DEFECTOS DEL TUBO NEURAL

R2 GM MARIO ALBERTO PUENTE TORRES

INTRODUCCIÓN
 MALFORMACIONES CONGÉNITA COMPLEJAS
 FALLA DEL CIERRE DEL TUBO NEURAL
 PREVALENCIA 1-10 → 1000 NACIMIENTOS
 DEPENDE REGIÓN GEOGRÁFICA → GRUPO ÉTNICO
PREVALENCIA
• El 89.9% de los casos nació vivo y el 10.03% fueron
mortinatos.
 CLASIFICACIÓN
• CRANEORRAQUISIS
CERRA • ANENCEFALIA
DOS → • ESPINA BÍFIDA
TEJIDO
NEURA
• MENINGOCELE
L→ • MIELOMENINGOCELE
CUBIER
TO
TEJIDO

• ENCEFALOCELE
ABIERT • ESPINA BÍFIDA OCULTA
OS →
TEJIDO
EXPUE
STO

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Methylation. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2013;
10(9):4352-4389. https://doi.org/10.3390/ijerph10094352
  1 % RNV DEFECTO ABIERTO → LIBRE DE DISCAPACIDAD
 LA ESPINA BÍFIDA COMPATIBLE → SUPERVIVENCIA

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 ETIOLOGÍA
 COMPLEJAS Y MULTIFACTORIALES
 FACTORES GENÉTICOS
 ESTILO DE VIDA
 AMBIENTALES
 ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS →2-16 %
 FACTORES GENÉTICOS → VARIACIONES GRUPO ÉTNICOS → + MEXICANOS ,
LANDESES
 RX DE RECURENCIA → HERMANO AFECTADO→ riesgo empírico de recurrencia del 3 %→10
% 2 EMBARAZO DTN

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  AMBIENTALES → OCUPACIÓN PADRES →
CONTAMINACIÓN DEL AIRE
 OBESIDAD → ESTADO NUTRICIONAL
MADRE → DIABETES
 CONSUMO DE FOLATOS → METABOLISMO
DE LA METILACIÓN

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 NEURULACIÓN Y DEFECTOS TUBO
NEURAL

 TUBO NEURAL → PERCURSOS

DEL CEREBRO Y MEDULA
ESPINAL
 ENGROSAMIENTO ECTODERMO
DORSAL → FORMA PLACA
 los embriones humanos entre los días
17 y 28 posteriores

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  El cierre del tubo neural → varios mecanismos
 extensión convergente de la placa neural, apoptosis neuroepitelial, migración, proliferación y
diferenciación de células de la cresta neural.
 defectos del tubo neural reflejan el sitio de la neurulación interrumpida
 Craneorraquisquisis→ que afecta el cerebro y la médula espinal, →falla en el sitio → cierre inicial
 anencefalia →neurulación craneal
 la espina bífida →neurulación caudal incompleta.

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 FOLATOS
 una relación entre las clases sociales y la prevalencia de los defectos
 clases sociales más bajas tienden a tener concentraciones reducidas de varias vitaminas, incluido el
folato, como consecuencia de una dieta deficiente
 evidencia → disminución → defectos del tubo neural →35 % y el 75 → multivitaminas
 1981 → primer ensayo controlado aleatorio doble ciego para el uso de AF en el período
preconcepcional y evaluó por primera vez que 2 mg/día de AF podría prevenir la recurrencia de defectos
del tubo neural
 una tasa de ocurrencia más baja con el uso de 0,4 → mostraron una reducción en la aparición y
recurrencia de defectos del tubo neural

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 PROGRAMAS
NACIONALES
PREVENCION
 tres enfoques potenciales para la entrega de á cido fó lico
a la població n general: mejora de los há bitos dietéticos,
fortificació n de los alimentos y uso de suplementos
 4 mg por día para mujeres de alto riesgo y 0,4 mg/día
para todas las demá s

 muestran una disminución entre el 10 % y el 80 % en la

prevalencia total de NTD
 las tasas de defectos del tubo neural parecen estar
inversamente correlacionadas con la cantidad de
ingesta de folato y/o con las concentraciones
maternas de gló bulos rojos y folato sérico

