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DR HECTOR MANUEL FIGUEROA MORA R2MF

CAIDAS EN EL ADULTO MAYOR

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Es muy diferente la forma de caminar de una de 30 aos a la de una de 50, y la de sta con la de una de 70, y es que segn avanza la edad se modifican el centro de gravedad, la coordinacin, los reflejos, el equilibrio, la fuerza, la flexibilidad, etc.

CAIDAS EN EL ADULTO MAYOR

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Las alteraciones de la marcha van a ocasionar aumento de morbilidad, riesgo de cadas, limitacin psicolgica del anciano por miedo a caer, y, en definitiva, son un factor de riesgo muy importante de institucionalizacin

MARCHA NORMAL
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Parte de una estabilidad mecnica en bipedestacin. Las respuestas posturales, resultado de la integracin de los estmulos aferentes visuales, vestibulares y propioceptivos

MARCHA NORMAL
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La marcha normal consta de una fase esttica que constituye el 60% y una fase de balanceo o dinmica (40%) cuando avanza la otra pierna para dar el paso siguiente.

COMPONENTES BASICOS
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Flexin de cadera. Flexin de rodilla. Interaccin de rodilla y tobillo. Rotacin de la pelvis alrededor de un eje vertical. Bscula lateral de la pelvis.

MECANISMO DE LA MARCHA
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dividir el mecanismo de la marcha en tres fases: Despegue. Avance. Apoyo.

Efectos de la edad sobre la marcha

CAIDAS EN EL PACIENTE ANCIANO

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OMS define cada como la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al paciente al suelo, contra su voluntad. Junto con la inestabilidad, constituye uno de los grandes sndromes geritricos. Es una patologa muy frecuente en la poblacin anciana

ENTIDAD INADVERTIDA
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El paciente no suele mencionar que se ha cado. No se pregunta acerca de cadas en la historia clnica. No se producen lesiones directas tras la cada. Se atribuye la cada al proceso normal de envejecimiento. Son una de las principales causas de lesiones, incapacidad, institucionalizacin e incluso de muerte en este grupo de poblacin, y por este motivo se consideran un factor de fragilidad en el

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Son una de las principales causas de: Lesiones. Incapacidad. Institucionalizacin. Incluso de muerte. y por este motivo se consideran un factor de fragilidad en el anciano.

EPIDEMIOLOGIA
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El riesgo de caer y hacerlo ms veces aumenta con la edad. Aproximadamente el 30% de las personas mayores de 65 aos, independientes y autnomas, sufren una cada una vez al ao. El 35% en los mayores de 75 aos y el 50% en los mayores de 80 aos. La tasa de fallecimiento por cadas aumenta de forma exponencial con el aumento de edad en ambos sexos, y en todos los grupos raciales por encima de los 75 aos.

ACTITUD DEL MEDICO

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1.- Valorar de forma global al anciano. 2.- Identificar los factores de riesgo intrnsecos-extrnsecos y circunstancias de la cada. 3.- Estimar precozmente las consecuencias a corto y largo plazo 4.- Prevenir nuevas cadas.

CAUSA DE CAIDAS
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La cada es el resultado de la interaccin de factores intrnsecos (trastornos individuales), factores extrnsecos (riesgos medioambientales) y factores circunstanciales (relacionados con la actividad que se est realizando). Por ejemplo, una anciana con artrosis y neuropata diabtica (factores intrnsecos) va caminando descalza por el pasillo (factor extrnseco) mientras se dirige al cuarto de bao por la noche (factor circunstancial). El riesgo de cada se incrementa conforme aumentan los factores de riesgo, aunque debemos saber que son los factores intrnsecos los ms importantes en la gnesis de una cada.

REPERCUSIONES y CONSECUENCIAS DE LAS CADAS

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Las consecuencias de las cadas en el mayor pueden ser: Fsicas. Psicolgicas. Sociofamiliares. Econmicas. Mortalidad directa inducida por ellas. El aspecto ms relevante es la puesta en marcha de una cascada de complicaciones que determinarn la incapacidad funcional del mayor.

Consecuencias fsicas:
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Fracturas:
Entre un 5-8 % de las personas mayores que caen van a sufrir una fractura. En el 90% de las fracturas de cadera, antebrazo, hmero, y pelvis del mayor ( las ms frecuentes ) es posible encontrar el antecedente de cada, generalmente de bajo impacto traumtico.

