Calidad de La Atención en Salud

Calidad de la Atención en Salud
Elsa Durán
Normas de comportamiento para la
sesión
 Respeto por los demás

 Asistencia a todas las sesiones
 Estar presente aquí y ahora
 Participación activa: decir lo que tengo
que decir
 Pensar diferente es bienvenido
 Apertura y humildad para dar y recibir retroalimentación
Agenda
 Calidad, Teoría de Sistemas y Cultura de calidad.

 Sistema de Gestión de Calidad / Información documentada (T)
 Trabajo en equipo / Reuniones efectivas
 Diseño de indicadores (T)
 Auditorías Internas de Calidad
 Herramientas de análisis (T)
 Herramientas de priorización
 Herramientas de mejora
 Gestión de riesgos (T)
 Beneficios de un sistema de gestión de calidad
Agenda

Qué es calidad en salud ?
Hay muchas formas de lograr la calidad
Hay muchas formas de lograr la calidad
“La calidad no es algo que puede instalarse,

tal como una nueva alfombra o una
biblioteca; es algo que se aprende, aquello
que se implanta en el alma de la organización
y sobre lo cual se reflexiona. Es un contínuo y
complejo proceso de aprendizaje”.
Dr. W. Edwards Deming

Calidad en Salud
Definiciones
Institute for Healthcare Improvement (IHI): “Calidad es gestión de resultados, e implica

minimizar la variación innecesaria de manera que los resultados sean previsibles y certeros”.
Quality Digest: “Calidad es satisfacer las necesidades de los clientes de manera que exceda
las expectativas de los clientes”.
Health Resources and Services Administration (HRSA): “Manera como una organización
funciona en la actualidad y su rendimiento medido según la eficiencia, el resultado de la
atención y la satisfacción del paciente”.
Washington University School of Medicine. Manual Washington de Calidad en la atención y seguridad del paciente.
Objetivos de Calidad en Salud
Institute of Medicine US (IOM)
Objetivo Definición
Segura El sistema de atención en salud nunca dañan a los pacientes
Efectiva El uso de evidencia científica guía la evaluación y las decisiones
del tratamiento
Centrada en el Se provee al paciente sobre la atención suministrada, facilitando
paciente la toma de decisiones compartidas
Oportuna Los pacientes se evalúan y tratan con rapidez después de que se
identifique una necesidad
Eficiente La atención minimiza el despilfarro y usa los recursos de manera
costo-efectiva
Equitativa La atención minimiza la disparidad entre niveles
socioeconómicos
Institute of Medicine US (IOM).

Dimensiones de la Calidad
La calidad de la atención consiste en la

Satisfacción
aplicación de la ciencia y tecnología
Eficacia
Eficiencia médica de forma que maximice los
Efectividad beneficios para la salud sin aumentar
Accesibilidad en forma proporcional sus riesgos.
Continuidad
Comodidad
Liderazgo organizacional
PwC
Proceso Asistencial
P ertinencia 3. Planeación del cuidado

y tratamiento
4. Ejecución del Tratamiento
A ccesibilidad
5. Evaluación del
tratamiento
C ontinuidad 2. Evaluación de necesidades
O portunidad 1. Registro e Ingreso

(Acceso) 6. Salida y seguimiento (egreso)
Eficiencia Eficacia
S eguridad Efectividad
Dimensión Descripción
Pertinencia El producto o servicio es coherente con el
requerimiento
Accesibilidad Indica la posibilidad de acceso a un producto o
servicio ofrecido
Continuidad Se refiere a prestar un servicio integral para el
paciente
Oportunidad Se refiere a la entrega de un producto o servicio en
los períodos acordados
Seguridad Que el producto o servicio cumpla con sus
características funcionales y no atente contra la
integridad de las personas
Seguimiento, medición, análisis, evaluación y mejora. Ríos Giraldo Ricardo M. Icontec. 2017
Dimensión Descripción
Eficiencia Se refiere al uso racional de los recursos
disponibles para el logro de los objetivos
Eficacia Cumplimiento de los requisitos que satisfacen las
necesidades del cliente
Efectividad Gestión eficiente y eficaz en conjunto y de
manera sistémica
Efectividad no es el resultado de una operación matemática entre

eficiencia y eficacia.
Es el impacto de la gestión en el cliente
Seguimiento, medición, análisis, evaluación y mejora. Ríos Giraldo Ricardo M. Icontec. 2017
Teoría de Sistemas
Definición
“Un conjunto de elementos que guardan estrechas relaciones entre sí, que
mantienen el sistema directa o indirectamente unido de modo más o menos
estable y cuyo comportamiento global persigue normalmente algún tipo de
objetivo”
Objetivo:
Un fin determinado del sistema que se refiere al
Objetivo resultado de las acciones de las partes.
Partes:
Elementos o acciones que pueden lograr el objetivo.
Interacción:
Relacionamiento que debe existir; su ausencia
Partes Interacción determina que el sistema no existe.
Silva Murillo, Roxana. Características de los sistemas en las organizaciones perspectivas

Teoría de Sistemas
Proceso
Proveedores Clientes
Entradas Salidas
1. Personas 1. Personas
2. Materiales 2. Materiales
3. Máquinas/equipos/tecnología 3. Máquinas/equipos/tecnología
4. Método/procedimiento 4. Método/procedimiento
5. Mediciones/ Información 5. Mediciones/ Información
Arnold, Marcelo. Osorio, Francisco. Introducción a los conceptos básicos de la teoría general de sistemas
Teoría de Sistemas
Características
Globalidad
Las partes de un sistema deben ser comprendidas
como una unidad debiendo ser tratadas como un
todo. Cualquier propiedad del funcionamiento de
un sistema nace del conjunto del sistema y no de
las partes.
El desplazamiento de un automóvil se da por el interactuar de diferentes subsistemas, si

solo se toma en cuenta un subsistema, el automóvil no se desplazará.

Teoría de Sistemas
Características
Jerarquía
Un sistema puede ser subdividido en subsistemas
menores conocidos como subsistemas y también se
puede considerar que el sistema pertenece a un
sistema mayor denominado macrosistema.
El cuerpo humano que se subdivide en subsistemas como el respiratorio, circulatorio, etc. y

que a su vez puede ser parte de un sistema mayor como es una sociedad.

Teoría de Sistemas
Características
Transformación
Es la que le da sentido al funcionamiento del sistema; un sistema busca llegar
al objetivo mediante la transformación de sus entradas en salidas.

Teoría de Sistemas
Características
Interrelacionalidad
Las partes trabajan en forma conjunta llegando a
resultados diferentes a si se hubiesen obtenido con el
trabajo de las partes independientemente. El
funcionamiento del conjunto de las partes (todo)
siempre será mayor que la sumatoria individual
del funcionamiento de las partes.

Teoría de Sistemas
Características
Retroalimentación
Consiste en información que fluye entre el sistema, sus partes o subsistemas y el

entorno y que proporciona información sobre los efectos de su funcionamiento, no
permitiendo que se desvíe y que siga su objetivo.
Teoría de Sistemas
Características
Complejidad
Está dada por la cantidad de elementos de un sistema y sus potenciales

interacciones; y el número de estados posibles que se producen (variedad,
variabilidad).
La complejidad sistémica está en directa proporción con su variedad y
variabilidad.
Teoría de Sistemas
Características
Equilibrio
Los estados de equilibrios sistémicos alcanzados en
los sistemas abiertos implica la importación de
recursos provenientes del ambiente. Estos recursos
pueden consistir en flujos energéticos, materiales o
informativos.
Teoría de Sistemas
Características
Regulación
Si el sistema consta de un conjunto de elementos que se
interrelacionan y son interdependiente, estas
interrelaciones deben ser reguladas o autorreguladas
para alcanzar los objetivos del sistema.
Teoría de Sistemas
Características
Diferenciación
En sistemas complejos, elementos
especializados tienen funciones sistémicas
especializadas. La diferenciación de funciones
por componentes es una característica de todo
sistema.
El Sistema de las instituciones de salud

