CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Se trata del conjunto de síntomas que deben

presentarse para realizar un diagnóstico. En el caso
del TDAH, existen dos sistemas de clasificación que
comprenden unos criterios diagnósticos
específicos según han establecido la American
Psychiatric Association (APA) y la Organización
Mundial de la Salud (OMS). Con estas
clasificaciones, lo que se pretende es establecer las
condiciones y síntomas que se deben dar en los
pacientes para poder realizar un diagnóstico.
La última versión del Manual Diagnóstico y Estadístico de
los Trastornos Mentales (Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders), el DSM-V, vio por primera vez la
luz, en Mayo de 2013 en el Congreso Anual de la
APA (Asociación Americana de Psiquiatría) en San
Francisco, USA.
La versión traducida al castellano se editó en el año 2014
por la Editorial Médica Panamaericana.
Esta última revisión del manual incluye cambios
significativos cualitativos y cuantitativos con respecto a la
última versión de 1994 (DSM-IV) y la revisión de ésta en
2000 (DSM-IV-TR).
Con respecto al Trastorno por déficit de Atención e
Hiperactividad (TDAH) los cambios que han quedado
oficialmente registrados han sido los siguientes:
 Desaparece el capítulo específico de "trastornos del niño y del
adolescente", ya que se considera que la patología psiquiátrica
tiene una continuidad desde la infancia a la edad adulta.
 En el DSM-V se contempla el diagnóstico de TDAH en
adultos incluyendo entre los criterios diagnósticos
indicaciones específicas para edades adultas.
 Se retrasa la edad de aparición para el diagnóstico de TDAH
(ahora los síntomas deben aparecer antes de los 12 años, en
vez de antes de los 7 años),
 Los signos del trastorno pueden ser mínimos o estar
ausentes cuando el individuo recibe recompensas frecuentes
por comportamientos apropiados, está bajo supervisión, ante
actividades especialmente interesantes, etc.
 Prevalencia: el TDAH ocurre en la mayoría de las culturas en
aproximadamente el 5% de los niños y el 2,5% de los
adultos.
CIE-10
A continuación se detallan los criterios diagnósticos para el trastorno
hipercinético según la CIE-10:
Déficit de atención
1.Frecuente incapacidad para prestar atención a los detalles junto a
errores por descuido en las labores escolares y en otras actividades.
2.Frecuente incapacidad para mantener la atención en las tareas o en el
juego.
3.A menudo aparenta no escuchar lo que se le dice.
4.Imposibilidad persistente para cumplimentar las tareas escolares
asignadas u otras misiones.
5.Disminución de la capacidad para organizar tareas y actividades.
6.A menudo evita o se siente marcadamente incómodo ante tareas como
los deberes escolares, que requieren un esfuerzo mental mantenido.
7.A menudo pierde objetos necesarios para unas tareas o actividades,
como material escolar, libros, etc.
8.Fácilmente se distrae ante estímulos externos.
9.Con frecuencia es olvidadizo en el curso de las actividades diarias.
Hiperactividad
1.Con frecuencia muestra inquietud con movimientos de manos o pies, o
removiéndose en su asiento.
2.Abandona el asiento en el aula o en otras situaciones en las que se
espera que permanezca sentado.
3.A menudo corretea o trepa en exceso en situaciones inapropiadas.
4.Inadecuadamente ruidoso en el juego o tiene dificultades para
entretenerse tranquilamente en actividades lúdicas.
5.Persistentemente exhibe un patrón de actividad excesiva que no es
modificable sustancialmente por los requerimientos del entorno social.
Impulsividad
1.Con frecuencia hace exclamaciones o responde antes de que se le
hagan las preguntas completas.
2.A menudo es incapaz de guardar turno en las colas o en otras
situaciones en grupo.
3.A menudo interrumpe o se entromete en los asuntos de otros.
4.Con frecuencia habla en exceso sin contenerse ante las situaciones
sociales.
La CIE-10 establece que para realizar el diagnóstico de
TDAH, el paciente cumpla:
6 de los síntomas descritos en el apartado “Déficit de
Atención”
3 de los síntomas descritos en el apartado
“Hiperactividad”
1 de los síntomas descritos en el apartado
“Impulsividad”
Estos síntomas deben además estar presentes antes de los
7 años y darse en dos o más aspectos de la vida del niño
(escolar, familiar, social), y afectar negativamente a su
calidad de vida. Tampoco se considerará el diagnóstico de
Trastorno Hipercinético si cumple los criterios de:
trastorno generalizado del desarrollo, episodio depresivo
o trastorno de ansiedad.
