TRAUMA

OCULAR
ABIERTO
Erick Ricardo Patiño Muñoz
EPIDEMIOLOGIA

2.5millones por año

Masculino 80%, 4.6:1

Promedio: 30 años

Lugar de trabajo es el sitio común de accidentes

Objetos contusos son la principal causa de trauma ocular 31% (roca, puño, pelota, madera)

Violencia: 15-43%

León F, Taboada JF, Guimerá V et al. Traumatismos Oculares graves en España: Factores epidemiológicos, estudio de las lesiones y medidas de prevención. Ed. León F. Barcelona 1994, pág 12-27.
 EPIDEMIOLOGÍA:
5ta parte de los adultos ha recibido un traumatismo ocular.

Mayor incidencia en hombres 4:1 sobre mujeres.

Mayor en pacientes jóvenes (Edad media USA 29 años).

Según la OMS:

55 millones de lesiones oculares.

+ 750 mil necesitan hospitalización.

+ 200 mil globo ocular ABIERTO.

1.6 millones a nivel mundial presentan ceguera legal resultado de lesiones oculares.

19 millones tienen ceguera monocular o baja visión.

TRAUMA OCULAR CONTUSO:

+ 9.4% presentan conmoción retiniana.

• CENETEC. Diagnóstico y tratamiento de contusion ocular y orbitaria. Secretaria de salud. 2010.

EVALUACIÓN

Evaluar condiciones Historia sistemática y Circunstancias y Antecedentes de

sistémicas y oculares. completa mecanismo del trauma patología ocular previa

Triage sistémico: TCE, Triage ocular: Trauma

torácico, hemorragia abierto, recosntrucción
gastrintestinal. palpebral.
HISTORIA DEL TRAUMA
El conocimiento de los mecanismos del trauma resulta de
importancia clínica:
• Martilleo: sospecha de CEIO.
• Explosión: múltiples CEIO.
• Objeto filoso: alta probabilidad de lesión retiniana.
• Objeto contuso: Ruptura ocular oculta.

Interrogatorio
• Recordar que estamos tratando con un
paciente no con una herida.
• Utilizar palabras claras, lenguaje común.
• Asegurarnos de que el paciente entiende su Visión Órgano Estética
enfermedad para que siga las indicaciones
y utilice los medicamentos.
• Explicar riesgos y beneficios de los
procedimientos.
• Posibilidad de múltiples cirugías
INTERROGATORIO
¿Cómo pasó?

Estado General del Paciente (IC?)

Antecedentes Oftalmológicos. (Cirugías, Refractivo, Traumas Previos)

Tiempo de evolución

Dolor

Bajo la Agudeza Visual? Cuándo?

Medicamentos o Tratamientos previos

Comórbidos / Alergias

Dejar por escrito extensión de las heridas.

Fotografías pre y post operatorias.

Siempre tener un testigo.

Ayuno
EXPLORACIÓN FÍSICA
• Signos Vitales
• Estado Mental
• Fracturas, Otras Lesiones que
pongan en peligro la vida.
• Agudeza Visual. Un ojo a la vez.
Mejora con estenopeico? Niños No Copera
Exploración
Bajo anestesia.
• Evitar aumentar el daño (Ojos
abiertos)
INSPECCIÓN GENERAL
• Heridas en cráneo, cuero cabelludo, cara, tejidos
periorbitarios, párpados.
• Laceraciones, Equimosis, cuerpos extraños.
• Edema Orbitario Ptosis, enoftalmos o exoftalmos.
• Prolapso de contenido ocular.
• Crépitos
MOVILIDAD
FUNCIÓN VISUAL OCULAR
• Daño Intracranel – Nervio
• Defecto Pupilar Aferente -> Pronóstico
• Fractura + Atrapamiento
• Percepción del Brillo
• Edema
• Campimetría por Confrontación
• Ducciones forzadas
• Sensibilidad al color (ROJO)
Signos de herida escleral oculta

Quemosis hemorragica Hipotonia: PIO < 5

AV: PL o peor
localizada o pronunciada mmHg (+/-)

Cámara ant estrecha o Discoria con retracción Subluxacion de

profunda localizada (Gota) cristalino ó LIO

Ultrasonido: DC,
hemorragia TAC: aire intraocular,
vitrea,traccion vitrea, CEIO, perdida de
longitud axial arquitectura
disminuida

9
Agenda
Tema uno
Tema dos
Tema tres
Tema cuatro

10
ESTUDIOS DE IMAGEN
Ultrasonido
• Es posible Dx:
• Desprendimiento de Retina
• DVP
• Desprendimiento Corideo
• Desgarro Retiniano
• Rupturas esclerales y coroideas
• CEIO
Tomografía
• Ideal en Traumas Perioculares
• Determina CEIO lugar y tamaño.
• No es necesario el contacto
• Ideal para Fracturas Orbitarias
Resonancia Magnética

• Excelente para lesiones vasculares.

