Asma y sibilancias recurrentes en < 5 años

Docente: José Antonio Nombera Lossio

Unidad de Neumología Pediátrica
Dpto. Pediatría
Hospital Regional Docente
Objetivos Educacionales
1. Señalar las principales características de la definición de sibilancias
recurrentes.
2. Conocer la historia natural de las sibilancias en la infancia y los
principales fenotipos.
3. Poder predecir el riesgo de asma en sibilantes recurrentes < 5 años:
aplicando escalas de predicción.
4. Identificar los factores de riesgo asociados a el diagnóstico de asma en <
5 años.
5. Establecer el patrón de síntomas que orienten al diagnóstico de asma en
< 5 años.
6. Diferenciar las sibilancias por asma de otras enfermedades que producen
sibilancias.
Obj. 1: Señalar las principales características de la definición de sibilancias
recurrentes.

Sibilancias recurrentes:
• Las sibilancias en la infancia son un grupo complejo y heterogéneo de
fenotipos los cuales son diferentes en su fisiopatología e historia natural y tal
vez diferentes en su respuesta a terapia asmáticas comunes.
BiegelmanA, Durvani S, Guilbert T. Should a preschool child with with acute episodic wheeze be treated with oral corticostroids?
J Aller Clin Immunol Pract 2016;4:27-35

• “…condición heterogénea, en la cual los episodios recurrentes de obstrucción

en la vía aérea son la vía final común de la expresión de diferentes
mecanismos subyacentes y, por último, de enfermedades distintas…”
Martinez F, Godfrey S. Wheezing Disorders in the preschool children. New York, Martin Dunitz. 2003,p.1.
Obj. 2: Conocer la historia natural de las sibilancias en la infancia y los principales fenotipos.

50 % de niños tendrán sibilancias en 50% de lactantes con sibilancias

algún momento en los 3 primeros tendrán por lo menos una
años. recurrencia en los siguientes meses.
• 20% Tienen sibilancias hasta los 03
años. 30-40 % de lactantes con sibilancias
• 14 % continuarán sibilando hasta los antes de los 3 años seguirán
6 años. teniéndolas a los 6 años.
• 15% tendrán sibilancias luego de los
3 años y seguirán sibilando hasta los
6 años.
Martinez FD, Wright AL, Taussig LM,et al. Asthma and wheezing in the first six years of life. N Engl J Med 1995; 332: 133-8.
Fenotipos de sibilancias
a) Clasificación basada en la tendencia temporal(Cohorte de Tucson)
FENOTIPO Sibilante Precoz Sibilante Tardio Sibilante Persistente
Frecuencia 60% de sibilantes 20% 20%
Edad de inicio Antes del primer año Primer año de vida 2-3 años (80% < 6 años)
Desencadenant Solo infecciones virales Infecciones virales
e
Factores de Carecen de: Historia familiar de Asociado a infección por VRS Historia familiar de atopia +,
riesgo asma, historia personal/familiar el primer año de vida. dermatitis atópica +
de atopía, test cutáneos No atopia: Ig E negativa, Prick
negativos e Ig E normal. test negativo
Función Disminuida al nacimiento Buena respuesta a B2 Normal al nacimiento.
Pulmonar (antes del primer episodio de adrenérgicos Disminuida a los 6 años.
sibilancias) < función pulmonar 11 años. Responde a beta2 y
A los 11 años: HRB HRB a Metacolina positiva corticoides inhalados.
(Metacolina negativa), sigue HRB a Metacolina, aire frío,
con función pulmonar histamina positiva.
disminuida.
Evolución Desaparecen alrededor de los Desaparece 11-13 años de Síntomas recurrentes a lo
3 años edad largo del tiempo
Stein RT, Holberg CJ, Morgan WJ, et al. Peak Flow variability, methacoline resposiveness and atopy as a markers for detecting different
wheezing phenotypes in childhood. Thorax;52:946-952 .
Fenotipos de sibilancias
b) Clasificación basada en el patrón temporal de los síntomas
Patrón temporal Características
Sibilante episódico (viral) Sibilancias durante discretos periodos de tiempo, a menudo en
asociación con evidencia clínica de una infección respiratoria
alta, con ausencia de síntomas entre episodios.
Sibilante multigatillante Sibilancias que muestran discretas exacerbaciones pero
también con sibilancias entre cada resfriado.