El ndice de fracturabilidad aumenta con la edad y el sexo femenino en mayores de 75 aos el 40% de las mujeres que sufren cadas se fracturan frente al 27% de los hombres. La fractura de cadera es de las ms frecuentes, y la que acarrea una mayor morbimortalidad. 130-200 casos/ 100000 habitantes / ao. Ocasionan mortalidad directa en el 1520% de los casos.

FACTORES DE RIESGO
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Disminucin de la masa sea asociada a la osteoporosis y las cadas de repeticin con traumatismos de bajo impacto. El ejercicio fsico ha demostrado ser un factor protector, mientras que la vida sedentaria se asocia en mayor medida a la fractura de cadera. Otros factores ( ingesta de alcohol o caf, tabaquismo, frmacos diversos, alteraciones sensoriales o Cognitivas, etc.) ejercen su influencia a travs de aumentar el riesgo de osteoporosis o cadas.

Traumatismo craneoencefalico (hematoma epidural, subdural agudo y cronico) Lesiones de partes blandas. (contusiones, heridas, desgarros musculares, etc)

Permanencia prolongada en el suelo:

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El 50% de los mayores que se caen necesitan ayuda para levantarse, el 10% permanecen en el suelo durante largo tiempo. Factores: Edad superior a 80 aos, la dependencia funcional, disminucin de fuerzas en MMII, trastornos del equilibrio, etc.

La permanencia en el suelo durante largo tiempo

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Viven solos. Nivel de supervisin y cuidados sociofamiliares escasos. Deshidratacin ( ayuno, vmitos, diarreas, taquipnea, etc ), rabdomiolsis ( necrosis muscular, liberacin de mioglobina, riesgo de insuficiencia renal aguda), infecciones (neumona, ITU ).

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hipotermia. Disminucin de fuerza muscular. Somnolencia. Son frecuentes las complicaciones cardiovasculares ( arritmias, fundamentalmente) e infecciosas ( neumonas ).

ETIOLOGA.
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1. Factores intrnsecos : a.Cambios producidos por el envejecimiento: Aquellos que afectan a los mecanismos de control del equilibrio en esttica y marcha, y a la capacidad de respuesta rpida ante el desequilibrio.

Sistemas visual, neurosensorial perifrico, y vestbulolaberntico. A nivel visual, junto a la prdida de agudeza, Menor tolerancia al deslumbramiento y la disminucin de la capacidad de adaptacin a la oscuridad.

La eficacia del sistema neurosensorial perifrico est mermada, disminucin de la sensibilidad tctil, de la sensibilidad propioceptiva (sobre todo en miembros inferiores o situaciones de carga), de la sensibilidad vibratoria, y de la de los mecanorreceptores cervicales.

La frecuente aparicin de angioesclerosis de odo interno, atrofia de clulas sensoriales, etc., dificultan las aferencias sensoriales vestibulares perifricas.

b. Procesos patolgicos:
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Nivel neurolgico numerosos procesos, agudos o crnicos, pueden afectar al equilibrio y marcha. La enfermedad de Parkinson. Accidentes vasculocerebrales, cuadros convulsivos, hidrocefalia a presin normal, etc

Trastornos cognitivos agudos ( Sxs. confusionales agudos). Crnicos establecidos (Demencias). Alteraciones de la percepcin visuespacial, orientacin, comprensin, desconocimiento de las propias limitaciones, actitud de vagabundeo, etc.

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Alteraciones psiquitricas frecuentes en el mayor: Depresin. Ansiedad. Insomnio, etc. O los tratamientos farmacolgicos con los que se las pretende aliviar.

Problemas cardiovasculares:
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Hipotensin ortosttica (disminucin de 20 mmHg de la P. Sistlica y/o de 10mmHg en la diastlica al pasar de decbito a bipedastacin ) Ms frecuente por las maanas. Aparece incriminada en el 3% de las cadas, casi siempre en mayores con predisposicin al ortostatismo por padecer enfermedades con afectacin autonmica (Diabetes, enf.de Parkinson, etc) o toma de frmacos (hipotensores, antidepresivos tricclicos, vasodilatadores,etc).