El Sistema de las instituciones de salud
Características
Transforma
Pensemos….. Globalidad Jerarquía
ción
Interrelacionalid Retroalimentaci
Complejidad
ad ón
Cuál es
la conclusión?
Diferencia
Equilibrio Regulación
ción
Calidad en Salud
Mejora de la calidad
El mejoramiento de la calidad implica lograr un

mejor rendimiento mediante cambios en el sistema, Sistemas/procesos
es decir, el funcionamiento actual; en consecuencia la

Centrado al paciente
calidad está asociada al sistema y, para que esta
mejore, el sistema actual debe cambiar. Trabajo en equipo
Datos y hechos
Mejoramiento de la calidad
El mejoramiento de la calidad se esfuerza para eliminar las diferencias entre la

atención que se proporciona a los pacientes y la que debería ser proporcionada
Los pacientes son individuos y cada uno de ellos

representa un reto clínico distinto, con frecuencia
comparten los mismos sistemas y encuentran los
mismos obstáculos en la atención en salud que
reciben.
El objetivo es aumentar el valor de la atención en salud

centrándose en aquello que es de mayor ayuda para los
pacientes y en cómo se pueden mejorar esos factores.
Cultura Organizacional
Una cultura es un conjunto de conceptos, valores, percepciones y

prácticas compartidos por las personas de una organización, que
conforman una particular visión de la realidad que a su vez, es la
base del modo en que la gente de dicha organización piensa, siente
e interactúa.
Creando Cultura hacia la Calidad
Cómo es nuestra cultura normalmente:

 Es una cultura de control
 Normalmente es de corto plazo
 Es estática
 Rumbo desconocido
 Muchos nortes
 Recurso humano es solo uno más
 No existe un verdadero compromiso
 La capacitación se hace pero no es estratégica
Para transformar una empresa en una institucion de calidad única y superior, la

cultura de la empresa debe reconocer y promover estándares de calidad en todos
y cada uno de sus procesos y acciones cotidianas y no solo en publicidad.
Quien es el primer responsable del cambio?
El primer paso para que una

organización cambie……
No podemos pensar en ser líderes

en una organización sino no somos
líderes con nuestra propia vida.
En la mayor parte de las organizaciones existen contradicciones

evidentes no explicitadas, entre la cultura real y la cultura
deseada.
Los cambios culturales son más asuntos de coherencia que de
contenido de los valores.
Los Agentes de Cambio deben ser lo

suficientemente parecidos al sistema
objeto de cambio para poder entenderlo y
lo suficientemente diferentes para jalonar
su transformación.
Evolutivo
Personas
Democrático
Procesos
Coercitivo
Cosas
En cambios culturales los métodos evolutivos son superiores a los

democráticos y éstos a los coercitivos
34
“la cultura se devora a la estrategia”

Al considerar los impulsores de los principales
objetivos de calidad y seguridad a nivel sistémico,
todo líder debe pensar casi en primera instancia
en los impulsores culturales.
Los patrones de desempeño movidos por los valores, los hábitos y las creencias
(la cultura de la organización) predominarán por encima de cualquier otro
impulsor y podrán poner en peligro los procesos y las estructuras a menos que
se los maneje explícitamente.
Patrones de comportamiento relacionados con las prácticas de seguridad:

“Cumplimos con las reglas de seguridad… a menos que estemos muy ocupados”.
“Estas reglas son buenas para prevenir las infecciones, pero realmente no tienen
que ver conmigo”.
IHI Seven Leadership Leverage Point. Innovation Series 2008

Para crear cultura de calidad
Se requiere …..
Liderazgo
Resistencia
Empoderamiento
Foco en procesos
Compromiso
Mediciones
Determinación
Agenda

Cambiemos un paradigma
Con frecuencia pasamos nuestro tiempo diciendo a nuestros clientes:

“lo lamento, solucionaré el problema”.
Lo que debemos hacer es desarrollar procesos

que hagan innecesario tener que decir: “lo
siento”.
H. James Harrington. Mejoramiento de los procesos de la empresa. McGrawHill

Cambiemos un paradigma
Nos engañamos al creer que al hacernos

mejores solucionadores de problemas del
mundo adquiriríamos clase mundial, cuando en
realidad lo que realmente significa esto es que
hemos adquirido mayor práctica.
Debemos eludir la mentalidad según la cual está bien cometer el error

una sola vez o no cometer dos veces el mismo error
H. James Harrington. Mejoramiento de los procesos de la empresa. McGrawHill

Tres preguntas estratégicas
Que queremos lograr

y con que nivel de calidad?
Que cambio podemos

hacer que nos represente
mejoramiento?
Cómo sabremos que un cambio representa

mejoramiento?
Ciclo de Mejoramiento
Proceso de
Entradas Salidas
Transformación
ACTUAR PLANEAR
¿ Cómo mejorar ¿ Qué hacer?
la próxima vez? ¿ Cómo hacerlo?
VERIFICAR HACER
Las cosas Hacer lo
pasaron según planificado
lo planificado?
Sistema de Gestión de Calidad
Conjunto de actividades o elementos mutuamente relacionados que actúan entre sí

para dirigir y controlar una organización en lo relativo a la calidad.
Norma ISO 9001 de 2015

Organización
y su contexto
Requisitos Planifica-
del cliente ción

Organización
y su contexto
Requisitos Planifica-
del cliente ción
Necesidades y
expectativas
de las partes
interesadas

Apoyo
Operación
Planifica-
ción

Indicadores y Auditorías
Evaluación de
desempeño

Pensar, pensar, pensar

Mejora

El liderazgo no es tener una personalidad magnética.

No es “hacer amigos e influenciar a las personas” –
eso es ser halagador.
Liderazgo
La primera responsabilidad de un líder es definir metas. La última es dar las

gracias. En medio, el líder es un sirviente.
(Max Depree, fundador Herman Miller)

Apoyo
Operación
Satisfacción
del cliente
Evaluación
Planifica- Resultados
de desempe-
ción del SGC
ño
Productos y
servicios
Mejora

La calidad no está en lo que usted le da al

paciente,
Planifica-
ción
sino en lo que el paciente recibe.

Información
Apoyo documentada
Operación
Información
documentada
Organización Satisfacción
y su contexto del cliente
Requisitos Planifica- Evaluación Resultados

Liderazgo de desempe-
del cliente ción del SGC
ño
Necesidades y Productos y
expectativas servicios
de las partes
interesadas
Información
documentada
Mejora
Información
documentada
Información documentada
Información confidencial ?
Plan
P Políticas Estratégico Programas
PLAN ESTRATEGICO
DEPCAL-F-01
Unidad de Gestión
Código
Unidad funcional
Proceso Versión / Revisión
Responsable Fecha
Aprobación Revisión
Objetivo especifico de su área
Indicadores para medir
para el logro de esta Principales proyectos de su unidad para aportar a este objetivo
resultados
estrategia
Aquí ud. debe explicar cómo va a alcanzar el objetivo propuesto. Por ejemplo describa qué va a hacer?, quién lo va a realizar?, cuando debe estar terminado y cuando va a iniciar labores?.
Objetivo Estratégico Hospital Va a tener un equipo de trabajo apoyando y siguiendo el avance del
Universitario FSFB Describa el objetivo que quiere Ud. debe revisar sus indicadores
alcanzar. El objetivo debe ser Que recursos va a dedicar y/o actuales y proponer aquellos que
especifico, medible, alcanzable, necesitar? le permitan hacer seguimiento a
Que va a hacer para obtener su Quién es el responsable de Cuando Cuando
realista y definido en el tiempo. Cómo lo va a hacer? sus objetivos.
objetivo? ejecutar el proyecto inicia? termina?
En $Col En personas
Pensar :Como se va a hacer el trabajo?

