Clase 02 - TX Hipofisis Hiperfuncion Usmp

HIPOFISIS
Dr. Carlos Horna Díaz

Endocrinólogo
Miembro de Endocrine Society

Miembro de Asociación Europea de Diabetes (EASD) 1
AGENDA
I. INTRODUCCIÓN
II. RMN HIPOFISIS NORMAL
III. ACROMEGALIA
IV. CUSHING
V. PROLACTINOMA
VI. PUBERTAD PRECOZ
2
Anatomía Hipotálamo-Hipófisis
3
Hipotálamo
SUPRAOPTICA TUBERAL
• N. Supraóptico • N.
PREOPTICA • N.
Dorsomedial MAMILAR
Paraventricular • N. • N. Posterior
• N.P. Medial • N. Anterior
• N. Ventromedial • C. Mamilares
• N. P. Lateral
Supraquiasmatic • N. Arqueado
o • N. Dorsal
N. Periventricular
Rubin M and Safdieh J. Neuroanatomia esencial. Elseivier 2008.
Hipotálamo
PREOPTICA TUBERAL
SUPRAOPTICA • N. Arqueado
• N. Anterior
• N. P. Lateral • CENTRO
• FUNCION MAMILAR
• FUNCION APETITO y
SEXUAL ,
SEXUAL y NEURONAS
APETITO Y T°
SUEÑO KISS
N. Periventricular
GnRH
Rubin M and Safdieh J. Neuroanatomia esencial. Elseivier 2008.
Función Pituitaria
ATCH
Cortisol
CBG
SOMATICO ADRENAL
GH Eje Pituitarios TSH

IGF-1 T4 libre
IGF-BP3 TBG
GONADAL TIROIDEO
LH- FSH
Test- Estra
PRL
SHBG
6
Katznelson L, et al. J Clin Endocrinol Metab, November 2014, 99(11):3933–3951
7
Resonancia Magnética: Hipófisis corte sagital
RMN Hipófisis
8
Resonancia Magnética: Hipófisis corte coronal
RMN Hipófisis
9
Resonancia MAGNETICA y SECUENCIAS
• Se indican tres secuencias básicas en todas las situaciones clínicas

(T1 sagital, T2W coronal y T1W coronal de eco de espín)
• Secuencia T1 sagital centrada en la región pituitaria constituye el

primer paso de la examen de RM: esta secuencia rara vez es
informativo en el diagnóstico de lesiones intraselares, pero permite
dibujar un plano anatómico para lesiones extraselares.
• Sospecha una lesión intraselar en las secuencias sin contraste, el

diagnóstico puede confirmarse mediante la realización de T1WI
coronal después de la inyección de gadolinio (CE T1WI).
J.-F. Bonneville et al., MRI of the Pituitary Gland. Springer 2016

• Las imágenes retrasadas 45 minutos después del gadolinio pueden se de
utilidad en la enfermedad de Cushing, en revelar un pequeño microadenoma
("picoadenoma") cuando T1, T2 y CE T1WI no son informativos.
• TWI axial, preferiblemente con saturación de grasa es la mejor secuencia

para evaluar el almacenamiento de vasopresina y, por lo tanto, es muy
recomendable para exploración de diabetes insípida y además en Quiste
hendido intraselar de Rathke.
• En la exploración de la enfermedad de Cushing, si las secuencias estándar

después del gadolinio son negativas, una secuencia de eco de gradiente 3D
T1W con espesor de sección milímetrica puede demostrar un microadenoma
hipofisario

RN -LACTANTE
• El tamaño y la morfología del lóbulo anterior de la glándula pituitaria son

variables según la edad y el sexo.
• En el recién nacido y hasta el final del segundo mes de vida, la glándula

pituitaria es más redondeada y más grande que en el niño mayor: el 63%
de los bebés menores de 1 mes presentan una glándula pituitaria
convexa.
• Pituitaria
Antes de en 2
niños, T1WIelsagitales.
meses, (a ) Reciénde la
lóbulo anterior (b)glándula pituitaria
recién nacido aparece
de 12 días. La hipófisis
nacido de 5 días.en
hiperintenso Glándula
T1WI pituitaria
en el 75% redonda
de los casos si seconvexa
anterior compara con el tronco
es hiperintensa pero
y globulosa. La hipófisis anterior es
encefálico un poco menos que la pituitaria
marcadamente hiperintensa e indistinguible posterior.
del lóbulo posterior.
RN -LACTANTE
• La falta de señal alta o el descubrimiento de una

pequeña glándula pituitaria en un recién nacido debe
alertar a uno sobre la posibilidad de malformación o
disfunción de la hipófisis, como la hipoglucemia.
• La hiperseñal habitual del lóbulo posterior en T1WI

Pituitaria en niños, T1WI sagitales. (c) 7 (d) Niño de 21 meses. La glándula pituitaria
es detectable desde
semanas de edad. Polo superior convexo de el nacimiento, por lo que la
anterior ya no es hiperintensa. El lóbulo
la glándulaglándula
pituitaria. La pituitaria del
hiperintensidad reciénposterior
de la nacidoesparece
proporcionalmente más
completamente
hipófisis anterior es menos marcada hiperintensa.
que el grande que en el adulto.
de la pituitaria posterior.

PRE-PUBERTAD
• Más allá de los 2 meses de edad, la glándula pituitaria tiende

a atenuarse y la señal del lóbulo anterior se vuelve similar a
la observada en el adulto.
• El lóbulo posterior solo permanece hiperintenso en T1WI,

una altura medida de hipófisis en el plano medio sagital está
entre 2 y 6 mm, y sin diferencia entre ambos sexos.
• Antes de los
Pituitaria 12 años,
en niños, T1WIla glándula
sagitales. pituitaria
(e) niño noNingún
de 7 años. midecambio
más de
en 6
mm de altura. comparación con (d).

PUBERTAD
• En la pubertad, una altura de la glándula pituitaria de 8 a 10 mm no

es rara en las mujeres y en hombres, una altura superior a 7 mm
debe considerarse sospechosa, porque existe hipertrofia fisiológica
de la glándula más marcada en las mujeres.
• El polo superior de la glándula pituitaria es convexo hacia arriba en

el 56% de las mujeres en la pubertad frente al 18% en los otros
grupos de edad.
• El aumento en el volumen y la hiperseñal T1 de la glándula pituitaria

se produce
Pituitaria durante
en niños, T1WI el período
sagitales. (f) Niñamáximo de Glándula
de 15 años. secreción hormonal.
pituitaria convexa normal de
la
adolescente
TALLO PITUITARIO
• El diámetro de la parte superior del tallo hipofisario es más grueso que la
parte inferior siendo el diámetro máximo del tallo hipofisario medido en el
plano axial de 3 mm.
• Un tallo hipofisario en forma de tubo puede ser un indicador de un tallo

anormal. Además un alargamiento fisiológico del receso infundibular del
tercer ventrículo puede simular un tallo agrandado.
• El tallo hipofisario no siempre es vertical: una inclinación más o menos

marcada no es infrecuente, el desplazamiento del tallo hipofisario no es un
signo altamente confiable para el diagnóstico de microadenoma hipofisario.

LOBULO POSTERIOR
• Actualmente está establecido que la hiperseñal visible en T1 y ubicada en la parte posterior
de la silla turca corresponde al almacenamiento de vasopresina en el lóbulo posterior.
• Esta hiperseñal T1 indica un estado funcional normal del lóbulo posterior, desaparición se
da en pacientes con diabetes insípida central.
• La falta de visualización del lóbulo posterior en el plano sagital en sujetos normales se debe
a una técnica inadecuada o a razones anatómicas como una silla dorsal grasa o gruesa.
• La realización de cortes axiales permite alcanzar una tasa de detección del lóbulo posterior
cercana al 100%, pero con frecuencia se observan señales heterogéneas e irregularidades de
la cara anterior del lóbulo posterior.

