Introducción

• Mas del 28% de los europeos y 38% de

americanos son obesos
• La obesidad está asociada a mayor estancia
hospitalaria por pobre sanado de heridas,
infección de heridas quirúrgicas, sepsis e
infartos al miocardio y así también
complicaciones pulmonares
• Después de la inducción anestésica, el paciente
en posición supina, el volumen pulmonar y la
capacidad de oxigenación están reducida y
estos cambios son amplificados en pacientes
obesos
Introducción

La reducción de la compliancia de la pared torácica resulta en un síndrome

restrictivo con distribución heterogénea del volumen tidal que empeora
durante la cirugía laparoscópica o robótica debido a la insuflación abdominal

El cierre de las vías respiratorias periféricas se produce durante la respiración

tidal, las atelectasias y colapso alveolar se producen en las áreas pulmonares
más dependientes
Introducción

• La aplicación de PEEP con maniobras de

reclutamiento periódicas han mostrado
efectividad en la prevención y reversión de
atelectasias y colapso alveolar
• La tomografía por impedancia eléctrica
torácica, monitor de gasto cardiaco y el uso de
espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS) han
resultado efectivos y herramientas confiables
para evaluar la distribución de la ventilación,
así como la oxigenación sistémica y regional en
pacientes bajo anestesia y ventilados
mecánicamente
Introducción

En un estudio clínico controlado aleatorizado multicéntrico de pacientes

obesos a los que se les realizo cirugía abdominal (PROBESE)

Un estudio que comparó dos grupos utilizando diferentes niveles de PEEP

y maniobras de reclutamiento o no, teniendo como objetivo comparar las
complicaciones pulmonares postoperatorias. No hubo diferencias.

Este subestudio trata sobre comparar la distribución de la ventilación,

compromiso hemodinámico (gasto cardiaco) y la oxigenación cerebral
utilizando dos diferentes estrategias de ventilación en pacientes obesos.
 Material y métodos

Criterios de selección: Criterios de

• IMC 35 o más
exclusión
• Cirugía abierta o
Fue llevado a cabo de laparoscopia electiva • Cirugías
enero 2015 – mayo con duración de pulmonares previas
almenos 120 min • Quimio o
2018 en el hospital • ARISCAT de al menos radioterapia hace
universitario de 26 puntos (riesgo 60 días
Geneva, Suiza alto de complicación • Ventilación
pulmonares mecánica hace 30
postoperatorias) días
 Se ingresan a pacientes a sala, se realiza monitoreo
no invasivo con monitor hemodinámico
multiparámetros (PAM, FC, SPO2, EKG)

Monitor CNAP 500 ( PANI, gasto cardiaco,

resistencias vasculares y manejo dinámico de
fluidos)
Protocolos NIRS para monitoreo de oxigenación regional
cerebral

Para evaluar la ventilación se utilizó la tomografía

torácica por impedancia eléctrica
Variables

Principal fue la fracción en % de la distribución de la ventilación a

través de los pulmones por TEI

Secundarios: índice SaO2/FiO2, oxigenación regional cerebral y

parámetros hemodinámicos
 Manejo
• Anestesia general balanceada con
desflurano o sevoflurano, dosis bajas de
opiodes y relajantes musculares con
objetivo de lograr un índice bispectral
de 40-60
• Uso de cristoildes y vasopresores para
mantener presión sanguínea
• Posterior a intubacion se calculó VT
7/kg peso predicho, FR 12 y FiO2 40%
ajustado para mantener metas de SPO2
92%
• RIE ajustado para mantener CO2 35-45
mmHg
Manejo

• Pacientes fueron asignados aleatoriamente

a un grupo que recibió PEEP 4 cmH2O
(grupo PEEP bajo) o con PEEP 12 cmH2O
con maniobras de reclutamiento periódicas
después de la intubación y cada hora (grupo
PEEP alto)
• Las maniobras de reclutamiento fueron
incrementando VT +4 ml/ kg, llevando a una
presión meseta de 40-50 cmH2O
• Pacientes se planearon extubar en la sala
posterior a la cirugía revirtiendo el bloqueo
neuromuscular
 Discusión

• La estrategia ventilatoria que utilizaba VT

baja/fisiológica y una PEEP de 12 cmH2O con
ARM periódicas en comparación con una PEEP de
4 cmH2O sin ARM resultó en una redistribución
sin diferencias significativas de la ventilación
pulmonar en partes dependientes, con ganancia
adicional transitoria durante las ARM; mayor
PPlateau con reducción en DP pero sin
correlación entre la caída en DP y VDL mejorado;
y hemodinámica similar y mejoras menores en
SctO2, con disminuciones transitorias en CI y
MAP durante las ARM.