• Valoración de cuerpos extraños no metálicos.
• Se puede usar en pacientes embarazadas.
Exploración Bajo Anestesia
• Niños o paciente que no coopera • Anestesia General
para una revisión adecuada. • Peritomía
• Los resultados de la exporación • Utilizar ganchos para retraer y
y estudios de imagen no son explorar ampliamente.
concluyentes. • Área posterior a inserción muscular.
• Limbo
• Ecuador
• Cicatrices de Cx Previas.
• Córnea y CA
• Cristalino
Documentar
 DEFINICIONES
TERMINO DEFINICION
PARED OCULAR Esclera-Cornea
- Solo la lesión de la capa externa es la de consideración
LESIÓN GLOBO OCULAR CERRADO Lesión PARCIAL de la pared ocular.

LESIÓN GLOBO OCULAR Lesión TOTAL de la pared ocular.

ABIERTO
CONTUSION NO hay “HERIDA”
- Debido a un objeto directo (Ej. Ruptura coroidea) o cambios en la forma ocular (Ej. Recesión angular).
LACERACION LAMELAR Lesión PARCIAL de la pared ocular.

RUPTURA Lesión TOTAL de la pared ocular por OBJETO NO PUNZOCORTANTE

LACERACIÓN Lesión TOTAL de la pared ocular por OBJETO PUNZOCORTANTE.

LESIÓN PENETRANTE HERIDA DE ENTRADA:

- Más de una herida esta presente, cada una debe estar causada por un agente diferente.
RETENCIÓN DE OBJETOS:
- Técnicamente una lesión penetrante pero diferentes implicaciones.
LESION PERFORANTE HERIDAS DE ENTRADA Y SALIDA:
- Ambas heridas causadas por el MISMO OBJETO.

• Huan, Y. ( 2019). Atlas of ocular trauma. Deparment of ophthalmology. Tianjin Medical University. Tianjin, China: SPRINGER.
• Ferenc Kuhn. (2002) Ocular trauma principles and practice. New York, USA, THIEME.
TERMINOLOGIA DE BETT: *Birmingham Eye Trauma Terminology

Ferenc Kuhn 1996

Universidad de Alabama
 CLASIFICACIÓN DE TRAUMA OCULAR:

Englobado por 4 parámetros:

1. TIPO:
- Mecanismo de lesión.

2. GRADO:
- Evaluación de la AGUDEZA VISUAL.

3. PRESENCIA O AUSENCIA DE AFECTACION PUPILAR.

- Es una respuesta aberrante a una lesión del nervio óptico y/o función
retina.

4. EXTENSIÓN DE LA HERIDA (ZONA).

- Lugar de la lesión total o la parte más externa posterior en lesiones
cerradas.

• Huan, Y. ( 2019). Atlas of ocular trauma. Deparment of ophthalmology. Tianjin Medical University. Tianjin, China: SPRINGER.
• Ferenc Kuhn. (2002) Ocular trauma principles and practice. New York, USA, THIEME.
• Huan, Y. ( 2019). Atlas of ocular trauma. Deparment of ophthalmology. Tianjin Medical University. Tianjin, China: SPRINGER.
• Ferenc Kuhn. (2002) Ocular trauma principles and practice. New York, USA, THIEME.
Trauma del Globo Ocular Abierto Trauma del Globo Ocular Cerrado

Tipo: Tipo:
• A. Ruptura • A. Contusión
• B. Penetrante • B. Laceración lamelar
• C. Cuerpo extraño intraocular • C. Cuerpo extraño superficial
• D. Perforante • D. Mixto
• E. Mixto
Grado (AV):
Grado (AV):
• 1. Mejor o igual a 20/40
• 1. Mejor o igual a 20/40 • 2. 20/50 – 20/100
• 2. 20/50 – 20/100 • 3. 19/100 – 5/200
• 3. 19/100 – 5/200 • 4. 4/200 – PL
• 4. 4/200 – PL • 5. NPL
• 5. NPL
Pupila: Positiva o Negativa
Pupila: Positiva o Negativa