Política
Preceptos, directrices y normas de obligatorio cumplimiento que rigen el

funcionamiento y comportamiento de unidades, departamentos, áreas,
procesos, instancias e individuos.
Plan Estratégico
Documento que materializa el Direccionamiento Estratégico y en el cual los

responsables de los procesos reflejan la estrategia a seguir a mediano plazo
(uno a tres años) y largo plazo (más de tres años). Describe las tareas que se
deben llevar a cabo para alcanzar un objetivo, para lo cual establece metas y
tiempo de ejecución.
Programa
Conjunto de instrucciones ordenadas destinadas al cumplimiento de las

funciones de una organización, que se cumplirán a través de la integración de
esfuerzos humanos, tecnológicos, materiales y financieros. Especifica tiempos
y espacio en los que se va a desarrollar y atribuye responsabilidad a una o
varias unidades ejecutoras debidamente coordinadas.
Flujograma
H
Procedimiento
Materializar lo planificado
Flujograma de proceso
 El Diagrama de Flujo del Proceso proporciona una imagen exacta y

global del proceso completo.
 Permite planificar y mejorar los procesos.
 Simplifica el análisis de los procesos.
Procedimientos
Documento que describe las condiciones

necesarias con las que se debe contar para
ejecutar adecuadamente la actividad
correspondiente.
Ficha de indicador
Los resultados corresponden a lo planificado

Plan de Mejoramiento
Si no se alcanza el objetivo, ejecutar acciones

PLAN ÚNICO DE MEJORAMIENTO

DEPCAL-F-05
Unidad de negocio Código
Unidad funcional Versión / Rev.
Proceso Fecha inicial

Responsable Aprobación
Priorización Plan/Acción Responsable Cronograma
Origen Criterio Situación encontrada (brechas) RPN Estado
Severidad Ocurrencia Detección principal Inicio Final
Conjunto de acciones resultado de un proceso sistemático de evaluación interna

y externa que permite identificar y hacer seguimiento a las brechas de calidad.
Su aplicación permite desarrollar una cultura organizacional orientada al
mejoramiento permanente y debe ser revisado en forma permanente y con un
reporte mensual. Incluye como mínimo acciones correctivas, priorización,
responsables, fechas y seguimiento.
Política
Plan de Plan
Mejoramiento Estratégico
Actuar Planear Programa

Manual de Calidad
Verificar Hacer
Flujograma
Describe la estructura y
Ficha de Estándar funcionalidad del sistema de
indicador Operacional
gestión de calidad de la
Procedimiento organización.
 Manual de Calidad.
 Plan Estratégico.
 Flujograma.
 Estándar Operacional.
Procedimiento.
 Ficha de Indicador.
 Plan de Mejoramiento
Control Documental
 Formatos, tablas, planos, etc.
Guía de documentos y registros

Guía de documentos y registros
Estar escritos en un
lenguaje claro y
concreto para su fácil
comprensión.
Garantizar la
actualización, Garantizar el no uso de
modificación, documentos que hayan
distribución y manejo sido modificados u
de documentos obsoletos en las áreas
obsoletos .
Garantizar que
cualquier modificación
Diseñados, preparados,
debe ser firmada,
revisados, aprobados,
firmados y fechados de Documentos fechada y poder ser
leída la información
manera uniforme
original que fue
modificada.
Diligenciamiento de Formatos
Todos los espacios del formato deben estar completamente diligenciados, en

caso de haber un espacio en blanco se llenará con una línea horizontal si el
dato aplica y no se tiene, y con N.A. (No aplica) cuando el dato no
corresponde a la información que se está diligenciando. En el caso de
presentarse una secuencia de espacios en blanco se llenará con una línea
vertical que abarque toda la secuencia de espacios.
Temperatura
Presión
Humedad
Temperatura
En caso de ser necesaria una corrección se sobrepondrá una línea horizontal

sobre el error, arriba de éste se realizará la corrección. No está permitido el
uso de corrector líquido, borrador o lápiz. La información escrita en los
formatos no debe presentar enmendaduras.
25oC
Temperatura
52oC
Cuando se requiera escribir la fecha se debe utilizar el siguiente

formato:
dd/mm/aaaa
Para escribir la hora se utilizará la hora militar:
13:00
Para diligenciar los formatos se deben tener en cuenta los siguientes principios
básicos de buena documentación:
Legible: La información se puede leer fácilmente.
Exacta: Los cálculos son correctos, la información es precisa y puede
registrarse fácilmente.
Puntual: La información se registra a tiempo, inmediatamente después de la
acción, nunca antes.
Clara: Toda persona que lea el documento lo debe entender igual que quien lo
escribió.
Completa: Se debe incluír toda la información requerida.
Codificación Alfanumérica
Consecutivo del
Abreviatura del proceso Abreviatura del área Sigla del documento
documento
APY GMC Políticas: POL

Plan Operativo: PO
001
Manual: M
Guías de Práctica Clínica: GPC
002
HOS URG Protocolo: PT 003
Plan: PLAN
Programa: PROG
AMB CARD Estándar Operacional: EO
Flujograma de Proceso: FGP
Instructivo: IT
Indicador: I
Formato: F
Tabla: T
Plano: PL
Elaboración de una Política
Taller
Desarrollar el taller en el archivo en Excel: Taller 2023

Marcarlo con su nombre y enviarlo al correo: elsa.durane@utadeo.edu.co
Instrucciones del taller: Política
Ela b o ra c ió n d e Po lític a
Ta lle r # 1
No m b re d e la Po lít ic a :
C ó d ig o : Ve rsió n : Fe c h a d e e m isió n :
Fe c h a d e a p ro b a c ió n :
Ela b o ra d o p o r:
Ap ro b a d o p o r:
O b je t iv o :
En el comentario de cada celda encontrará las indicaciones para completar el

taller
Instrucciones del taller: Política
Alc a n c e :
De c la ra c ió n :
Mo n it o re o :
En el comentario de cada celda encontrará las indicaciones para completar el

taller
Agenda

Equipo de mejoramiento
Un conjunto de personas que trabajan juntos para lograr un

objetivo común.
Son equipos de trabajo dedicados a la mejora

constante de la calidad.
La idea del trabajo en grupo se basa en el
reconocimiento que la calidad es
competencia de todos y que quienes mejor
conocen los procesos de trabajo son quienes
los realizan diariamente.
Para el trabajo en equipo
se requiere….
Características
Planeación conjunta
Unidad y claridad de criterios
Comunicación fluída
Toma de decisiones concertadas
Respeto activo por las diferencias
Distribución equitativa de tareas
Pedir, dar y recibir ayuda sin temor
Responsabilidad compartida
Dar poder al equipo sin temor
Establezca las reglas básicas
Características de una reunión
NO efectiva
Modelo de Comunicación
Codifica Decodifica
Emisor Receptor
perceptor Mensaje Medio perceptor
Cuándo?
Donde?
Con que?
Porqué?
Para qué?
Retroalimentación
Respuesta
Elementos presentes en toda
reunión
• Metas a lograr, problemas a resolver, la tarea, el

Contenido tema, el objetivo, etc.
• Forma de realizar la tarea, pasos a seguir,

Proceso secuencias, distribución del tiempo, etc.
• Reacciones afectivas y emocionales, las

actitudes, los comportamientos. La inclusión, el
Clima control y la aceptación.
del equipo
ASUNTO DESCRIPCIÓN
Asistencia Todos los miembros del equipo deben asistir a todas las
reuniones. Cuando alguien no pueda asistir debe informar
por anticipado.
Participación Todos los miembros del equipo participan de forma activa
tanto en las reuniones como fuera de ellas.
Interrupciones Solo permita interrupciones en caso de emergencia.
Preparación Todos los miembros del equipo asisten a todas las
reuniones con las tareas realizadas y preparados para
contribuir de manera productiva al debate y las decisiones.
del equipo
ASUNTO DESCRIPCIÓN
Puntualidad Se empieza a la hora establecida si está presente al
menos un 80% del equipo.
Decisiones Se discute el mejor modelo para la toma de decisiones
en cada caso; se apoyan las decisiones alcanzadas por
el equipo.
Datos Se utilizan los datos, siempre que sea posible, como la
“máxima autoridad”.
Conflictos Son bienvenidos los puntos de vista contrarios siempre
que se trate a los demás con respeto. Si un conflicto no
puede ser resuelto se pedirá ayuda a un facilitador.
Evalúe siempre las reuniones
Permita que los miembros del equipo identifiquen que se ha hecho

bien y que sugieran lo que se puede mejorar para la siguiente
reunión.
Aunque las reuniones nunca estarán libres de defectos,

¡ se harán cada vez mejores a lo largo del tiempo!
Reflexión
Comunique lo que más pueda a sus compañeros, entre más

sepan, más podrán entenderlo, y entre más lo entiendan más
les importará.
Entre más les importa,
mayor participación
Agenda

Antes…
Una pregunta importante
Qué es importante para ustedes

medir de sus procesos?
Indicadores de Gestión
Es una expresión matemática que permite evaluar el comportamiento de una

variable o característica objeto de estudio.
Los indicadores son medidas usadas en el tiempo, para determinar el

desempeño de funciones o procesos, para evaluar la adherencia a un estándar
o el logro y el cumplimiento de la misión, objetivos y metas de calidad de un
determinado proceso que satisfagan las necesidades o expectativas del
paciente, familia o cliente.
Características de un buen indicador
Relevancia Oportunidad
Comparabilidad
Confiabilidad
Utilidad
Comprensibilida
d Costo razonable
Otras características de los indicadores
Sensibilidad Especificidad
No se afecta por otros

Es capaz de percibir los cambios fenómenos, no genera falsos
en la calidad, no genera falsos positivos
negativos
Criterios de selección de indicadores
 Reporte obligatorio de acuerdo a la normativa colombiana vigente.

