TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA

HOSPITAL GENERAL DR SALVADOR ZUBIRAN

Clavos Intramedulares
 Reducción y fijación Interfaz Hueso Reparto temprano de
Implante en Eje mecánico
indirectas Implante carga

Trabajo pionero de Küntscher en la Segunda Guerra Mundial.

1.1 Clavo clásico de Küntscher (ajuste apretado, escariado, sin bloqueo)

El clavo de Küntscher era un clavo recto de sección abierta con una ranura longitudinal y sin
orificios de bloqueo.
Su uso se restringió a fracturas relativamente simples
 Clavo universal (ajuste apretado, escariado, bloqueado)

La adición de tornillos de bloqueo mejoró las propiedades mecánicas del implante intramedular.
La longitud de la construcción hueso-implante aún se mantiene de manera efectiva porque los tornillos
entrelazados evitan el acortamiento y la rotación.
La ranura longitudinal en el clavo universal tubular reduce la rigidez rotacional y puede provocar
inestabilidad rotacional, especialmente con clavos intramedulares de diámetro pequeño.
 2 Fisiopatología del enclavado intramedular
2.1 Enclavado intramedular con fresado
2.1.1 Respuesta local
-Fresado, daños en el suministro de sangre cortical interna reversible en 8 a 12 semanas.
-Correlación directa entre la extensión del fresado y el grado de reducción del flujo sanguíneo cortical.
-Necrosis ósea térmica.
-Mayor riesgo de infección, especialmente en las fracturas abiertas de tibia.
-Tasas de infección para las fracturas expuestas de fémur GA tipo I
y tipo II son de 1 a 2 % y GA tipo III las tasas de infección son de
4 a 5 %.
Ventajas biológicas del fresado intramedular :
• Mayor perfusión y oxigenación en los tejidos blandos adyacentes
• Los restos de fresado tienen propiedades osteogénicas y osteoinductoras
• El "autoinjerto" local de restos óseos en el lugar de la fractura estimula la osteogénesis
• Liberación sistémica de factores de crecimiento
• Permitir la inserción de clavos de mayor diámetro (mecánicamente más estables)
 
 2.1.2 Respuesta sistémica

-Embolización pulmonar, reacciones humorales, neurales, inmunológicas e inflamatorias, además de

cambios del sistema de coagulación relacionados con la temperatura.
-Presiones intramedulares Presión arterial diastólica, extravasación hacia el sistema vascular.

Ecocardiografía Transesofágica

-La embolización pulmonar puede causar obstrucción vascular mecánica.

-Acidos grasos y restos óseos, vasculitis de los vasos dentro del pulmón.
-La liberación de mediadores inflamatorios, como el tromboxano, la serotonina y las prostaglandinas,
provoca espasmos bronquiales y vasoconstricción.
-Acceso a la circulación sistémica, provocando una embolia cerebral.
 Fracturas aisladas de la diáfisis femoral

Un estudio clínico prospectivo, aleatorizado [15] no encontró diferencias significativas en la respuesta

fisiológica pulmonar o el resultado clínico entre los pacientes tratados con enclavado femoral fresado o
no fresado.
En un ensayo aleatorizado, el enclavado intramedular de las fracturas de la diáfisis femoral sin fresado
dio como resultado una tasa significativamente mayor de pseudoartrosis en comparación con el
enclavado intramedular con fresado.
Además, el fresado condujo a una cicatrización más rápida y una tasa reducida de unión retrasada.
El enclavado femoral con fresado sigue siendo el estándar de oro para el tratamiento de fracturas
femorales aisladas.
 
 2.3.2. Fracturas de la diáfisis femoral en pacientes politraumatizados

-En pacientes con múltiples lesiones, especialmente en presencia de trauma torácico, el clavo femoral
fresado se ha implicado como una causa de alteración importante de la función pulmonar.
En pacientes inestables o in extremis, se recomienda la cirugía de control de daños, incluida la fijación
externa rápida de las fracturas de huesos largos, seguida de la estabilización definitiva secundaria
temprana de la fractura, por lo general dentro de los 5 a 7 días.
Para las fracturas tibiales cerradas, el enclavado intramedular fresado es el método de elección.

