Parkinson

Enfermedad de
PARKINSON
CRIT OCCIDENTE
CRIT OCCIDENTE
ENFERMEDAD DE PARKINSON
CIE-10
• GOO-G99 Enfermedades del sistema nervioso
central
• G20 Enfermedad de Parkinson
CIE-11
• 08 Enfermedades del sistema nervioso
• Trastornos del movimiento
• 8A00 Parkinsonismo
• 8A00.0 Enfermedad de Parkinson
DEFINICIÓN
Enfermedad de Parkinson
• Es un trastorno caracterizado por síntomas motores como:
• temblor en reposo
• bradicinesia
• rigidez y
• alteraciones en la marcha.
• También se conocen síntomas no motores, como:
• alteraciones autonómicas
• Sexuales
• del sueño y
• neuropsiquiátricas.
• Estos síntomas son consecuencia de la pérdida de
neuronas dopaminérgicas, principalmente de la vía
nigroestriatal.
Diagnóstico y tratamiento de la ENFERMEDAD DE PARKINSON Inicial y avanzada en el tercer Nivel de atención . Guía de referencia rápida.
DEFINICIÓN
• Es una enfermedad degenerativa del sistema nervioso
SNC de las neuronas dopaminérgicas de la sustancia
negra, que es una estructura perteneciente a los
ganglios basales.
• Fue descrita en 1817 por Sir James Parkinson
• quien la bautizó como «parálisis agitante»
J.-P. Bleton, M. Ziégler. Rehabilitación de la enfermedad de ParkinsonEMC - Kinesiterapia – Medicina física 1 Volume E – 26-451-A-10 2012
EPIDEMIOLOGIA
• Afecta entre 10 y 20 de cada 100.000 personas de la
población mundial
• Y a 1 de cada 100 estadounidenses de 60 años o más
• Es la segunda enfermedad neurodegenerativa
relacionada con la edad más frecuente después de la
enfermedad de Alzheimer
• Es la segunda causa de discapacidad neurológica
tras el accidente Cerebrovascular
• Más de un millón de personas en EE. UU lo tienen
• con más casos que la esclerosis múltiple (EM), la
esclerosis lateral amiotrófica (ELA) la distrofia
muscular (DM) y la miastenia gravis juntas.
ABU A. QUTUBUDDIN, PRIYA CHANDAN Y WILLIAM CARNE. Trastornos degenerativos del movimiento del sistema nervioso central
EPIDEMIOLOGIA
• La prevalencia aumenta con la edad
• La Parkinson’s Disease Foundation ha calculado que el coste anual
combinado directo e indirecto en EE. UU. es de 25.000 millones de
dólares.
• la prevalencia en los afroamericanos y los asiáticos americanos es un
50% menor que la de los norteamericanos blancos
• Hay tasas sustancialmente más en la región del Medio Oeste/
Grandes Lagos y a lo largo de la costa noreste de EE. UU.,
• se atribuyó a las exposiciones industriales y agrícolas, que son
más altas en estas regiones
• Hay un interés en los pesticidas y herbicidas como factores de riesgo
• aunque la investigación está en curso.
EPIDEMIOLOGIA MÉXICO
• El Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía estima una
prevalencia de 50 casos nuevos pro cada 100 mil habitantes al año.
Se dispone de pruebas aproximadamente para un 10% de las formas genéticas de
enfermedad de Parkinson, pero el diagnóstico genético no ha modificado
drásticamente los abordajes terapéuticos.
Dadas las manifestaciones clínicas clásicas, la evaluación diagnóstica se centra
Diagnostico
Diagnostico de
en gran medida en la forma de descartar otras causas de parkinsonismo.
En los pacientes de comienzo juvenil debería excluirse la enfermedad de Wilson
Parkinson
mediante la determinación de cobre excretado en la orina de 24 h,
de Parkinson ceruloplasmina sérica y mediante examen con lámpara de hendidura.

Los hallazgos de la resonancia magnética (RM) en la enfermedad de Parkinson
generalmente son normales, aunque es útil para excluir otros diagnósticos, como
la atrofia de múltiples sistemas que se caracteriza por insuficiencia autónoma
progresiva con características parkinsonianas, cerebelosas y piramidales en
diversas combinaciones.
Se dispone de pruebas aproximadamente para un 10% de las formas genéticas de
enfermedad de Parkinson, pero el diagnóstico genético no ha modificado
drásticamente los abordajes terapéuticos.
Dadas las manifestaciones clínicas clásicas, la evaluación diagnóstica se centra
Diagnostico
Diagnostico de
en gran medida en la forma de descartar otras causas de parkinsonismo.
En los pacientes de comienzo juvenil debería excluirse la enfermedad de Wilson
Parkinson
mediante la determinación de cobre excretado en la orina de 24 h,
de Parkinson ceruloplasmina sérica y mediante examen con lámpara de hendidura.