Zona:
Zona:
• I. Externa (Conjuntiva bulbar, esclera, córnea)
• I. Limitada a córnea (incluye limbo corneoescleral) • II. Segmento anterior (incluyendo pars plicata y cápsula
• II. Limbo corneoescleral – 5 mm esclerales anteriores posterior de cristalino)
• III. Detrás de 5 mm anteriores a esclera • III. Segmento Posterior
DEFECTO AFERENTE PUPILAR RELATIVO:
+ Indicador muy sensible de alteración de la vía visual anterior PREGENICULADA.
• Coexistiendo una AV NORMAL.

+ Signo referente a una diferencia en la función visual de un ojo y otro.

• Lugar semioscuro con luz suficiente para observar pupilas.

TÉCNICA: • Fijando un objeto a la distancia.
• Luz alternante un ojo-ojo cada 3-5 segundos.

Respuesta • Constricción pupilar seguida de una re dilatación: ESCAPE

PUPILAR hasta que las pupilas alcanza un diámetro estable
normal: HIPPUS.

Respuesta a un • AMBAS pupilas son MAYORES cuando se estimula el ojo

AFECTADO.
DPAR: • Ambas son MENORES cuando se estimula el ojo NORMAL.

• Sanchez, B. Anomalías pupilares. Annals d´Ofalmologia. 2003;11(1):21-32

 ZONAS: LESIONES DE GLOBO OCULAR ABIERTO

• Huan, Y. ( 2019). Atlas of ocular trauma. Deparment of ophthalmology. Tianjin Medical University. Tianjin, China: SPRINGER.
• Ferenc Kuhn. (2002) Ocular trauma principles and practice. New York, USA, THIEME.
 ZONAS: LESIONES DE GLOBO OCULAR CERRADO

ZONA I: CONJUNTIVA, ESCLERA O CORNEA.

ZONA II: ESTRUCTURAS DE CAMARA ANTERIOR (CRISTALINO O ZONULAS)

ZONA III: ESTRUCTURAS POSTERIORES ( VITREO, RETINA, NERVIO OPTICO,

COROIDES, CUERPO CILIAR).

• Huan, Y. ( 2019). Atlas of ocular trauma. Deparment of ophthalmology. Tianjin Medical University. Tianjin, China: SPRINGER.
• Ferenc Kuhn. (2002) Ocular trauma principles and practice. New York, USA, THIEME.
QUE HACER…
TRATAMIENTO
Manejo PreQx
• Protector pre y post evaluación
• ATB tópico y sistémicos
• Hidratacion y ayuno
• Analgesia
• Disponer de sala de operaciones apropiada, tiempo necesario,
insumos y equipo quirúrgico adecuado y entrenado.
Manejo PreQx

Interconsulta a retina
•Inmediata •Diferida
● CEIO posterior
● Herida escleral posterior
● Endoftalmitis
● HV densa
● DR severo
● DC
● No experiencia
● Desgarro retinal
● Lesión severa
● Luxacion o subluxacion de
cristalino o LIO
Anestesia y preparación

•Anestesia general ?
•Evitar sucinilcolina para evitar la contracción prolongada de MEO

•Fotos para documentar lesión

•Tener disponibilidad de material (insumos)
•Consentimiento informado
● Plantear la posibilidad de evisceración (Consentimiento)
Factores de mal pronostico visual

Lesiones extensas
• Posterior a la inserción de
Compromiso Hemorragia vitrea
músculos extraoculares
lenticular densa

Lesión por proyectil

de arma de fuego
Manejo quirúrgico

Sospecha de Heridas
Heridas corneo-
herida escleral esclerales
esclerales
oculta posteriores

Defectos
CEIO y Catarata
traumaticos del
endoftalmitis traumatica
Iris
 Sospecha de
herida escleral
occulta
Sospecha de herida escleral oculta

•HC y EF
•TAC
•Eco ????