Brand PLP, Baraldi E, H. Bisgaard H et al. ERS Task Force Definition, assesment and treatment of wheezing disorders in preschool children: And
evidence-based update. Eur Respir J. 2008;32:1092-1110
•. 2019 Apr;19(2):148-153

Obj. 3: Poder predecir el riesgo de asma en sibilantes recurrentes < 5 años: aplicando escalas de predicción

CRITERIOS INDICE PREDICTIVO DE ASMA INDICE PREDICTIVO DE

(API) ASMA MODIFICADO (mAPI)
Índice positivo requiere: Sibilancias durante los primeros 3 Al menos 4 episodios por año
sibilancias MÁS al menos años
un criterio mayor o 2 Flexible: cualquier número de
criterios menores sibilancias
Rígido: 3 episodios

Criterios Mayores 1. Diagnóstico por médico de 1. Diagnóstico por médico de

Asma en uno de los padres asma en uno de los padres
2. Diagnostico por medico de 2. Diagnóstico por medico de
eczema eczema.
3. Sensibilización a >
aeroalergeno
Criterios menores 1. Diagnóstico por médico de 1. Sensibilización alérgica a
rinitis alérgica. leche, huevo o maní.
2. Sibilancias no asociada a 2. Sibilancias no asociadas a
resfriados. resfriados.
3. Eosinofilia (≥4 % 3. Eosinofilia (≥ 4%)
Kwong ChG, Bacharier L. Phenotypes of asthma in preschool children. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2019April;19(2)):148-153.
 Obj. 4:Identificar los factores de riesgo asociados a el diagnóstico de
asma en < 5 años.

Castro-Rodriguez ja, Forno E, Rodriguez-Martínez C.,Celedon J. Risk and Protective Factors for Childhood Astma: Wht s is the evidence. J Allergy Clin Immunol Pract 2016
Jun 8. pii: S2213-2198(16)30139-8
 Población de alto riesgo (n= 244): con Dx. Dermatitis
Atópica y/o Historia paterna de asma
1. 67% demostraron sensibilización
• 6.6% alimentaria
• 28.3 % aeroalergenos
• 25.8% ambas
2. Varones tuvieron mayor probabilidad de estar
sensibilizados a cualquier Aeroalergenos (66.2%) o
a uno especifico (59.5%)
3. No hubo diferencia en la frecuencia de
sensibilización entre la edades de 24 -36 meses y
los > 36 meses.
4. La sensibilización a cualquier alérgeno era más
probable sí tenia dx. Dermatitis Atópica.

Guilbert T, Morgan W, Zeiger R et al. Atopic characteristics of children with recurrente wheezing at high risk for the development of childhood asthma. J
Allergy Clin Immunol 2004;114:1282-7
 Obj 5: Establecer el patrón de síntomas que orienten al diagnóstico de asma en < 5 años: dificultades en el diagnóstico

Sibilancias Es su principal manifestación clínica pero comparte diversos mecanismos fisiopatológicos y

esta asociada a diversas enfermedades que la explican.
Tos Común a la mayor parte de las enfermedades respiratorias.
Fenotipos Son epidemiológicamente útiles, pero poco valor clínico. No hay biomarcadores o
(Cohortes) predictores que permitan predecir prospectivamente que trayectoria (fenotipo) seguirá el
niño con sibilancias.
Fenotipos Utilidad limitada por variación intra-observador (médico) o intra-paciente en el tiempo.
(patrón temporal ) No tiene estabilidad temporal, el fenotipo puede cambiar hasta en 55 % de pacientes
Función Pulmonar Para esta edad solo disponible en Centros de Investigación.
Espirometría disponible a partir de los 6 años.
No es posible demostrar limitación obstructiva ni respuesta broncodilatadora sobre bases
funcionales
Biomarcadores No han demostrado utilidad en este grupo de edad
CONCLUSION No es posible hacer con certeza diagnóstico de asma en <5 años.
Un enfoque basado en probabilidad que descanse en el PATRÓN DE
SÍNTOMAS durante y entre infecciones respiratorias virales puede ser útil
para tomar decisiones.
 PATRON DE SINTOMAS
Puede cambiar con el tiempo)

Síntomas (tos, sibilancias, Síntomas (tos, sibilancias, Síntomas (tos, sibilancias,

respiración difícil) por < 10 días respiración difícil) por >10 días respiración difícil) por >10 días
durante infecciones respiratoria durante infecciones respiratoria durante infecciones respiratoria
superiores. superiores. superiores.

2-3 episodios por año >3 episodios por año, o >3 episodios por año, o episodios
episodios severos y/o severos y/o empeoramiento
empeoramiento nocturno nocturno

No síntomas entre episodios. Entre episodios el niño Entre episodios el niño

ocasionalmente puede tener tos, ocasionalmente puede tener tos,
sibilancias o respiración difícil. sibilancias o respiración difícil.