Los hallazgos de la resonancia magnética (RM) en la enfermedad de Parkinson
generalmente son normales, aunque es útil para excluir otros diagnósticos, como
la atrofia de múltiples sistemas que se caracteriza por insuficiencia autónoma
progresiva con características parkinsonianas, cerebelosas y piramidales en
diversas combinaciones.
La tomografía por emisión de positrones, que puede valorar las zonas
presináptica y postsináptica del sistema dopaminérgico nigroestriado, es útil en
Diagnostico
Diagnostico de investigación, aunque el ligando más habitual, fluorodopa, no distingue de
forma fiable la enfermedad de Parkinson de muchas otras patologías
Parkinson
neurodegenerativas que pueden imitarla.
de Parkinson Se aplican las mismas limitaciones a la evaluación del transportador de
dopamina mediante la tomografía computarizada por emisión de fotón único,
que está disponible para uso clínico.
Diagnostico de Parkinson
El instrumento integral más utilizado por los especialistas en trastornos
del movimiento para evaluar la EP es la Unified Parkinson’s Disease
Rating Scale (UPDRS) de la Movement Disorder Society.
La escala se desarrolló en la década de los ochenta y se revisó en 2008.
La UPDRS es una escala clínica que consta de cuatro partes:
Diagnostico
Diagnostico de Parte I: experiencias no motoras de la vida diaria.
Parkinson
de Parkinson
Parte II: experiencias motoras de la vida diaria
Parte III: exploración motora.
Parte IV: complicaciones motoras.
Varias preguntas de la Parte I y todas las de la Parte II se diseñaron para
que encajaran en un formato de cuestionario que pudieran rellenar los
pacientes y sus cuidadores.
Diagnostico
La Parte I tiene dos componentes:
Diagnostico de IA, referida a un determinado número de conductas evaluadas por el investigador con la
información proporcionada por pacientes y cuidadores: Visión de conjunto: Esta parte de la escala evalúa el
Parkinson
impacto no motor de la enfermedad de Parkinson (EP) en las experiencias de la vida diaria de los pacientes. Tiene 13
de Parkinson
preguntas.
IB, que es complementada por el paciente con o sin la ayuda del cuidador, pero
independientemente del investigador.
Diagnostico
Diagnostico de
La Parte II se ha diseñado como un cuestionario auto-administrado como la parte IB, pero puede
ser revisada por el investigador para garantizar que se ha respondido de manera completa y clara.
HABLAR, SALIVA Y BABEO, MASTICACIÓN Y DEGLUCIÓN, ACTIVIDADES PARA COMER, VESTIRSE,
Parkinson
de Parkinson
HIGIENE, ESCRITURA, HOBBIES Y OTRAS ACTIVIDADES, DARSE LA VUELTA EN LA CAMA, TEMBLOR,
LEVANTARSE DE LA CAMA, DEL ASIENTO DE UN COCHE O DE UN SILLÓN, CAMINAR Y EQUILIBRIO,
CONGELACIONES O BLOQUEOS (AL CAMINAR).
LA PARTE III TIENE INSTRUCCIONES QUE EL EVALUADOR TIENE QUE DAR O MOSTRAR AL PACIENTE; ES
Diagnostico
Diagnostico de
COMPLEMENTADA POR EL EVALUADOR:
LA ESCALA EVALÚA LOS SIGNOS MOTORES DE LA EP. (LENGUAJE, EXPRESIÓN FACIAL, RIGIDEZ, GOLPETEO
DE DEDOS (FINGER TAPPING), MOVIMIENTOS CON LAS MANOS, MOVIMIENTOS DE PRONACIÓN-SUPINACION
Parkinson
DE LAS MANO, GOLPETEO CON LOS DEDOS DE LOS PIES (TOE TAPPING), AGILIDAD DE LAS PIERNAS,
de Parkinson LEVANTARSE DE LA SILLA, MARCHA, CONGELACIÓN DE LA MARCHA, ESTABILIDAD POSTURAL, POSTURA,

ESPONTANEIDAD GLOBAL DEL MOVIMIENTO (BRADICINESIA CORPORAL), TEMBLOR POSTURAL DE LAS
MANOS, TEMBLOR DE ACCIÓN DE LAS MANOS, AMPLITUD DEL TEMBLOR DE REPOSO, PERSISTENCIA DEL
TEMBLOR DE REPOSO,
Diagnostico
La Parte IV tiene instrucciones para el evaluador e instrucciones que se deben leer al paciente.
Diagnostico de Esta parte integra la información obtenida del paciente con el juicio clínico y las observaciones del
evaluador y es el evaluador quien la complementa: el evaluador utiliza información histórica y
Parkinson
objetiva para evaluar dos tipos de complicaciones motoras, discinesias y fluctuaciones motoras, que
de Parkinson incluyen la distonía en situación OFF. Utilice toda la información del paciente, del cuidador y la
exploración para responder las seis preguntas que resumen el funcionamiento durante los últimos
siete días, incluyendo el día de hoy.
Diagnostico de
Parkinson
Fisiopatología de Parkinson.
Cristhian Rubén Vallejo Zambrano; Ricardo Aspren Jiménez Jiménez; Vanessa Estefania Morán Rodríguez; Marcela Elizabeth Gómez Chumo; María Belén Del Valle Pilay; Néstor Jamil Palma Moreno. Parkinson's syndrome: bibliographic review and update. Revista
cientifica mundo de la investigacion y conocimiento. 2021
Fisiopatología
de Parkinson.
Fisiopatología
de Parkinson.
Fisiopatología
de Parkinson.
Fisiopatología
de Parkinson.
Fisiopatología de
Parkinson.
Harvey S. Singer, Jonathan W. Mink, Donald L. Gilbert y Joseph Jankovic; Parkinsonism; Movement Disorders in Childhood, Chapter 15, 395-413 https://www-clinicalkey-es.pbidi.unam.mx:2443/#!/content/book/3-s2.0-B978012820552500022X?scrollTo=%23top.
Harvey S. Singer, Jonathan W. Mink, Donald L. Gilbert y Joseph Jankovic; Parkinsonism; Movement Disorders in Childhood, Chapter 15, 395-413 https://www-clinicalkey-es.pbidi.unam.mx:2443/#!/content/book/3-s2.0-B978012820552500022X?scrollTo=%23top.
Cuadro clínico
TEMBLOR
Triada de Enfermedad de
BRADICINESIA
Parkinson
RIGIDEZ
INESTABILIDAD
POSTURAL
Es tardío
Comúnmente los autores e investigadores lo mencionan, sin embargo,