Arritmias, con o sin prdida de conocimiento, precedidas o no de mareos o palpitaciones (bloqueos de alto grado, enfermedad del seno, bradicardias por drogas como digital o betabloqueantes, etc.). La patologa degenerativa articular contribuye a la aparicin de cadas mediante mecanismos como el dolor, posturas articulares viciosas, e inestabilidad y modificacin de las esttica articular.

Trastornos podolgicos muy frecuentes y una de las patologas ocultas. Las causas de dolor y marcha insegura son numerosas (juanetes, metatarsalgias, problemas ungueales,etc), acrecentadas por el uso de calzado inadecuado.

La patologa gastrointestinal puede contribuir a la aparicin de cadas mediante hipotensin arterial (diarreas, hemorragias, sncope vasovagal postdefecacin, etc.). Sx. Postpandrial. Hasta 1/3 de los mayores presentan una disminucin de la Presin arterial media de 25 mmHg tras la comida principal. Pueden aparecer episodios sincopales, como en hipertensos que toman su medicacin hipotensora antes de la comida .

La incontinencia urinaria (urgencia en el desplazamiento, dispositivos,etc.) puede predisponer a caer. Numerosos trastornos endocrinometablicos como la deshidratacin, hipoglucemia y trastornos tiroideos. Procesos infecciosos, como la neumona y las infecciones urinarias, a menudo se presentan en el mayor en forma de disminucin de la movilidad y

c.Frmacos:
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Existe una correlacin directa entre el nmero de frmacos que toma un mayor y la predisposicin a caer. A partir de cuatro frmacos el riesgo se considera alto.

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Hipotensores, Diurticos, Antiarrtmicos, Psicofrmacos : + frecuentes. Las benzodiacepinas (vida media larga). Los neurolpticos, (parkinsonismo farmacolgico, efectos anticolinrgicos, cardiovasculares, sedacin excesiva).

Antidepresivos tricclicos efectos secundarios anticolinrgicos. Son mas seguros los antidepresivos (inhibidores de la recaptacin de Serotonina, Venlafexina, etc.), y neurolpticos atpicos (risperidona, olanzapina, quetiapina,etc).

Los antinflamatorios no esteroideos (AINEs), por sangrado digestivo, insuficiencia renal, o cuadros confusionales. Alcohol como factor precipitante de cadas (implicado en el 2-13% de las cadas).

2.Factores extrnsecos.
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En la vivienda se citan suelos irregulares, deslizantes, muy pulidos, alfombras no fijas, iluminacin pobre o deslumbrante, cables u objetos no fijos, escaleras sin pasamanos, escalones altos, cocinas con mobiliario a altura inadecuada, aseos con suelo resbaladizo, sin asideros, sin superficie antideslizante en ducha o baera, dormitorios con camas altas y estrechas,etc.

Espacios pblicos parecen autnticas trampas para favorecer cadas. La mala conservacin de pavimentos y aceras, los obstculos en las mismas, etc. Transporte pblico no adaptado contribuye ,en numerosas ocasiones, a cadas en mayores (escalerillas excesivamente altas, escaso tiempo de subida y bajada, ausencia de asideros,etc.).

EVALUACIN DEL ANCIANO QUE SUFRE CADAS

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Consecuencias de las mismas (a corto y largo plazo), identificar los factores incriminados (intrnsecos y extrnsecos) Establecer medidas preventivas eficaces. el riesgo de cada aumenta linealmente con la acumulacin de factores. No debemos de olvidar que el 50% de los mayores que caen lo hacen de forma reiterada. Por lo que la correccin de factores de riesgo es obligada.

1.Anamnesis:
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Circunstancias de la cada (nmero, lugar, sintomatologa acompaante, mecanismo de produccin, tiempo de permanencia en el suelo,etc.) y sus repercusiones fsicas, psicolgicas, funcionales, etc. Deberemos apoyarnos en cuidadores o testigos para documentar la anamnesis. Es importante conocer las circunstancias previas del mayor, ya que pueden orientar la bsqueda etiolgica de factores de riesgo incriminados.

2.Valoracin geritrica integral:

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Valoracin biomdica Valoracin mental Valoracin funcional Valoracin sociofamiliar

Valoracin biomdica:
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Identificacin de posibles consecuencia fsicas agudas de la cada, investigar factores intrnsecos (efectos del envejecimiento, enfermedades, frmacos). Evaluar la situacin cardiovascular, neurolgica, musculoesqueltica, sensorial, etc., as como la historia farmacolgica del paciente, incluyendo posibles automedicaciones (hipnticos, laxantes, antihistamnicos) y consumo de alcohol.