Comparación entre DSM-5 y CIE-10
Tienen 18 síntomas descritos implican la presencia de síntomas durante más de 6
meses.
Requieren que los síntomas afecten a varios ámbitos de la vida del niño.
Consideran que debe haber un deterioro funcional causado por el trastorno.
Coinciden en que la sintomatología no pueda explicarse por otro trastorno.
DSM-5
Los síntomas deben estar presentes antes de los 12 años.
No tienen por qué darse los 3 síntomas en el paciente.
El TDAH puede coexistir con alteraciones de ansiedad y/o estados de ánimo
comórbidos.
CIE-10
Los síntomas deben estar presentes antes de los 7 años.
Deben estar presentes los 3 síntomas en el paciente.
La ansiedad u otros trastornos del estado del ánimo excluyen el diagnóstico del
trastorno hipercinético.
Teniendo en cuenta estas diferencias, se constata que los criterios de diagnóstico del
Trastorno Hipercinético por el CIE-10 son más restrictivos que los criterios
diagnósticos del DSM-5 para el TDAH.
El CIE-10 (Clasificación Internacional de
Enfermedades Mentales de la OMS).
Según esta, es necesaria la existencia simultánea de los 3
síntomas: déficit de atención, hiperactividad e
impulsividad, constituyendo el cuadro clínico de:
“alteración de la actividad y de la atención”. Reconoce
además, una categoría separada: “el trastorno
hiperquinético de la conducta”, cuando coinciden
además de los 3 síntomas, una alteración de la conducta.
De este modo con el CIE-10, al ser los criterios más
restrictivos, se diagnostican menos pacientes que con el
DSM-5.
En el DSM-5 existe la posibilidad, no contemplada en la CIE-
10, de que un niño, con el tipo inatento, pueda no tener ningún
síntoma de hiperactividad/impulsividad. Por ello, si se siguen
los criterios CIE-10, es más probable que los niños con el tipo
inatento queden por debajo del umbral diagnóstico y su
trastorno quede sin detectar, produciéndose así un falso
negativo (menor sensibilidad y mayor especificidad). Por otro
lado, al usar criterios DSM-5 es más probable diagnosticar las
formas de hiperactividad e inatención leves en el niño
(teóricamente “normales” para la edad) como TDAH, con
mayor riesgo de obtener falsos positivos en el diagnóstico
(menor especificidad y mayor sensibilidad). Actualmente, se
acepta al trastorno hipercinético CIE-10 como una forma muy
grave del DSM.
CIE 11: 6A05 Trastorno por hiperactividad con déficit
de la atención
Descripción
El trastorno por déficit de atención con hiperactividad se caracteriza
por un patrón persistente (al menos 6 meses) de falta de atención y / o
hiperactividad-impulsividad que tiene un impacto negativo directo en
el funcionamiento académico, ocupacional o social. Existe evidencia
de síntomas importantes de falta de atención y / o hiperactividad-
impulsividad antes de los 12 años, típicamente en la niñez temprana o
media, aunque algunas personas pueden recibir atención clínica más
tarde. El grado de inatención e hiperactividad-impulsividad está fuera
de los límites de variación normal esperada para la edad y el nivel de
funcionamiento intelectual. La falta de atención se refiere a una
dificultad significativa para mantener la atención en tareas que no
proporcionan un alto nivel de estimulación o recompensas frecuentes,
distracción y problemas de organización.
La hiperactividad se refiere a una actividad motora excesiva y
dificultades para permanecer quieto, más evidente en situaciones
estructuradas que requieren autocontrol conductual. La impulsividad
es una tendencia a actuar en respuesta a estímulos inmediatos, sin
deliberación ni consideración de los riesgos y consecuencias. El
equilibrio relativo y las manifestaciones específicas de las
características de falta de atención e hiperactividad-impulsiva varían
de un individuo a otro y pueden cambiar a lo largo del desarrollo.