•Peritomía exploratoria
Heridas corneo-
esclerales
Heridas corneo-esclerales

•Objetivo:
● Restablecer la anatomía
● Arquitectura funcional
•Meta:
● Cierre hermético
Heridas corneo-esclerales

Pasos:
•Evaluar extensión de lesión
● Peritomía si excede el limbo
● Disecar conjuntiva y tenon hasta final de la herida
•Estabilizar el globo cerrando la porción anterior
Heridas corneo-esclerales

Pasos:
Prolapso Iris y/o tejido uveal
•Retina, coroides y cuerpo ciliar: reposicionar
•Vitreo: se remueve con vitrectomo o esponja y tijeras
•Iris:
● Resección: si esta desvitalizado o infectado
● Desbridamiento: mecánico o químico si hay epitelización corneal sobre
el iris
Heridas corneo-esclerales

Pasos:
Cámara anterior estrecha
•Reformar cámara
● Viscoelastico
● Aire
● Evitar lesión del cristalino
•Reposición de iris con espatula si esta atrapado
Heridas corneo-esclerales

Pasos:
•Sutura
● Cornea: Nylon 10-0 monofilamento
● Esclera: Nylon 8-0 o 9-0 monofilamento
● Puntos separados y perpendicular al margen de herida
● Profundidad: 75 – 90%
● Evitar tejidos adyacentes
● Iniciar a nivel del limbo hacia región central
● Suturas amplias en periferia y angostas y pocas en centro de cornea
Heridas corneo-esclerales
Heridas corneo-esclerales
Heridas corneo-esclerales
Heridas corneo-esclerales
Heridas corneo-esclerales
Heridas corneo-esclerales

Pasos:
•Revisión final
● Herida hermeticamente cerrada: Seidel (-)
● Puntos enterrados
● Suturas flojas: retiradas y reemplazadas
 Heridas
esclerales
posteriores
Heridas esclerales posteriores

Pasos:
•Determinar extensión
● Peritomia x 360°
● Disección de conjuntiva y tenon en 4 cuadrantes
● No tocar tejido prolapsado
Heridas esclerales posteriores

Pasos:
•Reposicionar tejido prolapsado
● Vitrectomia localizada cuidando tejido retinal
● Reposicionar tejido excepto si hay signos de infección o necrosis
Heridas esclerales posteriores

Pasos:
•Sutura
● Nylon 8-0 o 9-0
● De anterior a posterior hasta ?
● Herida debajo de MEO
● Desinsertar MEO, suturar Hda y reinsertar MEO
● Banda escleral por 360°
Heridas esclerales posteriores

Pasos:
•Banda escleral por 360° ????
● Herida posterior (5mm del limbo)
● Observación directa de la herida retinal
● Herniación de retina a través de las heridas
Heridas esclerales posteriores

Pasos:
•Banda escleral por 360°
● Banda de silicon de 2,5mm ancho (240)
● Fijada a 2,5mm detrás de la inserción de los rectos por 360 grados
● El fin de disminuir tracciones secundarias sobre la retina periférica.
Heridas esclerales posteriores
Heridas esclerales posteriores
Heridas esclerales posteriores
 CEIO y
endoftalmitis
CEIO

Pasos:
•Localización
● Anterior: Gonioscopia
● Critalino: Lámpara de hendidura
● Posterior: Fondo de ojo, TAC y/o Eco
CEIO

Pasos:
•Anterior
● Extracción vía anterior
● Incisión corneo-escleral
•Cristalineano
● Sin lesión de capsula posterior y catarata
● Extración de catarata
● Via anterior ó posterior
CEIO

Pasos:
•Posterior
● VPP
● Manejo por sub-especialista de retina y vitreo
•Endoftalmitis
Manejo postquirurgico

Objetivos
•Control de infeccion, inflamación e HTO
•Reducir cicatrizacion corneal

•Antibiotico + esteroide
•Cicloplejicos
•Retiro de puntos al mes
•Sintomas de alarma del ojo contralateral
TRATAMIENTO
Trauma del Globo Ocular Abierto

Tipo: Trauma del Globo Ocular Cerrado

• A. Ruptura  cierre primario

• B. Penetrante  cierre primario y revisión de cavidad
• C. Cuerpo extraño intraocular  extracción de cuerpo extraño y
cierre
• D. Perforante  reparación de daños
• E. Mixto
Tipo:
• A. Contusión  Ver si existen lesiones
• B. Laceración lamelar  Tx de abrasión corneal
• C. Cuerpo extraño superficial  Tx de cuerpo extraño
• D. Mixto  Valorar que tipo de daño

