Módulo 5: La seguridad y la salud en el trabajo - Día 2

SESIÓN 6:

PRIORIZACIÓN DE LOS
RIESGOS, INVESTIGACIONES Y
CONTROLES
Objetivos de la sexta sesión

Al finalizar esta sesión, los participantes podrán:

1. Priorizar los riesgos en su empresa;
2. Identificar y aplicar medidas apropiadas de control de
riesgos (Investigación de accidentes).
Investigación de accidentes e incidentes
(Art. 85 D.S. 005-2012-TR /Art. 42, Art.46 d, Art. 58, Art. 92, 93 y 94 Ley 29783)

▪ Los accidentes e incidentes deben investigarse y

analizarse para:
o saber por qué sucedieron - sus causas;
o obtener y conservar las pruebas para las reclamaciones;
o identificar los controles necesarios para garantizar que
no vuelvan a ocurrir;
o prevenir lesiones o pérdida de productividad en el
futuro.
Todos los accidentes deben investigarse?
y los incidentes deben investigarse?
“Todo accidente o incidente afecta siempre
la PRODUCTIVIDAD”
 ESTUDIO DE LA PROPORCIÓN DE ACCIDENTES

(ESTÁNDAR INTERNACIONAL)

C
O ACCIDENTES LESIÓN SERIA ó GRAVE
1
N CON LESIÓN
S
PERSONAL LESIÓN MENOR
E
C 10
U TODOS
ACCIDENTES CON
E LOS TIPOS
N
DAÑO A LA
PROPIEDAD 30
C CUASI-ACCIDENTES
I O ESCAPADAS
INCIDENTES
A MILAGROSAS
S SIN LESIÓN 600
C
A CAUSA INMEDIATA ACTOS Y CONDICIONES SUBESTÁNDARES
U
S
A
S CAUSA BÁSICA FACTOR PERSONAL Y FACTOR DE TRABAJO
 MODELO DE CAUSALIDAD DE
ACCIDENTES/INCIDENTES
Por Qué Por Qué Por Qué
Por Qué

CAUSAS CAUSAS ACCIDENTE PERDIDAS

FUENTE
BASICAS INMEDIATAS INCIDENTE /DAÑOS

FALLAS FACTORES ACTOS Y PERSONAS

O ACONTE-
PERSONALES CONDICIONES
DEBILIDADES CIMIENTO
SUB PROPIEDAD
EN
FACTORES ESTANDARES NO DESEADO
SISTEMAS PROCESO
DEL TRABAJO
Y
PROCESOS

Causas Acontecimiento Efectos

 5. Caso de estudio

ESTUDIO DE CASO 1

ACCIDENTE INCAPACITANTE
 ESTUDIO DE CASO
5. Caso de estudio
ACCIDENTE INCAPACITANTE
RELATO DE CASO

El Trabajador realizaba labores de Carga de Producto y Lanzado de Pimiento a

Máquina Cortadora, actividad última donde se produjo el accidente de trabajo.

La máquina Cortadora a la que se hace referencia, es un acople de la Cortadora de

Mango (hechizo) que se utiliza en la labor de lanzado para el corte en tiras de
pimiento morrón. El trabajador accidentado laboró en la mañana en hornos y por la
tarde fue trasladado a lanzado de producto en línea (sin recibir el entrenamiento
debido). La labor de lanzado de productos en línea consiste en posicionarse en la
parte posterior de la tolva de la máquina cortadora, coger la jaba con pimiento en
trozos y depositar el producto sobre la tolva.

El trabajador toma la decisión de colocar una escalinata para continuar con la labor,
pero en esta ocasión ya no en la parte posterior de la tolva sino al costado izquierdo
de la máquina. Seguidamente sube en la escalinata y al pisar la parihuela pierde el
equilibrio, y para evitar la caída apoya su mano izquierda en la faja de la máquina
cortadora. La faja jala el guante, y la mano del trabajador queda atrapada en las
cuchillas de la máquina, causando la fractura de 3er,4to y 5to dedo de la mano
izquierda.
 5. Caso de estudio
RELATO DE CASO
 5. Caso de estudio
RELATO DE CASO
 5. Caso de estudio
RELATO DE CASO
 5. Caso de estudio
RELATO DE CASO
 INTRUCCIONES PARA TRABAJAR EL
CASO
1. Identificar los hechos.
2. Identificar el acontecimiento no deseado.
3. Identificar y analizar las causas inmediatas.
4. Identificar y analizar las causas básicas.
5. Identificar la causa raíz.