 Medir los resultados de los objetivos organizacionales.
 Medir el desempeño del proceso en términos de las características de
calidad: pertinencia, accesibilidad, continuidad, oportunidad, seguridad,
eficiencia, eficacia, efectividad.
 Evidenciar el cumplimiento y/o seguimiento a estándares superiores de
acreditación nacional o internacional.
Cómo diseñar
y estandarizar un indicador
1 Que quiero medir Cantidad de caídas de pacientes

Cómo diseñar

2 Unidad de medición Número
Cómo diseñar

3 Tipo de indicador Índice
Proporción
Promedio
Índice
Tasa
Razón
Indicadores según la fórmula matemática
Proporción
Es una relación entre una parte y el todo.

1 Proporción El numerador y el denominador siempre se
expresan en las mismas unidades
2 Promedio Incluye un coeficiente o factor multiplicador

que generalmente es 100.
3 Índice
Tasa
4
Razón
5
Agudelo J., Vieda J. (2011) ¿Cómo formular y estandarizar indicadores de gestión alineados con los procesos y procedimientos en organizaciones de Salud?
Promedio
Relación entre una sumatoria y el total de

mediciones que la originaron
1 Proporción
El numerador y el denominador suelen
expresarse en unidades diferentes
2 Promedio
Se recomienda que su análisis se apoye con
la descripción de los valores mínimo y
3 Índice máximo, y/o de la desviación estándar
Tasa
4
Razón
5
Índice
Es una relación entre un número de casos o

eventos y el total de sujetos que estuvieron en
1 Proporción riesgo de presentar dichos casos o eventos
El numerador y el denominador se expresan
2 Promedio por consiguiente en unidades diferentes
Incluye un coeficiente o factor multiplicador
3 Índice que puede ser 100 o cualquiera de sus
múltiplos.
Tasa
4
Razón
5
Clases de Indicadores
Índice
Paciente Paciente Paciente Paciente Paciente Paciente Paciente Paciente Paciente
Índice
Índice
Número de caídas
Índice = -----------------------------
Total de pacientes
1
Índice = ----- = 0,05 ; si lo multiplico por 100 = 5
18
En cada 100 pacientes se presentan 5 caídas

Índice
Número de caídas
Índice = -----------------------------
Total de pacientes
3
Índice = ----- = 0,16 ; si lo multiplico por 100 = 16
18
En cada 100 pacientes se presentan 16 caídas

Tasa
Forma especial de índice que incluye en el

1 Proporción denominador la variable tiempo de
exposición
2 Promedio El numerador y el denominador se suelen
expresar en unidades diferentes
3 Índice Incluyen un factor multiplicador que puede

ser 100 o cualquiera de sus múltiplos
Tasa
4
Razón
5
Tasa
6 días 2 días 5 días 15 días 1 día 9 días 2 días 7 días 1 día
16 días 5 días 2 días 7 días 4 días 6 días 18 días 2 días 9 días
Tasa
Tasa
Número de caídas
Tasa = -----------------------------------
Total de días de exposición
1
Tasa = ----- = 0,008 ; si lo multiplico por 1000 = 8
117
Cada 1000 días se presentan 8 caídas

Tasa
Número de caídas
Tasa = -----------------------------------
Total de días de exposición
3
Tasa = ----- = 0,025 ; si lo multiplico por 100 = 2,5
117
Cada 100 días se presentan 2,5 caídas

Razón
1 Proporción
2 Promedio
3 Índice
Relación de comparación entre dos
Tasa cantidades de naturaleza diferente
4 El numerador y el denominador se
Razón expresan en unidades similares.
5
Razón
Razón de mortalidad materna RMM
• Una muerte materna es el resultado final de una serie de determinantes que influyen en
una mujer durante su etapa reproductiva. Dichos factores se relacionan con el contexto
político, cultural, social, familiar, económico, ambiental, así como de acceso y calidad en
la prestación de los servicios de salud. De esta forma, la Razón de Mortalidad Materna
(RMM) se considera un indicador que refleja la desigualdad social, la calidad de vida y el
nivel de desarrollo de un país. Su ocurrencia se convierte en una tragedia familiar
generando riesgo de abandono, maltrato y mayor riesgo de morbilidad y mortalidad
infantil asociados a la orfandad.
Fuente: Observatorio de Salud de Bogotá

Cómo diseñar

3 Tipo de indicador Índice / Proceso
Proceso de
Entradas Salidas
Transformación
Estructura Proceso Resultado

Cómo diseñar
Clientes
Proveedores Proceso Salidas
Entradas
Estructura Resultado
Oportunidad
Puntualidad
¿Qué obtenemos con
Pertinencia lo que hacemos?
Continuidad
Eficiencia
¿Qué tenemos? Productividad
Eficacia
Seguridad
Cobertura Satisfacción
Suficiencia o disponibilidad de recursos
Rentabilidad
Competencia o idoneidad de las personas
Accesibilidad ¿Qué hacemos con Responsabilidad social
* Efectividad
lo que tenemos?
Cómo diseñar

4 Numerador Número de caídas de pacientes
Numerador
Cómo diseñar

5 Denominador Total de pacientes hospitalizados
Denominador
Cómo diseñar

6 Fórmula Número de caídas de pacientes / Total de pacientes
hospitalizados
Numerador
X factor que aplique
Denominador
Cómo diseñar

hospitalizados
7 Nombre Índice de caídas de pacientes
¿Usted no sabe quien soy yo?

Cómo diseñar

hospitalizados
7 Nombre Índice de caídas de pacientes
y la meta ?
Cómo establecer la meta
de un indicador
1. Referenciación comparativa o Benchmarking.

2. Adopción de lineamientos de agencias técnicas internacionales como el
Centro para el Control de Enfermedades (CDC), el Instituto de Medicina
(IOM), el Instituto de Mejoramiento de la Atención en Salud (IHI), etc.
3. Adopción de Estándares Genéricos como Six-Sigma u Organizaciones
Altamente Confiables (OAF).
4. Consenso de Expertos (Método Delphi)
5. Análisis de históricos institucionales
Cantidad
1.000
1.500
2.000
2.500
0
500
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
= 68
Julio
Año 2018
Agosto
= 1.591
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Año 2019
= 86
Agosto
Septiembre
= 1.655
Octubre
Noviembre
Diciembre
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Comportamiento Egresos de pacientes
Julio
Año 2020
Agosto
= 271
Septiembre
= 1.256
Octubre
Noviembre
Diciembre
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Año 2021
= 152
Julio
= 1.485
Agosto
Septiembre
Octubre
Días
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
8,00
9,00
10,00
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
= 5,3
Julio
= 0,31
Año 2018
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
= 5,3
Año 2019
Agosto
= 0,26
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Año 2020
= 6,4
Agosto
= 0,75
Septiembre
Comportamiento Estancia hospitalaria de pacientes
Octubre
Noviembre
Diciembre
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
= 7,4
Junio
= 1,12
Año 2021
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Cantidad
20
40
60
80
100
120
140
160
0
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
=5
Julio
= 35
Año 2018
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Año 2019
=7
Agosto
= 41
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
= 62
= 28
Año 2020
Comportamiento defunciones de pacientes
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Año 2021
= 94
= 34
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
¿ y si mido tiempo ?
¿ y si mido tiempo ?
1 Que quiero medir Tiempo de espera de pacientes para toma de muestras
2 Unidad de medición Minutos
3 Tipo de indicador Promedio / Estructura
4 Numerador Sumatoria de minutos desde que el paciente toma el digiturno hasta

que ingresa para la toma de muestras.
5 Denominador Total de pacientes que se toman muestras.
6 Fórmula (Sumatoria de minutos desde que el paciente toma el digiturno hasta
que ingresa para la toma de muestras / Total de pacientes que se
toman muestras)
7 Nombre Promedio de tiempo de espera de pacientes para toma de muestras
Ficha Técnica de Indicadores
Estandarización
Ficha de Indicadores
FICHA TECNICA DE INDICADOR DEL SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD EN SALUD Fundación