no se encuentra publicado en ninguna base de criterios diagnósticos
Temblor
• Es el síntoma de presentación en el 70-80% de los pacientes con EP
• En reposo es más intenso, sin embargo, no es inusual que esté presente
en maniobras posturales o con la acción.
• Es la manifestación menos incapacitante de la triada característica
• Cuando el temblor es severo es difícil distinguirlo de un temblor de
reposo primario a uno de acción primaria
• Mal diagnosticado como temblor esencial
Temblor
• Al inicio, es intermitente y se refiere como “temblor interno en las
extremidades o el cuerpo” que no está relacionado con la presencia de
temblor observable
• Generalmente, comienza manifestado unilateralmente en la mano y luego
se propaga contralateralmente varios años después del inicio de los
síntomas
• También se puede afectar a las piernas, los labios, la lengua y la mandíbula,
pero rara vez, afecta la cabeza.
• La ansiedad, la emoción o las situaciones estresantes exacerban el síntoma
Bradicinesia
• Es una lentitud generalizada del movimiento o disminución de la
capacidad para iniciar el movimiento voluntario
• Presente en el 80% de las personas con EP al inicio de la enfermedad
• Es la principal causa de discapacidad en los pacientes con EP
• Es la característica más común en la EP pero también la mas difícil de
describir para los pacientes
• “Debilidad”, “falta de coordinación” y “cansancio” se utilizan a menudo para
describirla
Bradicinesia
• En brazos, inicia distalmente con la disminución de la destreza manual de
los dedos: dificultad para abotonarse la ropa, atarse las agujetas, hacer
doble clic del mouse, escribir en el teclado, sacar monedas de un bolsillo
o cartera
• En piernas, al caminar: arrastrar piernas, pasos mas cortos (“arrastrar los
pies”) o una sensación de inestabilidad, dificultad para levantarse de una
silla o salir del coche
• Al avanzar la enfermedad se desarrolla una congelación de la marcha y la
festinación
• Definido por James Parkinson como: “un impulso irresistible de dar pasos mucho
más rápidos y cortos, y por lo tanto de adoptar un ritmo de carrera involuntario”
Rigidez
• Es el aumento de la resistencia al movimiento pasivo de una articulación
• Ocurre en aproximadamente el 75 al 90 por ciento de los pacientes con EP
• La rigidez, como el temblor y la bradicinesia, a menudo comienza
unilateralmente y, por lo general, en el mismo lado que el temblor, si lo hay.
• La rigidez progresa hacia el lado contralateral y permanece asimétrica a lo
largo de la enfermedad
• La rigidez en rueda dentada se puede observar en la EP
• Patrón de resistencia y relajación en forma de trinquete a medida que el
examinador mueve la extremidad en todo su rango de movimiento (se
cree que este fenómeno es una manifestación de temblor superpuesto al
aumento del tono)
Rigidez
• Sin embargo, no todos los pacientes con EP tienen rigidez en rueda
dentada sino la rigidez de un tubo de plomo, una resistencia tónica que
es suave en todo el rango de movimiento pasivo.
• La rigidez puede afectar cualquier parte del cuerpo y puede contribuir a
quejas de rigidez y dolor.
• El cuerpo estriado de la mano también sufre cambios (extensión de las
articulaciones interfalángicas proximales y distales con flexión de las
articulaciones metacarpofalángicas), disminución del balanceo del brazo
al caminar y la típica postura encorvada, se deben, al menos en parte, a
la rigidez.
Inestabilidad Postural
• Es un deterioro de los reflejos posturales mediados centralmente que provoca
una sensación de desequilibrio y una tendencia a caer con un riesgo
significativo de lesión.
• Debido a que la inestabilidad postural por lo general es tardío en el curso de la
EP, los pacientes con signos parkinsonianos que sufren una caída temprana en
el curso de la enfermedad probablemente tengan otro síndrome
parkinsoniano, como parálisis supranuclear progresiva o atrofia multisistémica
(MSA).
• Entre las características motoras primarias de la EP, la inestabilidad postural es
la que menos responde a las terapias dopaminérgicas.
• Además, la inestabilidad postural y la dificultad para caminar son los
principales contribuyentes a la discapacidad en pacientes con EP.
• La inestabilidad postural se prueba clínicamente con la prueba de
"tracción", en la que el examinador se para detrás del paciente y tira
firmemente del paciente por los hombros.
• Los pacientes con reflejos posturales normales deben poder mantener el
equilibrio y el retropulso (paso hacia atrás) no más de un paso. Los pacientes con
EP e inestabilidad postural, por otro lado, es probable que se caigan o den varios
pasos hacia atrás.
• Inicialmente, una prueba de tracción positiva puede ser el único signo de
deterioro del equilibrio.
• Una vez que se pierden los reflejos posturales, los pacientes generalmente
requieren una silla de ruedas por seguridad.
Subtipos clínicos
Se ha postulado que la tasa de progresión de la enferm
para ciertos subgrupos o subtipos clínicamente definido
• Se asoció el subtipo temblor dominante a
Temblor dominante
una progresión mas lenta y de menor
deterioro neuropsicológico que los otros
grupos
Acinético-rígido • Si bien algunos médicos pueden encontrar
útiles estos grupos, la progresión clínica de
la EP es muy variable entre los individuos, y
Inestabilidad postural y dificultad
la asignación de los pacientes a los subtipos
para caminar puede cambiar a medida que avanza la
enfermedad
Otras características clínicas motoras
• La mayoría de estas características resultan de una o más de las
manifestaciones cardinales.
• Por ejemplo: la disminución de los movimientos asociados espontáneos,
como la pérdida de los gestos durante la conversación, la disminución del
parpadeo o el enmascaramiento facial, probablemente se deban a una
combinación de bradicinesia y rigidez.
• La disfagia se debe a la bradicinesia de la musculatura faríngea, que
puede provocar acumulación de saliva en la boca y babeo (sialorrea)
• Visuales
• Craneofaciales • Visión borrosa
• Hipomimia
• Disminución de la tasa de parpadeo • Sacádicos hipométricos
espontáneo
• Disartria hipocinética, hipofonía y • Reflejo vestibulococlear deteriorado
palilalia
• Disfagia
• Deterioro de la mirada hacia arriba y la
convergencia
• Sialorrea
• Apraxia de la apertura de párpados
• Musculoesqueléticas • Marcha
• Micrografía • Marcha arrastrando los pies con pasos
• Distonía cortos
• Mioclonía • Congelación
• Cifosis, escoliosis, dificultad para girar
en la cama • Festinación
• Camptocormia (flexión anterior
severa de la columna toracolumbar)
• Síndrome de Pisa (disfonía axial
subaguda con flexión lateral de
tronco, cabeza y cuello)
Características clínicas no motoras
Se ha considerado tradicionalmente un trastorno del sistema motor, sin embargo, ya se reconoce como
un trastorno complejo que involucra diversas características clínicas neuropsiquiátricas y no motoras
• Disfunción cognitiva y • Fatiga