Sensibilización alérgica, dermatitis

atópica, alergia alimentaria,
historia familiar de asma

POCOS TIENE ASMA ALGUNOS TIENE ASMA LA MAYORIA TIENE ASMA

Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Astma Management and Prevention. 2020. www.ginasthma.org
 PROBABILIDAD DE DIAGNOSTICO DE ASMA O RESPUESTA AL
TRATAMIENTO DE ASMA EN < 5 AÑOS

LA MAYORÍA TIENE ASMA

ALGUNOS TIENEN ASMA

POCOS TIENE ASMA

Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Astma Management and Prevention. 2016. www.ginasthma.com
Características que sugieren diagnóstico de asma en < 5 años
Caracteristica Hallazgos que sugieren asma
TOS Recurrente o persistente no productiva, puede agravarse en las noches y acompañarse de
dificultad para respirar o sibilancias.
Tos se desencadena con ejercicio, risa, llanto, exposición al humo de tabaco,
particularmente en ausencia de una enfermedad respiratoria
SIBILANCIAS Sibilancias recurrentes, incluyendo durante el sueño o con desencadenantes tal como la
actividad, risa, llanto, exposición a humo de tabaco o polución ambiental.
DIFICULTAD PARA Ocurre con ejercicio, risa o llanto.
RESPIRAR
DISMINUCIÓN DE No corre, juega o rie con la misma intensidad que otros niños; se cansa rápido durante las
LA ACTIVIDAD caminatas (pide que lo lleven alzado)
HISTORÍA Otras enfermedades alérgica (dermatitis atópica, rinitis alérgica, alergia alimentaria).
PERSONAL O Asma en familiares de primer grado
FAMILIAR
ENSAYO Corticoides inhalados en dosis baja y beta2 acción corta a demanda.
TERAPEÚTICO Mejoría clínica durante 2-3 meses de tratamiento controlador y empeoramiento cuando
tratamiento se suspende.

Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Astma Management and Prevention. 2020. www.ginasthma.org
 Obj. 6: Diferenciar las sibilancias por asma de otras enfermedades que producen sibilancias.

Frecuencia Relativa de ocurrencia por grupo etario

Condición Infancia Niñez Adolescencia

Asma + +++ +++

Malasia vía aérea ++ + -
Fibrosis quística +++ + -
Cuerpo extraño ++ +++ ±
Infección vía aérea +++ ++ +
DBP +++ + -
Bronquiectasias + + +
Anomalias congénitas ++++ + -
(anillos vasculares)
Tumores ± ± ±
Sindromes aspirativos + + +
Bacharier L, Guilbert TW. Diagnosis and management of early asthma in preschool-aged children. J Allergy Clin Immunol 2012;130:287-296
Diagnóstico diferencial del asma en < 5 años
Condición Presentación típica
Infecciones Principalmente tos, congestión nasal por < 10 días, sin síntomas entre infecciones
respiratoria virales
recurrentes
Reflujo Gastro- Tos al alimentarse, infecciones pulmonares recurrentes, vómitos luego de alimentación abundante, pobre
esofágico respuesta a tratamiento para asma. Puede coexistir con asma y agravarla.
Aspiración de Episodio súbito de tos severa y/o estridor , buen estadio de salud antes del episodio. Sibilancias
cuerpo extraño recurrentes monofónicas y localizadas, infecciones pulmonares recurrentes en misma localización.
Bronquitis Tos húmeda persistente, pobre respuesta a broncodilatadores y corticoides.
bacteriana
persistente
Traqueomalacia Respiración ruidosa cuando llora o come, o durante infecciones respiratorias superiores (inspiración
ruidosa si es extratorácico y espiratoria si es intratorácico). Tos perruna, síntomas a menudo presentes
desde nacimiento.
TBC Tos y respiración ruidosa persistente, fiebre sin respuesta a antibióticos, nódulos linfáticos agrandados,
contacto TBC + y pobre respuesta a tratamiento para asma.
Cardiopatía Soplo cardíaco, cianosis con la alimentación, falla de medro, taquipnea, hepatomegalia.
congénita
Fibrosis quística Tos de inicio temprano (luego del nacimiento), infecciones torácicas recurrentes, falla de medro, heces
gruesas y grasosas.
Anillos vasculares Respiración ruidosa persistente, mala respuesta al tratamiento para asma.

BPD Antecedente de prematuridad, uso prolongado de oxígeno, ventilación mecánica.

Inmunodeficiencia Fiebre e infecciones recurrente, falla de medro

Referencias Bibliográficas

1. Martinez F, Godfrey S. Wheezing Disorders in the preschool children. New York, Martin
Dunitz. 2003,p.1.
2. Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Astma Management and Prevention. 2020.
www.ginasthma.com Free acces
3. Kwong ChG, Bacharier L. Phenotypes of asthma in preschool children. Curr Opin Allergy Clin
Immunol. 2019April;19(2)):148-153. Free acces.
4. Castro-Rodriguez JA, Cifuentes L and Martinez FD (2019) Predicting Asthma Using Clinical
Indexes. Front. Pediatr. 7:320. Free acces