Infecciones en Cirugía

Un poco de historia…
El tratamiento de una infección siempre ha sido una parte integral de la practica de
los cirujanos. Sin embargo, hasta fecha reciente la ocurrencia de una infección
relacionada con la herida quirúrgica era la regla en lugar de la excepción. De hecho,
el desarrollo de modalidades para evitar y tratar con eficacia una infección se
presentó en el transcurso de las últimas décadas.
Varias observaciones de médicos e investigadores del siglo XIX fueron esenciales
para el conocimiento actual de la patogenia, prevención y tratamiento de infecciones
quirúrgicas.
La primera operación intraabdominal para el tratamiento de una infección mediante el “control del
origen” fue la apendicetomía realizada por Charles McBurney, entre otros en 1889.
La apendicectomía como tratamiento para la apendicitis aguda se instalaría recién en 1902.
En 1928 Alejandro Fleming descubre la Penicilina. El primer antibacteriano eficaz que llevó de
forma subsecuente al desarrollo de cientos de antibióticos potentes, lo cual ha establecido la base
para su uso como profilaxis contra infecciones posoperatorias y constituyo un componente esencial
del armamento para el tratamiento de infecciones quirúrgicas agresivas y letales.
Patogenia de la Infección

El hospedador posee varios mecanismos de defensa endógenos que

sirven para prevenir una invasión microbiana, limitar la proliferación
de microbios dentro del hospedador y retener o erradicar microbios
invasores.
Tales mecanismos incluyen las defensas de sitio especifico que
funcionan a nivel hístico y así mismo componentes que circulan con
libertad en la totalidad del cuerpo, en la sangre y la linfa.
Patogenia de la infección.
La función de barreras que incluyen una superficie epitelial (integumento) o mucosa
(respiratoria, intestinal y urogenital),no se limita solo a características físicas: las
células de barrera del hospedador pueden secretar sustancias que limitan la
proliferación microbiana o evitan la invasión. De igual modo, microbios residentes
o comensales (microflora endogena o autóctona del hospedador) adheridos a la
superficie física y entre si pueden impedir la invasión, en particular de
microorganismos virulentos (resistencia a la formación de colonias).
Integumento o Piel
 La barrera física mas extensa es el integumento o la piel. Ésta aloja su flora
residente propia que puede bloquear la fijación e invasion de microbios no
comensales. La microflora comprende sobre todo microbios aerobios
grampositivos que pertenecen a los géneros Staphylococcus y Streptococcus, y
también especies de Corynebacterium y Propionibacterium. Las enfermedades
de
la piel (p. ej., eccema y dermatitis) se acompañan del crecimiento
excesivo de los microorganismos comensales y las alteraciones de
la barrera conducen de modo invariable a la introducción de estos
microbios.
Vías Respiratorias
Las vías respiratorias poseen varios mecanismos de defensa del hospedador que, bajo circunstancias
normales, facilitan la conservación de la esterilidad en los bronquios distales y los alveolos.
En las vías respiratorias superiores, el moco de estas atrapa las partículas grandes, incluidos los
microbios; a continuación, células epiteliales ciliadas llevan este moco a las vías respiratorias
superiores y a la bucofaríngea, en donde se elimina el moco con la tos. Las partículas mas pequeñas
que llegan a las vías respiratorias inferiores
se eliminan mediante los macrófagos alveolares pulmonares.
Cualquier proceso que debilite estas defensas del hospedador puede propiciar el desarrollo de
bronquitis o neumonía.
Tubo digestivo

Contiene cantidades considerables de microbios, con cifras elevadas en la

bucofaringe y en la región colorrectal distal. La mucosa gástrica contiene cifras
pequenas de microbios (∼102 a 103 unidades formadoras de colonias [CFU, colony
forming units]/ml). Esta población aumenta en presencia de medicamentos o estados
patológicos que reducen la acidez gástrica. Los microbios que no se destruyen en el
estómago pasan al intestino delgado, en donde se lleva a cabo cierto grado de
proliferación microbiana, de tal forma que en el íleon terminal se encuentran
alrededor de 105 a 108 CFU/mren los microorganismos específicos.
Las vías urogenitales y biliares, conductos pancreáticos y vías respiratorias distales
carecen de una microflora residente en personas sanas, aunque es posible que haya
microbios si se afectan estas barreras por una enfermedad (p. ej., neoplasia,
inflamación, cálculos o cuerpo extraño), o se introducen microorganismos a partir
de una fuente externa (p. ej., catéter urinario o aspiración pulmonar).
Factores relacionados a la patogenicidad

A. Número inicial de microbios.

B. índice de proliferación microbiana en relación con la limitación de la
proliferación y la destrucción de microorganismos por defensas del hospedador.
C. c) Virulencia microbiana.
D. d) Potencia de las defensas del hospedador.
Infección
La infección se define por la identificación de microorganismos en el tejido o el
torrente sanguíneo del hospedador. En el sitio de la infección son comunes los
síntomas típicos de inflamación: tumoración, rubor, calor y Dolor( tétrada de Celso)
en áreas como la piel o el tejido subcutáneo.
Casi todas las infecciones en personas sanas con defensas intactas se acompañan de estas
manifestaciones locales, agregadas las sistémicas, como temperatura elevada, aumento del recuento
leucocitario (WBC, white blood cell), taquicardia o taquipnea. Las manifestaciones sistémicas
comentadas conforman el SIRS (Sindrome de respuesta inflamatoria sistémica).