demencia • Disfunción autonómica
• Psicosis y alucinaciones
• Disfunción olfativa
• Trastornos del estado de
ánimo que incluyen • Disfunción gastrointestinal
depresión, ansiedad y
• Dolor y alteraciones sensoriales
apatía/abulia
• Trastornos del sueño • Hallazgos dermatológicos
Tratamiento farmacológico de los síntomas
motores
El tratamiento farmacológico se hace necesario cuando los síntomas motores relacionados con la EP empiezan a interferir en las
actividades de la vida diaria (AVD) del paciente y afectan negativamente a su calidad de vida.
La levodopa sigue siendo el fármaco más eficaz para tratar los síntomas motores de la EP y se considera el tratamiento de
referencia. Se recomienda como monoterapia inicial de primera línea en pacientes de edad avanzada en los que el riesgo de
complicaciones motoras es bajo en general.
Para los pacientes más jóvenes, a menudo se utilizan fármacos alternativos como tratamiento de primera línea debido al riesgo de
desarrollo de discinesias en pacientes tratados con levodopa durante largos períodos de tiempo.
Los factores de riesgo del desarrollo de complicaciones motoras relacionadas con la levodopa son una mayor dosis de levodopa,
una edad más temprana al inicio de la EP, una mayor duración de la enfermedad y una mayor gravedad de la misma.Después de
más de 2 años de tratamiento con levodopa, un tercio de los pacientes experimentarán complicaciones motoras derivadas del
tratamiento con levodopa, como oscilaciones de la respuesta motora o discinesias inducidas por levodopa (DIL).
Tratamiento de
Rehabilitación
Existe una relación entre la longevidad y la actividad física, con aquellos que hacen ejercicio tienen tasas
de mortalidad más bajas.
Se recomienda encarecidamente a las personas con enfermedad de Parkinson que alcanzar las
recomendaciones de actividad física de la Organización Mundial de la Salud.
• Para obtener efectos beneficiosos,
por lo que se anima a los pacientes a
realizar 3 días de intensidad
moderada actividad y 2 días de
ejercicio de intensidad vigorosa por
semana, así como en al menos 3 días
de entrenamiento de equilibrio y 2
días de fortalecimiento muscular
ejercicios.
Fortalecimiento.
Los ejercicios excéntricos de alta resistencia pueden producir hipertrofia muscular y pueden afectar las mejoras en la movilidad.
El entrenamiento de fuerza funcional parece ser más efectivo que levantamiento de pesas para el objetivo de mejorar las AVD debido a
la tarea especificidad.
Una parte importante de cualquier programa de fortalecimiento es la musculatura del tronco.
A medida que los extensores se vuelven más débiles en comparación con los flexores, es necesario fortalecer los extensores de la
columna y de la cadera, y también fomentar la flexibilidad
Rehabilitación.
• Recientemente, han aparecido estrategias novedosas de
rehabilitación, que aún deberán demostrar su eficacia para
imponerse a su vez como estándares de la rehabilitación
de la marcha en la EP.
Entre ellas, pueden citarse:
• La marcha a grandes pasos (Learning Big and Loud-Big
Steps). Esta técnica consiste en proponer ejercicios de muy
gran amplitud para disminuir los efectos de la rigidez y de
la hipocinesia sobre la marcha. Se realiza mediante una
hora de marcha diaria rápida y a grandes zancadas.
• La marcha sobre cinta de correr. Se ha demostrado su eficacia en las
personas con movilidad excesivamente reducida cuando el cuerpo,
suspendido mediante un arnés, se libera de una parte de su peso.
• La estabilidad de la marcha aumenta cuando se usa este método. Los
pasos adquieren un mayor ritmo y el riesgo de caída disminuye. Los
autores sugieren combinar la kinesiterapia tradicional con las sesiones
de marcha sobre cinta de correr (3 veces × 20-30 minutos a la
semana).
• Otras estrategias de rehabilitación han demostrado un cierto grado de
eficacia en el mantenimiento de la deambulación:
• • la práctica con regularidad de taichi y de gigong (actividades
gimnásticas que requieren una participación intensa del sistema
atencional). Proporciona unas mejorías sensibles del equilibrio.
• La utilización de un podómetro como incitador para la marcha. Los
podómetros miden el número de pasos y, por tanto, la distancia
recorrida. Aunque su precisión está muy lejos de ser perfecta, los
podómetros se utilizan como herramienta de evaluación del
perímetro de marcha recorrido durante el día, que se debe anotar en
un diario de actividad.
• La insuficiencia de las estrategias de estabilización del paso lateral
provoca caídas, que no mejoran con los tratamientos médicos. Se
aconseja incluir en este programa de rehabilitación de la marcha
ejercicios de educación del paso lateral, destinados a aumentar su
rapidez de ejecución y su amplitud, así como el cambio de apoyo de
un pie sobre el otro.
• La movilidad de la articulación tibiotarsiana interviene en la
adaptación postural y la pérdida de la movilidad relacionada con la
edad correlaciona con los trastornos de equilibrio. Se recomienda
utilizar métodos activos y pasivos de movilización del tobillo y de todo
el pie, asociados al masaje de la planta del pie, además de vigilar la
calidad del calzado.
Rehabilitación en el período inicial de la
enfermedad
• El estadio inicial (período de luna de miel), comienza después de el
diagnóstico y de el tratamiento.
• La sintomatología es poco invalidante y se controla bien con los
fármacos.
• El paciente lleva una vida casi normal.
• Inician: Trastornos de la escritura, la palabra o la marcha.
• En la EP de inicio tardío (75-80 años), la ˜ «luna de miel» es más corta.
• La decisión se toma de forma particularizada y responde a una
demanda y unas necesidades expresadas por el paciente.
Modalidades terapéuticas en el período inicial de la enfermedad
• Una consulta de rehabilitación cada 2 o 3 meses para aconsejar al
paciente, responder a sus preguntas y llevar a cabo un estudio motor
preciso en busca de manifestaciones clínicas.
• En estas consultas se decide tratar ciertos síntomas concretos (dedos
de los pies en garra, dolor localizado, defecto de movilidad torácica).
• Aprovechar para alentar la práctica de la actividad física individual
(marcha, jardinería o natación) y/o la realización de actividades físicas
de grupo (yoga, gimnasia suave o taichi).
Pacientes que requieren rehabilitación
• Los programas de ejercicios están diseñados para mejorar:
1. La velocidad de ejecución de los movimientos
2. La adaptación respiratoria al esfuerzo
3. El equilibrio
4. Las capacidades de resistencia, en especial para la marcha.
• Un programa de rehabilitación típico contiene:
1. Ejercicios de flexibilidad y otros de tipo activo que se efectúan de forma aeróbica
para facilitar la recuperación tras el esfuerzo
2. Ejercicios dirigidos a mejorar el soplo, la voz y los músculos faciales.
• *No debe causar dolor ni fatiga. **La música es un complemento útil en todos los
programas en los que se asocia.
• Existen dos prácticas contrapuestas en cuanto al modo de organizar las
sesiones.
A. La forma habitual: con seguimiento periódico, una vez a la semana.
Entre las sesiones, el paciente repite a diario un programa de ejercicios
que se le ha indicado. Es poco exigente, pero en ocasiones provoca