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 METABOLISMO FOLATO
 á cido fó lico se aplica a la forma sintética má s estable →
 folatos dietéticos naturales consisten principalmente en 5-metiltetrahidrofolato (5-MeTHF) y 10-formiltetrahidrofolato (10-
formilTHF )
 En el intestino, se requiere que los poliglutamatos se hidrolicen en monoglutamatos para ser absorbidos
 reducirse a la forma naturalmente bioactiva de tetrahi‐drofolato (THF)
 dos reacciones de reducció n catalizadas por la dihidrofolato reductasa
 producen 5-MeTHF-monoglutamato,que es la principal forma circulante en la sangre
 absorbido por las células por recepto‐res de folato específicos de los tejidos o proteínas transportadoras
 acumula después de su transformació n en poliglutamatos.
 donar un grupo metilo para la remetilació n de la homocisteína a metionina por la metionina sintasa

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 los autoanticuerpos que se unen a los receptores de folato y bloquean la absorció n celular de folato se
han descrito con mayor frecuencia en mujeres con fetos afectados por defectos del tubo neural
 la inactivació n del gen FOLR1 que codifica una proteína implicada en el transporte de folato en las
células neuroepiteliales, de lacresta neural y del endodermo visceral produce malformaciones en el
tubo neural
 defectos del tubo neural a través de sus funciones en la síntesis de nucleó tidos.

 las células neuroepiteliales no tienen un suministro interno adecuado de nucleó tidos, la replicació n
celular se ralentizará el desarrollo de los pliegues neurales se retrasará

 Los mecanismos celulares, moleculares o genéticos →se desconocen en gran medida.

 La alteració n del ciclo de metilació n conduce a una disminució n de la S-adenosilmetionina, un
aumento de la S-adenosilhomocisteína o una disminució n de la relació n S-adenosilmetionina/S-
adenosilhomocisteína, todo lo cual conduce a una reducció n de la capacidad de metila‐ció n celular.

 S-adenosil metionina es el donante de metilo para numerosas reacciones, incluida la metilació n de

 ASPECTOS GENÉTICOS
 una variante termolábil de la metiltetrahidrofolato reductasa (MTHFR)

 que interfiere con las vías de folato y remetilación

 MTHFD1 1958G > A (rs2236225), MTHFD1L (rs3832406), MTHFR 1298A > C (rs1801131
 la asociaron por primera vez con el riesgo de defectos del tuboneural

 Conduce a concentraciones plasmáticas de homocisteína total de leves a muy elevadas depen‐diendo del estado del
folato.
 La deficiencia de la enzima metilenotetrahidrofolato reductasa (MTHFR) es un error innato del metabolismo del
folato.
 la C677T es la más frecuente
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 5 a 15%, son homocigotos doi:10.1002/bdr2.1380
 craneorraquisquisis
 afecta tanto a la porció n craneal como a la espinal del tubo neural
→ severo
 Poco frecuente → 0.1.10 mil RNV
 Frontera México – Texas ↑ 0.5 x 10 mil
 Tubo neural abierto mesencé falo → columna
 Anencefalia y espina bífida
 Defectos vertebres
 Cuello corto o ausente
 nariz ancha, exoftalmos, orejas de implantació n baja y plegadas
 el telencé falo posterior, el rombencé falo y el tejido dela mé dula
espinal está n expuestos externamente Avagliano L, Massa V, George TM, Qureshy S, Bulfamante GP, Finnell RH. Overview on neural tube defects:
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 Expuesto→ destrucció n → toxicidad liquido amnió tico doi:10.1002/bdr2.1380
 Diagnóstico prenatal
 detectables por ecografía.
 hiperextensió n cervical.

 Pronóstico.
 La craneorraquisquisis es una afección letal: no existe cura ni intervención quirúrgica y la
muerte del recién nacido es inevitable.

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 Anencefalia
 Cuando el defecto primario consiste en no cerrar solo la porció n
craneal
 degeneració n de los tejidos cerebro-neuronales debido a la
exposició n
 3 embarazos por cada 10 000 nacimientos
 hay ausencia de las estructuras derivadas del prosencéfalo y el
crá neo
 calota generalmente está ausente, el parietal, frontal y escama de los
huesos tempo‐real y occipital aparecen como fragmentos
rudimentarios
 el hueso esfenoidal tiene una forma anormal → murciélago con las
alas plegadas
 frente está ausente o acortada.
 puente nasal aplanado y orejas de implantació n baja
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 la médula espinal en los fetos anencefá licos
parece estructuralmente normal

Diagnó stico prenatal.