LOBULO POSTERIOR
Lóbulo posterior normal de la glándula pituitaria. ( a) Axial Fat-Sat T1WI a 3.0 T. Supresión de
la señal de grasa del dorso de la silla permite una buena delimitación del lóbulo posterior
hiperintenso (flecha). (b) Axial T1WI en 1.5 T. Lóbulo posterior lateralizado

SENO CAVERNOSO
• Antes de la inyección de gadolinio, las arterias carótidas internas presentan
un hiposeñal en T1 y T2 relacionado con el flujo rápido; esta falta de señal
se conoce como "flujo vacío“ y mientras que las venas pequeñas con flujo
lento son hiperintensas.
• La mayoría de los elementos venosos del seno cavernoso se encuentran

debajo y lateralmente a la arteria carótida interna. Cuando la arteria
carótida interna está alejada de la pared del seno esfenoidal, el espacio
vacante siempre se llena con una vena, la vena del surco carotídeo.
• A menudo, se visualizan una o más estructuras venosas entre la arteria

carótida interna intracavernosa y la glándula pituitaria, lo que indica el
límite medial del seno cavernoso.

22
INTRODUCCION
• El término proviene del griego akros que significa extremidad, y megas que significa
grande, propuesta por Pierre Marie que publicó la primera descripción de la enfermedad
en 1886.
• La acromegalia se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad y una menor calidad de
vida.
• El manejo de la acromegalia y las comorbilidades del trastorno es complejo y requiere un

enfoque integral coordinado por un equipo multidisciplinario de médicos expertos.
+ Melmed S , Etl Al. Nature Reviews | Endocrinology. SEPTEMBER 2018 | Volume 14 Katznelson L, et al. J Clin Endocrinol Metab, November 2014, 99(11):3933–3951
23
DEFINICION
• Es un trastorno crónico causado por hipersecreción de GH que conduce a una

producción excesiva de IGF-1, que conduce a una enfermedad multisistémica
caracterizada por sobrecrecimiento somático, comorbilidades metabólicas
múltiples, mortalidad prematura y desfiguración física.
Expresión SST r1 SST r2 SST r3 SST r4 SST r5

receptores
Tumor GH 44% 96% 44% 68% 86%
Tumor ACTH 56 % 67% 25% 5% 86%

24
EPIDEMIOLOGIA
• Incidencia anual de 4 casos por millón de individuos y una prevalencia de 60 a 85

casos por millón de individuos.
• La acromegalia generalmente comienza a desarrollarse entre las edades de 25 y 40
años
• Hombres y mujeres afectados casi por igual.
• Las manifestaciones articulares son las principales causas de morbilidad e
inmovilidad de estos pacientes.
Hossain B, Drake WM, Acromegaly, Medicine (2017) 25

IMPACTO EN LA SURPERVIVENCIA
Hossain B, Drake WM, Acromegaly, Medicine

26 (2017)
ETIOLOGIA
• GH * Mamo-somatotropo
PRIMARIO DE GH
• GH-PRL * Carcinoma cell GH
HPP 90%
GH • LinfomaTEP 70%
ECTOPICO DE GH
•Adenoma
Tumor Hipofisario (40%)
de los islotes pancreáticos
gen NEM-1
• NEM tipo 1
SIND. FAMILIARES • Acromegalia Familiar FIPA
• Sind. Carney
• Mc-Cune Albright
2 o + afectados • Mixoma (C/C) Piel: Manchas “Café

• CENTRAL: Hamartoma•hipotalámico, coristoma,
Sd Cushing (PPNAD) ganglioneuroma
con leche”
Autosómico
GHRH dominante con • Swannomas Displasia fibrosa
•penetración
PERIFERICO: Carcinoide bronquial
incomp (Cp), tumor de células
• Ca. Tiroides de los islotes
poliostotica
<<1 % pancreáticos,
gen AIP carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma.
gen PRKAR1A gen GNAS
27 2019
Melmed S and Katznelson L. UPTODATE. October
• 19% de NM colon
Pólipos colónicos
Oligomenorrea
Mala oclusión dental
Artritis de art. recurrentes
Nódulos tiroideos
grandes Sid. Túnel del carpio / • 54% casos
Cefalea SAOS
Hiperhidrosis RI/ DM
• 20-64% casos
CLÍNICA
• 69% casos
• 55% casos
• 15-83% caso
• 80% casos
HTA • 33-46% casos

• El estudio actual se realizó del 30 de septiembre de 2012 al 1 de enero de 2015
• Pacientes con un diagnóstico establecido de acromegalia en los 14 centros de estudios de
EUROPA con una población que consistió en 3173 pacientes.
• Hubo un ligero predominio femenino (F = 1729; 54.5%) en la población.
• La mediana de edad del diagnóstico fue de 45,2 años (IQR: 34,9–55,0 años) y fue
significativamente más joven en los hombres fue de 43,5 años (IQR: 34,2–53,1)
• La mediana del retraso en el diagnóstico fue significativamente mayor para las mujeres (10
años (IQR: 4.0–18.0)) en comparación con los hombres (8 años (IQR: 4.0–15.0); P = 0.015).
29
• Los signos / síntomas más frecuentes que condujeron a la presentación con acromegalia
fueron los cambios en la apariencia física, con un 21.5% de características dismórficas y
un 13.6% de extremidades agrandadas
• Muestra una relación triangular entre la edad, el tamaño del tumor y la secreción de
GH, y los pacientes mayores tienen tumores más pequeños y una secreción de GH más
baja y con menos invasión.
• Comorbilidades cardiometabólicas presentes en el momento del diagnóstico: diabetes

mellitus (29.6%), hipertensión (28.8%), nódulos tiroideos (34,0%), el síndrome de apnea
del sueño (25,5%) mientras que la hipertrofia cardíaca se observó en 15.5%.
30
COMORBILIDADES
•SAOS
EVALUACION INTEGRAL •DM2
*ENF. CARDIOVASCULAR
* OSTEOARTRITIS
PRUEBAS FX •Detectar Hipopituitarismo

HIPOFISIARIA
ECOGRAFIA TIROIDEA •Si hay nódulo palpable
COLONOSCOPIA •Screning de Neoplasia de colon

Screening
1|⊕⊕⊕
1|⊕⊕⊕
Característica
s acrales y Tumor
faciales Hipofisiario
típicas
IGF-1 sérico
SAOS, OA
debilitante,
No uso de Sd Túnel
GH rándom carpiano,
Hiperhidrosi
1|⊕⊕⊕ s
En algunos 2|⊕⊕
casos DM2
y/o HTA

32
FP: Embarazo y/o adolescencia
Diagnostico FN: ERC, DM no controlada, Hipotiroidismo, Desnutrición, Cirrosis
1|⊕⊕⊕
NIVELES ELEVADOS DE
IGF-1 Factores como la edad del paciente, el
IMC, el sexo y el uso de estrógenos
afectan el TTOG
CAMPIMETRIA VISUAL: FALTA DE SUPRESIÓN
COMPROMISO DE GH a <1 μg / L en
2|⊕⊕⊕ QUIASMATICO TTOG 1|⊕⊕⊕
EXTENSION RM TAMAÑO Y

PARASELAR CARACTERISTICAS DEL
1|⊕⊕⊕⊕
TUMOR

33
TRATAMIENTO
OBJETIVOS
Bioquímico: un valor de suero IGF-1 normalizado por edad
2 | ⊕⊕
Terapéutico: GH aleatorio <1.0 μg / L

2|⊕
Mantener el mismo ensayo de GH e IGF-1 en el mismo paciente

2 | ⊕⊕

Briet C et al, Endocrine Reviews, December 2015, 36(6):622–645
Remisión inicial 85% para microadenomas
40-50% para macroadenomas
CIRUGIA MEDICO
TRATAMIENTO
Lacroix A and Hammer G. UPTODATE. July 2019

35
CIRUGIA
Control bioquímico 57% Qx Debulking
Cirugía transesfenoidal Posibilidad de repetir la Enfermedad parasellar

como terapia primaria en cirugía en un paciente con que hace improbable la
la mayoría de los enfermedad intraselar resección quirúrgica total,
residual (SC) sugerimos la reducción
pacientes.
2-8% en 5 años quirúrgica
1 | ⊕⊕⊕ 2 | ⊕⊕
2 | ⊕⊕
No hay evidencia definitiva de superioridad del enfoque

endoscópico frente al microscópico con respecto a las tasas de
remisión, recurrencia o complicaciones

36
MEDICO
PREOPERATORIO No se sugiere terapia médica
para mejorar el control
2 | ⊕⊕
bioquímico posquirúrgico
Uso de Análogos SST previo en:

2|⊕
SAOS y ICC alto gasto
↓↓Riesgo Quirúrgico
Tiene invasión extensa del seno

cavernoso sin compresión de 2|⊕⊕⊕
quiasma o es un candidato
quirúrgico pobre.