desagrado y desmotivación por la dificultad de mantenimiento sin
beneficios visibles.
B. La alternativa consiste en períodos de sesiones diarias de 4-6 semanas
consecutivas de duración, seguidas de un intervalo de varios meses sin
rehabilitación, durante el que el paciente practica en su casa un
programa de ejercicios establecido durante cada período.
Rehabilitación de los principales signos inaugurales
•Temblor
• El temblor es el signo más característico.
• Comienza en un lado, afectando a la mano o la pierna.
• Con el tiempo, afecta a los miembros de ambos lados.
• Está presente cuando el miembro se encuentra en reposo y desaparece
o se atenúa durante el movimiento voluntario.
• Aumenta con el estrés, la fatiga, el frío o durante los esfuerzos de
concentración, como el cálculo mental.
• Es poco invalidante cuando es estrictamente de reposo, pero puede
provocar dificultades sociales.
• Evaluación
• Los ítems 20 y 21 de la UPDRS
motora evalúan el grado de
gravedad del temblor
Rehabilitación del temblor
• El temblor estrictamente de reposo no se modifica de forma
duradera ni por el ejercicio ni por la relajación.
• La rehabilitación es más eficaz si el temblor tiene un componente de
acción.
• En este caso, el objetivo consiste en entrenar al paciente a practicar
los gestos habituales en las posiciones de «menor temblor».
• El estiramiento y la activación voluntarios del músculo o músculos
identificados como el origen del temblor pueden moderar su
intensidad de forma momentánea.
• La repetición ayuda a la corrección del gesto.
• Algunos temblores son más intensos durante el comienzo de la
acción que durante su desarrollo.
• La fatiga siempre es un factor de agravación.
• El apoyo del miembro en una postura estable, como al apoyar el
antebrazo sobre la mesa, reduce el número de articulaciones que
deben controlarse durante las actividades manuales (apoyo
complementario).
• Una técnica reciente de reducción del temblor consiste en someter al
paciente a vibraciones de bajas frecuencias producidas por una
plataforma sobre la que se mantiene de pie.
Disgrafía parkinsoniana
• Provoca trastornos de la escritura manual que se manifiestan por la
producción de una escritura anormalmente pequeña o micrografía
parkinsoniana.
• La reducción del tamaño del trazo se acentúa al final de la línea y de
una línea a otra.
• La micrografía suele ser el primer signo detectable y uno de los
modos de debut de la EP.
• Se agrava con el tiempo y fluctúa al ritmo de la eficacia del
tratamiento médico.
Disgrafía parkinsoniana
• La degradación de la escritura manual se relaciona con distintos factores como:
• La lentitud de ejecución de los gestos
• La rigidez (contractura tónica de los músculos intrínsecos de la mano). Esta
explica en gran parte el dolor y la fatiga muscular que aparecen durante las
tareas de escritura.
• El déficit de fuerza de los músculos de la mano, que originan fatiga y
dificultades para mantener el lapicero.
• Las discinesias y los temblores, causantes de movimientos involuntarios
incontrolados, que reducen la precisión de la ejecución del gesto de escribir.
• Las distonías, que fijan el miembro con el que se escribe en posturas
anormales difícilmente compatibles con el gesto de escritura.
Evaluación
• Se pueden observar todos los grados de gravedad.
• Puede que la escritura sólo aparezca ligeramente ralentizada o
reducida de tamaño, sin que dificulte en absoluto su legibilidad o que
aparezca degradada hasta el punto de ser ilegible.
• La micrografía, según su grado de gravedad, tiene una repercusión
más o menos significativa sobre la vida social y profesional del
paciente.
Evaluación
• El ítem n.◦ 8 de la sección II de la UPDRS (actividades de la vida diaria)
evalúa la calidad del cuerpo de escritura según cinco niveles de
gravedad.
Rehabilitación de la disgrafía
• La escritura manual debe conservarse todo el tiempo que sea posible.
• El principio de la rehabilitación se basa en el uso de la motricidad voluntaria para
suplir el fallo de los automatismos.
• En las formas benignas, cuando el tamano de las letras comienza a reducirse y la
contractura se vuelve molesta, suele bastar con interrumpir la escritura para hacer
un descanso breve.
• Esta interrupción se aprovecha para distender los dedos con varios movimientos
de descontracción, lo que permite reanudar la escritura con mayor fluidez.
• La rehabilitación de las formas más invalidantes de disgrafía asocia la relajación
muscular (relajación, maniobras locales de distensión muscular) con el dominio del
gesto de escritura (ejercicios de destreza y de manipulación) y la corrección de la
postura en posición sentada.
• En los ejercicios de destreza se emplean la coordinación de los
movimientos de la muñeca y de los dedos, así como la realización de
movimientos específicos de la escritura.
• La calidad gráfica se logra mediante ejercicios de dominio del trazado
en tamaño y en regularidad.
• Una fase preparatoria consiste en simular el gesto de escritura con la
mano en el aire, que precede a los ejercicios pictográficos y
grafomotores, constituidos por bucles que giran en sentido horario y
antihorario. ***Estos movimientos son necesarios para escribir letras
en el papel.
• Los ejercicios de desplazamiento del lapicero sobre la hoja permiten
mejorar el movimiento de abducción del brazo necesario para la
progresión del lapicero durante la escritura.
• Se recomienda utilizar instrumentos de escritura largos y gruesos, que
se sujeten bien con la mano, escribir en papel cuadriculado o lineado
para conservar una buena horizontalidad del trazado y una
regularidad mejor en la formación de los caracteres.
• Es inútil emborronar las páginas para progresar. En cambio, se debe
estimular la práctica diaria de la escritura manual.
• Se puede lograr una adaptabilidad mejor del gesto ofreciendo apoyos
e instrumentos de escritura variados.
• La escritura con letras de imprenta puede sustituir a la escritura cursiva
enlazada cuando los movimientos de los dedos son demasiado
limitados para asegurar el desplazamiento del lapicero.
• Si la rigidez de los músculos intrínsecos de la mano es demasiado grave
o si la mano está deformada, el desplazamiento del lapicero ya no se
realiza con movimientos manuales, sino del hombro, lo que garantiza
una suplencia funcional.
• Debido a que el tiempo de ejecución de los gestos diarios es más
prolongado que antes, el entorno profesional y familiar debe ser
comprensivo y hay que dar al paciente el tiempo necesario para la
redacción.
• El uso de la informática sólo se plantea como una alternativa que
permite paliar la imposibilidad de escribir. Con la evolución del
temblor y la rigidez, el uso del teclado también puede volverse
problemático.
• Se han comercializado dispositivos que permiten reducir la
incoordinación de los dedos sobre el teclado y el ratón.
• Los programas de reconocimiento de voz no siempre son adecuados
para la disartria parkinsoniana.
Rehabilitación en el período de enfermedad
establecida
Rigidez
• La rigidez se debe al aumento permanente del tono muscular de
reposo.
• Se localiza sobre todo en la columna vertebral y la raíz de los