Grado (AV):
Grado (AV):
• 1. Mejor o igual a 20/40  mejor pronostico
• 1. Mejor o igual a 20/40  mejor pronostico • 2. 20/50 – 20/100
• 3. 19/100 – 5/200
• 2. 20/50 – 20/100 • 4. 4/200 – PL
• 3. 19/100 – 5/200 • 5. NPL  peor pronostico
• 4. 4/200 – PL
• 5. NPL  peor pronostico Pupila: Positiva o Negativa  identificar lesión nerviosa

Pupila: Positiva o Negativa Zona:

• I. Externa (Conjuntiva bulbar, esclera, córnea)

• II. Segmento anterior (incluyendo pars plicata y cápsula posterior de cristalino)
Zona: • III. Segmento Posterior

• I. Limitada a córnea (incluye limbo corneoescleral)  Mejor manejo

• II. Limbo corneoescleral – 5 mm esclerales anteriores
• III. Detrás de 5 mm anteriores a esclera  peor manejo
 TIEMPO DE INTERVENCIÓN

• Heridas raramente ameritan cierre

instantáneo.
• Se prefiere esperar unas horas para reunir personal
capacitado experto y material necesario para resolver
eventualidades.
• Cierre inapropiado o en un medio sin los recursos necesarios
llevan a causar mas daño.

• El riesgo de endoftalmitis no se incrementa significativamente en

las primeras 24-36 horas pero en ojos con alto riesgo se deberán
tomar otras medidas.
 RECOMENDACIONES
Proteger el globo adecuadamente ( en niños: sedación y asegurar las manos
de ser necesario).

Tratamiento sistémico: dolor, vomito, tos, hipertensión y

ansiedad extrema.

Usualmente no es necesario iniciar antibioticos.

Profilaxis anti tetánica de acuerdo al historial del

paciente y mecanismo del trauma.

Comunicarse con el centro de referencia y dar la mayor

cantidad de información de la valoracion realizada y el
tx inicial

Traumatismos cerrados usualmente no requieren

intervención de emergencia.
Thank you
La mejor manera de
empezar es dejar de
hablar y comenzar a
actuar.
Walt Disney
3/9/20XX Título de la presentación 65
 CIRUGIA DE TRAUMA
• No existe receta de cocina =
individualizar
• Pueden llegar a existir muchas opciones de tratamiento, elegir la mas
viable y que cause menos daño agregado.

• Existe mucha controversia en el manejo inicial e

integral.
• No acepta dogmas, se debe ser flexible en el
proceso.
• No existen publicaciones sistematicas; experiencia personal, conocer la
literatura, consultar opiniones de cirujanos con experiencia, vigilancia
estrecha.
• Aceptar que el pronostico visual final del paciente no siempre es
bueno.
• Llevar una bitácora
quirurgica.
 OCULAR TRAUMA SCORE: A-F: 06 factores predictivos
PRONÓSTICO VISUAL A LOS 06 MESES
*Para realizar decisiones de manejo INFORMADAS

• Huan, Y. ( 2019). Atlas of ocular trauma. Deparment of ophthalmology. Tianjin Medical University. Tianjin, China: SPRINGER.
• Ferenc Kuhn. (2002) Ocular trauma principles and practice. New York, USA, THIEME.
The Ocular
Trauma
Score
 AV final:
OCULAR TRAUMA SCORE: Sensibilidad: 90%
Especificidad: 100%

• OTS número limitado de variables (06).

• 77% de predecir el resultado final de la agudeza visual.

• Proporciona un pronostico temprano de información para brindad una adecuada

consejería al paciente.

• Contribuye a hacer el triage correcto y tomar decisión.

• Scott R. The ocular trauma score. Community Eye Health. 2015;28(91):44–5.

 ¿COMÓ UTILIZARLO?

1. Primer contacto: valoración inicial con AV de base.

2. Evaluar cada uno de las variables asignándoles los respectivos puntos.
3. Realizar la sumatoria final y cuantificar el pronostico del paciente.

LIMITACIÓN:

• 1 en 5 probabilidades de que el calculo final sea ERRONEO.

• Scott R. The ocular trauma score. Community Eye Health. 2015;28(91):44–5.

 “The results suggest that POTS is better in predicting the final visual
outcome than OTS in children with traumatic cataract”

• Mehul, A. Pediatric ocular trauma score as a prognostic tool in the management of pediatric traumatic cataracts. Graefes
Arch Clin Exp Ophthalmol DOI 10.1007/s00417-017-3616-y.