SINDROME FEBRIL

HEMORRAGICO
Servicio de Enfermedades Infecciosas y Tropicales
Hospital Nacional Dos de Mayo
 DEFINICION

 Fiebre de inicio agudo con un tiempo duración menor a

tres semanas y dos de cualquiera de los siguientes:
- Erupción cutánea hemorrágica o purpúrica
- Epistaxis
- Hemoptisis
- Hematemesis o melena
- Otro síntoma hemorrágico

 Ausencia factores predisponentes conocidos del huesped

CUADRO CLINICO

 Enfermedades febriles hemorrágicas con un mismo

patrón de presentación.
 En su mayoría de etiología viral.
 Período de incubación variable.
 Inician con fiebre y malestar general, seguido de un
aparente restablecimiento espontáneo o mayor
compromiso.
 Fenómenos de alteración vascular (inyección conjuntival,
hipotensión)  púrpura, edema pulmonar  shock.
 DIAGNOSTICO
 Debe tomarse en cuenta siguientes criterios:

 Epidemiológico

 Clínico

 Microbiológico
 Criterio Epidemiológico

 Sexo: > hombres

 Edad: cualquiera
 Ocupación: agricultores, cazadores,
viajeros a áreas de riesgo.
 Procedencia: establecer si procede de
zona rural o urbana, y región del país.
 Criterio Clínico

 Presentar fiebre durante un tiempo igual

o menor a tres semanas asociado a
evidencia clínica de sangrado en dos
aparatos o sistemas no explicado por
una enfermedad predisponente.
 Criterio Microbiológico

 Mayoría de enfermedades febriles

hemorrágicas de etiología viral.
 Diagnostico de certeza mediante el
aislamiento viral.
 En trabajo de campo:
- test serológicos IgM-ELISA.
- test rápidos con tiras reactivas.
 ! Todo caso de fiebre
hemorrágica debe
notificarse al
establecimiento de salud
más cercano ¡
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Etiologías Virales
 Arenavirus: Junin, Machupo, Guanarito,
Sabia
 Flavivirus: Dengue y Fiebre amarilla
 Hantavirus
 Hepatitis

 Etiologías Bacterianas
 Brucella
 Fiebre tifoidea
 Leptospirosis (Enfermedad de Weil)
 Sepsis

 Fiebre Lassa y Ebola en Africa y Europa

Etiologías Virales

Arenavirus:
 En el Perú no casos descritos
 Argentina: Junín
 Bolivia: Machupo
 Venezuela: Guanarito
 Brasil: Sabia
Flavivirus
Dengue hemorragico/S. shock por Dengue
 Procedencia zona donde existe vector (Aedes aegypti):
Loreto, San Martín, Cajamarca, Amazonas, Ucayali, Piura.
 Estar a la expectativa de nuevas zonas.
 Se presenta en pacientes con antecedente dengue.
 Clínica:
* fiebre, dolor retroocular, mialgias y artralgias;
* asociandose signos de sangrado.
 Espectro clínico:
inf. asintomática  dengue hemorrágico/sindrome shock
por dengue.
 Fiebre Amarilla

 Paciente procedente zona endémica: Madre de

Dios, Loreto, San Martin, Ucayali.
 Sin vacunación antiamarilica previa.
 Cuadro clínico:
* Fiebre bifásica, ictericia y severa hemorragia

que lleva al “vomito negro”.

 Hantavirus
 No hay casos humanos descritos en el Perú.
(descripción en ratas centinelas-Iquitos)
 Reportado en países de Sudamérica:
Argentina, Chile, Brasil, Paraguay, Bolivia.
 Prodromo: 3-4 días fiebre, mialgia y síntomas
gastrointestinales.
 Antes de los 7 días: taquicardia, taquipnea,
hipoxemia, cianosis y en Rx edema pulmonar.
 Trombocitopenia, linfocitos atípícos y
desviación izquierda.
 Leptospirosis
 90% sintomáticos con forma leve y anictérica
(con o sin meningitis).
 Leptospirosis severa con marcada ictericia y
fenomenos hemorragicos (Enf. Weil) en 5-10%.
 Cuadro clínico parecido a influenza: fiebre,
escalofrios, cefalea severa, nauseas, vómitos y
mialgia generalizada (pantorrillas).
 Ictericia más compromiso renal (y fenomenos
hemorragicos) obliga a plantear leptospirosis.
 Examenes auxiliares
 Hemograma  Urea
 Hematocrito  Creatinina
 Grupo sanguíneo  Electrolitos
 Fibrinógeno  AGA (sí tiene dificultad
 Recuento plaquetas respiratoria)
 Tiempo protrombina  Radiografía Tórax.
 Tiempo parcial  Urianalisis completo
tromboplastina
 Glucosa
 Prueba del Torniquete
 Utilizada de manera práctica para investigar
anormalidades en agregación plaquetaria.