Para que se pueda hacer un diagnóstico, las manifestaciones de falta
de atención y / o hiperactividad-impulsividad deben ser evidentes en
múltiples situaciones o entornos (por ejemplo, hogar, escuela,
trabajo, con amigos o familiares), pero es probable que varíen según
la estructura y exigencias del entorno. Los síntomas no se explican
mejor por otro trastorno mental, del comportamiento o del
neurodesarrollo y no se deben al efecto de una sustancia o
medicamento.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TDAH (CIE-11):
INATENCIÓN/ DÉFICIT DE ATENCIÓN
Dificultad para prestar atención a tareas que no proveen alto nivel de
estimulación o recompensa inmediata y que requieren un esfuerzo
mental sostenido; poca atención a los detalles; cometer errores por
descuido en las tareas o trabajos escolares; no completar las tareas
asignadas.
Fácil distractibilidad por estímulos o pensamientos no relacionados
con la tarea; parecen no escuchar cuando se les habla directamente;
usualmente se observan ensoñadores o con su mente divagando.
Pérdida de objetos útiles; olvidadizo para las tareas diarias; dificultad
para recordar los pasos a seguir para completar una tarea; dificultad en la
planificación y organización de las tareas escolares, trabajos u otras
tareas.
La inatención puede no ser evidente cuando el individuo está
enganchado en tareas que proveen estimulación intensa y frecuentes
recompensas.
 Tenemos entre CIE-11 y DSM-5 mucha similitud en la
conceptualización y caracterización del TDAH, esto es muy
beneficioso en cuanto conduce al mejor entendimiento en la
terminología y en la definición, algo que redundará en
diagnósticos precisos y mayor beneficio para el paciente. En
cualquiera de los dos sistemas (DSM-5 o CIE-11) se utiliza el
mismo acrónimo: TDAH.
 No se exige el cumplimiento de un determinado número de
criterios dentro de este listado o descripción de conductas
observables. La novedad que se presenta dentro de CIE-11 es que
aparecen criterios aplicables para adolescentes y adultos, algo
que no se había formulado previamente y a lo que ha contribuido
la claridad del conocimiento en cuanto a la persistencia de las
manifestaciones propias del Trastorno por Déficit de Atención
con Hiperactividad en el tiempo.
HIPERACTIVIDAD-IMPULSIVIDAD
Actividad motriz excesiva; abandona su asiento cuando se espera
que permanezca en el mismo; usualmente corre; dificultad para
mantenerse sentado sin inquietarse (niños) o sensación de inquietud
física, incomodidad al tener que permanecer quieto (adolescentes y
adultos).
Dificultad para involucrarse en actividades tranquilamente; habla
mucho. Se apresura a dar respuestas o comentarios; dificultad para
esperar su turno en conversaciones, juegos o en otras actividades;
interrumpe o se entromete en las conversaciones o juegos de los
demás.
Tendencia a responder inmediatamente sin detenerse a considerar
riesgos o consecuencias (actividades con riesgo de daño físico,
decisión impulsivas, conducción temeraria.
.
El cuadro general puede presentarse de tres formas, de
acuerdo a los criterios que propone CIE-11:
•TDAH con predominio de inatención en la
presentación.
•TDAH con predominio de
hiperactividad/impulsividad en la presentación.
•TDAH con combinación de los síntomas-signos en su
presentación
EL PROCESO DIAGNÓSTICO
Como se comentó anteriormente, el diagnóstico de
TDAH es actualmente clínico y está basado en los
criterios definidos en el DSM-5 (APA, 2013) o en la
CIE-11 (Organización Mundial de la Salud, 2019). Sin
embargo, es la exploración de las funciones cognitivas
lo que nos va a permitir delimitar el perfil
neurocognitivo de la persona. Esta evaluación
neurocognitiva se centra, principalmente, en las
funciones ejecutivas, el sistema atencional, la función
inhibitoria y la memoria de trabajo y tiene los siguientes
objetivos:
 Valorar el desarrollo evolutivo de las funciones
cognitivas y detectar y diferenciar entre posibles
retrasos significativos o no.
 Determinar el perfil cognitivo en el que deben
establecerse puntos fuertes y débiles,
fundamentalmente funciones neurocognitivas afectadas
y preservadas, diferenciando entre retraso y alteración
de éstas, que permita diferenciar los perfiles cognitivos
asociados a las presentaciones del TDAH
contribuyendo al diagnóstico diferencial.