Santa Fe de Bogotá
Nombre del indicador PUNTUALIDAD EN LA PROGRAMACION DE CITAS EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA
Ubicación Hospital Universitario Area responsable Endoscopia Digestiva
Código del indicador AMB-GAST-I03 Categoria Estructura
Periodo analizado 2009 Dimensión de la calidad Satisfaccion
Objetivo estrategico asociado Servicio al paciente y su familia - Sostenibilidad economica
Objetivo de la medición Verificar que los pacientes sean atendidos dentro del tiempo definido y de acuerdo a la programaciòn.
Material Método Mano de Obra
Linea Base (valor, fecha y fuente) 77% promedio año 2008 Metodología de Recolección y Validación
Tendencia esperada Ascendente La secretaria registra la hora programada de la
cita, hora de llegada al servicio del paciente y
Meta (valor final en un periódo dado) 90% a 100% hora de ingreso al procedimiento
Responsable recolección de datos Recepcionista servicio de Endoscopia

Responsable del análisis de datos Enfermera Jefe de Endoscopia Digestiva
Problema
Responsable de la toma de decisiones Jefe Endoscopia Digestiva
Frecuencia del indicador Mensual
Tamaño de la muestra Poblacion
Pacientes que llegan despuès de la hora programada de la cita.

Criterios de exclusión
Pacientes que no estàn incluidos en la programaciòn. (Urgencias, Hospitalizados, adicionales) Máquina Medición Medio Ambiente
Fórmula Descripción Unidad Fuente
Numerador N° pacientes atendidos en un lapso menor a 10 minutos con proceso administrativo completo Nùmero Planilla del servicio
Denominador Total de pacientes atendidos Nùmero Planilla del servicio

Pareto Chart for C1
Convenciones PUNTUALIDAD EN LA PROGRAMACION DE CITAS EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA (nùmero-nùmero)

50000 100
100
40000 80
Zona de rechazo 90
Zona de aceptación
Percent
80 30000 60
Count
Zona optima
Linea base 70
Indicador 20000 40
60
Tendencia
Límite de especificación 50 10000 20
Meta 40
0 0
30 N ÍA
CIÓ UG GÍA OS AL
CIR
S NA LO RT ÍA
EN
IZA CIA ER TO PA OG ers
20 Defect PIT
AL
AS
DE
RG
EN
.E
XT
Y
PA
A
DE
AD
IOL
IDA
DR Oth
S L U C B L R UN
HO SA LA SA
10 Count 13020 8382 6509 5015 4522 4377 2924 2644 2215
Percent 26,2 16,9 13,1 10,1 9,1 8,8 5,9 5,3 4,5
0 Cum % 26,2 43,1 56,3 66,4 75,5 84,3 90,2 95,5 100,0
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic
Concepto Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic
Nivel de Sigma
Límite superior p 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Numerador 206 295
Denominador 456 643
Indicador Nùmero-Nùmero 45,18% 45,88%
Limite de aceptación
Límite inferior q 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90
Valor de referencia
Utilidad
Estructura de soporte que formaliza el indicador y

el resultado que representa
1
2 Facilita la visualización de las principales
características del indicador
3
Permite analizar varios elementos simultáneamente
4 en una sola hoja
Estandarizar la forma de
medir
Ríos G. Ricardo M. Seguimiento, medición, análisis, evaluación y mejora. Cuarta Edición. Icontec.
Componentes
 Nombre
 Código
Identificación  Aprobación
 Vigencia
 Objetivo de la medición
 Responsable
Estandarización  Numerador y su fuente
 Denominador y su fuente
 Fórmula
 Tipo de indicador
 Dimensión de la calidad
 Periodicidad
 Meta y su referente
Componentes
Mediciones y
 Mediciones
visualización
 Gráfico
Gestión
Análisis Acciones de mejora
 Responsable
1. Diagrama de Ishikawa.
 Fecha inicio
2. Diagrama de Afinidad.
 Fecha terminación
3. Diagrama de Relaciones.
 Seguimiento o avance
4. Análisis lógico de causas.
 Cierre del ciclo
5. Generación de hipótesis.
6. Cinco porqués
7. Tormenta de ideas.
8. Entrevistas estructuradas.
9. Lista de verificación.
10. Árbol de fallas.
11. Árbol de sucesos.
12. Análisis de causa primordial.
Pero lo más importante es……
Analizar la información
y convertirla en acciones de
mejoramiento del proceso
Reflexión
Indicadores de gestión
En algunas organizaciones los indicadores se convierten en la meta que hay

que alcanzar y a toda costa buscan el valor del indicador. Así el indicador
pierde su naturaleza esencial de ser guía y apoyo, convirtiéndose en un factor
negativo.
No
olvidar
que…
Los indicadores no son fines,

sino medios para ayudar a lograr los fines.
Construir la ficha técnica de un
indicador
Taller
Desarrollar el taller en el archivo en Excel: Talleres 2023.

Instrucciones para taller: Indicador
Fic h a d e In d ic a d o r
Ta lle r # 2
No m b re d e l In d ic a d o r:
C ó d ig o :
O b je t iv o :
En el comentario de cada celda
At rib u t o o c a ra c t e ríst ic a d e
encontrará las indicaciones
c a lid a d : para completar el taller
Tip o d e in d ic a d o r:
Ap ro b a d o p o r:
Re sp o n sa b le d e la
c a p t u ra / g e n e ra c ió n d e d a t o s
Re sp o n sa b le d e l c á lc u lo y
a n á lisis d e l in d ic a d o r
Re sp o n sa b le d e la t o m a d e
d e c isio n e s
Pe rio d ic id a d :
Me t a :
Nu m e ra d o r:
De n o m in a d o r:
Fó rm u la :
Agenda

Auditoría Interna de Calidad
Definición
para obtener
• Sistemático • el cumplimiento de
• Independiente • evidencias de la los criterios de
• Documentado auditoría
auditoría
• y evaluarlas de
manera objetiva
con el fin de
Proceso
determinar
Principios de auditoría
Conducta ética
Cuidado profesional
Presentación justa, ecuánime
Auditoría
Independencia Auditores
Evidencia
La auditoría interna de calidad es una herramienta confiable que

apoya las políticas de la Dirección y sirve como apoyo a los
controles de gestión.
Sus conclusiones deben ser: pertinentes y suficientes

Proceso
Plan de
Planeación Ejecución Mejoramiento
Preparación Hallazgos
Retroalimentación / seguimiento
Actividades de planeación
Programa Conocer Plan
de Auditorías el proceso de auditoría

Programa (PAMEC)
Conjunto de una o más auditorías planificadas para un período de tiempo

determinado y dirigidas hacia un propósito específico.
PROGRAMA DE AUDITORIA INTERNO SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD 2011

FECHA DE ELABORACION
FECHA DE APROBACION
Noviembre de 2010
Diciembre de 2010 APROBADO POR

