Manejo de tórax inestable

Medicina crítica
Dr. Francisco Miguel Valdés Betancourt

Aldo Alexis González Cabrera

Mario González Gutiérrez
Abiud Sanchez Martínez
Sheridan Patiño Blanquet
10 C
 Definición

Alteración de la dinámica de la caja torácica debido a la

existencia de dos o más focos de fractura de dos o más
arcos costales contiguos y/o el esternón que se acompaña
de una pérdida de la continuidad, con perturbación de
movimientos respiratorios y respiración paradójica
 Etiopatogenia

• Aceleración/desaceleración
( accidentes de tráfico)
• Impactos a gran velocidad
• Compresión directa sobre el tórax
 Clasificación anatómica

• Volet anterior o esternocondral

• Volet lateral o costal
• Volet posterior
• Volet mixto
• D1 lateral doble o bilateral
• D2 caballo o diagonal
• D3 hemivolet
• D4 coraza
• D5 completo
• Toracoplastia torácica
Clasificación
funcional
D ia g n ó stico
 Tratamiento de tórax inestable

• Debe basarse en controlar la

descompensación respiratoria, la
alteración hemodinámica, contusión
pulmonar, la lesión parietal y lesiones
asociadas
 Abordaje conservador

Analgesia facilitar la fisioterapia respiratoria y correcta

eliminación de secreciones

Analgesia VO o IV AINES y opioides (dolor leve a

moderado)

Analgesia epidural dolor agudo (mayores efectos adversos)

Bloqueo paravertebral útil en afectación unilateral

(menores efectos)
Higiene pulmonar

Eliminación de secreciones y mejorar la dinámica ventilatoria

• Aerosoles
• Broncodilatadores
Ventilación mecánica

Ventilación mecánica no invasiva

Se utiliza CPAP mediante mascarilla permite disminuir la
incidencia de atelectasia y neumonía

Ventilación mecánica invasiva

Gold standard tórax inestable grave PEEP y CPAP evitar
el uso de mascarilla laríngea
 Abordaje quirúrgico

Efectuar osteosíntesis costal que permita recuperar la rigidez de la pared torácica, evitar el dolor y
la respiración paradójica

Se efectúa en pacientes que precisan una toracotomía para el tratamiento de

• lesiones intratorácicas
• Toracoplastias traumáticas
• Grandes deformidades torácicas
• Si no funciona ventilación mecánica en un lapso de 7-10 días
 Consideraciones preoperatorias

TC tridimensional con reconstrucción parietal

• Planificación
• Localización de fx
• Desplazamiento
• Lesiones intratorácicas
• Colecciones pleurales
Profilaxis antibiótica
Toracotomía estándar

Despegamiento un poco agresivo pero que permita

una exposición de todos los focos de fractura

Se deben de fijar los focos múltiples de fractura de

los arcos costales 4-8 realizando una fijación
 Tipos de fijación costal

Placas, barras y fijadores metálicos

• Placas judet
• Placas en U
• Anclajes o fijadores de borrelly
Placas judet
Placas curvas de diferentes anchuras y
longitudes que sujetan la costilla mediante
varios pares de patillas

Inconveniente cirugías amplías y las patillas

pueden dañar el paquete vasculo-nervioso

Placas en U
• Evitan la lesión del paquete vasculo-
nervioso ya que el anclaje es en el borde
superior de la costilla
Fijadores de Borrelly

Dos pequeñas placas laterales unidas entre sí por una varilla

plana metálica maleable que se desplaza sobre ella

Se fijan en dos zonas del arco costal y lo inmovilizan

impidiendo que se llegue a desplazar los fragmento costales
Placas absorbibles

Placas de polímeros aportan suficiente estabilidad para la resolución del proceso

Evitan complicaciones por el uso de material metálico y de mayor rigidez

Fijadores intramedulares

Aportan escasa estabilidad al foco de la fractura y

se desplazan fácilmente
 Complicaciones quirúrgicas
Intraoperatorias
• Lesión del paquete vasculo-nervioso intercostal.
• Lesiones y desgarros del parénquima pulmonar por fragmentos costales mal
posicionados.
Postoperatorias inmediatas

Dolor por afectación de los nervios intercostales que

pueden estar comprimidos por las placas de fijación

• Seromas

• Cuerpo extraño e infecciones tras la implantación de

materiales absorbibles
Tardías

• Desplazamiento de material de osteosíntesis

• Pacientes delgados el material desplazado puede

producir protrusión y compresiones de los planos
superficiales provocando lesiones

• Insuficiencia respiratoria restrictiva

Referencias bibliográficas
• http://felixheras.es/Comunicaciones/T%F3rax
%20inestable%20SECT.pdf
• https://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/617/art01.pdf
• http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid
=S1012-29662009000200005