZADA

PERCUTANEO LAPAROSCOPICO ENDOSCOPICO QUIRURGICO

 Multidisciplinary

• La necrosis pancreática y peri-pancreática puede causar sig-nificativo morbilidad y mortalidad en pacientes

con pancreatitis aguda.
• Muchas de las recomendaciones se han hecho para la gestión de la pancreatitis necrotizante, pero no hay
directrices publicadas han incorporado los muchos desarrollos recientes en las técnicas mínimamente
invasivas para necrosectomía.
• Por lo tanto, en una conferencia multidisciplinar fue convocada para desarrollar un consenso sobre las
intervenciones para la pancreatitis necrotizante. Entre los participantes figuraron expertos más internacionales
de múltiples disciplinas. La evidencia de la eficacia de las intervenciones, fue revisado, las presentaciones
estuvieron a cargo de expertos, y se alcanzó un consenso sobre cada tema. En resumen, la intervención es
principal-mente indicado para la necrosis infectada, con menos frecuencia para la necrosis estéril sintomático,
e idealmente se debe retrasar el mayor tiempo posible, preferiblemente 4 semanas o más después de la
aparición de la enfermedad, para una mejor delimitación y la licuefacción de la necrosis. Tanto el método step-
up con drenaje percutáneo mínimamente invasivo seguido por video-asistida desbridamiento retroperitoneal
y por-oral necrosectomía endoscópico han demostrado tener resultados superiores a necrosectomía abierta
tradicional con respecto a la morbilidad a corto y largo plazo y se están convirtiendo en trata-mientos de
elección. Aplicabilidad de estas técnicas depende de la disponibilidad de conocimientos especializados y un
equipo multidisciplinario dedicado al tratamiento de la pancreatitis aguda severa y sus complicaciones.
• Los términos propuestos para estos en la revisión de la clasificación de Atlanta son los
siguientes:

1. Colecciones líquidas agudas peripancreáticos, que surgen en el contexto de una

pancreatitis intersticial, son adyacentes al páncreas, homogéneo, lleno de fluido, y sin
plena encapsu-lación. Se producen menos de 4 semanas después de la aparición de AP.

2. Agudas colecciones necróticas, que se producen en la pancreatitis necrotizante, puede ser

intrapancreático o extrapancreática, heterogénea, contener material no líquido con
cantidades variables de líquido, y son sin encapsulación completa. Se producen menos
de 4 semanas después de la aparición de AP.

3. Seudoquistes representan sólo una minoría de las colecciones en pancreatitis, desarrollar

adyacente al páncreas, son fluidos homogéneos, rellenarse, de una pared definida,
carecen de desechos no líquidos significativo, y se producen por lo menos 4 o más
semanas después de la aparición OFAP.

4. Walled-off necrosis (GANA), que sólo se da en el contexto de una pancreatitis

necrotizante aguda, puede ser intrapancreática o extrapancreática, es heterogéneo,
contiene no líquido mate-rial con cantidades variables de líquido, y tiene una pared
Encapsulación-ing. Este proceso se produce 4 o más semanas después de la aparición de
AP.
 PAAF
• En resumen, en la actualidad, existen son relativamente pocas indica-ciones
para FNA puramente diagnóstico para diagnosticar la necrosis infectada,
posibles indicaciones son la sospecha de sobreinfección micótica al tratamiento
antibiótico combinado no normaliza tempera-tura curvas y / o resolver
leucocitosis en pacientes con pre-consumido necrosis infectada.
 Cuando está indicada la intervención de la necrosis estéril e infectada, y hay un papel para el
tratamiento médico solo?