 Delimitar el tipo de estrategias empleadas por la
persona y la eficacia de las mismas.
 Conocer el grado de colaboración y de conciencia de la
afectación por parte del evaluado.
 Diseñar intervenciones neurocognitivas significativas
que contribuyan a la mejora del funcionamiento
cognitivo de la persona y sean generalizables a su día a
día, así como intervenciones para fomentar un mejor
ajuste a nivel social, familiar y educativo que prevengan
(o reparen) desajustes y sus consecuencias posteriores.
LA ANAMNESIS
La valoración neuropsicológica del niño con TDAH debe
comenzar con la realización de una adecuada anamnesis a
partir de una entrevista con los progenitores o tutores
legales y con el propio menor que nos ayude a concretar los
datos clínicos más relevantes. En el formato 1 se ofrece un
modelo de entrevista semiestructurada que puede ser
utilizada como guía durante el proceso de anamnesis dada
su utilidad a la hora de realizar referencias en cuanto a la
historia de desarrollo, así como a la situación clínica y
funcional actual. La información recogida en la anamnesis
guiará el proceso de evaluación con la formulación de
hipótesis, orientación de la evaluación neuropsicológica,
diagnóstico diferencial y sospecha o detección de posibles
comorbilidades, entre otros. Los aspectos básicos que se
deben reflejar en la anamnesis serían los siguientes:
1. Motivo de consulta: Dificultad o problemática actual.
Inicio de la clínica y desarrollo, frecuencia e intensidad de
los síntomas, preocupaciones actuales, interferencia en las
actividades de la vida diaria.
2. Antecedentes personales:
a) Embarazo y parto: incluirá todos los pormenores de la
gestación y el proceso de parto que puedan ser
clínicamente significativos para el motivo de consulta.
b. Hitos evolutivos: tanto referidos al desarrollo motor
(sedestación, gateo, marcha liberada), como cognitivo
(primeras palabras, sonrisa social, atención conjunta,
amistades, tipo de juego, entre otros). También pueden
incluirse aspectos relativos a la autonomía como el control
de esfínteres y otros referidos al temperamento y hábitos
(llanto, sueño, alimentación).
3. Antecedentes familiares: de tipo neurológico o
psiquiátrico de interés.
4. Entorno escolar. Hitos del aprendizaje escolar, donde
podrían incluirse dificultades en la adquisición de la
lectura y la escritura, el cálculo y posibles medidas de
apoyo escolar o adaptaciones curriculares.
5. Organigrama familiar: miembros que componen la
unidad familiar, cuidadores principales, estilos de
crianza, relaciones familiares y posibles factores
estresantes.
6. Otros profesionales consultados o diagnósticos previos
recibidos. Pruebas complementarias realizadas e
informes de otros profesionales que aporte la familia. 7.
Ocio y tiempo libre: aficiones, hobbies, extraescolares.
VANDERBILD
BUENAS PRÁCTICAS
En cualquier proceso de evaluación, es necesario tener en
cuenta el estado emocional y fisiológico de la persona
evaluada. En el caso de personas con TDAH, donde además
la evaluación de los procesos atencionales resulta esencial, se
procurará atender a una serie de recomendaciones:
En el momento de la valoración el menor debe presentar un
adecuado estado fisiológico, evitando momentos en los que
pueda tener hambre, sueño o problemas de salud. Además, es
preferible, en la medida de las posibilidades, evaluar en
distintos momentos del día y en días o semanas distintas para
observar posibles fluctuaciones atencionales. Igualmente, se
ha de tomar en consideración la actividad cognitiva que el
evaluado ha tenido que llevar a cabo durante el día, con fin de
estimar el grado de fatiga que pueda presentar.
 La valoración cognitiva debe estar basada en la
semiología y los test y baterías neuropsicológicas son
pruebas complementarias a la exploración.
 Cuidar el momento y el lugar de la evaluación,
evitando al máximo la presencia de estímulos
distractores.
 Alternar las diferentes pruebas cognitivas para evitar
el cansancio y la sobrecarga en la función,
especialmente las que evalúan aspectos atencionales,
inhibitorios y memoria de trabajo.
 Elegir tareas que evalúen claramente la función diana
y que no sobrecargan otros recursos cognitivos.
