Consideraciones pediátricas

Dolor del niño que no nos puede hablar

 Definición de Dolor

• Según la Asociación Internacional del

Estudio del Dolor (IASP) se define
al dolor total como una experiencia
sensorial y emocional desagradable
relacionada con alguna alteración
tisular.
 Dolor:
El dolor está presente entre el 30 y 85% de los
pacientes.
Para su correcto manejo es imprescindible
evaluarlo
El tratamiento del dolor ha de ser precoz y
pluridisciplinar, tanto farmacológico como no
farmacológico.
El tratamiento no farmacológico es muy
importante, englobando psicoterapia,
fisioterapia, terapia ocupacional, cuidados
generales
 Manejo del Dolor
/día
5 mg / kg
0 .
0.2-
lina
mitripti
ía A
g / kg / d
3m
ab a lina
reg
g /kg P
-3 5
m Neuroablación
ti na:5
Gab
ape n Bloqueos
Cirugía
tres
do s i
s
Radioterapia
en d
os a Fentanilo: 1-2
ida
divid μg/kg IV o
kg /día
3-0 , 6 mg / Morfina Parches 25/50
on a: 0 , VO 0.3 mg/kg
Dexa metas Tramadol: 1-2 μg/kg
mg/kg SC:0,2mg/kg Transdermicos
Acetaminofén: VO, IV IV:0,1mg/kg
10-15 mg/kg cada 4 a 6 horas
VO cada 4 Menor de 10mg
horas, dosis recibe 1/·3 de la
No máxima de 4 Ibuprofeno: l10 dosis calculada
Fármaco g/día o 75 mg/kg VO cada c/ 12 hr
lógicas mg/kg/día. IV 6 horas. No
10mh<7kg utilizarlo si hay Dosis equianálgesica de opiáceos
riesgo de 100 mg tramadol = 10 mg morfina = 5 mg oxicodona = 0,1 mg fentanilo
sangrado.
Escalas de dolor según la Edad
Evaluar el dolor en un niño ya de por sí es un
arte
 Antecedentes
• Revisemos algunas escalas que nos
permiten evaluar el dolor en el niño que
no nos puede transmitir en palabras si
tiene dolor
• La mayoría de lo revisado se basa en
investigaciones en neonatos, que tarde o
temprano nos sirve para aplicar a niños
mayores
 Escala CRIES score:
• Escala se valora el dolor postoperatorio en neonatos.
• Evalúa el llanto, la expresión, el sueño, la necesidad de oxígeno y el
aumento de las constantes vitales
 Escala NIPS (Neonatal Infant Pain
Scale):
• Escala específica para neonatos
• Valora la expresión facial, el llanto, el movimiento de piernas y brazos, el
estado de consciencia y los patrones respiratorios. Su puntuación va de 0
(no dolor) a 7 (dolor máximo imaginable)
 Escala CHEOPS (Children´s Hospital of
Eastern Ontario Pain Scale):
• Valora específicamente el dolor en el postoperatorio.
• Evalúa el llanto, el comportamiento, el lenguaje, el movimiento de brazos
y piernas y la expresión facial.
 Llanto
• Escala LLANTO aplicada en el momento de máxima intensidad del llanto
• Siempre por el mismo médico.
• Intensidad del dolor se determinó mediante la suma de puntos, entre 0 y 2
• 5 ítems (llanto, actitud, respiración, tono postural y observación facial).
• Puntuación oscila entre 0 (ausencia de dolor) y 10 (dolor máximo)
• Esta escala fue diseñada para lactantes y preescolares en el Hospital Universitario La Paz (Madrid)
• No requiere de la utilización de ningún dispositivo electrónico (pulsioxímetro,
tensiómetro…) y se puede realizar a distancia, lo que disminuye la interferencia del
observador.
• Estimación precisa del grado de dolor en 20-40 segundos
 Escala LLANTO

Escala LLANTO
0 1 2

Llanto No Consolable intermitente Inconsolable continuo

Agitado o
Actitud Dormido o tranquilo Vigilante o inquieto
descontrolado
Respiración Rítmica o pausada Rápida superficial Arrítmica