Septicemia : INFECCION + SIRS

El SIRS puede ser resultado de diversos procesos patológicos, como pancreatitis, traumatismo
múltiple, neoplasias y reacción a la transfusión, además de la infección.
Septicemia Grave
La septicemia grave se describe como la septicemia (definida antes) a la que se agrega la presencia
de falla orgánica nueva.

Septicemia
C

Septicemia
grave SIRS
Infección
Septicemia Grave
Un paciente con septicemia que necesidad de apoyo ventilatorio que presenta oliguria que no
responde a la reanimación intensiva con líquidos o está con una hipotensión que requiere
vasopresores ha desarrollado septicemia grave.

Choque septicémico
Es un estado de insuficiencia circulatoria aguda que se identifica por la presencia de hipotensión
arterial persistente (presion arterial sistolica < 90 mmHg) a pesar de la reanimación adecuada con
líquidos sin otras causas reconocibles.

El choque septicémico es la manifestación mas grave

de infección.
Agente infecciosos
Bacterias
Las bacterias ocasionan la mayor parte de las infecciones quirúrgicas.
Las bacterias grampositivas que causan infecciones en pacientes quirúrgicos
incluyen comensales aerobios de la piel(Staphylococcus aureus y epidermidis y
Streptococcus pyogenes) y microorganismos entéricos como Enterococcus faecalis
y faecium; sea solos o junto con otros patógenos; los enterococos pueden provocar
infecciones hospitalarias (infecciones de vías urinarias y bacteriemia) en sujetos
inmunodeprimidos o con enfermedades crónicas, pero tienen una virulencia
relativamente baja en personas sanas.
Los microorganismos gramnegativos de interés para el cirujano son bacilos que
pertenecen a la familia Enterobacteriaceae e incluyen Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae, Serratia marcescens y Enterobacter, Citrobacter y especies de
Acinetobacter.
Hongos
Los hongos importantes para los cirujanos incluyen los que producen infecciones
hospitalarias en pacientes quirúrgicos como parte de infecciones polimicrobianas o
fungemia (p. ej., C. albicans y especies relacionadas), causas raras de infecciones
agresivas del tejido blando (p. ej., Mucor, Rhizopus y especies de Absidia) y los
llamados patógenos oportunistas que originan infecciones en hospedadores
inmunocomprometidos (p. ej., Aspergillus fumigatus y Cryptococcus neoformans).
 Virus

En forma similar a muchas infecciones micóticas, casi todas las infecciones virales en
pacientes quirúrgicos ocurren en el hospedador inmunocomprometido, en particular
quienes reciben inmunodepresión para evitar el rechazo de un aloinjerto de órgano
sólido. Los virus importantes comprenden adenovirus, citomegalovirus,virus de Epstein-
Barr, virus del herpes simple y virus de la varicela zoster. Los cirujanos deben recordar
las manifestaciones de los virus de las hepatitis B y C y asimismo las infecciones por
VIH, incluida su capacidad para transmitirse al personal de cuidados de la salud.
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE
INFECCIONES QUIRÚRGICAS
Las maniobras para reducir la presencia de microbios exógenos (cirujano y
ambiente del quirófano) y endógenos (paciente) conforman la profilaxis y consisten
en utilizar modalidades mecánicas, químicas y antimicrobianas, o una combinación
de ellas.