 El rendimiento o la puntuación en las tareas es útil por
cuanto nos posibilita una comparativa con la norma,
sin embargo, es esencial atender a aspectos
relacionados con cómo resuelve las tareas (valoración
cualitativa), intentando determinar el proceso
cognitivo subyacente.
 Atender a los signos de disfunción (cansancio, errores
por despiste, precipitación, intrusiones, dificultades de
planificación, etc.), ya que la observación conductual y
funcional resulta imprescindible.
 Diferenciar entre déficits primarios y secundarios, e
incluso si los hubiera, entre diagnósticos primarios y
secundarios.
 Controlar si se evalúa bajo los efectos de la
medicación para el TDAH (es recomendable que
acuda sin medicar o incluso comparar el rendimiento
con/sin medicación).
 En el caso de la valoración de niños con sospecha de
TDAH se recomienda permitir todos los descansos
que sean necesarios. Distribuir la valoración en
varias sesiones, para prevenir fatiga y desmotivación.
 En el caso de niños muy impulsivos, recordar
frecuentemente que deben esperar a que se hayan
sacado todos los materiales de trabajo y se le hayan
proporcionado las consignas necesarias para
responder o ejecutar la tarea.
 En el caso de menores con bajo control del impulso,
pedirles que se paren y piensen antes de responder.
 En niños muy inquietos se puede permitir cambiar de
posición (por ejemplo: hacer alguna prueba de pie, de
rodillas, sentados en el suelo…).
 Antes de dar una instrucción asegurarnos de que nos
está atendiendo. Podemos llamarle por su nombre,
tocarle y pedirle luego que repita las instrucciones para
asegurarnos que ha comprendido la tarea. No comenzar
la prueba sin habernos asegurado de que sabe lo que
hay que hacer.
 En los adolescentes reorientar la interacción para
favorecer el buen clima y la participación.
LA EXPLORACIÓN COGNITIVA
A continuación, se presentan por grupos de edad las
funciones cognitivas fundamentales a evaluar ante
sospecha de TDAH, así como tareas tipo que ayudan a
poner en marcha dicha función. Se presentan a su vez
cuestionarios de evaluación de la clínica del trastorno
tanto para ajustar el perfil neuropsicológico como en el
establecimiento de posibles comorbilidades y/o
diagnóstico diferencial. En el anexo II se proporciona
una guía para la observación de aspectos cualitativos
durante la exploración, así como la principal semiología
de interés.
A. En la primera infancia y el periodo preescolar
Existe una gran controversia en cuanto a la posibilidad de
diagnosticar TDAH en niños menores de 6 años ya que, a
pesar de pueden existir signos de dificultades atencionales
y/o un elevado nivel de actividad o de impulsividad, en
esta etapa evolutiva se produce un rápido desarrollo de los
recursos atencionales y de la capacidad de autocontrol, por
lo que algunas de estas dificultades detectadas se
resolverán con el propio desarrollo neurológico. No
obstante, si bien el diagnóstico se suele posponer a la edad
de 7 años, en ocasiones la severidad de la sintomatología
recomienda realizar un diagnóstico orientativo con el
objetivo de intervenir de forma precoz e incrementar la
probabilidad de ajuste posterior (Lahey et al., 2016).
Dado que las escalas existentes son poco sensibles a las
particularidades de esta población, resulta esencial realizar
una entrevista clínica exhaustiva que oriente el juicio
clínico, tanto con los progenitores como con el profesorado
y/o especialistas que atienden al niño. Algunos de los
indicadores de alarma desde el nacimiento hasta la primera
infancia podrían ser:
Temperamento difícil, llora con facilidad y es difícil de
consolar;
dificultades con el sueño, presenta despertares frecuentes
con elevada actividad motriz y dificultades en el inicio del
sueño;
inquietud motora, muestra movimientos acelerados y
tropiezos frecuentes durante el gateo o la marcha libre;
 Elevada actividad motora con torpeza (por precipitación):
caídas, choques con objetos o personas;
 Dificultades para mantenerse sentado cuando la situación lo
requiere;
 Dificultades para controlar el turno en la conversación;
 Dificultad para mantenerse centrado en una tarea,
especialmente si es monótona;
 Habla atropellada, en ocasiones sin relación al contexto sino
por ideas que surgen de forma repentina en su mente;
 Problemas para aceptar las normas o demorar la recompensa;
 Dificultades para regular su conducta por el contexto social,
como impulsividad y problemas de conducta;
 Tendencia al aburrimiento y a necesitar movimiento.