Tiempo: 10 min
ANÁLISIS DEL CASO

ACONTECIMIENTO NO
DESEADO
ACCIDENTE: FRACTURA DE
3, 4 Y 5 TO DEDO DE MANO
IZQUIERDA CON SECCION
DE TEJIDOS EXTENSORES
 CAUSAS INMEDIATAS

ACTO SUB ESTANDAR

1. Trabajador tomó posiciones inseguras para realizar la tarea

(colocándose al costado de la máquina).
2. Trabajador pisó al mismo tiempo parihuela y escalinata que se
encontraban a diferente nivel.
3. Traslados de áreas y puestos a los trabajadores imprevistamente
por decisión del supervisor.

CONDICIÓN SUBESTANDAR

4. Maquinaria acoplada en faja de manera insegura, posicionada en

parihuelas a desnivel del piso.
5. Espacios reducidos para posicionarse y realizar la labor.
6. Diseño de máquina insegura – “hechiza” y guarda insuficiente.
7. Sistema de advertencia y señalética deficiente.
 CAUSAS BÁSICAS

FACTORES PERSONALES

1. Falta de Experiencia en la labor (CI1 – CI2)

FACTORES DE TRABAJO

2. Entrenamiento de labores brindado de forma deficiente. (CI1)

3. Gestión de cambios de áreas inapropiadas (CI1)
4. Gestión de Adquisiciones de maquinarias sin coordinaciones de
seguridad a fin de validar acoples y espacios. (CI3- CI4 – CI5 –
CI6)
5. Verificación de sistema de seguridad de nueva máquinas (CI-6)
6. Programa de señales y advertencias deficiente. (CI 7)
 CAUSA RAÍZ

- Estándar de Diseño de
Maquinarias.
- Estándares de Adquisición
de Equipos.
- Estándares de
Capacitación y
Entrenamiento
 5. Caso de estudio

ESTUDIO DE CASO 2

ACCIDENTE INCAPACITANTE
 5. Caso de estudio
Relato
La trabajadora se encontraba preparando una tira de fibra para ser procesada
en la maquina que fabrica mechas.

Tomo los extremos de las fibras (según la combinación de tonos requeridos por
la formula de color) , las amordazo y las engancho en la rueda de alimentación
de la maquina. Posteriormente, procedió como de costumbre, a activar el
sistema electromecánico que hace girar la rueda de 500rpm, movimiento que
enrolla la fibra necesaria, lo cual carga a la maquina con material para
procesar. En el transcurso de la operación (mientras giraba la rueda) se dio
cuenta que una de las fibras que alimentaba a la maquina se había cortado,
procediendo a retirarla manualmente del punto de alimentación, produciéndose
un enganche de su pelo con la rueda giratoria, la cual atrajo bruscamente su
cabeza hacia la estructura metálica. El golpe en su cabeza le produjo
desprendimiento de cabello, un TEC cerrado y diversas contusiones visibles
sobre la zona corporal afectada.
5. Caso de estudio
Datos adicionales
▪No existían procedimientos de trabajo seguro para retirar hebras cortadas.

▪Las máquinas se fabrican a pedidos.

▪No se pudo constatar si la fibra utilizada esta vez era de diferente calidad
o distinto proveedor.

▪No es factible retirar la fibra sin inclinarse sobre la máquina La trabajadora

recibió instrucciones verbales de cómo actuar.

▪Hubieron incidentes previos en la máquina, pero no relacionados con la

rueda en movimiento.

.
5. Caso de estudio
Hechos
1. Engancho las fibras en la rueda de alimentación de la maquina.