37
MONITOREO POSOPERATORIO
BIOQUIMICO
Medir un nivel de IGF-1 y una GH
2 | ⊕⊕⊕
1 | ⊕⊕⊕
aleatoria a las 12 semanas
2 | ⊕⊕⊕
Medir nivel mínimo de GH después de TTOG 2 | ⊕⊕
en un paciente con una GH > 1 μg / L
Control Katznelson L, et al. J Clin Endocrinol Metab, November 2014, 99(11):3933–3951
38
Ligandos del receptor de somatostatina de
1er Generación
Tasas de control bioquímico del 55% con los SRL de primera generación
octreotida (20 mg IM) y lanretotida (90 mg SC) mensual
Los estudios han demostrado que dosis más altas de octreotida LAR (60 mg cada 28 días),
así como dosis más altas (180 mg cada 28 días) y dosis más frecuentes (120 mg cada 21
días) de lanreotida autogel pueden mejorar las tasas de control bioquímico en pacientes
que no se controlan adecuadamente con las dosis estándar.
• La elección entre octreotida LAR y lanreotida autogel está determinada por la

disponibilidad, la conveniencia de administración y preferencia del paciente.
+ Melmed S , Etl Al. Nature Reviews | Endocrinology. SEPTEMBER 2018 | Volume 14
39
Ligandos del receptor de somatostatina de
segunda generación
Las tasas de control bioquímico con pasireotida LAR son más altas que las alcanzadas con
octreotida LAR en pacientes que no han sido tratados previamente con un SRL.
Los niveles normalizados de IGF1 todavía se alcanzan en menos de la mitad de los pacientes
tratados con pasireotida LAR y casi el 70% de los pacientes tratados con pasireotida LAR
exhibieron efectos adversos asociados a la hiperglucemia (GA y HbA1c).
• Se recomienda a pasireotida LAR se considere una terapia de segunda

línea (SR) con estricto monitoreo de glicemia.

40
Agonista de la dopamina
La monoterapia con cabergolina produce tasas de control bioquímico de
35%.
• Se han observado beneficios similares con la adición de cabergolina a un SRL en

pacientes con control inadecuado de la terapia con SRL.
• Recomienda se considere como una terapia médica (1,5 a 2 mg/semana) de

primera línea o como una adición a la SRL de primera generación en pacientes
con niveles de IGF1 <2.5 veces el límite superior de la normalidad

41
Antagonista del receptor de GH
La monoterapia con Pegvisomant administrada como terapia de segunda línea
produce tasas de control bioquímico del 90% o más en los ensayos clínicos y
más cercanos al 60% en los estudios de vigilancia del mundo real.
Está aprobado para su uso en dosis que varían de 10 mg por día a 30 mg SC

por día. (Tasas de eficacia más altas a dosis más altas)
• Identificado factores específicos del paciente, como la edad y el IMC, como

predictivos de la dosis de pegvisomant que se requiere para la normalización de
los niveles de IGF1

42
Antagonista del receptor de GH
Pegvisomant ha mostrado altas tasas de eficacia cuando se administra en combinación

con un SRL y se administra una o dos veces por semana.
El análisis de los datos de vigilancia sugiere una tasa de control bioquímico de el 75%
en pacientes tratados con monoterapia con pegvisomant como terapia de primera
línea, pero faltan datos prospectivos

43
Factores que predicen menos respuesta
SRL
Los tumores hiperintensos T2 tienen menos probabilidades de responder a la
terapia SRL que otros tumores
Tumores mas pequeños así como los que muestran granulación densa de GH en
la patología tienen una mayor respuesta a la terapia SRL de 1er generación que
los adenomas escasamente granulados.
Tumores Alto índice proliferativo (Ki-67%), mutaciones del gen MEN-1, AIP, GNAS

44
ALGORITMO
Pacientes controlados de forma
inadecuada con SRL de 1era
generación
IGF-1 normalizado en 40-60%
No control bioquímico: Tolerancia Glucosa y

A/P Tumor residual
Tumor residual clínicamente relevante y / o

preocupación clínica de crecimiento tumoral
IGF-1 normalizado en el 95%
bioquímico
45
2 | ⊕⊕
Tasas de remisión de 10-60% se

han reportado con SRT Masa tumoral
Pruebas residual después
hormonales de la cirugía, y si la
anuales de terapia médica no
pacientes después está disponible, no
de RT para tiene éxito o no se
hipopituitarismo
RADIOTERAPIA tolera
1|⊕⊕⊕⊕
Pte en más del 50% de los
pacientes en 5 a 10 años 2 | ⊕⊕
Ver la eficacia se
recomienda una RT estereotactica
reevaluación anual >> convencional
de GH / IGF-1 Retirada periódica de la terapia
médica durante 1 a 3 meses
1|⊕⊕⊕ 46
47
INTRODUCCION
• La incidencia del síndrome de Cushing por sobreproducción endógena de cortisol es de 2 a 8

personas por millón al año.
• En 1932, el Dr Harvey Cushing describió 12 casos de este trastorno que sugirió que se debía al
“basofilismo pituitario”, a pesar de que solo se encontraron tumores basófilos en tres de los
doce casos y que solo uno de ellos tenía un adenoma suprarrenal definido.
• El espectro de manifestaciones va desde el síndrome subclínico hasta el manifiesto, según la

duración y la intensidad del exceso de producción de esteroides.
• El diagnóstico temprano es importante para evitar las complicaciones y el exceso de

mortalidad asociados, sin embargo, para la mayoría de los pacientes, el diagnóstico lleva años.
48
EPIDEMIOLOGIA
La distribución relacionada con el sexo del síndrome de Cushing varía según la causa: Las mujeres tienen de tres
a ocho veces más probabilidades que los hombres de desarrollar la enfermedad de Cushing, tres veces más
probabilidades de tener tumores suprarrenales benignos o malignos, y de cuatro a cinco veces más
probabilidades de tener síndrome de Cushing asociado con un tumor suprarrenal.
La edad de presentación varía según la causa del hipercortisolismo:

La enfermedad de Cushing se presenta en mujeres de 25 a 45 años. Es inusual en los niños, pero aún
representa hasta el 46 por ciento de los casos de síndrome de Cushing infantil, que ocurre principalmente
después de la pubertad
Los tumores suprarrenales tienen una distribución etaria bimodal, con pequeños picos en la primera década
de vida tanto para los adenomas como para los carcinomas y picos importantes aproximadamente a los 50
años para los adenomas y a los 40 años para los carcinomas
Lynnette K Nieman, MD et al. Visión del síndrome de Cushing. Uptodate 2022 49

EPIDEMIOLOGIA
Síndrome de Cushing iatrogénico : más de 10 millones de estadounidenses

reciben dosis farmacológicas de glucocorticoides cada año.
Enfermedad de Cushing : Represente el 65 al 70 % del síndrome de

Cushing, la incidencia fue de 6,2 a 7,6 por millón de años-persona en los
Estados Unidos.
Tumores suprarrenales: Se ha descrito un predominio del síndrome

de Cushing causado por adenomas suprarrenales en Hokkaido, Japón
e Italia. En los EU la incidencia de carcinoma suprarrenal entre 2000 y
2012 se estimó en 1,26 por millón por año.
EPIDEMIOLOGIA
• La incidencia del síndrome de Cushing varía según el sexo y la edad.
Síndrome de • Enfermedad de Cushing 68% casos

80% casos
Cushing –ACTH • Síndrome de ACTH ectópica 12 % casos
• Síndrome de CRH ectópica <<1 %
dependiente
Síndrome de • Adenoma suprarrenal 10% casos

• Carcinoma suprarrenal 8% casos
Cushing –ACTH • Hiperplasia micronodular <1% casos
Independiente • Hiperplasia macronodular < 1 % casos
Síndrome de • Trastorno depresivo mayor 1%

• Alcoholismo
pseudo-Cushing <<1%

Síndrome de Cushing: PERDIDA RITMO
CIRCADIANO
• Las concentraciones plasmáticas de ACTH y
cortisol sérico al despertar pueden ser
normales, pero las concentraciones antes de
acostarse son altas
• El aumento de las concentraciones
plasmáticas de ACTH causa hiperplasia
adrenocortical bilateral e hipersecreción de
cortisol. En consecuencia, también se pierde
el ritmo circadiano normal en la secreción de
cortisol.
• A medida que las glándulas suprarrenales se
vuelven cada vez más hiperplásicas, secretan
proporcionalmente más cortisol en respuesta
a un incremento dado en la ACTH plasmática.
52
CLINICA
Gravedad de los síntomas:

• La presencia y severidad relativa de los síntomas varía, siendo
determinada por los siguientes factores:
El grado y la duración del hipercortisolismo.
La presencia o ausencia de exceso de andrógenos
La causa del hipercortisolismo

54
SIGNOS CLINICA
DEBILIDAD
PLETORA
MUSCULAR
FACIAL PROXIMAL
FALLA DE OBESIDAD
CRECIMIENTO- ABDOMINAL
RETRASO CON ATROFIA
PUBERAL EXTREMIDADE
BOLSAS DE ESTRIAS
GRASA A ANCHAS
NIVEL ROJO-
SUPRACLA HEMATO PURPURAS
VICULAR MAS DE
PIEL CON
FACILIDA
D
Lynnette K Nieman, MD et al. Visión del síndrome de Cushing. Uptodate 2022
AFECTACION MULTISISTEMICA
Reproductivo Dermatológico Metabólico
Hematomas con facilidad, Intolerancia a la glucosa por RI

El 31 % tenía oligomenorrea, el
perdida tejido Conectivo y periférica y ↑ gluconeogénesis.
33 % tenía amenorrea y 15%
atrofia de piel por perdida de El 15% hacen diabetes con
hipermenorrea (↓↓ GnRH)
TCSC ambos por↑↑ cortisol ↑albuminuria
Obesidad centrípeta progresiva

Las estrías se dan por que afecta la cara, el cuello y el
Hiperandrogenismo con
estiramiento de piel frágil, más abdomen por regulación
virilización en mujeres y
común en abdomen, caderas y negativa del cortisol de proteína
pubertad precoz en varones
flancos. Hiperpigmentación es AMPK. Tienen niveles ↑↑ Leptina
frecuente en carcinoma
zonas expuestas al sol y se da que no responden a los cambios
suprrarrenal
por ↑↑ secreción de ACTH de cortisol 56
57
AFECTACION MULTISISTEMICA
Cardiovascular Osteomuscular Neuropsicológico
Algunos pacientes tienen una

Mayor riesgo de muerte Debilidad y la atrofia de los
enfermedad psiquiátrica
(80%) por enfermedad músculos proximales por
como síntoma de
cardiovascular (IM-DCV-TEP) efecto catabólico sobre el
presentación. La depresión
y aumento de marcadores de musculo. La hipopotasemia
ocurre en el 50-86%,
aterosclerosis subclínica por ↑cortisol presente puede
ansiedad en 80% y ataques
(calcificaciones coronarias) acentuarlo
de pánico 30% de pacientes
Riesgo de TEV posoperatorio Prevalencia de osteoporosis

En adultos, el
llego hasta el 5,6 % por el ↑↑ del 76 % por ↑ ↑resorción
hipercortisolismo altera el
Factor VIII -complejo Von ósea y ↓↓ absorción intestinal
aprendizaje, la cognición y la
Willebrand, y ↓↓ actividad de calcio. Fracturas
memoria a corto plazo por la
fibrinolítica asociado a patológicas de costillas,
obesidad, >70 años, infecciones disminución del volumen del
huesos largos y necrosis
agudas severa y ↑ 3 VSN del hipocampo y una reducción
aséptica del fémur en
cortisol nocturno del volumen cerebral 58
pacientes jóvenes
NIÑOS
• En niños presenta obesidad generalizada y retraso del crecimiento.
• Como resultado, cualquier niño cuyo peso aumente y su altura disminuya en el
rango percentil en comparación con los niños normales de la misma edad debe
considerarse que tiene síndrome de Cushing hasta que se demuestre lo contrario.
• Ambas anomalías mejoran después del tratamiento exitoso de pacientes que aun
no ha tenido cierre epifisiario
• Los niños tienden a tener un rendimiento superior al inicio, a menudo
clasificándose entre los primeros de su clase.
• Un estudio de 11 niños encontró una disminución en el cociente intelectual (CI) y
el rendimiento cognitivo un año después de la cirugía curativa, en ausencia de
psicopatología, a pesar de la reversión de la atrofia cerebral
59
NIÑO con ENF. CUSHING
60
SCREENING
Hipercortisolismo Hallazgos inusuales: osteoporosis o
hipertensión en adultos jóvenes
Plétora facial, miopatía proximal, estrías

(>1 cm de ancho y rojas/moradas) y
hematomas fáciles
HTA resistente, Osteoporosis secundaria

de cualquier edad
Incidentaloma suprarrenal

EXCLUIR EXOGENO
• El síndrome de Cushing también puede ser causado por glucocorticoides orales,
inyectados, tópicos y por altas dosis de medroxiprogesterona (p4) con actividad
glucocorticoide intrínseca.
• Todos los glucocorticoides inhiben la secreción de corticotropina (ACTH) si se

administran en dosis suficientes- niveles de ACTH y cortisol sérico y la excreción
urinaria de cortisol son bajas, son pistas importantes para el diagnóstico
• Por el contrario, la excreción urinaria de cortisol puede elevarse falsamente con la

aplicación vulvovaginal de hidrocortisona.
• La prueba de laboratorio más valiosa es la detección de glucocorticoides

sintéticos en la orina mediante cromatografía líquida de alta presion
SCREENING
Hipercortisolismo Hallazgos inusuales: osteoporosis o
hipertensión en adultos jóvenes
Plétora facial, miopatía proximal, estrías

(rojas/moradas de >1 cm de ancho) y
hematomas fáciles
HTA resistente, Osteoporosis de

cualquier edad
Incidentaloma suprarrenal

EXCLUIR HIPERCORTISOLISMO
FISIOLOGICO
• Pacientes presentan características clínicas consistentes con el síndrome de Cushing y al
menos un resultado anormal de las pruebas, también se les puede denominar
hipercortisolismo fisiológico o síndrome de pseudo Cushing.
• Condiciones asociadas con el hipercortisolismo fisiológico incluyen:
El embarazo
Pacientes con obesidad severa (obesidad visceral o SOP)
Pacientes con trastorno depresivo mayor severo
Diabetes mellitus mal controlada
En raras ocasiones, alcoholismo crónico
SAOS

DIAGNOSTICO INICIAL
• El diagnóstico de síndrome de Cushing se establece cuando al menos dos pruebas de primera

línea diferentes son inequívocamente anormales.
• Cortisol salival a la hora de acostarse • Excreción de cortisol libre en orina

• (>) Repetir 2 veces (UFC) de 24 horas (3 VSN)
• Útil 5 años de edad • Repetir 2 veces
• • Mide por CL/EMT
Hipercortisolismo
ENDOGENO
Prueba durante la noche 1 Prueba de Otros centros DST de dosis baja más
supresión de mg de dexametasona prolongada (2 mg/día durante 48
*Cortisol (DST)* horas)
<1.8 ug/dl

HIPERCORTISOLISMO ENDOGENO:
Pruebas Iniciales
• Mide la concentración de • Mide la concentración sérica de
cortisol libre en base ritmo cortisol libre
circadiano • FP: Pseudocushing (40% con
• FP: Trabajos por turnos-
TAD/SOP)
Adulto mayor c HT/DM • Cortisol • FN: Enf. Cushing leve
SALIVAL a CLU de
la hora de 24h
acostarse
Cortisol Supresión
• Mide la concentración de SERICO a la • Mide la concentración de cortisol
hora de con DEXA a
cortisol total en base total sérico luego de admis de DEXA
ritmo circadiano. acostarse Dosis bajas • -: Supresión normal (<1.8 mcg/dL
• +: >7.5 mcg/dL a la hora • FP: Uso de ACO
de acostarse • Idealmente el suero debe
conservarse para la medición de
la dexametasona.
66
Sospecha de Síndrome de Cushing
Se ha descartado exposición a GC
Pruebas de Hipercortisolismo
+++ Endógeno -
Sind. Cushing Pruebas Inconclusas No Sind. Cushing

confirmado bioquímico
*Test de Estimulación con Desmopresina
*Test de Supresión de Dexametasona 2
ACTH >20 pg/ml ACTH 10-20 o <10 días con estimulación con ACTH
Cushing ACTH Cushing ACTH

dependiente Independiente
TAC c/c Adrenal

RMN c/c hipófisis
Cushing Hipofisiario
NO NO
Ratio de ACTH C/P
Adenoma <6 mm o SI SI <2 pre o < 3 post SI Cushing Ectópico
NO visible Cateterismo de SPI
estimulación
DIAGNOSTICO SIND. CUSHING
• En un metanálisis de 44 estudios (incluidos 5367 pacientes), el tiempo

medio hasta el diagnóstico fue de 38 meses (95 % IC 33-43) para
pacientes con síndrome de Cushing hipofisario y de 30 meses (95 % IC
24-36) para síndrome de Cushing suprarrenal.
• La duración fue más corta para aquellos con síndrome de Cushing

ectópico, probablemente debido a la gravedad de su hipercortisolismo
(14 meses [95% CI 11-17])