miembros.
• La disminución de la rigidez tiene un efecto positivo sobre el

equilibrio y la motricidad.
Rigidez
• Se contrarresta mediante movilizaciones activas asistidas de las
cinturas y del tronco, que se realizan a un ritmo relativamente rápido.
Objetivo: obtener una relajación inmediata, pero sin un efecto
duradero.
• Las vibraciones mecánicas aplicadas a todo el cuerpo mediante una
plataforma vibratoria en bipedestación parecen disminuir en gran
medida la rigidez, pero su efecto también es breve. (+Sesiones).
Rigidez
• La aplicación de técnicas como la relajación o el masaje en las zonas
de tensión aporta una sensación de distensión a nivel de la
musculatura rígida.
• La música tiene unos efectos relajantes conocidos. Suele asociarse a
las otras técnicas de relajación muscular.
• Las maniobras de estiramientos musculares se sigan de ejercicios de
refuerzo muscular, a los que se atribuye un efecto reductor de la
intensidad de la rigidez.
• Los métodos utilizados durante mucho tiempo en rehabilitación
neurológica, como el de Kabat (neurofacilitación propioceptiva) o los
ejercicios del concepto Bobath, tienen aplicaciones en la
rehabilitación de la EP.
• A pesar de su ausencia de especificidad, todos estos métodos
terapéuticos participan en grados diversos en la reorganización del
tono muscular o postural.
• *La mejoría obtenida después de cada sesión persiste por unas horas
a varios días.
REHABILITACIÓN EN EL PERÍODO DE ENFERMEDAD ESTABLECIDA
Después del período de «luna de miel», que puede durar 4-8 años o en
ocasiones más, la EP progresa. Los signos ya presentes se acentúan y
aparecen nuevas complicaciones motoras, algunas de ellas dependiente de la
dopa (fluctuaciones de eficacia y discinesias) y otras independientes de la
dopa (inestabilidad, bloqueo motor, marcado del paso al empezar a caminar,
caídas, trastornos posturales y cognitivos).
Fluctuaciones de eficacia: efectos on-off: FLUCTUACIONES