Valoracin mental:
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Deterioro cognitivo y los trastornos afectivos. Utilizaremos tests o escalas de despistaje. Entre los ms comnmente utilizados citaremos el Miniexamen cognoscitivo de Lobo y la Geriatric Depresin Scale de Yesavage.

Valoracin funcional:
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La dependencia funcional predisponen a la aparicin de cadas. entre actividades instrumentales son ms complejas, la capacidad del mayor para desenvolverse autnomamente en el entorno en el quevive. y bsicas de la vida diaria. ndice de Lawton y Brody, ndice de Katz, ndice de Barthel, Escala de Cruz Roja.

Valoracin sociofamiliar:
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Debe incluir datos: La vivienda del mayor, Cuidador habitual, Otros posibles apoyos sociales.

3.Valoracin del equilibrio y la marcha:

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Test de Romberg : En bipedastacin, con los ojos cerrados durante 30segundos. Se valoran desviaciones , rpidas o lentas, hacia los lados.

Test de la estacin unipodal:

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Consiste en mantener el equilibrio sobre una sola pierna, con la otra flexionada. Se estima un tiempo mnimo de permanencia de 5 segundos. Tiempos inferiores orientan hacia un mayor riesgo de sufrir lesiones durante la cada.

Prueba de alcance funcional:

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Con los pies fijos en el suelo y el brazo extendido, se mide la distancia hacia delante que el paciente puede alcanzar sin mover los pies. Distancias inferiores a 10 cm son predictoras de cadas.

Timed get up and go :

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Se la pide al paciente que se levante de la silla, camine 3 metros, d la vuelta y se siente de nuevo. Se cronometra el tiempo empleado. Tiempos superiores a 20 segundos aconsejan valoraciones ms intensivas.

Test de Tinetti de Equilibrio y Marcha:

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La exploracin de la marcha nos debe permitir conocer su velocidad, caractersticas del paso ( longitud, frecuencia, simetra, etc.), movimientos acompaantes, etc. Existen patrones de marcha caractersticos (Parkinson, enf. vasculocerebral, mielopatas, etc.).

Plan de Tratamiento y seguimiento:

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La valoracin geritrica exhaustiva es para el diagnstico y establecer un plan de tratamiento y para seguimiento a corto y medio plazo, multidisciplinario y multidimensional. As deben contemplarse todas aquellas recomendaciones que mejoren los dficits detectados en la esfera mdica, psicolgica, funcional y sociofamiliar.

PREVENCIN
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1.Prevencin primaria:
Medidas tendentes a evitar la aparicin de cadas. Se incluyen medidas a dos niveles: a. Campaas de educacin para la salud y promocin de hbitos saludables. Dirigidas a los mayores y a sus familiares y cuidadores. b. Medidas de seguridad en el entorno. La eliminacin de barreras rquitectnicas en la va pblica, y la accesibilidad en el transporte. Modificaciones ambientales necesarias en el propio domicilio del

2.Prevencin secundaria:
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Dirigida al mayor que ha cado en alguna ocasin. Incluir una adecuada valoracin del anciano en aras a identificar los factores de riesgo incriminados, y a establecer las medidas correctoras multidisciplinares consecuentes de forma precoz.

3.Prevencin terciaria:
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Su objetivo es minimizar las consecuencias funcionales de la cada, una vez producida. Entre sus objetivos concretos se incluyen ensear a levantarse al anciano, rehabilitar su estabilidad, reeducar la marcha, tratar el Sd. poscada, etc.

4.Grupos de riesgo:
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An cuando la valoracin e identificacin de factores de riesgo ha de ser individualizada, sabemos que las cadas estn causadas por la suma de varios factores y , por tanto, es posible identificar grupos con especial riesgo de caer.

BIBLIOGRAFA
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Evaluacin del Anciano con Cadas de repeticin. Grupo de trabajo de Cadas de la Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa. Fundacin Mapfre Medicina. 1997. Evaluacin del Anciano con Cadas de repeticin. Grupo de Trabajo de cadas de la Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa. Fundacin Mapfre Medicina. Manual Merck de Geriatra. 2 Edicin. 2001. Osteoporosis y Cadas en el anciano. Fahoemo. 1994. Ribera Casado, JM 2 Edicin. 2001.

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GRACIAS.