POBLACIONES ESPECIALES
• Embarazo: sugerimos una prueba de cortisol libre en orina (CLU) de 24 horas o una
prueba de cortisol salival a la hora de acostarse, efecto de CBG.
• Síndrome de Cushing cíclico: Sugerimos cortisol salival a la hora de acostarse o

prueba de cortisol libre en orina (CLU) de 24 horas
• Incidentaloma suprarrenal: sugerimos la DST de 1 mg como la prueba de primera

línea
• ERC: sugerimos el Test de supresión nocturna con 1 mg en lugar de UFC.

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO
• Revertir las manifestaciones clínicas reduciendo la secreción

de cortisol a la normalidad
• Erradicar el tumor hipofisiario funcionante
• Evitar la dependencia permanente de medicamentos.
• Evitar la deficiencia hormonal permanente

CIRUGIA MEDICO
TRATAMIENTO

ENFERMEDAD DE CUSHING
CIRUGÍA TRANSESFENOIDAL
• El tratamiento de elección para EL tumor hipofisario productor de ACTH es
la MICROADENOMECTOMÍA TRANSESFENOIDAL cuando se puede
identificar un microadenoma claramente delimitado en la cirugía.
• En los pacientes restantes, la resección subtotal (85 a 90 %) de la pituitaria
anterior puede estar indicada si no se desea fertilidad futura.
• Es difícil predecir la función pituitaria residual después de la hipofisectomía
parcial
• Entre los neurocirujanos expertos en hipófisis, la tasa de curación se
aproxima al 70 al 80 %

REMISION y RECURRENCIA LUEGO DE
RESECCION QUIRURGICA
Sugerimos un enfoque de manejo individualizado basado en si los valores de cortisol sérico

postoperatorios clasifican la condición del paciente como hipocortisolismo, hipercortisolismo o
eucortisolismo.
 Valores de cortisol matutino generalmente son <1.8 μg / dL (50 nmol / L) después de resecar
un adenoma hipofisiario o suprarrenal.
Recomendamos tratamientos adicionales en pacientes con hipercortisolismo manifiesto

persistente. (1 | ⊕⊕⊕⊕)
Lynnette K. et al. Treatment of Cushing’s Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Clin Endocrinol Metab, August 2015, 100(8):2807–2831
TERAPIA MÉDICA
• La terapia médica dirigida al tumor corticotropo, como la
CABERGOLINA O LA PASIREOTIDA, puede resultar en la normalización
del cortisol libre en orina de 24 horas en 20 a 40 % de ellos,
especialmente si solo tienen hipercortisolismo leve.
• MIFEPRISTONA está aprobado en los Estados Unidos para el

tratamiento de la intolerancia a la glucosa en pacientes con síndrome
de Cushing que no son candidatos quirúrgicos

TERAPIA MÉDICA
• En macroadenomas, son localmente invasivos, algunos son más agresivos y
son carcinomas que hacen metástasis en el sistema nervioso central o
sistémicamente.
• Estos tumores agresivos son resistentes al tratamiento y la quimioterapia

puede ofrecer una remisión temporal en una minoría de pacientes.
• En una revisión de 20 pacientes con tumores agresivos refractarios al

tratamiento convencional, el agente alquilante TEMOZOLOMIDA resultó en
una respuesta parcial en aproximadamente dos tercios de los pacientes.
RADIOTERAPIA
• Es una opción si la fertilidad es una preocupación importante y en quienes
no se encuentra un tumor o que no se curan mediante la resección
transesfenoidal de un tumor y puede considerarse como terapia primaria
para niños menores de 18 años.
• El acelerador lineal de megavoltaje (radiocirugía estereotáctica) después de

la cirugía transesfenoidal corregirá el hipercortisolismo en hasta el 85 % de
los adultos cuando se usa después de la cirugía de reducción de volumen y
en el 85 % de los niños cuando se usa como monoterapia
• El beneficio máximo se logra dentro de los 6 a 12 meses, pero puede

requerir de dos a tres años Lynnette K Nieman, MD et al. Visión del síndrome de Cushing. Uptodate 2022 76
SIND DE CUSHING:
Enf. Suprarrenal Primaria
• Adrenalectomía
• Los tumores suprarrenales deben extirparse con suprarrenalectomía unilateral,
prácticamente todos los pacientes con adenomas adrenocorticales se curan
mediante cirugía
• Debido a la reducción de la morbilidad posoperatoria, la estancia hospitalaria y los

gastos la suprarrenalectomía laparoscópica realizada por un cirujano endocrino
experimentado es el abordaje preferido para los adenomas suprarrenales para
pacientes con adenomas <6 cm de diámetro
• La terapia posoperatoria con glucocorticoides es necesaria para evitar el

síndrome de abstinencia aguda de esteroides
INDICACIONES DE TRATAMIENTO MEDICO
1. Control del hipercortisolismo en preparación para la cirugía

2. Manejo del hipercortisolismo si la cirugía está contraindicada.
3. Manejo del hipercortisolismo persistente o recurrente después de la
cirugía inicial.
4. Pacientes que han recibido radioterapia – Control del hipercortisolismo a
la espera del efecto de la radiación hipofisaria en pacientes con tumores
hipofisarios secretores de corticotropina (ACTH) (enfermedad de
Cushing).
5. Pacientes con síndrome de ACTH ectópica – Tratamiento del síndrome de
ACTH ectópica oculta o metastásica.

TERAPIA MEDICA
Mifepristona
ANTAGONISTAS DE
RECEPTORES
Ketoconazol Inhibidores de Estereidogénesis

Metirapona
SECRECION
Mitotano
CORTISOL
Levoketoconazol
Osilodrostato

TERAPIA MEDICA
TERAPIA MEDICA
81
PRONOSTICO
• Los síntomas físicos y los signos del síndrome de Cushing desaparecen

gradualmente en un período de 2 a 12 meses.
• El sobrepeso, la hipertensión y la intolerancia a la glucosa mejoran, pero

pueden no desaparecer.
• En adultos, los síntomas psiquiátricos mejoran, pero puede persistir la

necesidad de psicopatología, y déficits cognitivos persisten a pesar de la
mejora, pero no de la normalización, del volumen cerebral aparente.