MOTORAS. Estos períodos off también se denominan
«acinesias de fin de dosis», porque aparecen con un horario
regular, durante la reducción de las concentraciones
plasmáticas de la L-dopa,3o4 horas antes de una toma.
Bleton J-P, Ziégler M. Rehabilitación de la enfermedad de Parkinson. EMC Kinesiterapia – Medicina física 2012;33(1):1-15 [Artículo E – 26-451-A-10].
Movimientos anormales
Los movimientos anormales o discinesias suelen ser de tipo coreico
y, en menos ocasiones, de tipo distónico.
FLUCTUACIONES NO MOTORAS
• Vegetativas.
• Sensitivas o dolorosas.
• Psíquicas.
• Cognitivas.
TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO. ETIOPATOGENIA. CLASIFICACIÓN.
AUTOEVALUACIÓN DE LOS BLOQUEOS MOTORES
 Fenómeno on-off al despertar,

durante el día y la noche.
 La ECP se plantea cuando los
períodos off duran 4-5 horas
diarias.
 Puede suceder que una toma de L-
dopa no se absorba, lo que provoca
un efecto off imprevisto o, al
contrario, que se absorba
demasiado, lo que causa discinesias
inesperadas.
ACINESIA
•El término de acinesia incluye la lentitud de
los movimientos (bradicinesia), la dificultad
para iniciar y detener los movimientos
(acinesia en el sentido estricto del término) y
la restricción de la amplitud de los
movimientos (hipocinesia).
REHABILITACIÓN DE LA ACINESIA
Las actividades motoras secuenciales no son una simple

yuxtaposición de secuencias motoras aisladas, sino un acto
único complejo dirigido hacia un objetivo espacial: levantarse,
inclinarse o dibujar un arabesco con la mano.
Las actividades de doble tarea, como las

bimanuales, provocan bloqueos motores. Estas
actividades corresponden a muchas situaciones de
la vida diaria que deben ser objeto de ejercicios
específicos. La práctica de dos o varias actividades
simultáneas es un método que suele utilizarse en
rehabilitación para estimular la atención.
TRASTORNOS AXIALES
El grupo consta de todos los síntomas motores que afectan al

eje corporal. Suelen aparecer después de 10 anos de
evolución, en el estadio de enfermedad establecida. los
trastornos de la marcha, la inestabilidad postural y la disartria
se agravan, lo que tiende a demostrar que el aumento de
estos trastornos axiales se debe al empeoramiento de
lesiones cerebrales no dopaminérgicas.
ESCALA AXIAL
• Disartria parkinsoniana
• Rigidez a nivel cervical por la movilización
pasiva.
• Posibilidad de levantarse de una silla rígida,
con la espalda recta y los brazos flexionados
sobre el tórax.
• Postura y estabilidad postural.
• Marcha, Motilidad y Movilidad
REHABILITACIÓN DE LA DISARTRIA
Lee Silverman Voice Treatment (LSVT)
REHABILITACIÓN DE LA RIGIDEZ
Se caracteriza también por una exageración de las reacciones

posturales, que causa la actitud característica de los pacientes
parkinsonianos
Ligera flexión y aducción de los miembros
inferiores y superiores, tendencia al
encorvamiento hacia delante de la columna y
actitud en «cuello de ciervo» de la región
cervical.
La dificultad para levantarse de una silla pone de
manifiesto las dificultades demostradas para realizar el
conjunto de los actos motores complejos. Esto se debe
LEVANTARSE DE LA SILLA a:
• Trastornos ortopédicos relacionados con la restricción

de la movilidad: equino de los pies, dedos de los pies
en garra, defecto de empuje de los miembros
inferiores, amiotrofia por desuso, rigideces articulares
en flexión.
• Factores neurológicos: acinesia, trastornos de la

motricidad ejecutiva, desorganización de los
referenciales posturales, defecto de iniciación de los
gestos.
• Trastornos conductuales (adinamia, miedo a las

caídas). Cada uno de estos factores se somete a una
rehabilitación específica.
Postura
• Los trastornos de la postura que se