El diagnó stico se basa principalmente en la ausencia de un
crá neo y un cerebro normal‐mente formados por encima de
la línea orbital

polihidramnios.

una condició n letal. → la interrupció n legal del embarazo

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 mielomeningocele
falta de cierre de la porció n espinal posterior del tubo
neural

saco meníngeo se hernia a través de un

defecto ó seo del arco vertebral

frecuentemente la porció n lumbar es

la regió n que no logra fusionarse
sin un saco meníngeo sobresaliente, se define como
mielocele

mielocele es un defecto abierto sin el componente quístico

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 mielocele y mielomeningocele el defecto del tubo neural se
asocia a la malformación de Chiari tipo II

la herniacióón del vermis cerebeloso a travéés del foramen

magnum

la forma más común de espina bífida

1,8 por cada 10.000 nacidos

El tamaño y la forma de la lesión pueden variar

Los tejidos neurales aparecen translúcidos a través del saco

meníngeo

La médula espinal → malformada

compromete → líquido cefalorraquídeo → ventrículos,

→hidrocefalia secundaria Avagliano L, Massa V, George TM, Qureshy S, Bulfamante GP, Finnell RH. Overview on neural tube defects:
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Signo del limón representa el festoneado de los huesos frontales

El saco quístico meníngeo contiene líquido cefalorraquídeo,

raíces nerviosas y médula espinal.

El signo del plátano describe la forma del cerebelo y se debe a la

tracción hacia abajo del cerebelo,

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 Pronostico
 Ausencia otras malformaciones → sobreviven → diversos grados de deterioro neurológico.
 Las características clínicas dependen del nivel de la lesión: el déficit motor y sensorial
 por debajo de la lesión espinal y puede estar asociado con incontinencia vesical y rectal →
disfunción sexual
 La discapacidad intelectual (20-25% de los casos) → la hidrocefalia
 intervención quirúrgica intrauterina→ antes de las 26 semanas de gestación puede preservar la
función neurológica

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 Encefalocele
 hernia como una protuberancia en forma de saco
del cerebro y/o las meninges a través de una
abertura en el cráneo
 clasifican en meningocele (hernia de meninges),
encefalomeningocele (hernia de meninges y
cerebro) y encefalomeningocistocele (hernia de
meninges, cerebro y ventrículo)

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  1 de cada 10 000 bebés nace con
encefalocele
 ocurrir en cualquier parte de la bóveda
craneal
 pasa a través de una hendidura→ cráneo
 90% de los casos involucran la línea media

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  se clasifican en: anterior, con lesión localizada
entre el bregma y la cara anterior del hueso
etmoides;
 parietal, con lesión localizada entre el bregma
y la sutura lambdoidea;
 occipital, con lesión localizada entre la sutura
lambdoidea y el foramen magnum + común
75 %
 frontales son lesiones externas que causan
anomalías craneofaciales y se encuentran
típicamente cerca de la glabela,

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 encefalocele occipital →con una
malformación de Chiari III
 desplazamiento caudal del tronco
encefálico inferior hacia el canal
espinal y herniación de los tejidos
cerebelosos
 cubierta por piel alopécica → estar
rodeada por un anillo de pelo
determinando los llamados “signos
de collar de pelo
 Superficie del encefalocele aparece
azulada, translúcida o brillante,
→malformaciones capilares Avagliano L, Massa V, George TM, Qureshy S, Bulfamante GP, Finnell RH. Overview on neural tube defects:
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 Pronostico
 depende de la localización y el contenido de la masa herniada.
 rostral sea el sitio, mejor será el pronóstico
 hidrocefalia afectan el pronóstico
 pueden presentarse diversos grados de retraso en el desarrollo, epilepsia y disfunción nerviosa
motora y sensoria
 El tratamiento → corrección quirúrgica

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 Meningocele
 una espina bífida cerrada,
 herniación de las meninges a través
de la columna vertebral.
 masa quística son comparables con
las del mielomeningocele, aunque
carecen de tabiques en la masa
herniada, y la anatomía craneal es
normal

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 Pronostico

 Los casos con meningocele

generalmente tienen un examen
neurológico normal sin deformidad
de las extremidades inferiores o
disfunción del esfínter
 Tx quirúrgico

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Espina bífida oculta
  presencia de estigmas cutáneos en
la región lumbar →los únicos
signos

 Nevos, bultos, región des

pigmentada, lipomas subcutáneos,
hemangiomas capilares, mechones
de cabello
escoliosis y discrepancia en la longitud de las piernas.
síntomas neurológicos comienzan cuando se produce el
daño y/o tracción de la médula
Pronóstico.
Este grupo de defectos →forma menos grave→ incidental
desarrollo de estenosis espinal o aparición de
trauma lumbar

intervención neuroquirúrgica → elección → pacientes sintomáticos

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con deterioro neurológico
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Prevención
 Suplementación acido fólico
 4 mg pacientes antecedentes de hijos con DTN
 0.4 mg a todas las embarazadas
 No es garantía