Técnica:
1) Insuflar manguito del tensiómetro hasta que aguja
llegue a nivel de presión arterial media manteniendola
durante cinco minutos.
2) Prueba positiva: > 20 petequias por pulgada cuadrada.
3) Si paciente presenta de manera espontánea petequias
o hemorragias, prueba no es necesaria.
4) Prueba torniquete negativa no descarta diagnóstico
si hay otra evidencia de sangrado.
 FLUJO G RAM A DIAG NO STICO DE FIEBRES HEM O RRAG ICAS
C u ad ro d e F ieb re y san g rad o

L u g ar d e p roced en cia, exp osicion a

R oed ores y su s excretas o m osq u itos

R oed ores y su s excretas Z an cu d os y m osq u itos

C om p rom iso C om p rom iso C om p rom iso h ep á tico

p u lm on ar h ep á tico

C on sid erar C on sid erar SI NO

H an taviru s L ep tosp irosis

N eg ativo P ositivo N eg ativo P ositivo C on sid erar C on sid erar

F ieb re am arilla D en g u e

H an taviru s L ep tosp irosis* No S erolog ia P ositiva: S erolog ia P ositiva: N eg ativo

icteroh em orrá g ica F ieb re A m arilla D en g u e h em orrag ico

C om p rom iso
ren al

No Si

S erolog ía L ep tosp irosis*

h ep atitis B y D icteroh em orrá g ica

N eg ativo P ositivo

C onsiderar la posibilidad de fiebres hem orrágicas virales ( virus Junin, Machupo, G uanarito, Sabia)
 Primer paso es verificar si enfermo cumple criterios diagnósticos.
 Definido el diagnóstico deberá interrogarse por:
* procedencia y presencia de vectores. A veces no hay dato de
exposición.
 Si hay exposición a roedores o sus excretas se deberá establecer si
paciente tiene compromiso pulmonar o hepático:
* Si tiene compromiso pulmonar  Hantavirus.
* Si tiene compromiso hepático  Leptospirosis.
o Si el paciente estuvo expuesto a mosquitos, y:
* compromiso hepático  Fiebre Amarilla
* serología es negativa y tiene compromiso renal  Leptospirosis
* paciente no tiene compromiso hepático  Dengue Hemorragico
* Si serología es negativa investigar otros ARENAVIRUS.
 Si no existe información tomar muestra para todos los virus e
investigar que sistema o aparato esta comprometido para iniciar la
aproximación diagnóstica según flujograma.
 MANEJO DEL SINDROME FEBRIL HEMORRAGICO
Sindrom e febril hem orrágico
Tiem po de enferm edad, síntom as y signos

Aislam iento
U so de m ascarilla, guantes, bata y botas de gom a
M anejo de secreciones
E sterilizacion de im plem entos

Búsqueda de signos de alarm a

Evaluación del Estado General

E stado de conciencia - Funciones vitales
E xam en Físico G eneral

Exám enes auxiliares

considerar la prueba del torniquete

M anejo de com plicaciones

Com plicación Com plicación Com plicación Com plicación Com plicación
Hem odinám ica hem orragica función respiratoria renal hepática
considerar el m anejo de shock C onsiderar hem oterapia considerar oxigenoterapia E valuar creatinina E valuar T. protrom bina
o ventiloterapia y r. nitrogenados
 MANEJO COMPLICACIONES

1.- SHOCK

El SHOCK ES UNA EMERGENCIA MEDICA

Y DEBE SER TRATADO RAPIDAMENTE
EN LA UCI.
 Monitoreo paciente con shock

 Puede ser invasivo o no invasivo.