PRONOSTICO
• La osteoporosis comienza a mejorar seis meses después de que se cura la

hipercortisolemia, mejora rápidamente durante los dos años siguientes.
• Después de una cirugía exitosa, se requiere el reemplazo de glucocorticoides

hasta que se recupere el eje HPA, que en adultos ocurre e 6-12 meses después
de resecar tumores productores de ACTH y 18 meses después de una
suprarrenalectomía unilateral
• En los pacientes con enfermedad activa se asoció con puntuaciones resumidas

físicas y mentales bajas en la encuesta de CVRS; después de la cirugía
transesfenoidal, todos los parámetros de CVRS mejoraron, pero no se
normalizaron 83
MORTALIDAD
• En un metanálisis de 14 estudios que incluyeron 3691 pacientes con

síndrome de Cushing: la tasa de mortalidad general estandariza para todos
los síndromes de Cushing fue 3,0 (IC del 95 %: 2,3 a 3,9), para la enfermedad
de Cushing 2,8 (IC del 95 %: 2,1 a 3,7) y para el síndrome de Cushing
suprarrenal 3,3 (IC del 95 %: 0,5 a 6,6).
• Las causas de muerte fueron enfermedades ateroscleróticas y

tromboembolismo (43,4 %), infección (12,7 %), malignidad (10,6 %),
enfermedad activa (3,5 %), insuficiencia suprarrenal (3,0 %) y suicidio (2,2 %).
• Los pacientes con síndrome de Cushing grave pueden morir a causa de

infecciones oportunistas antes de completar los estudios de diagnóstico

GRACIAS POR SU ATENCION
85
PROLACTINOMAS
• Son Adenomas pituitarios que expresan y secretan prolactina (PRL) a

grados variables, son casi invariablemente benignos, pero sin embargo
son clínicamente significativas y pueden ser de desafiante manejo.
• Representa el 40% de los tumores pituitarios y se clasifican según
tamaño como microadenomas o macroadenomas.
• Más del 90% de Los prolactinomas son pequeños tumores intraselares
que rara vez aumentan en tamaño.
• El 12% de las glándulas pituitarias se muestra que alberga un
adenoma clínicamente inaparente.
F. F. Casanueva et al. Guidelines of the Pituitary Society for the diagnosis and management of prolactinomas. Journal compilation © 2006 Blackwell Publishing Ltd, Clinical Endocrinology, 65 , 265–
273
PROLACTINOMAS
PROLACTINOMAS
 La prevalencia poblacional informada de clínicamente aparente de los prolactinomas varían

de 6-10 por 100,000 a aproximadamente 50 por 100,000.
 Ocasionalmente, estos adenomas pueden ser agresivos o localmente invasivo y causa
compresión de estructuras vitales.
 En mujeres de 25-34 años, la incidencia anual de hiperprolactinemia se informó que era
23.9 por 100,000 personas años.
 Los prolactinomas son más comunes en mujeres, con una incidencia máxima durante los
años fértiles.
 Aunque estos tumores a menudo llaman la atención después de la interrupción de un
anticonceptivo oral no hay correlación entre uso de anticonceptivos orales y el desarrollo de
prolactinomas
273 Melmed et al. Practice Guidelines for Hyperprolactinemia. J Clin Endocrinol Metab, February 2011, 96(2):273–288
PROLACTINOMAS
PROLACTINOMAS
 No se sabe cómo se desarrollan los prolactinomas, pero el proceso puede involucrar una mutación
temprana del genoma que da como resultado una pituitaria mutada célula madre.
 Los prolactinomas contienen lactotrophs que secretan PRL, un proceso que se ve potenciado por los
estrógenos e inhibido por la dopamina.
 Los tumores secretores de Mixtos de PRL y GH son bien reconocidos, generalmente dan lugar a
acromegalia en asociación con hiperprolactinemia.
 Ocasionalmente, los prolactinomas pueden ser un parte de un componente de síndrome de neoplasia

endocrina múltiple tipo I (MEN I) a pesar de que esto ocurre con poca frecuencia y en estos casos se
sugirere que un componente genético.
PROLACTINOMAS: NEM-1
NEM -1
Andrew Arnold, MD. Multiple endocrine neoplasia type 1: Clinical manifestations and diagnosis. Jul 24, 2017. UPTODAE
PROLACTINOMAS: Clínica
Características clínicas
 La hiperprolactinemia interrumpe secreción pulsátil de hormona liberadora de
gonadotropina, inhibe la liberación de hormona luteinizante y hormona
foliculoestimulante, y daña directamente la esteroidogénesis gonadal conduciendo
hacia la amenorrea.
 Tumores muy grandes, compresión de otras células pituitarias o de el tallo
hipotalámico-pituitario puede causar hipopituitarismo.
 Las manifestaciones comunes en pacientes con macroadenomas son cefalea,
deficiencia visual que van desde cuadrantanopsia a la hemianopsia bitemporal clásica o
escotomas.
 La ceguera debida a un prolactinoma en expansión es un evento excepcional, pero
puede ocurrir en el contexto de la apoplejía hipofisaria.
273
Melmed et al. Practice Guidelines for Hyperprolactinemia. J Clin Endocrinol Metab, February 2011, 96(2):273–288
Hombres
 La hiperprolactinemia generalmente causa impotencia e infertilidad y disminución de
la libido.
 Los hombres comúnmente se presentan con tumores más grandes y síntomas
neurológicos.
 Esto puede deberse a un retraso en el reconocimiento de los síntomas o debido a las
diferencias biológicas en el crecimiento del tumor.
 No genera ginecomastia.
273
Mujeres
 El 90% de las mujeres premenopáusicas presentan oligo / amenorrea, y hasta 80% también exhiben
galactorrea y también pueden manifestar infertilidad anovulatoria.
 Mujeres posmenopáusicas con hiperprolactinemia no se presentan con estos síntomas clásicos y a
menudo solo se reconoce cuando un adenoma grande produce efectos en masa, tales como cefalea o
disturbios visuales.
 El hipogonadismo inducido se asocia a una menor densidad mineral del hueso espinal (hasta en 25
%) en ambos sexos, pero una mayor incidencia de fracturas patológicas en mujeres con la
hiperprolactinemia no se ha informado.
273
Niños
• Los prolactinomas son poco comunes, pero cuando ocurren, parece
que hay una mayor proporción de macroadenomas, presentan
incluyen la pubertad retrasada en ambos sexos, y amenorrea
primaria y galactorrea en las niñas.
• La presentación es similar a lo que ocurre en hombres adultos se

acompañan con mayor frecuencia síntomas neurológicos
273
Diagnostico de Hiperprolactinemia
 Recomienda una sola medida de prolactina sérica; un nivel por encima

del límite superior de lo normal confirma el diagnóstico siempre que la
muestra de suero se obtenga sin estrés excesivo por venipuntura.
 Niveles normales de prolactina en mujeres y hombres son menores de
25 ug/l y 20 μg /l, respectivamente.
 Idealmente se debe realizar al menos 1 h después de despertar o comer.
 En caso de duda, para evitar el efecto de pulsátil de secreción, dos o
tres muestras separadas por al menos 15 -20 min deberían ser
obtenido (POOL de PROLACTINA)
273
ERROR DE DIAGNOSTICO: “Hook efect”
 El 'efecto gancho' se puede observar cuando la concentración de PRL sérica
es extremadamente alto provoca la saturación de anticuerpos en el ensayo
inmunoradiométrico, que conduce a resultados artificialmente bajos.
 A superar el efecto gancho, un ensayo de PRL inmunoradiométrica debería

realizarse a una dilución de suero a 1: 100, o alternativamente incluir un
lavado entre la unión al primer antígeno y la segundo paso para eliminar el
exceso de PRL no ligada.
 Ha sido recomendó que se excluya el efecto gancho en todos los pacientes

nuevos con macroadenomas hipofisarios grandes que tienen normal o
levemente niveles elevados de PRL.
273
ERROR DE DIAGNOSTICO: “Big-prolactin”
 La macroprolactina es un complejo de PRL y, generalmente, un anticuerpo IgG,

tiene una bioactividad reducida y está presente en cantidades significativas en
hasta 20% de hiperprolactinemia sérica lo que resulta en
pseudohiperprolactinemia.
 La macroprolactina es detectada por la mayoría, pero no todos los ensayos de

PRL, para confirmación de macroprolactinemia, la precipitación de
polietilenglicol es la método más práctico.
 Es razonable determinar la presencia de macroprolactina en pacientes con

niveles moderadamente elevados de PRL (25-150) μg / l y síntomas menos
típicos, como cefalea o disminución de la libido en presencia de menstruación
273
regular. Melmed et al. Practice Guidelines for Hyperprolactinemia. J Clin Endocrinol Metab, February 2011, 96(2):273–288
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
 El diagnóstico de prolactinoma requiere evidencia radiográfica de

adenoma pituitario y análisis de laboratorio que documentan la
hiperprolactinemia sostenida.
 La mayoría de pacientes con niveles de PRL superiores a 150 μg / l (cinco
veces mayor de los valores normales) tendrá un prolactinoma.
 Macroadenomas se asocian típicamente con niveles de más de 250 μg/l
y en algunos casos más de 1000 μg/l tales valores no son absolutos.
 Menos del 10% de los pacientes con hiperprolactinemia idiopática
finalmente se encuentra que albergan un microadenoma.
273
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
 Los prolactinomas pueden presentarse con elevaciones variables en PRL, y puede
haber disociación entre masa tumoral y secreción hormonal (compresión del tallo
hipofisario por una tumor distinto de un prolactinoma)
 En 226 pacientes con confirmación histológica macroadenomas hipofisarios no

funcionantes, un nivel superior de prolactina mayor a >94 ug/litro distinguió de
manera confiable entre prolactinomas y adenomas no funcionales.
 Valores de PRL entre los límites superiores de la normalidad y 100 μg/l puede ser
debido a drogas psicoactivas, estrógeno o funcional (idiopática), pero también puede
ser causada por microprolactinoma
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
En general, los niveles de prolactina sérica son paralelos al

tamaño del tumor.
• Los adenomas <1 cm de diámetro se asocian por

debajo de 200 ng / ml
• 1.0 a 2.0 cm de diámetro con valores entre 200 y
1000 ng / ml
• más de 2.0 cm de diámetro con valores
superiores a 1000 ng / mL
Peter J Snyder, MD. Etiologia de Hiperprolactinemia. Julio de 2018. Uptodae