observan en la EP pueden adoptar
distintas formas de presentación
clínica: flexión del tronco en cifosis,
camptocormia (flexión muy marcada
del tronco), actitud escoliótica,
síndrome de «la torre de Pisa»
(inclinación lateral considerable del
tronco) o síndrome de la cabeza
caída.
No es infrecuente que los músculos axiales más rígidos (y por tanto, los más fuertes) estén situados
paradójicamente a nivel de la convexidad . Algunos pacientes presentan una inclinación raquídea muy
marcada en bipedestación, que desaparece con el apoyo en cuatro extremidades y en decúbito.
Se han propuesto distintas hipótesis para explicar esta modificación de la geometría corporal.
La hipótesis que suele citarse atribuye la reducción del tono postural antigravitatorio y la
actividad tónica predominante de los músculos flexores a la denervación dopaminérgica del
estriado.
La rehabilitación que suele proponerse es la gimnasia, consistente en favorecer el mantenimiento postural activo practicando ejercicios
dinámicos de enderezamiento
Una concepción más moderna de la rehabilitación de las deformaciones raquídeas da prioridad al refuerzo muscular de los músculos
erectores de la columna mediante una musculación de intensidad moderada contra la resistencia de pesas ligeras.
Las sesiones de refuerzo se preceden de maniobras de estiramiento. Esta activación muscular reduce la rigidez de los músculos
flexores del tronco y corrige el déficit de fuerza muscular de los extensores («paresia parkinsoniana»). Las sesiones se prolongan hasta
que aparece la sensación natural de fatiga.
El uso de un corsé (tipo corsé de Vésinet) está indicado en las flexiones e inclinaciones del tronco especialmente invalidantes, al igual
que la realización de una minerva de mantenimiento en las formas graves de síndrome de la cabeza caída. La realización de una ortesis
se asocia siempre a una rehabilitación destinada a lograr la flexibilidad raquídea y mantener la troficidad de la musculatura raquídea.
La inestabilidad postural que se observa en la EP no se relaciona con un trastorno de los sistemas de equilibrio. La forma más
característica de la inestabilidad postural se manifiesta por la tendencia espontánea a llevar el peso del cuerpo hacia atrás en
bipedestación (retropulsión). Basta con tirar ligeramente de la parte posterior de la ropa del paciente para que pierda el equilibrio.
Esta inestabilidad es especialmente evidente en bipedestación (a la que puede comprometer) y se manifiesta también en posición
sentada, donde puede dificultar el acto de levantarse de una silla o incluso durante las actividades motoras que implican a todo el cuerpo
(girarse, dar media vuelta)
Esta manifestación específica se ha analizado en muchos estudios, en especial posturográficos, que han demostrado que la retropulsión se
manifiesta sobre todo en la forma acinetorrígida de la EP, respetando por lo general la forma con temblor.
Evaluaciones
Rehabilitación de la inestabilidad postural
La rehabilitación de la inestabilidad postural se centra sobre todo en la corrección de la retropulsión. Ésta es la consecuencia de una
desorganización de la percepción de los referenciales posturales verticales.
La restricción de autonomía también influye, en especial en los pacientes que pasan mucho tiempo en cama o en un sillón. Su
consecuencia es que los pacientes se mantienen permanentemente apoyados hacia atrás, lo que contribuye a la aparición de la
retropulsión
Se agrava por ciertos trastornos ortopédicos (equino de los pies, hiperlordosis cervical). Es posible actuar sobre la retropulsión
mediante posturas prolongadas en apoyo facial sobre un plano inclinado, cuyo efecto se prolonga durante el día mediante posiciones
correctoras con el tronco inclinado hacia delante en el sillón y en la cama. Existen otros métodos de corregir la retropulsión.
Se han obtenido resultados convincentes sometiendo la postura axial a las tareas de apuntar hacia un objetivo situado delante del
paciente, de forma que incline el tórax hacia delante. La atención no se centra en su postura, sino en la tarea de apuntar. Con este
método, el ajuste postural se realiza de forma natural, sin esfuerzos. Es posible practicar un ejercicio similar dirigiendo el haz de una
lámpara frontal hacia objetivos situados delante del paciente o utilizar el dispositivo de Bon-Saint Côme
Alteraciones de la marcha.
Las dificultades de la marcha constituyen, junto con el temblor de reposo, una de las características más peculiares de la EP . La
pérdida de la oscilación de uno de los dos brazos durante la marcha es uno de los síntomas inaugurales de la EP. Los pacientes
refieren que caminan más despacio. El cuestionario de Giladi permite evaluar su repercusión
Con la evolución de la enfermedad, los movimientos de rotación de las cinturas desaparecen, lo que confiere al tronco el aspecto de
rigidez característico. Los trastornos de la marcha son especialmente marcados en el período evolucionado. La marcha se efectúa con
pequeños pasos, arrastrando los pies, el tronco está fijado en una actitud inclinada hacia delante, las rodillas están flexionadas y los
brazos pierden su balanceo natural.
Después de 5 anos de evolución, el 50% de los pacientes presentan un fenómeno de bloqueo motor o bloqueo cinético según la
nomenclatura francesa. Se manifiesta por una interrupción involuntaria, repentina y súbita de la marcha. Aunque aparece en la
mayoría de las ocasiones al empezar a caminar o al darse media vuelta, a veces interrumpe el desplazamiento en línea recta.
También se desencadena por la aparición de un obstáculo en el campo de visión y por las situaciones de doble tarea.
Alteraciones de la marcha
La dubitación al inicio de la marcha se caracteriza por la imposibilidad de dar el primer paso. El paciente tiene la sensación, durante
un tiempo variable, de tener los pies pegados al suelo. La dificultad de comenzar la marcha se relaciona con un defecto de
evocación del programa de marcha que, por lo que a él respecta, está intacto.
La festinación es el nombre dado al aumento súbito de la frecuencia de los pasos, asociado a la disminución de su amplitud.
Durante estos episodios, el paciente camina con pequenos pasos cada vez más rápidos, dando la impresión de que corre y que no
quiere caminar. La festinación precede al bloqueo motor. Se produce tanto al comienzo como al detener la marcha. La postura del
tronco inclinado hacia delante tiene una parte de responsabilidad en esta carrera hacia delante.
Evaluación
Rehabilitación de la marcha.
Hasta hace poco, la rehabilitación de la marcha se ha basado en dos
métodos predominantes:
• Por una parte, la indicación visual y sonora, consistente en aportar
referencias con regularidad sobre la longitud y el ritmo del paso.
• Por otra parte, las imágenes mentales, consistentes en prepararse
mentalmente para el desplazamiento que se va a realizar.

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Enfermedad de

de Parkinson ceruloplasmina sérica y mediante examen con lámpara de hendidura.

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