2. Activó el sistema electromecánico

3. La rueda giró a 500rpm......hecho permanente.

4. La fibra roza con la estructura

5. La zona de roce es rugosa

6. Una de las fibras que alimenta la maquina se corta

7. Procede a retirar la fibra manualmente del punto de

alimentación.
5. Caso de estudio
Hechos
8. Se inclinó sobre la zona de alimentación.

9. Tenía el pelo suelto.

10. La rueda giratoria le engancho el pelo.

11. Su cabeza fue atraída hacia la estructura metálica.

12. Se le desprendió cabello, sufrió un corte y diversas contusiones

visibles en la zona corporal afectada.

13. No existían procedimientos de trabajo seguro.

14. las partes móviles de la maquina, no están protegidas.

5. Caso de estudio

Hechos
15. No existe sistema de seguridad en la maquina / parada por
acercamiento.

16. No existe control de calidad para la fibra.

17. El empleador no acata instrucciones del Organismo

Administrador.

18. El Organismo Administrador no instruye, sugiere.

19. Falta de mecanización de la tarea, o falta de apoyo mecánico.

20. La máquina esta diseñada sin protección.

 Técnica de los 5 porqué:
LA TÉCNICA DE LOS 5 PORQUÉ es un método basado en realizar
preguntas para explorar las relaciones de causa-efecto que generan un
problema en particular. El objetivo final de los 5 Porqué es determinar la
causa raíz de un defecto o problema

El siguiente ejemplo sencillo nos muestra el uso de este método. Partimos de un postulado:

•Mi auto no arranca. (el problema)

•¿Por qué no arranca? Porque la batería está muerta.

•¿Por qué la batería está muerta? Porque el alternador no funciona.
•¿Por qué el alternador no funciona? Porque se rompió la cinta.
•¿Por qué se rompió la cinta? Porque el alternador está fuera de su tiempo útil de vida y no
fue reemplazado.
•¿Por qué no fue reemplazado? Porque no estoy manteniendo mi auto de acuerdo a las
recomendaciones del fabricante.

Ver:
Ejercicio 10 - Sección 5.1.4.3
 Análisis de los accidentes
1. Utilice los 5 ¿por qué? Del modelo de Causalidad de
Accidentes/Incidentes.
2. ¿Cómo se investigó el accidente en aquel
momento? ¿Cree usted que debería haberse hecho
de otra manera?
3. Debatir sobre un incidente en su lugar de trabajo
del que usted esté informado.

Ver:
Ejercicio 10 - Sección 5.1.4.3
 Técnica de los 5 porqué:
1o Porquê
Porqué no existían
procedimientos de trabajo
seguro para retirar hebras
cortadas?
Problema 1o Porquê
Accidente con lesión (El golpe en su cabeza
le produjo desprendimiento de cabello, un Porque la trabajadora tenía el
TEC cerrado y diversas contusiones visibles pelo suelto?
sobre la zona corporal afectada)
1o Porquê
Porqué las partes móviles de
la máquina estaban
desprotegidas?
Ver:
Ejercicio 10 - Sección 5.1.4.3
2o Porquê 3o Porquê
Porque no se implementaron Porque no se desarrollaron
los procedimientos? los procedimientos?
2o Porquê 3o Porquê
Porqué la trabajadora
Porqué no usaba una cofia u
procedió a retirar la fibra
otro dispositivo para
manualmente del punto de
recogerse el pelo?
alimentación?
2o Porquê 3o Porquê
Porqué el diseño de la Porque no se consultó al
máquina no contempla fabricante la razón de esta
protección? consideración ?
4o Porquê 5o Porquê
Porque en el análisis de
Porqué el personal desconoce
riesgos no se consideró
los riesgos de la operación y
evaluar la necesidad de
que conllevaron a un
desarrollo e implementación
accidente?
de un procedimiento?
4o Porquê 5o Porquê
Porqué la trabajadora
Porqué la trabajadora decidió
desconocía los peligros de la
tomar estos riesgos?
operación?
4o Porquê 5o Porquê
Porque la supervisión o el
Porque no se identificó esta
área de manteniiento no
condición en el análisis de
advirtieron de esta condición y
riesgos?
su peligrosidad?
 Paso 3:

Controlar los riesgos

Jerarquía de control (Ley 29783 Art. 21):
 INTRUCCIONES PARA TRABAJAR EL
CASO
1. Identificar los controles que se deben aplicar para
atacar la causa raíz.