HIPERPROLACTINEMIA SIN
PROLACTINOMAS
 Algunos pacientes con hipotiroidismo primario tienen hiperprolactinemia moderada debido al
aumento de la síntesis o de la sensibilidad a la TRH hipotalámica, que es capaz de estimular las
células lactotropas pituitarias.
 Durante el embarazo hay un aumento progresivo de prolactina a niveles tan altos como 10 veces
normales debido a la hiperplasia lactotropa pituitaria inducida por niveles altos de estrógeno
secretados por la placenta.
 Los niveles de PRL también pueden aumentar modestamente después del ejercicio, las comidas, el
estrés, la estimulación de la pared torácica o el acto sexual.
273
Hiperprolactinemia farmacológica
Hiperprolactinemia farmacológica
DIAGNOSTICO: RM
RMN
 Cabe señalar que los microadenomas están presentes en aproximadamente el
10% de la población normal.
 Además, un examen de MRI normal no excluye necesariamente una
microadenoma.
 Pacientes con macroadenomas que lindan con el quiasma óptico debe
someterse a un examen formal del campo visual (campimetría computarizada
de Goldman)
 Hiperprolactinemia en presencia de una adenoma pituitario detectada por MRI
es compatible con, pero no inequívocamente diagnóstico de un prolactinoma,
porque cualquier masa pituitaria que comprime el tallo hipofisario puede
causar Hiperprolactinemia.
DIAGNOSTICO: RM
RMN
• Luego de un curso de terapia:
• Normalización de PRL más una reducción sustancial (75% o más) del
tamaño inicial del adenoma confirma el diagnóstico de un prolactinoma
• Normalización de PRL sin cambios o solo una pequeña reducción en el

volumen del tumor puede sugerir un adenoma hipofisario aparte de un
prolactinoma.
• Sin cambios en la PRL sérica y sin reducción en el volumen tumoral

indican un prolactinoma resistente
273
¿Quién debería ser tratado?
 Microprolactinomas  Restaurar la función gonadal y sexual al normalizar los niveles de

PRL.
 Macroadenomas Control y la reducción del tamaño del tumor.
 Las indicaciones:
 Infertilidad
 Tumor pituitario con efectos neurológicos (particularmente defectos visuales)
 Galactorrea molesta
 Hipogonadismo de larga data
 Alteraciones en el desarrollo puberal
 Prevención de pérdida ósea en mujeres por hipogonadismo
 Desear quedar embarazada.
273
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
 AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS como bromocriptina y cabergolina son la terapia primaria para pacientes
con hiperprolactinemia y prolactinomas.
 Grandes estudios comparativos de cabergolina y bromocriptina tienen convincentemente demostró la
superioridad de la cabergolina, incluidos los que no lo hicieron previamente responden a bromocriptina.
 Estudios indican: Reducción en el tamaño del tumor (62%)
 Resolución de defectos del campo visual (67%)
 Resolución de la amenorrea (78%)
 Resolución de la infertilidad (53%)
 Mejora de la función sexual (67%)
 Resolución de galactorrea (86%)
 Normalización del nivel de prolactina (68%)
Bromocriptina Carbegolina
 Cabergolina (tableta de 0,5 mg) la
 La terapia con bromocriptina (tableta terapia se inicia con una dosis de 0,25-
de 2,5 mg) se inicia con una dosis de
0,5 mg administrados una o dos veces
0,625- 1, 25 mg diarios y aumento de
1,25 mg a la semana intervalos hasta por semana, y la dosis se incrementa
que una dosis generalmente de 2,5 mensualmente hasta la secreción de
mg dos o tres veces al día alcanzado. prolactina se normaliza.
 Las dosis superiores a 3 mg por
 Efectos secundarios tales como semana son raramente necesario.
alteraciones gastrointestinales
superiores y hipotensión postural
 *Pergolide - * Quinagolide
273
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
 Entre 271 mujeres con hiperprolactinemia observadas durante un máximo de 29 años,
240 recibieron agonistas dopaminérgicos (incluidos bromocriptina, cabergolina y
quinagolida). Los niveles de prolactina normalizados en el 71% de estos pacientes, y el
80% exhibido contracción tumoral total o parcial.
 En un estudio retrospectivo de 455 pacientes, la cabergolina normalizó niveles de

prolactina en el 92% de los pacientes con hiperprolactinemia idiopática o un
microprolactinoma y en el 77% de 181 pacientes con macroadenomas.
 Los resultados de varios los estudios indican que la bromocriptina disminuye el

tamaño del tumor de hipófisis en aproximadamente un 50% en dos tercios de
pacientes, en comparación con una disminución del 90% con cabergolina.
273
TRATAMIENTO: Microprolactinomas
MICROPROLACTINOMAS
 El objetivo clínico principal en el tratamiento de microprolactinomas es poder restaurar
la función gonadal y la fertilidad, y la terapia médica es notablemente efectiva en el
logro de estos objetivos.
 En el 90-95% de los casos, los microadenomas no aumentan progresivamente de
tamaño, por lo que la supresión del crecimiento tumoral no es un objetivo de
tratamiento.
 Una vez que se alcanzan los niveles normales de PRL, se deben realizar evaluaciones
seriales anuales de PRL.
 Si los niveles de PRL no se normalizan, cambiando a un agonista dopaminérgico
alternativo puede ser efectivo.
273
TRATAMIENTO: Macroprolactinomas
MACROPROLACTINOMAS
 El tratamiento con agonistas de dopamina normaliza los niveles séricos de PRL y
reduce el tamaño del tumor en la mayoría de los pacientes con macroprolactinoma.
 El 80% de los prolactinomas tratados con agonistas dopaminérgicos, pueden reducir en
más del 25% del volumen original, y en casi todos la terapia de pacientes se asocia con
una reducción del 50% en la PRL sérica, se puede observar dentro de una semana o
dos después comenzar la terapia.
 Es útil repetir la resonancia magnética 3 meses después de iniciar la terapia y en
intervalos más largos a partir de entonces.
 Varios estudios han demostrado recuperación de la función de la pituitaria anterior
deteriorada en asociación con contracción tumoral y la menstruación ovulatoria
regresa en más del 90% de mujeres premenopáusicas.
273
SEGUIMIENTO
Seguimiento
 La duración mínima de la terapia con agonistas de dopamina debe ser de 1 año.
 Es importante destacar que algunos pacientes pueden permanecer en remisión a largo
plazo después de un período de varios años de tratamiento con agonistas dopaminérgicos.
 No hay signos para predecir si la interrupción de la droga será exitosa, la terapia puede
reducirse y tal vez suspenderse en pacientes que han sido tratados con dopamina
agonistas durante al menos 2 - 3 años, que ya no tienen prolactina sérica elevada, y que
no tienen un resto tumoral visible en MRI.
 Se debe medir en suero los niveles de prolactina cada 3 meses durante el primer año y
luego anualmente a partir de entonces y la resonancia magnética si la prolactina aumenta
por encima de los niveles normales.
273
CIRUGIA TRANSESFENOIDAL
 La cirugía transesfenoidal no conduce confiablemente a una cura a largo plazo, y la

recurrencia de hiperprolactinemia es frecuente.
 El éxito la tasa de cirugía en microadenomas es aproximadamente del 75%, con tasas
más altas para pacientes con niveles de prolactina inferiores a 200 μg/l, tumores
pequeños y amenorrea de corta duración.
 Esos tumores con una extensión al seno cavernoso esencialmente no se puede curar
con cirugía.
 Recurrencia de hiperprolactinemia después de la normalización inicial ocurre en
aproximadamente el 20% de los pacientes.
273
• Otras indicaciones para la cirugía:

• Apoplejía con signos neurológicos en macroadenomas
• Macroprolactinomas quisticos que causa síntomas neurológicos
• Intolerancia a los agonistas dopaminérgicos.
• Prolactinoma resistente (10% con agonita DA)
• La preferencia del paciente
 Efectos secundarios son: hipopituitarismo, diabetes insípida, fuga de líquido cefalorraquídeo e

infección local.
273
RADIOTERAPIA
 Raramente se requiere radiación externa para tratar los prolactinomas y está reservado para
pacientes que no responden a los agonistas de la dopamina, aquellos que fracasan
quirúrgicamente o por esos casos muy raros de prolactinoma maligno.
 Normalización de la Hiperprolactinemia ocurre en aproximadamente un tercio de los pacientes
tratados con radiación.
 Aunque la radioterapia puede controlar el tumor crecimiento, puede requerir hasta 20 años para el
efecto máximo se logrará y no podrá restaurar los niveles de prolactina a la normalidad.
 La radioterapia está asociada con efectos secundarios significativos que incluyen: hipopituitarismo,
daño al nervio óptico, disfunción neurológica y mayores riesgos de accidente cerebrovascular y
tumores de cerebro secundarios.
273
MANEJO DE PROLACTINOMAS
RESISTENTE
 Para pacientes sintomáticos que no alcanzan la normalidad los niveles de prolactina o no
muestran una reducción significativa del tamaño tumoral (>50%) o restaurar la fertilidad en
dosis estándar de un agonista de dopamina, recomendamos aumentar la dosis a las dosis
máximas tolerables antes de referir al paciente a cirugía.
 Hay una disminución en el número de receptores D2 expresados en prolactinomas resistentes.
 El 10% por ciento de los pacientes con microadenomas y 18% de pacientes con macroadenomas
no alcanzan niveles normales de prolactina siendo los hombres más propensos que las mujeres.
 Aumentar la dosis de cabergolina hasta 11 mg / semana ha sido necesario en algunos pacientes
para superar la resistencia.
 El 25% son resistentes a la bromocriptina y el 10% de pacientes son resistentes a cabergolina.
273
MANEJO DE PROLACTINOMAS MALIGNOS
 Un prolactinoma maligno se define como uno que exhibe diseminación

metastásica dentro o fuera del sistema nervioso central sistema.
 Los prolactinomas malignos son raros, y aproximadamente 50 han sido
descritos
 Histológicamente no es posible diferenciar entre carcinoma y adenoma.
 Tales tumores inicialmente se presentan como prolactinomas resistentes,
recurrentes posquirurgicos o con disociación entre los niveles séricos de PRL y
masa tumoral.
 Generalmente, la información patológica no es notable, y el ligero aumento en
el índice mitótico no es específico.
273
MANEJO DE PROLACTINOMAS MALIGNOS
 La cirugía y la radioterapia son los únicos tratamientos disponibles para prolactinomas

malignos.
 Cirugía y la radioterapia es solo paliativa, y la quimioterapia parece proporcionar poco o
ningún beneficio.
 La supervivencia es usualmente de aproximadamente 1 año.
 Quimioterapia que incluye procarbazina, vincristina, cisplatino, y etopósido se ha usado
con poco efecto
 Varios informes de casos sugieren el uso efectivo de temozolomida, un agente
alquilante, ha demostrado reducir los niveles de prolactina y controlar crecimiento
tumoral
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Clase 02 - TX Hipofisis Hiperfuncion Usmp

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HIPOFISIS

Dr. Carlos Horna Díaz

Miembro de Endocrine Society

GH Eje Pituitarios TSH

• Se indican tres secuencias básicas en todas las situaciones clínicas

• Secuencia T1 sagital centrada en la región pituitaria constituye el

• Sospecha una lesión intraselar en las secuencias sin contraste, el

J.-F. Bonneville et al., MRI of the Pituitary Gland. Springer 2016

• TWI axial, preferiblemente con saturación de grasa es la mejor secuencia

• En la exploración de la enfermedad de Cushing, si las secuencias estándar

J.-F. Bonneville et al., MRI of the Pituitary Gland. Springer 2016

• El tamaño y la morfología del lóbulo anterior de la glándula pituitaria son

• En el recién nacido y hasta el final del segundo mes de vida, la glándula

• La falta de señal alta o el descubrimiento de una

• La hiperseñal habitual del lóbulo posterior en T1WI

J.-F. Bonneville et al., MRI of the Pituitary Gland. Springer 2016

• Más allá de los 2 meses de edad, la glándula pituitaria tiende

• El lóbulo posterior solo permanece hiperintenso en T1WI,

J.-F. Bonneville et al., MRI of the Pituitary Gland. Springer 2016

• En la pubertad, una altura de la glándula pituitaria de 8 a 10 mm no

• El polo superior de la glándula pituitaria es convexo hacia arriba en

• El aumento en el volumen y la hiperseñal T1 de la glándula pituitaria

• Un tallo hipofisario en forma de tubo puede ser un indicador de un tallo

• El tallo hipofisario no siempre es vertical: una inclinación más o menos

J.-F. Bonneville et al., MRI of the Pituitary Gland. Springer 2016

J.-F. Bonneville et al., MRI of the Pituitary Gland. Springer 2016

J.-F. Bonneville et al., MRI of the Pituitary Gland. Springer 2016

• La mayoría de los elementos venosos del seno cavernoso se encuentran

• A menudo, se visualizan una o más estructuras venosas entre la arteria

J.-F. Bonneville et al., MRI of the Pituitary Gland. Springer 2016

• El manejo de la acromegalia y las comorbilidades del trastorno es complejo y requiere un

• Es un trastorno crónico causado por hipersecreción de GH que conduce a una

Expresión SST r1 SST r2 SST r3 SST r4 SST r5

Katznelson L, et al. J Clin Endocrinol Metab, November 2014, 99(11):3933–3951

• Incidencia anual de 4 casos por millón de individuos y una prevalencia de 60 a 85

Katznelson L, et al. J Clin Endocrinol Metab, November 2014, 99(11):3933–3951

Hossain B, Drake WM, Acromegaly, Medicine (2017) 25

Hossain B, Drake WM, Acromegaly, Medicine

2 o + afectados • Mixoma (C/C) Piel: Manchas “Café

Katznelson L, et al. J Clin Endocrinol Metab, November 2014, 99(11):3933–3951

• Comorbilidades cardiometabólicas presentes en el momento del diagnóstico: diabetes

PRUEBAS FX •Detectar Hipopituitarismo

ECOGRAFIA TIROIDEA •Si hay nódulo palpable

COLONOSCOPIA •Screning de Neoplasia de colon

Hossain B, Drake WM, Acromegaly, Medicine (2017) 31

Katznelson L, et al. J Clin Endocrinol Metab, November 2014, 99(11):3933–3951

Diagnostico FN: ERC, DM no controlada, Hipotiroidismo, Desnutrición, Cirrosis

EXTENSION RM TAMAÑO Y

Katznelson L, et al. J Clin Endocrinol Metab, November 2014, 99(11):3933–3951

Terapéutico: GH aleatorio <1.0 μg / L

Mantener el mismo ensayo de GH e IGF-1 en el mismo paciente

Katznelson L, et al. J Clin Endocrinol Metab, November 2014, 99(11):3933–3951

Lacroix A and Hammer G. UPTODATE. July 2019

Cirugía transesfenoidal Posibilidad de repetir la Enfermedad parasellar

No hay evidencia definitiva de superioridad del enfoque

Katznelson L, et al. J Clin Endocrinol Metab, November 2014, 99(11):3933–3951

Uso de Análogos SST previo en:

Tiene invasión extensa del seno

Katznelson L, et al. J Clin Endocrinol Metab, November 2014, 99(11):3933–3951

aleatoria a las 12 semanas

• La elección entre octreotida LAR y lanreotida autogel está determinada por la

• Se recomienda a pasireotida LAR se considere una terapia de segunda

+ Melmed S , Etl Al. Nature Reviews | Endocrinology. SEPTEMBER 2018 | Volume 14