Tono postural Relajado Indiferente Contraído

Observación facial Contento o dormido Serio Triste

F. Reinoso-Barbero, A.I. Lahoz Ramón, M.P. Durán Fuente, G. Campo García, L.E. Castro Parga.
Escala LLANTO: instrumento español de medición del dolor agudo en la edad preescolar.
An Pediatr, 74 (2011), pp. 10-14
 Escala FLACC
• Escala se puede utilizar en niños menores de 3 años o en niños más
mayores que no colaboran.
• Valora el llanto, la posibilidad de consolarlo, la expresión facial, el
movimiento de piernas y la actividad. Puntuación entre 0 (no dolor) y 10
(máximo dolor imaginable)
 Reto más grande
• Valorar de forma objetiva el dolor, especialmente en niños con deterioro
neurológico grave o en aquellos cuya edad y condición de la
enfermedad no les permite trasmitir información sobre el dolor con
facilidad, ya que dificulta la interpretación para gestionar su dolor
 Evaluación del dolor en niños con cuidados
paliativos
• Incluye el aspecto espiritual y psicosocial en la experiencia del dolor.
• Progreso de la enfermedad provocando la limitación o amenaza de la
progresión de vida
Comunes Menos comunes
Musculoesquelético (osteopenia,
escoliosis, subluxación de cadera, Caries
fracturas)
Hipertonía (espasticidad, distonía) Lumbalgias no específicas

Nefrolitiasis ; Infecciones del tracto

La misma inmovilidad
urinario
Pancreatitis
Constipación
Frío o hipotermia)
Colecistitis ( asociado “raro “ a
Enfermedad por Reflujo Gastro-esofágico
alimentación con tubo)
Dismotilidad Gastrointestinal
Infección o disfunción de la válvula
(Autonomica y/o post-quirúrgica o
ventricular
después de fundoplicacura)
Apendicitis, diverticulitis Cefalea
Sources of nociceptive pain in children with severe neurological
‘Total Pain’ in Children with
impairment (SNI).
Otitis media, Dismenorrhea.
Severe Neurological Impairment
Timothy A. Warlow* and Richard D.W. Hain
Sensibilización del dolor

• Progresiva e intensa sensación de dolor son los niños

con degeneración neurológica grave

• Entradas nociceptivas repetidas que llevan neuronas

aferentes espinales para sensibilizarse periféricamente
dando como resultado que los niños experimenten
una progresiva e intensa sensación del dolor
• Visitas frecuentes al hospitales
• Procedimientos dolorosos
• Respuestas al tratamiento
 Malestar
 Cansancio
 Vómito
 Diarrea
 Imagen corporal
• Cirugías
 1.La pauta habitual para el dolor es
instaurar morfina comenzando por una
dosis de 0,1 mg/kg a 0.2 mg/kg cada
6 horas (dosis máxima inicial 5 mg)
La morfina puede utilizarse, ya sea Caso 2
oral, subcutánea o intravenosa.
Caso 1.Peso 3 kg 2.En pacientes menores de 6 meses,
x0,1=0.3
menores de 10 kg o con daño cerebral,
Entre 3= 0.1
ORDENO utilizar un tercio de la dosis para
0.1MG CADA 12 HR comenzar..
En menores de tres meses pautar
cada 12 horas
 Caso 2. Adolescente, no puede hablar
50 kg. Metastasis Sistema Nervioso Central
Usa 15 mg de Morfina cada 4 horas y ha
pedido 2 rescates por la vía S. C, que le ha
colocado su madre (5mg a las 9am y a las 6pm)
¿Cuál es la dosis de morfina que requerirá al
siguiente día?
¿Puedo cambiarlo a Fenatilo en parches?