Recursos
ESTADO PROCESO/ AUDITAR/EVALUAR
OBJETIVO ALCANCE CRITERIO
INICIO
FECHA
FINALIZA
DURACION
SOLICITADA
POR
EQUIPO AUDITOR RECURSOS OBSERVACION
necesarios y disponibles
Dra. Catalina Vàsquez
Evaluar el conocimiento, la Manuel Silgado Se realizarón dos
6 METAS INTERNACIONALES
aplicación y el registro en 100% àreas Hospital Estandares de Acreditación Dirección Elsa Yolanda Carvajal evaluaciones
TERMINADO PARA LA SEGURIDAD DEL 12-01-10 30-01-10 1 mes
HC. En los 3 turnos en el Universitario Nacional e Internacional Hospital Angela Torres nocturnas de 8 p.m
PACIENTE
hospital Sandra Soler a 11p.m
Blanca Stella Vanegas
Dra. Catalina Vàsquez

Evaluar el conocimiento y Manuel Silgado Se realizarón dos
6 METAS INTERNACIONALES
cumplimiento de las metas 100% àreas Hospital Estandares de Acreditación Dirección Elsa Yolanda Carvajal evaluaciones
EN CURSO PARA LA SEGURIDAD DEL 25-03-10 01-12-10 1 al mes
internacionales de Universitario Nacional e Internacional Hospital Angela Torres nocturnas de 8 p.m
PACIENTE
seguridad Sandra Soler a 11p.m
Blanca Stella Vanegas
EN CURSO
1. SEGURIDAD DEL
PACIENTE (proceso prioritario)
26-03-10 30-04-10 3 HORAS Leonor Valencia
Humanos Tecnológicos
2. ATENCION AL PACIENTE
PENDIENTE Y FAMILIA 15-04-10 30-04-10 3 HORAS Leonor Valencia
(proceso prioritario)
3. PROCEDIMIENTOS Sandra Janneth Soler
PENDIENTE QUIRURGICOS (proceso 15-05-10 30-05-10 3 HORAS (Mejoramiento de la
prioritario) Calidad)
Objetivos
TERMINADO
4. ATENCION EN
URGENCIAS (proceso
prioritario)
Realizar seguimiento a las
principales oportunidades
Habilitación
Acreditación Icontec
19-04-10 30-04-10 3 HORAS
Proceso de
Elsa Yolanda Carvajal Tiempo
Brechas encontradas en
5. APOYO DIAGNOSTICO Y de mejoramiento JCI Seguimiento y
los informes de
TERMINADO TERAPEUTICO (proceso identificadas por los Galardon de Seguridad 15-03-10 30-03-10 3 HORAS evaluación Leonor Valencia
evaluación externa
prioritario) procesos de evaluación Sistema de Información interno
externas. SNS
PENDIENTE
6. HISTORIA CLINICA Y
REGISTROS ASISTENCIALES
01-05-10 30-05-10 3 HORAS
Manuel Francisco
Silgado Criterios
TERMINADO
7. ATENCION EN
HOSPITALIZACION (proceso 15-03-10 30-03-10 3 HORAS Elsa Yolanda Carvajal
Procesos
prioritario)
8. SUMINISTRO DE
Manuel Francisco
PENDIENTE MEDICAMENTOS E INSUMOS 01-05-10 30-05-10 3 HORAS
Silgado
(proceso prioritario)
Plan
Objeto y alcance de la auditoría
Criterio de la auditoría
Fechas y lugares
Procesos a ser auditados
Tiempo de duración esperados

PLAN
Equipo auditor y auditado
El Plan de Auditoría es elaborado por el auditor y aprobado por el

auditado
Lista de verificación
Recopilar las
evidencias de la
auditoría en orden
lógico
Facilitar el
Ayuda a gestionar el
cubrimiento de cada
tiempo indicando lo
actividad, obteniendo
que ha de cubrirse en
respuesta para los
cada proceso
requerimientos
Reunión de inicio
Objetivos
1. Establecer ambiente de confianza entre las partes.
2. Aclarar desde el comienzo los conceptos básicos de la auditoría.
3. Confirmar la logística
C
 Presentación de personas y equipos.
O
N  Reconfirmación del plan y actividades.
T  Confirmación de canales de comunicación.
E  Solución de inquietudes o dudas.
N
 Acuerdo de confidencialidad.
I
D  Funciones de auditores.
O
Ejecución
Revisión de Entrevista
documentos
Emociones
Observación
Entrevista
Preguntar Observar Analizar Evaluar Registrar
 Llevar la auditoría a manera de conversación, en vez de usar un

enfoque: pregunta-respuesta.
 El tipo de preguntas debe permitir obtener información, no
solamente confirmar una respuesta.
 Dar tiempo al auditado para contestar.
 El número de respuestas: “Si o No” debe ser mínimo.
 Separar la razón de la emoción.
Actuación del auditor
Negativo
Detallista. Crítico
Respetar al auditado. Discutir asuntos personales
Seguridad. Comparar al auditado
No polemizar Sarcástico
No apartarse del tema
Persistente
Características del informe
Objetividad
Integralidad
Claridad y Precisión
Congruencia Interna
Capacidad para desencadenar acciones de mejoramiento
Redacción de informes
de auditoría
EVITE
CITAR:
Algunos…. equipos tienen certificado de calibración.
Muchos…. registros no están completos.
Pocas….personas conocen el proceso.
Casi todos…. los contratos están vencidos.
Varias….quejas no han sido respondidas.
Ciertos ….médicos desconocen el procedimiento.
TENGA EN CUENTA:
La Ortografía.
No usar modismos, jerga propia o palabras inapropiadas
Cómo escribir los hallazgos
Fortalezas: Hallazgo positivo relevante + Proceso + Beneficios

Potenciales para el paciente, el cliente interno o la institución
Oportunidades de Mejora: Hallazgo negativo relevante + Proceso +

Riesgos Potenciales para el paciente, el cliente interno o la institución
Cómo escribir los hallazgos
Fortaleza: El 100% de los equipos auditados en el laboratorio clínico

tiene vigente el certificado de calibración, lo que garantiza su correcto
funcionamiento y confiabilidad de los resultados del procesamiento de
las muestras tomadas.
Oportunidad de Mejora: El 80% de los equipos auditados en el
laboratorio clínico no tienen vigente el certificado de calibración, por lo
que podrían existir diferencias importantes en los resultados entregados
a los pacientes.
Acciones de mejora
El responsable del proceso auditado debe:
Acciones de mejora
Seguimiento
Verificar respuestas a las solicitudes de acciones

correctivas
Elaborar cronograma de auditorías de seguimiento
Verificar eficacia de las acciones tomadas

Auditoría interna de Calidad
Proceso completo
Efectividad de las mejoras

Plan de
Planeación Ejecución Mejoramiento
Preparación Hallazgos
Retroalimentación / seguimiento
Competencia
de los auditores internos de calidad
Mente
Ético abierta Justo
Persistente Honesto
Discreto
Observador
Veraz
Versátil
Seguro Decidido Perceptivo
Definición
La auditoría interna de calidad es una herramienta de gestión

empleada por las organizaciones para evaluar la eficacia de su
sistema de gestión de calidad, con el objetivo de fortalecer la mejora
continua.
Elsa Durán
Herramientas de análisis
Agenda

 Herramientas de análisis
Diagrama de Afinidad
Herramientas de calidad
Diagrama de Afinidad
Es esencialmente un método de ideas súbitas. Está basado en un trabajo de

grupo . Son útiles para analizar problemas de calidad, defectos, quejas o
devoluciones de clientes, resultados de encuestas , etc.
5. Pida a otros integrantes que asignen un

puntaje a cada idea de acuerdo con la
importancia de las respuestas
4. Solicite ayuda para idear

encabezamientos que describan los 1. Se pide a los integrante
elementos de cada agrupación. registren sus ideas en post – it.-
(Trabajo individual)
2. Personal asignado recoge los

3. Son agrupados de acuerdo con
post.it y son expuestos en un tablero
la afinidad o tema.
para que todos los lean.
Pande Peter, Neuman Robert, Cavanagh. 2002. Las Claves prácticas de Seis Sigma. Mac Graw-Hill.
Diagrama Causa - Efecto
Kaoru Ishikawa
1915 - 1989
Diagrama de Causa Efecto
Pasos para construirlo:
Realizar una lluvia de ideas de las causas del problema.
Incorporar en cada una de las ramas del diagrama factores más detallados
que puedan ser considerados como causas probables de variabilidad.
Material Método Mano de Obra

El gel pica Al salir de las hab. No han recibido
en las manos tienen las manos entrenamiento
ocupadas El 80% del personal
Olvido
de Hospitalización
no cumple con el
Las mediciones no
Los dispensadores No hay suficientes
son confiables
procedimiento de
de gel no son dispensadores, higiene de manos
ni lavamanos Situaciones de
los adecuados
emergencia
Máquina Medición Medio Ambiente

Diagrama de Causa Efecto
Realizar un análisis de un problema
Diagrama causa efecto
Taller

Instrucciones para taller:
Diagrama Causa - Efecto
Dia g ra m a C a u sa - Efe c to
Ta lle r # 3
Máquina Material Mano de Obra

Problema
Tenga en cuenta las

definiciones de cada una de las
seis emes
Método Medición Medio Ambiente
Elsa Durán
Herramientas de priorización
Agenda

Diagrama de Pareto
Wilfredo Pareto (1.843 – 1.923), economista italiano quien reconoció que pocas personas (20%) poseían gran parte
de los bienes (80%) y afirmaba: “pocos tienen mucho y muchos tienen poco”. Joseph Juran, quien desempeñó un
papel crucial en el movimiento mundial por la calidad.