 Monitoreo no invasivo
* Presión arterial media: PD + (PS - PD)/3 (70 a 105
mmHg.). FC 60 a 100 x'
* Gasto urinario: 0.5 - 2 ml/kg/hora; <0.5 ml/Kg/hora es
oliguria.
 Monitoreo invasivo
* Presión venosa central: 8 a 12 cm medida por catéter
venoso central. Cateter periférico en casos extremos.
Objetivos tratamiento del paciente en
shock

 Mejorar la presión de perfusión.

 Aumentar el transporte de Oxigeno.
 Mejorar la entrega de Oxigeno a los
tejidos.
Medidas iniciales manejo del Shock
(sala de Emergencia)
 Asegurar vía aérea permeable: oxígeno si se
requiere, considerar necesidad intubación de haber
dificultad respiratoria o trastorno del sensorio.

 Instalar vía endovenosa: catéter Nro 16 o 18;

posteriormente colocar cateter venoso central.

 Reto de fluidos: 200 cc. en 10 minutos, máximo 2

litros o evidencia de congestión pulmonar.
2.- TRASTORNO HEMORRAGIPARO

 Mantener hematocrito > de 30% (utilizar

paquetes globulares o sangre fresca).
 Si existe trombocitopenia transfundir plaquetas.

 Plasma fresco si hay alteración en factores de

coagulación.

3.- TRATAMIENTO ESPECIFICO

Dengue, Fiebre amarilla y Hantavirus, no tienen Tx

especifico, deben recibir terapia de soporte y manejo

de los problemas.
 CASO CLINICO

 DISA Cusco notifica a la Oficina General de

Epidemiología de 3 pacientes con fiebre,
gingivorragia , epistaxis e ictericia presentados en la
localidad de “Pan y Azúcar” distrito Echarate,
provincia La Convención, quienes fueron llevados al
Centro de Salud donde 2 de ello fallecieron. Siendo
derivado un paciente al Hospital de Quillabamba.
 Pacientes tienen como antecedente haberse
internado en la selva 5 días antes del inicio de los
síntomas con el propósito de cultivar una chacra de
coca y café.
 La OGE prepara un equipo de intervención
conformado por un epidemiólogo, un clínico y un
entomólogo, quienes se desplazaran al lugar del
daño, investigando previamente las enfermedades
encontradas en esta zona el año anterior: 3,000
casos de malaria, 3 de hepatitis B, 1 de Hepatitis D,
5 de leptospirosis y un número inusitado de 119
casos de fiebre amarilla en la Provincia de La
Convención de los cuales 106 eran del distrito de
Echarate.
 FIEBRE AMARILLA EN LA S RS CUZCO
1998 - Has ta la S E 25
OGE
CAS OS P OR S EMANAS EP IDEMIOLOGICAS

Fallecidos Casos
Dis t.
Casos
Echarate
25
TOTAL = 119 Dis t.
20
Cas os Que llouno

15
Dis t.
10 Vilcabamba

Dis t.
0
S anta Ana
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Semanas Epidemiológicas
PROVINCIA
LA
CONVENCION

Dis tritos
afe ctados
¿ Estos pacientes cumplen la definición de Sindrome febril
hemorrágico?
Cumplen con los criterios de definición de fiebre y
hemorrágia:
1) Fiebre < 3 semanas duración.
2) Dos zonas de sangrado (epistaxis y gingivorragia).

¿Cuál seria el enfoque en este paciente?

Al arribar al hospital de Quillabamba, encuentran un paciente

de 28 años de edad, con historia de 5 días de enfermedad,
inicio súbito caracterizado x alza térmica, cefalea, nauseas y
vómitos.
Se automedicó Paracetamol no mejorando síntomas.
Dos días antes del ingreso coloración amarillenta de escleras,
epistaxis y gingivorragia por lo que es llevado al C.S Echarate
de donde es traído al Hospital.
 Ex. clínico: FR 24 x´, Tº 38.5 ºC, FC 100x’, PA 90/60mmHg.
Severamente enfermo con ictericia de piel y mucosas.
Gingivorragia y epistaxis. Parcialmente desorientado.

 Con los datos de procedencia, actividad laboral (exposición a

mosquitos) y cuadro clínico del paciente que incluye
compromiso hepático debemos plantear como primer
diagnostico FIEBRE AMARILLA sin descartar Leptospirosis.

 La serología IgG e IgM para fiebre amarilla resulto con títulos

positivos. El paciente evolucionó presentando hematemesis
(“vómito negro”) y shock, se manejo los problemas en la UCI,
mejorando.