Una cuestión central para la gestión de pancreática estéril y necrosis infectada y peripancreática es
determinar si y cuando se requiere la intervención para el drenaje y / o desbridamiento. Varios puntos
han sido establecidos:
1. Estériles colecciones necróticas agudas casi nunca requieren interven-ción temprana en el curso de la
enfermedad, y en la fase posterior (es decir, después de varias semanas), sólo en la presencia de dis-
discapacitante síntomas tales como dolor abdominal y / o obstrucción mecánica significativa ( salida por
ejemplo, gástrico o biliar).
2. Infectados colecciones necróticas agudas en ocasiones puede requerir la intervención temprana, pero
como la cirugía abierta temprana se asocia con una alta morbilidad y mortalidad, se debe evitar siempre
que sea posible. En su lugar, radiológicos o endoscópicos drenaje edad se debe utilizar antes de la cirugía
en el tratamiento de la infección y en posponer o evitar la necesidad de cirugía debridement.4, 8,40
3. La intervención de cualquier método es óptimo cuando la necrosis infectada es amurallada y demarcado
con un mínimo de licuefacción parcial y encapsulación discreto. Esto requiere típicamente un retardo de
4 a 6 semanas.
4. WON asintomática no exige la intervención independientemente de la magnitud y extensión de la
colección, y puede resolverse espontáneamente con el tiempo, incluso en los casos raros de necrosis
infectada en.
5. WON sintomático generalmente requiere una intervención tardía en el curso (es decir, 94 semanas) si hay
dolor intratable, obstrucción de una víscera como el estómago o los conductos biliares, o en presencia de
la infección.
Indicaciones para la intervención en las primeras semanas del inicio de la AP incluyen claramente infectado
colecciones necróticas agudas asociadas con el deterioro clínico y signos de sepsis.
 PANTER y PINGÜINO
• Muerte o morbilidad grave se produjo en el 40% del grupo de step-up en
comparación con el 69% del grupo necrosectomía abierto, la mortalidad fue
similar en ambos grupos (19% vs 16%).
• Doce por ciento de los pacientes del grupo de step-up de nueva aparición
experimentado fracaso multiorgánico en comparación con el 42% en el grupo
necrosectomía abierta.
• Morbilidad a largo plazo incluyendo hernia incisional (7% vs 24%), la aparición
de diabetes mellitus (16% vs 38%)
• el uso de enzimas pancreáticas (7% vs 33%), y el costo de la atención fueron
significativamente inferiores en el paso pertenece al mismo grupo.
• En particular, 35% de los pacientes en el grupo de paso-up no requieren
necrosectomía.
 TRATAMIENTO
LAPAROSCOPICO

TIEMPO OPERATORIO 153 MINUTOS

ESTADIA POSTOPERATORIA 16 DIAS
FISTULA PANCREATICA 50%
 TRATAMIENTO
PERCUTANEO

0 DRENAJE PERCUTANEO

1 SEMANA NECROSECTOMIA

2 SEMANA NECROSECTOMIA

4 SEMANA FISTULA PANCREATICA

7 SEMANA OBLITERACION WIRSUNG

CON ETHIBLOC
 TRATAMIENTO
ENDOSCOPICO

LAVADO POR SONDA NASOQUISTICA 6 SEMANAS

ÉXITO 72 %
COMPLICACIONES 37 %
RECURRENCIA 29 %
ESTADIA POST OPERATORIA 20
 TRATAMIENTO
QUIRURGICO

ÉXITO 95 %

COMPLICACIONES 7%

RECURRENCIA 2.5 %

ESTADIA HOSPITALARIA 5 DÍAS

 LESIONES LOCALES ( ECOGRAFIA + TAC + RNM )

LIQUIDAS LIQUIDAS + NECROSIS

DIFUSA ORGANIZADA

DIAGNÓSTICO TEMPRANO – DISFUNCIONES ORGÁNICAS

CONTEMPORIZACIÓN

DRENAJE PERCUTÁNEO O ENDOSCÓPICO

EVALUAR NECROSECTOMÍA
CONTEMPORIZACIÓN
CONTEMPORIZACIÓN
CONTEMPORIZACIÓN
PAncreatitis Necrosectomy versus STEep up appRoach
 PACIENTES ELEGIBLES

RANDOMIZADOS

DRENAJE PERCUTÁNEO NECROSECTOMÍA

(DRENAJE LIQUIDO) ABDOMEN CERRADO/LAVADO
“step – up”
‘‘step-down’’
ÉXITO FALLA

2 DRENAJE PERCUTANEO

ÉXITO FALLA

NECROSECTOMÍA MININVASIVA

ÉXITO FALLA PANTER trial

T : Tiempo de evolución
L : Líquido
I : Infección
N : Necrosis pancrática
T y peri.
D : Disfunción orgánica
O : Organizada
 Cuando?
• PAF POSITIVA
• Sepsis con complicaciones locales y sistémicas SIN
RESPUESTA en UTI más de 3 días, con PAF positiva o
negativa
• ausencia de foco infeccioso extra pancreático
• gas en necrosis pancreática o peri- pancreática en TAC.
• Pancreatitis persistente
7ma semana dolor abdominal, febrícula, o no
toleran dieta

Protocolo para el manejo de la Pancreatitis Aguda grave con necrosis

Rev. gastroenterol. Perú v.25 n.2 Lima abr./jun. 2005
 RECONOCIMIENTO

• >= 3 Ranson
• Proteina C reactiva > 150mg/l
• APACHE ll >= 6 PUNTOS
• Falla orgánica
• Necrosis pancreática >= 30% TAC