Para complementar la anamnesis se recomienda
administrar escalas o cuestionarios adaptados a la etapa
evolutiva del niño para valorar sintomatología de riesgo
en el TDAH y posibles diagnósticos diferenciales. Resulta
imprescindible obtener información de los diferentes
ambientes en los que se desenvuelve el niño, como la
familia y la escuela, para confirmar que las dificultades se
dan en todos los contextos y no se circunscriben a una
situación o relación particular. Tras la anamnesis y, en su
caso, el análisis clínico de las escalas aplicadas se
procederá a la evaluación cognitiva con pruebas
específicas.
El perfil cognitivo en preescolares con sospecha de TDAH
incluye la aversión a la demora y dificultades en la
capacidad de inhibición, memoria de trabajo y el
mantenimiento atencional. Como se comentó
anteriormente, es importante su detección e intervención
temprana ya que los menores de 6 años que presentan
déficits en estas funciones podrían no beneficiarse de la
experiencia, instrucciones y corrección de los adultos. La
ausencia de intervención mantiene y/o agrava los
problemas de hiperactividad e impulsividad y aumenta la
intensidad de conductas inatentas en el desarrollo
posterior.
Cuando de la evaluación se concluya que existe
sintomatología compatible con TDAH, atendiendo al
desarrollo evolutivo de los sistemas atencionales y
ejecutivos, es recomendable el seguimiento con
carácter preventivo y la puesta en marcha de pautas de
intervención que refuercen las funciones cognitivas
afectadas, favoreciendo así el ajuste y funcionalidad de
la conducta.
B. En el periodo escolar
El periodo escolar, de los 6 a los 12 años, es la franja
evolutiva donde mayor demanda de consultas para
valoraciones de TDAH se producen, debido en parte a
que las demandas académicas hacen más visibles las
dificultades cognitivas características de estos niños.
Resulta esencial, para un correcto diagnóstico y guía para
la evaluación posterior, obtener información en entrevista
clínica tanto del menor y sus padres como del tutor y
otros profesores del centro que atienden al niño. Tal y
como se muestra en el modelo 1 de entrevista, se valorará
su historia evolutiva, antecedentes y funcionamiento en
diversas áreas y contextos.
Por último, se aplicarán pruebas específicas de las
diferentes funciones cognitivas que pudieran estar
afectadas para elaborar el perfil neuropsicológico y
adaptar la intervención al mismo (tabla 3).
C. En la adolescencia, juventud y etapa adulta.
La adolescencia es un periodo especialmente sensible para la
detección, el diagnóstico y la intervención en personas con TDAH
debido a los cambios tan significativos en las redes de conexión que
suceden en esta etapa evolutiva. Por otra parte, si bien la juventud y la
edad adulta no entran dentro de los objetivos de este trabajo, el
diagnóstico del TDAH persiste en la adolescencia y en la edad adulta
con un porcentaje del 70% y el 50%, respectivamente (Barkley et al.,
2011), por lo que, ante la sospecha de TDAH, se recomienda seguir
las pautas del modelo de Entrevista Diagnóstica para el TDAH en
adultos, DIVA 2.0 (Kooij & Francken, 2010). Si bien cada etapa
evolutiva implicará ciertas particularidades en la forma en que se
manifiestan las dificultades en el funcionamiento cognitivo, en
cualquier caso, y tras la entrevista clínica como eje del diagnóstico, se
recomienda la administración de escalas de síntomas.
No se puede finalizar este apartado de exploración sin
resaltar la importancia de integrar en la valoración
neuropsicológica los datos obtenidos de la evaluación
cualitativa y la observación. Esta información aporta
aspectos esenciales del perfil cognitivo del evaluado, tipo
de estrategias que emplea, posibles compensaciones,
signos de disfunción u otras dificultades funcionales
derivadas de los déficits cognitivos que, en ocasiones, no
son sensibles a la exploración cuantitativa, máxime
teniendo en cuenta que el rendimiento de este tipo de
población suele ser muy variable y los resultados de las
pruebas cuantitativas pueden ser dispares.