Diagrama de Pareto
Es un gráfico de barras que representa en forma ordenada el grado de

importancia que tienen diferentes factores o causas en un determinado
problema, teniendo en cuenta la frecuencia con que ocurren dichos factores
o causas. Def ects f rom Marker line
40 100
30 80
Regla del 80/20
Percent
60
Count
20
40
El 80% de los
10
20 problemas se
0 0
encuentran en el 20%
Defect
Count 13 13 5 5 2 1 de las causas
Percent 33.3 33.3 12.8 12.8 5.1 2.6
Cum % 33.3 66.7 79.5 92.3 97.4 100.0
Diagrama de Pareto
Áre a s Ca ntid a d
Re c u p e ra c ió n 7
to s a dv er s os
UC IQ 6
462 even n te
a do s d u ra
report
Piso 12 12
Piso 3 74
e r s em e s t re
Ra d io lo g ía 8
el prim
Piso 14 3
el a ñ o 20 2 2
Piso 9 4 d
Sa la s d e C iru g ía 6
Piso 13 4
UC In t e rm e d io a d u lt o 7
Piso 4 80
UC IP 4
Piso 1 11
Piso 2 12
Urg e n c ia s 134
Piso 8 10
Piso 10 12
C o n su lt a Ext e rn a 26
La b o ra t o rio 13
C a rd io lo g ía 29
Diagrama de Pareto
Ordenar
Urg e n c ia s 134
Piso 4 80
Piso 3 74
de mayor a menor
C a rd io lo g ía 29
C o n su lt a Ext e rn a 26
La b o ra t o rio 13
Piso 12 12
Piso 2 12
Piso 10 12
Piso 1 11
Piso 8 10
Ra d io lo g ía 8
Re c u p e ra c ió n 7
UC In t e rm e d io a d u lt o 7
UC IQ 6
Sa la s d e C iru g ía 6
Piso 9 4
Piso 13 4
UC IP 4
Piso 14 3
Diagrama de Pareto
Po rc e nta je Po rc e nta je
Relativo
re la tivo Ac umula d o
Urg e n c ia s 134 29% 29%

Piso 4 80 17% 46%
Piso 3 74 16% 62%
C a rd io lo g ía 29 6% 69%
C o n su lt a Ext e rn a 26 6% 74%
La b o ra t o rio 13 3% 77%
Piso 12 12 3% 80%
Piso 2 12 3% 82%
Piso 10 12 3% 85%
Piso 1 11 2% 87%
Piso 8 10 2% 89%
Ra d io lo g ía 8 2% 91%
Re c u p e ra c ió n
UC In t e rm e d io a d u lt o
UC IQ
7
7
6
2%
2%
1%
93%
94%
95%
Acumulado
Sa la s d e C iru g ía 6 1% 97%
Piso 9 4 1% 98%
Piso 13 4 1% 98%
UC IP 4 1% 99%
Piso 14 3 1% 100%
462
Diagrama de Pareto
Po rc e n ta je re la tivo re la tivo Ac umula d o
Urg e n c ia s 134 29% 29%

35% Piso 4 80 17% 46%
Piso 3 74 16% 62%
30% C a rd io lo g ía 29 6% 69%
25%
Po rc e n ta je Re la tivo
La b o ra t o rio 13 3% 77%
Piso 12 12 3% 80%
20%
Piso 2 12 3% 82%
15% Piso 10 12 3% 85%

Piso 1 11 2% 87%
10% Piso 8 10 2% 89%
5% Re c u p e ra c ió n 7 2% 93%
UC In t e rm e d io a d u lt o 7 2% 94%
0% UC IQ 6 1% 95%
Piso 9 4 1% 98%
Piso 13 4 1% 98%
UC IP 4 1% 99%
Piso 14 3 1% 100%
462
El gráfico de Pareto tiene tres ejes:

- En el eje horizontal se escriben las variables analizadas
- El eje vertical izquierdo es para el Porcentaje Relativo y los
valores se grafican en barras
Diagrama de Pareto
re la tivo Ac umula d o
Dia g ra m a d e Pa re to Urg e n c ia s 134 29% 29%
35% 120% Piso 4 80 17% 46%
Piso 3 74 16% 62%
30% 100% C a rd io lo g ía 29 6% 69%
Po rc e n ta je Ac u m u la d o
25%
80% La b o ra t o rio 13 3% 77%
Piso 12 12 3% 80%
20%
60% Piso 2 12 3% 82%
15% Piso 10 12 3% 85%
Piso 1 11 2% 87%
40%
10% Piso 8 10 2% 89%
5% 20%
Re c u p e ra c ió n 7 2% 93%
UC In t e rm e d io a d u lt o 7 2% 94%
0% 0%
UC IQ 6 1% 95%
Piso 9 4 1% 98%
Piso 13 4 1% 98%
UC IP 4 1% 99%
Piso 14 3 1% 100%
462
- El eje vertical derecho es para el Porcentaje Acumulado y

los valores se grafican en puntos o círculos que se unen por
una línea curva
Diagrama de Pareto
Dia g ra m a d e Pa re to
35% 120%
30% 100%
Po rc e n ta je Ac u m u la d o
25%
80%
20%
60%
15%
40%
10%
5% 20%
0% 0%
Diagrama de Pareto
Muy bonito….
y ahora que?
Capacitación
para todos
Diagrama de Pareto
Urgencias Consulta Externa
Piso 4 Laboratorio
Piso 3 Piso 12
Cardiología
Diagrama de Pareto
Vamos a hacerlo en excel
Construir la tabla
Diagrama de Pareto
1. Seleccionar la celda donde necesito el porcentaje relativo

2. Escribir la fórmula en fx
3. Dar click en la esquina inferior derecha de la celda D4
para copiar la fórmula hacia abajo
Diagrama de Pareto
4. El primer valor del porcentaje acumulado es igual al primer

valor del porcentaje relativo
5. Para el segundo valor del porcentaje acumulado escriba la
fórmula en fx
6. Dar click en la esquina inferior derecha de la celda D5
para copiar la fórmula hacia abajo
Diagrama de Pareto
Vamos a hacerlo en excel
Construir la gráfica
Diagrama de Pareto
1. Seleccionar la información a graficar

2. Dar click en Insertar y seleccionar el gráfico histograma
Diagrama de Pareto
Elsa Durán
Herramientas de mejora
Agenda

Acciones de mejora
Tradicionalmente hacemos….
Retroalimentación
Documentación
Divulgación
Acciones de mejora
Tradicionalmente hacemos….
Dónde puedo
Documentación comprar ideas
de mejora?
Retroalimentación
Romper
el círculo
vicioso
Divulgación
Herramientas de mejora
Ideas para mejorar…. Diagrama de Afinidad

5. Pida a otros integrantes que
asignen un puntaje a cada idea de
Dónde puedo
acuerdo con la importancia de las
respuestas
4. Solicite ayuda para idear
comprar ideas
1. Se pide a los integrante
encabezamientos que
registren sus ideas en
describan los elementos de
post– it- (Trabajo
cada agrupación.
individual)
de mejora? 2. Personal asignado recoge los