Tiempo: 5 min
Identificar los controles para el Estudio de Caso
“Accidente Incapacitante”:
1 2 3 4 5
 ELEMENTOS DEL SISTEMA EN FUNCIÓN DE LA EFICACIA
DE LA PREVENCIÓN
MAYOR

EFICACIA EN
PREVENCIÓN

MENOR

DISEÑO MEDIO EQUIPOS CONDUCTA

MAYOR MENOR
Paso 3: Controlar los riesgos
▪ Los accidentes en el lugar de trabajo se pueden prevenir
con medidas simples, sistemáticas (replicables) y eficaces
desde el punto de vista de los costos.
▪ Es necesario utilizar una combinación de:
o acciones para reducir los riesgos;
o mejoras en las condiciones generales de trabajo;
o la participación de los trabajadores para definir
los métodos de control.
▪ Para proteger a los trabajadores de los efectos
adversos, se deben usar:
o controles en el origen del riesgo;
o controles entre el origen del riesgo y el trabajador;
o controles a nivel del trabajador.
 Formas de controlar los riesgos
1) Prácticas de trabajo claras y procedimientos
operativos estandarizados
▪ Procedimientos operativos estandarizados
Establecen:
o Cómo operar la maquinaria de forma segura;
o La regularidad con que debe revisarse una pieza del equipo
para evitar averías, fugas o emisiones peligrosas;
o Los procedimientos de emergencia (Enlaces con INDECI)
▪ Los producen el fabricante de la máquina y los
organismos de la industria
▪ Informan sobre las prácticas de eficacia comprobada cuyo
cumplimiento contribuye a la seguridad
 Formas de controlar los riesgos
2) Los controles administrativos
Los controles administrativos son:
▪ las decisiones relacionadas con la gestión de los métodos de trabajo, los
patrones y los procesos que eliminan o minimizan los riesgos.
Ejemplos:
o organizar exámenes médicos para los trabajadores
o los cambios en los patrones de compra
de sustancias inflamables/peligrosas
o la creación de listas de control y procedimientos
de registro de accidentes
o las directrices sobre prácticas de higiene
o los cambios en la línea de procesamiento o en la
producción (incluyendo la ingeniería)
 Formas de controlar los riesgos
3) El equipo de protección personal (EPP)
▪ EPP Ropa de protección personal y otros equipos
necesarios como protección contra los riesgos en el lugar de
trabajo
o Botas de seguridad, guantes, overoles, gafas de seguridad, cascos, cinturones
de seguridad, respiradores, dispositivos personales de protección auditiva.
o Deben ser adaptados individualmente y los trabajadores deben recibir
formación sobre su uso, almacenamiento y mantenimiento.

▪ Uso:
o como protección ADICIONAL, una vez que se han completado las medidas para
eliminar los peligros;
o obligatorios en todo momento en algunas áreas de trabajo (por ejemplo, en
algunos laboratorios);
o necesarios en caso de emergencia, tales como los incendios.
o Las reglas deben ser aplicadas y cumplidas.
 Cómo reconocer y controlar los riesgos

1. Observar las imágenes en el párrafo 5.1.5.3 del Módulo y

tratar de identificar los peligros, riesgos y controles que
se muestran.
2. Utilizar la información de esta sección para decidir qué
otros controles se podrían introducir para mejorar la
seguridad y la salud de estos trabajadores.

Ver:
Ejercicio 11 - Capítulo 5.1.5.3
 Cómo reconocer y controlar los riesgos
1. Observe estas imágenes. ¿Qué peligros, riesgos y controles muestran?
2. Utilice la información de esta sección para decidir que controles se podrían
introducir para mejorar la SST de estos trabajadores.

Ver:
Ejercicio 11 - Capítulo 5.1.5.3