Diagnóstico y tto Pancreatitis aguda grave UTI Hospital Universitario Colombia 2007
 CONCLUSIONES
• ESTABILIZAR UTI?
• SNG
• NET a 72 horas y soporte hídrico
• ECO
• CPRE
• PAF ?
• TAC
• Cirugía necrosis infectada o complicaciones
• ATB imipenen o quinolonas + metronidazol
Acute necrotizing pancreatitis: therapeutic alternatives Cir Esp. 2006;80:64-71.
Acute Pancreatitis:
Diagnosis, Prognosis, and
Treatment

May 15, 2007 ◆ Volume 75,

Number 10
 EVALUACION Y MANEJO DE PANCREATITIS AGUDA

SUBJETIVO
Inicio agudo constante, dolor abdominal epigástrico intenso que irradia a dorso ,
náuseas yl vomitos; que disminuye hacia adelante; antecedentes de alcoholismo
crónico, cálculos biliares
OBJETIVO
leve:
Desasosiego, subfebril, taquicardia, dolor epigástrica leve
Severo:
idem anterior con aumento del dolor , distención abdominal, ileo, hipotensión,
shock, ictericia, y afectación pulmonar ( rales, edema pulmonar)
laboratorio:
Aumento de enzimas pancreáticas (amilasa, lipasa, proteína C-reactiva,
tripsinógeno);
hepatograma, triglicéridos , calcio, albúmina, hemograma, gases arteriales, glucosa
imagen:
Ecografía, CT (contraste) o MRI ( creatinina elevada del suero) y MRCP o ERCP (si
alta suspicacia de las piedras del conducto biliar común)

Acute Pancreatitis:
Diagnosis, Prognosis, and Treatment May 15, 2007 ◆ Volume 75, Number 10
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Consumo agudo o crónico de alcohol; cálculo biliar; úlcera péptica; úlcera
perforada; apéndice temprano; obstrucción intestinal; isquemia mesentérica;
medicaciones; hipertrigliceridemia; hipercalcemia; infección; lesión poste-
traumática; embarazo; desordenes pulmonares, renales, o cardiovasculares

GRAVEDAD

RANSON APACHE II TC
DINAMICA
LEVE < =3 < 8 < 7
GRAVE > 3 >= 8 >= 7

Acute Pancreatitis:
Diagnosis, Prognosis, and Treatment May 15, 2007 ◆ Volume 75, Number 10
 LEVE GRAVE
• HIDRATACION, dextrosa y salino 1 L / • UTI
hora hasta la orina adecuada) • AYUNO 48 horas
• DOLOR (morfina) • VOLEMIA INTENSIVA
• ALIMENTACION (enteral) una vez que • ALIMENTACION (enterales
preferidos)
el dolor mejora y normaliza • DOLOR (morfina)
laboratorio
• ERCP ( cálculos biliares e ictericia
• Control hemodinámico y parámetros obstructiva )
del laboratorio • TAC necrosis pancreática o
peripancreática
• ANTIBIOTICOS infección
•ATENEO con gastroenterología,
cirugía, radiólogos intervencionistas

Acute Pancreatitis: May 15, 2007 ◆ Volume 75, Number 10

Diagnosis, Prognosis, and Treatment
 Los antibióticos han demostrado mejorar resultados en
pacientes con pancreatitis aguda severa.
• Reciente ECCDC 114 pacientes con pancreatitis aguda necrótica con
ciprofloxacin (Cipro), metronidazol (Flagyl), o placebo no encontró
ninguna diferencia significativa en el índice de necrosis pancreática
infectada, complicaciones sistémicas o mortalidad

• Existe , meta-análisis de estudio sobre pancreatitis necrótica aguda

• “Los ATB profilácticos disminuyen la sepsis pancreática, la mortalidad, las
infecciones extrapancreaticas, y porcentajes quirúrgicos “

• No existe evidencia en la aplicación los antibióticos profilácticos

• Aumentan los riesgos (efectos adversos, infecciones fungicidas, resistencia

de droga).

Acute Pancreatitis:
Diagnosis, Prognosis, and Treatment May 15, 2007 ◆ Volume 75, Number 10
 Cirugía???
• El desbridamiento quirúrgico también puede ser
indicado para la necrosis infectada.

• Necrosis estéril se indica solamente ante

deterioro clínico o si no hay mejora.

• A las dos semanas del inicio de síntomas.

(disminución porcentajes de mortalidad)

Acute Pancreatitis:
Diagnosis, Prognosis, and Treatment May 15, 2007 ◆ Volume 75, Number 10
Gracias