PLAN NUTRICIONAL EN EL ENFERMO GRAVE

Rosa Elena Balboa Casanova

La desnutricin aguda se asocia generalmente con: Incremento de infecciones Retardo de la cicatrizacin Dehisencia de anastomosis intestinal Prolonga la hospitalizacin Incrementa la morbimortalidad

Es necesario reconocer y evaluar: Grado de desnutricin Hipermetabolismo y catabolismo Nmero y gravedad de las insuficiencias funcionales de rganos Estados que limiten el uso del apoyo nutricional En el plan nutricional se deben contestar las preguntas: cundo, cmo y qu.

CUNDO?
Ha de recordarse que el objetivo primordial es PREVENIR el desarrollo de la desnutricin aguda mediante la promocin de un balance nitrogenado positivo y el tratar de controlar los estados que favorecen el hipermetabolismo (sepsis y traumatismo).

Implica: Identificar a la poblacin de riesgo elevado Sin embargo cuando no se cumple el objetivo preventivo o es insuficiente los enfermos presentan diversos grados de desnutricin, en estos casos se tiene como objetivo CORREGIR el problema.

CMO?
A pesar de que la nutricin parenteral haba sido considerada como alternativa principal hoy en da se conocen los beneficios de usar el tubo digestivo para mantener su estructura y funciones.

QU?
Es la ms difcil de definir ya que este tipo de pacientes son los que requieren de los aportes nutricionales ms altos y al mismo tiempo los que mas presentan intolerancia a ellos.

Los requerimientos llegan hasta 50 kcal/kg/da totales, de los cuales:

35 kcal/kg/da de protenas

El gasto energtico basal puede sobrepasar el 100% sobretodo en quemados, en relacin kcal/nitrgeno de 80 a 100/1, con 2.5 g/kg/da de protenas.

CARBOHIDRATOS
Constituyen la fuente energtica preferente. Sin embargo, en pacientes con niveles de estrs metablico elevado el aporte calrico NO PROTICO exgeno de glucosa es de un 50 a 70%, con intervalo de 2 a 5 mg/kg/min.

El uso de fructosa, sorbitol y xilitol, tienen tambin algunos inconvenientes, ya que promueven la acidosis lctica y elevacin de oxalatos, cido rico y bilirrubinas, con disminucin de adenilnucletidos. La carga calrica debe ajustarse a los intervalos ya mencionados con un aporte 50% glucosa 50% xilitol.

PROTENAS
Es frecuente encontrar alteraciones de los aminogramas, disminucin en aminocidos ramificados e incremento en los aromticos. Para pacientes graves se recomienda temporalmente el uso de mezclas enriquecidas con una proporcin aproximada de 45%.

Algunos efectos metablicos favorables de los aminocidos ramificados: Disminuye la gluconeognesis Proporcionan de 5 a 7% del req. calrico Acortan el tiempo de obtencin de balance nitrogenado +

 Promueve la sntesis proteica heptica y muscular Regulan la movilizacin de aminocidos Compiten cintra los aminocidos aromticos en la barrera hematoenceflica (fenmeno ventajoso en encefalopata hepatica)

GLUTAMINA Y ARGININA
Se relacionan con la mejora de la respuesta inmunitaria. La GLUTAMINA es considerada estrictamente esencial en pacientes con estrs metablico, ya que regula la sntesis de glucgeno.

Otras de las ventajas de la glutamina: Modula el recambio proteico Tiene efectos anablicos y anticatablicos Conforma el sustrato energtico preferente del enterocito

Las recomendaciones futuras en el aporte proteico del apoyo nutricional incluyen de 1.5 a 2.5 g/kg/da de prot. Con relacin de 60% de aa esenciales y 40% de aa no esenciales y aporte de 30 a 50% de aa ramificados e inclusin de GLUTAMINA Y ARGININA.

LPIDOS
El aporte calrico sugerido en enfermos graves es de 30 a 50% del total. Es frecuente encontrar en este tipo de pacientes hipertrigliceridemia como reaccin de intolerancia relacionado con la deficiencia de carnitina.

El futuro en el uso de lpidos corresponde al ya mencionado. Sin embargo, de ste, solo el 10% ser con lpidos de cadena larga, hasta un 25% de cadena mediana y del 20 a 50% con aceite de pescado, adems de los requerimientos especficos de cido linoleico.

VITAMINAS, MINERALES Y OLIGOELEMENTOS

Las vitaminas hidrosolubles no tienen sitios de reserva, se estima que su requerimiento sea del doble o ms sin que existan mayores riesgos de intoxicacin. En cambio, con las vitaminas liposolubles existen mayores riesgos por lo que su aporte requiere de ms vigilancia.

El apoyo nutricional impone estricto balance de lquidos y vigilancia de electrolitos como Na, Cl, K, Mg, Ca y P.

Por ltimo el los oligoelementos se sugieren 2.5 a 4 mg/da de Zn 0.5 a 1.5 md/da de Cu 100 mcg/da de Se 10 q 15 mcg/da de Cr 150 a 800 mcg/da de Mn