Caso 1: Llora desconsolado, tiene T= 37.8ºC

 Dolor
• Tramadol 40 gotas= 100 mg. Dosis 1-2 mg/kg (peso x 0,4 gotas)
• Niño: 5 a 10 gotas tid
• Adolescente: 10 a 15 gotas tid
• Adulto: 15 a 35 gotas Tid
• Tabletas: 50 mg
 Morfina ampolla 10mg tableta=15mg
IV=0,1mg/kg
SC=0.15 mg/kg ORAL= 0,3mg/kg
SC iv oral
10 kg 1-1.5 mg 1mg= ¼ tab = 3.75mg
20 kg 2-3mg 2mg
30kg 3-4,5 mg 3mg ½ tab
40kg 4-6mg 4mg
50kg 5-7,5 mg 5mg 1 tab
 Dolor neuropático
1.Produce dolores espontáneos (sin una Si pudiera hablar:
estimulación detectable) ¿ Cómo lo describen? :
• Continuos o constantes •Descarga eléctrica - ráfaga de corriente.
• Paroxísticos con episodios intermitentes •Quemazón - calor ardiente, o frío.
•Hormigueo
2.Dolores provocados (alodinia, hiperalgesia) •Picazón, comezón
•Zona dormida, entumecimiento
•Pinchazos
•Corte, lacerante, incisión
 Dolor inexplicable, “neuroirritabilidad” Tratamiento
empírico que incluya a: • Dolor Neuropático Central:
dolor exagerado por distensión visceral.
Tto : gabapentina, pregabalina.
• Hiperalgesia visceral: disminución del umbral dolor
ante estímulo visceral.
Tto : gabapentina

Dolor neuropático
Dolor neuropático central
• Visualización de la excitabilidad alterada en la corteza
somatosensorial.

• Procesamiento nociceptivo a nivel molecular que lleva a

cambios amplios en el sistema en la neuroexcitabilidad

• Experiencia de dolor amplificada

 • Son causa frecuente de complicaciones médicas, sobre todo infecciosas
La localización de las lesiones desmielinizantes determina el tipo de
vejiga neurógena, lo cuál es importante identificar para aplicar el
tratamiento más adecuado

Trastornos urológicos
 Para candidiasis oral:
Nistatina suspensión 5 ml, tres veces al día, por 7 días.
Lidocaína: se puede aplicar sobre las úlceras dolorosas con una
gasa antes de comidas
Otros: Se deben detectar y tratar como en
cualquier otra enfermedad síntomas como
alteraciones del sueño, estreñimiento, reflejo
gastroesófagico y los edemas y escaras.

Alteraciones neuropsicológicas o trastornos

cognitivos: Para abordar estos síntomas, es
recomendable llevar a cabo estimulación
cognitiva.
Recomendaciones
• Examen físico minucioso e interrogatorio a los cuidadores por
sistema
• Manejo del reflujo gastro-esofágico
• Medidas preventivas de estreñimiento y manejarlo tempranamente
• Revisar todo lo que recibe en paciente
• Prevención de fracturas deben ser considerados por la
maximización de la movilidad, la optimización de la nutrición
• Salud integral (odontología, fisioterapia, medicina física)
 Identificación de probables causas:
 Ojos-abrasión corneal

 Boca y garganta: caries y abscesos, gingivitis, amigdalitis

 Líneas centrales, dispositivos implantados, sitios de catéteres

de derivación: mal funcionamiento, infección

 Tubo digestivo: tensión del tubo digestivo, infección del sitio

 Abdomen-estreñimiento, distensión

 Torniquete de cabello y piel o úlcera por presión

 Extremidades y articulaciones: fractura oculta, subluxación

 Historia medicamentosa
EQUIPOS DE SOPORTE
HOSPITALARIO EN CUIDADOS
PALIATIVOS PEDIÁTRICOS
Hospital Materno Infantil José Domingo de Obaldía:
Email jessica.gomez@obaldia.sld.pa
Hospital de Especialidades Pediátricas Omar Torrijos Herrera
bdobras@css.gob.pa
Hospital del Niño Doctor José Renán Esquivel
512-9800 ò 512-9913 extensión 227 ò
219
Programa de Cuidados Paliativos del Minsa Panamá
mahchu@minsa.gob.pa
Tel 504 5869 ó 504 5862 whatupp 507-66113382