3. Son agrupados de post.it y son expuestos en un tablero
acuerdo con la para que todos los lean.
afinidad o tema.
Es un método de ideas súbitas. Está basado en un

trabajo de grupo.
Acciones de mejora
Efectividad para mejorar ….
Causa raíz Cambios propuestos Cómo se puede probar Cómo evaluar el éxito?
a pequeña escala?
Con todas las personas Con todas las personas realice Con todas las personas Con todas las personas
asegúrense que han un consenso para definir los planee y realice una establezca la manera como
identificado la causa raíz. cambios a realizar que eliminen prueba piloto evalúan la efectividad de los
la causa y eviten que se vuelva a cambios implementados
presentar.
Otros modelos de calidad
Lógica japonesa…. Lógica latina
Lógica japonesa
Si alguien puede hacerlo
significa que yo también puedo hacerlo
Si nadie puede hacerlo,
significa que debo ser el primero en hacerlo
Lógica latina
Si alguien puede hacerlo
que lo haga él
Si nadie puede hacerlo,
¿porqué tengo que hacerlo yo?
Elsa Durán
Gestión de riesgos
Agenda

 Herramientas de priorización (T)
Gestión de riesgos
Conceptos básicos
Consecuencias de la no identificación de
riesgos
Jim Collins. Cómo caen los poderosos

Gestión de riesgos
Conceptos básicos
El riesgo se puede definir como un evento o condición incierta

que, en caso de ocurrir, tiene un efecto negativo sobre los
objetivos de una institución
¿Qué puede pasar que afecte

de forma significativa
a los pacientes o a la institución?
Gestión de riesgos
Conceptos básicos
La gestión del riesgo, consiste en detectar oportunamente los riesgos que

pueden afectar a la institución, para generar estrategias que se anticipen a
ellos y los transformen en oportunidades.
Gestionar el riesgo es
pensar hacia el futuro
Los líderes de las empresas más exitosas de la actualidad no asumen los

riesgos, los estudian y modelan para gestionarlos y sacarle todo el partido, es
decir los convierten en aumento de beneficio para la empresa.
Gestión de riesgos
Conceptos básicos
Identificación del Cuantificación del Tratamiento del Monitorización del

riesgo riesgo riesgo riesgo
Gestión de
Control de
Riesgos
Riesgos
Gestión de riesgos
Factores de riesgos
Riesgos asociados a la naturaleza

Relacionados con riesgos meteorológicos, geológicos y
climáticos como huracanes, lluvias, maremotos, sequías,
terremotos, etc.
Riesgos asociados a la organización

Relacionados con los riesgos que pueden afectar la operación y
sostenibilidad de la organización.
Gestión de riesgos
Factores de riesgos
Riesgos Riesgos Riesgos Riesgos

Riesgos
Infraestruc Tecnología Medio Estratégicos
Humanos
tura Ambiente
Riesgos Riesgos Riesgos Riesgos Riesgo

Informáticos Financieros Proceso Legales Reputacio
nal
Gestión de riesgos
Riesgos en el proceso de atención
Egreso
Evaluación del
tratamiento
Ejecución del
tratamiento
Planeación
Evaluación de
necesidades
Ingreso
Identificación de riesgos
del paciente al ingreso, planeación del cuidado
y tratamiento con análisis, integración e intervención de los
riesgos clínicos identificados
Gestión de riesgos
Cuantificación de los riesgos
Una vez identificados los riesgos deben valorarse

siguiendo tres criterios:
Con esta valoración podremos calcular la exposición que

tenemos a cada riesgo. Si damos un valor numérico a la
probabilidad, otro valor numérico al impacto y otro valor
numérico a la detectabilidad, se puede hacer una sencilla
multiplicación entre estos valores para conocer nuestra
exposición al riesgo.
Gestión de riesgos
Probabilidad
Es el número de veces que sucede un evento en un

determinado período de tiempo
Gestión de riesgos
Impacto
Es la magnitud de las pérdidas que se presentarían ante la ocurrencia de un

siniestro, pueden ser económicas, humanas, reputacionales, proceso,
ambientales, etc.
Gestión de riesgos
Cálculo del nivel de riesgos
Probabilidad
Nivel de riesgo
X =
(inherente)
Impacto
X
Detectabilidad
Gestión de riesgos
Mapa calórico
Gestión de riesgos
Tratamiento del riesgo
Una vez identificados y valorados los riesgos y definido quien debe gestionarlos
podemos tomar medidas para reducir nuestra exposición al riesgo.
Gestionar un riesgo supone básicamente actuar sobre dos posibles líneas:
Plan de Mitigación Plan de Contingencia
Realizar acciones para Realizar acciones para

reducir la probabilidad prepararse ante la
que un riesgo se ocurrencia del riesgo y
materialice reducir su impacto
Gestión de riesgos
Tratamiento del riesgo
Control
Es toda acción que tiene a minimizar los riesgos,

significa analizar el desempeño del proceso,
evidenciando posibles desviaciones frente al
resultado esperado para la adopción
de medidas.
Gestión de riesgos
Detectabilidad
Evalúa la efectividad de los controles implementados en el proceso para mitigar el riesgo.
Cal. Categoría Criterio
5 Remota La detección no será posible en ningún punto del

proceso (0% - 5%)
4 Baja La falla raramente será detectada (6% - 39%)
3 Moderado La falla no será detectada frecuentemente (40% - 74%)
2 Alta La falla será frecuentemente detectada (75% - 94%)
1 Muy alta La falla siempre será detectada (95% - 100%)

Gestión de riesgos
Cálculo del nivel de riesgos
Probabilidad Nivel de
Nivel de X = riesgo
riesgo = Impacto (inherente)
(residual) X
Detectabilidad
Gestión de riesgos
Monitoreo del riesgo
Monitoreo es el proceso sistemático de recolectar, analizar y utilizar información para hacer
seguimiento a un factor de riesgo en pos de la consecución de sus objetivos y para guiar las
decisiones de gestión.
KRI Key Risk Indicators

Indicador clave de riesgo
Algunos riesgos de la atención
en salud
en salud
en salud
Identificar los riesgos
en la atención de pacientes
Taller

Instrucciones para taller:
Gestión de riesgos
G e stió n d e rie sg o s
Ta lle r # 5
Rie sg o id e n t ific a d o Ac c io n e s d e m it ig a c ió n Ac c io n e s d e c o n t in g e n c ia
En el comentario de cada celda

encontrará las indicaciones
para completar el taller
Elsa Durán
Beneficios de un sistema de gestión de calidad
Agenda

 Herramientas de priorización (T)
Beneficios de contar con un
Beneficios de un Sistema de
Gestión de Calidad
 Mejora la confianza y el reconocimiento de los pacientes.

 Proporciona un entorno laboral seguro y eficiente que contribuye con la
satisfacción del trabajador.
 Mejora nuestra capacidad de escuchar a los pacientes y a sus familias,
respetar sus derechos y los involucra como socios en el proceso de
atención.
 Establece un liderazgo colectivo para la calidad y la seguridad del
paciente.
 Documentación de procesos y políticas
 Más información sobre nuestro desempeño
 Monitoreo de calidad y seguridad del paciente
Gestión de Calidad
 Mejor entrenamiento y fortalecimiento de competencias de los

colaboradores
 Mayor intercambio de conocimiento con entidades similares
Gestión de Calidad
La efectividad del sistema de gestión de calidad esta en función del

grado en que todos los integrantes de una organización compartan los
principios de calidad y se responsabilicen de su aplicación en su
actuar diario
Pero lo más importante es….
 Pensar en positivo es calidad

 Ser educado es calidad
 Ser organizado es calidad
 Ser atento es calidad
 Respetar la salud es calidad
 Cumplir lo planificado es calidad
 Decir la verdad es calidad
 Amar a su familia es calidad
 La Ética es calidad.
Sentir Amor por lo que se hace

y sobre todo sentir
Amor por quien se hace
Gracias por su atención
Elsa Durán Echeverri
Elsa.durane@utadeo.edu.co

Calidad de La Atención en Salud - Elsa Duran 2023

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