 
4.2 Técnicas de inserción
4.2.1 Abordaje quirúrgico y preparación del punto de entrada
 4.2.2 Preparación del punto de entrada en el enclavado femoral anterógrado

-El punto de entrada correcto

-Imagen AP y lateral antes de abrir el hueso.
-En el fémur, la flexión y aducción de la articulación de la cadera
-Esto disminuye la longitud de la incisión, especialmente en pacientes obesos.
-Trocánter mayor, el cóndilo femoral lateral y, si es posible, la diáfisis femoral se palpan
-Las incisiones no deben colocarse demasiado atrás
 4.2.3 Preparación del punto de entrada en el enclavado femoral retrógrado

-Rodilla se flexiona aproximadamente 30°.

-La incisión punzante se coloca en línea media de la cavidad medular y se empuja una aguja
de Kirschner con un manguito de protección a través o justo medial al ligamento rotuliano en
el fémur distal.
-El hito importante en la vista lateral es la línea de Blumensaat, una línea radiodensa que
representa el hueso cortical del techo de la escotadura intercondílea del fémur.
 4.2.4 Enclavado tibial anterógrado

-Abordaje transtendinoso, Abordaje parapatelar medial y abordaje suprapatelar.

-Incisión En la tibia, con la rodilla completamente flexionada.
-El alambre guía de 4,0 mm, montado en un mandril universal con mango en T,
-El cortador canulado ("cortador de queso") para el canal medular
-El abordaje suprarrotuliano tiene la gran ventaja de que el enclavado se puede realizar en
posición semiextendida, lo que es especialmente beneficioso en fracturas de tibia proximal y
en fracturas segmentarias (Video 3.3.1-5).
 4.3.3 Ayudas a la reducción

-La reducción de fracturas recientes rara vez es un problema

-Uso de tornillos de Schanz provisionales
-Hay que respetar tres principios:
• Tornillo lo más cerca posible de la fractura.
• Inserción monocortical se utiliza en la parte proximal fragmento
• Mandril universal con mango en T .
Hay dos planos en los que hay que controlar la
reducción:
• Plano coronal (AP)
• Plano sagital (lateral)
 4.3.3 Ayudas a la reducción

-La reducción de fracturas recientes rara vez es un problema

-Uso de tornillos de Schanz provisionales
-Hay que respetar tres principios:
• Tornillo lo más cerca posible de la fractura.
• Inserción monocortical se utiliza en la parte proximal fragmento
• Mandril universal con mango en T .
Hay dos planos en los que hay que controlar la
reducción:
• Plano coronal (AP)
• Plano sagital (lateral)
-Enclavado intramedular de fracturas en la metáfisis,
mayor tasa de mala alineación.
-Tracción muscular y un canal medular ancho
-Los tornillos colocados junto al clavo intramedular
pueden impedir la traslación lateral o medial tanto en la
tibia como en el fémur, También llamados tornillos
Poller.
-También se pueden aplicar para estrechar el diámetro
AP del canal.
-Los tornillos poller se pueden utilizar para alineación,
estabilización y manipulación.
 4.3.4 Secuencia de bloqueo

-En fracturas diafisarias simples, la secuencia de

bloqueo no es crítica.
-Los clavos intramedulares pueden producir una
distracción de la fractura. Si el clavo intramedular está
bloqueado estáticamente, la carga que soporta el peso
se transmite directamente a los tornillos de bloqueo,
que eventualmente fallarán.
Ahora se recomienda bloquear el extremo distal
como primer paso.
Esto da la oportunidad de adaptar y comprimir la
fractura (Fig. 3.3.1-9). Si se ha elegido correctamente la
longitud del clavo intramedular, no debería haber
problema;