La microflora que reside en la piel del hospedador (paciente y cirujano) y otras

superficies de barrera representa una posible fuente de microbios que puede invadir
el cuerpo durante traumatismos, lesiones térmicas o una intervencion quirurgica
electiva o urgente.
Control del origen
 El principal precepto del tratamiento de una enfermedad infecciosa quirúrgica
indica drenar todo el material purulento, desbridar el tejido desvitalizado,
infectado y los desechos, eliminar cuerpos extraños del sitio de infección, además
de suprimir la causa subyacente de la infección.
 Otras modalidades terapéuticas son los antibióticos. Pocas veces es posible curar
una infección quirúrgica agresiva solo con la administración de antibióticos y
nunca cuando existe una fuente constante de contaminación.
Uso apropiado de antibióticos
Profilaxis antibiótica
La profilaxis consiste en administrar un antimicrobiano o varios antes de iniciar
ciertos tipos específicos de procedimientos quirúrgicos para reducir el numero de
microbios que penetran en el tejido o la cavidad corporal. Los fármacos se
seleccionan de acuerdo con su actividad contra los microorganismos que quizá se
encuentren en el sitio quirúrgico, con base en el conocimiento de la microflora del
hospedador.
El tratamiento para infecciones monomicrobianas sigue tres guías estándar:
tres a cinco días para infecciones urinarias; siete a 10 días para neumonía, y siete a 14
días para bacteriemia.
Los cursos terapéuticos mas prolongados en estas circunstancias no mejoran la
atención, pero se acompañan de mayor riesgo de microorganismos resistentes.
Una infección grave o recidivante requiere tratamiento con dos o más fármacos, en
particular si se debe a un patógeno resistente a múltiples medicamentos.
Por lo general puede administrarse un fármaco por vía intravenosa durante una a dos
semanas, después de las cuales se concluye el curso de la terapia con un medicamento
oral.
Antes de prescribir antibióticos, es importante precisar si un sujeto tuvo algún tipo de
reacción alérgica relacionada con la administración de un antibiótico en particular.
( urticaria, broncoespasmos)
Clasificación de heridas
Anatómicamente se clasifican en:
superficiales, profundas de órganos o de espacios anatómicos; todas ellas incluyen aponeurosis, músculo
o cavidad abdominal.
Casi tres cuartas partes de todas las infecciones de heridas son superficiales y sólo abarcan la piel y el
tejido subcutáneo.
Las infecciones profundas de la herida surgen justo adyacentes a la fascia, ya sea arriba o abajo de la
misma, se presentan con fiebre y leucocitosis y puede drenar pus en forma espontánea.
Fascitis Necrotizante
La más peligrosa de las infecciones profundas es la fascitis necrosante. Se acompaña
de una mortalidad alta, sobre todo en pacientes de edad avanzada. La piel muestra
ampollas hemorrágicas y necrosis franca subsecuente, con áreas circundantes de
inflamación y edema. El paciente está tóxico, tiene fiebre alta, taquicardia e
hipovolemia notable que, si no se corrige, progresa hasta colapso cardiovascular.
La mera presencia de bacterias en una herida abierta, aguda o crónica, no constituye una infección,
porque en situaciones normales puede haber un gran número de bacterias.

Contaminación es la presencia de bacterias sin multiplicación.

Colonización se refiere a la multiplicación sin respuesta del hospedador
Infección es la ocurrencia de una respuesta del hospedador como reacción al depósito
y la multiplicación de bacterias
La respuesta del hospedador que contribuye al diagnóstico de una
infección de la herida puede incluir celulitis, exudado anormal,etc.
Normas de Bioseguridad
Prevención de las Infecciones

La infección es uno de los problemas que obliga a ser estrictos en su profilaxis; la

fuente endógena (paciente)es la mas frecuente por lo cual es necesario extremar los
cuidados de la fuente exógena (personal de quirófano, ambiente, equipos, materiales)
Fuentes Endógena Exógena
Origen Paciente Personal de quirófano Ambiente, equipos,
materiales
Localización del germen Piel , nariz Tracto gastrointestinal Piel , nariz
Gérmenes mas frecuentes S. aureus, epidermidis, B. Gran – S. aureus, epidermidis
fecalis E.coli P, auruginosa
Clostridium sp Klebsiella
Aspergillus sp
Modo de transmisión Contacto con sitios Contacto aire- manos.
infectados o colonizacion
Pilares básicos de un quirófano seguro

 Asepsia: ausencia de gérmenes que puedan provocar infección.

 Desinfección : proceso químico o físico que mata o inactiva agentes patógenos,
impidiendo su crecimiento.
 Esterilización: es el procedimiento por el cual se obtiene un producto libre de
microorganismos, esta diseñado para eliminar la carga microbiana del equipo o
instrumental quirúrgico.
Medidas de prevención del equipo quirúrgico
 Hepatitis B : es el principal peligro de la infección profesional en el personal de
blanco.
Los grupos de prevalencia lo constituyen; homosexuales, adictos, hemodializados,
reclusos y politransfundidos y los contactos sexuales de ellos.
Se debe vacunar a todos los personales de salud y las vacunas han demostrado ser
efectivas y seguras.
Se logra inmunidad del 90% después de tres dosis. Las dos primeras con intervalo de
un mes y la tercera a los 6 meses. Vía IM región deltoidea.
 Hepatitis C
Los grupos de mayor prevalencia son pacientes en hemodiálisis y
politransfundidos.
 VIH
EL 95% se debe a accidentes con aguja y 3,6 % por hojas de bisturí.
Profilaxis antitetánica
 La primovacunación (o inmunización primaria) consiste en el caso de la vacuna
antitetánica, en administrar 3 dosis de vacuna. Tras la primera dosis, se administra
una segunda separada un mínimo de 4 semanas o un mes y una tercera dosis a los 6
meses de la segunda .
 Sólo recomendamos aplicar Inmunoglobulina antitetánica en aquellas heridas
tetanígenas con períodos superiores de inmunización mayor a 5 años o esquemas
previos desconocidos, en especial en personas mayores de 60 años, por su nivel
inferior de anticuerpos.
 Para mantenerse protegidos, los adultos necesitan un refuerzo cada 10 años con la
vacuna Td.
Gracias