Fiebre

Laura Alejandra Torres Canchala

Residente de primer año
Departamento de Pediatría
Universidad del Valle
Contenido
• Definiciones
• Fisiología de la termorregulación
• Fisiopatología de la fiebre
• Fiebre versus hipertermia
• Abordaje
• Tratamiento
Definiciones
Definición
• AAP: Temperatura rectal
mayor o igual de 38°c
• EL 15%-25% en la consulta
externa
• Más del 25% de las
consultas en el servicio de
urgencias
Menores de • T rectal > 38°C
3 meses
• T rectal 38-39°C
3-36 meses • Alarma > 39°C
• T oral 37.8°C – 39.4°C
Mayores • Alarma > 39.5°C
Avner JR. Acute fever. Pediatr Rev. 2009
Definiciones

La normalidad depende de la medida

• Axilar Hipotermia T Febrícula:

• 36.4°C [34.7° to 37.3°C] < 35°C 37.5 – 37.9°C
• Rectal:
• 37.0°C [36.6° to 37.9°C]
• Infrarrojo timpánico Fiebre: T > 38
• 36.6°C [35.7° to 37.5°C] °C

Avner JR. Acute fever. Pediatr Rev. 2009

Definiciones

Hiperpirexia • > 41.5°C

• Incremento nno controlado de la T

Hipertermia corporal por encima de la capacidad del
cuerpo para perder calor

Dinarello C.A., & Porat R (2018). Fiebre. Jameson J, & Fauci A.S., & Kasper D.L., & Hauser S.L., & Longo D.L., & Loscalzo J(Eds.), Harrison. Principios de Medicina Interna, 20e. McGraw Hill.
Definiciones

Temperatura corporal central depende de:

Momento
Ejercicio Comida
del día

Ciclo Sitio de
Edad
menstrual toma

Barbi E et al. Fever in Children: Pearls and Pitfalls. Children (Basel). 2017
Definiciones

En donde y con qué medirla

Axilar

Rect
al Oral

Ot
ic mic a
a r
Dé

Barbi E et al. Fever in Children: Pearls and Pitfalls. Children (Basel). 2017
Definiciones

Más de 12000 pacientes

Fiebre: 38°C
Comparador temperatura rectal

Sensibilidad 76% (IC95 65%-84%)

Especificidad 96% (IC 95 92%-98%)

Sensibilidad 77% (IC95 60%-88%)

Especificidad 98% (IC95 95%-99%)

Pecoraro V,et al. The diagnostic accuracy of digital, infrared and mercury-in-glass thermometers in measuring body temperature: a systematic review and network meta-analysis. Intern Emerg Med. 2021
Definiciones

Pecoraro V,et al. The diagnostic accuracy of digital, infrared and mercury-in-glass thermometers in measuring body temperature: a systematic review and network meta-analysis. Intern Emerg Med. 2021
Definiciones

NICE APP
Axilar
< 4 años: rectal

<4 años: termómetro

electrónico

>4 años: Termómetros > 4 años: oral

electrónico o químicos

Barbi E et al. Fever in Children: Pearls and Pitfalls. Children (Basel). 2017
 Fisiología de la
termorregulación

Por qué hay fiebre

• Ecuación del equilibrio térmico

Calor =1000 kcal/h - 400 kcal/h = 600 kcal/h

Boron W, Boulpaep E. Regulation of body temperature. In: Medical Physiology, a cellular and molecular approach. 3rd ed. 2016.
 Fisiología de la
termorregulación

Boron W, Boulpaep E. Regulation of body temperature. In: Medical Physiology, a cellular and molecular approach. 3rd ed. 2016.
 Fisiología de la
termorregulación

Mecanismos de
pérdida de calor

Boron W, Boulpaep E. Regulation of body temperature. In: Medical Physiology, a cellular and molecular approach. 3rd ed. 2016.
 Fisiología de la
termorregulación

Radiación
Relación entre la piel y los cuerpos sólidos del entorno.

Ritmo proporcional a la diferencia de temperatura entre la piel y el

objeto.

• Conducción : Sucede cuando el cuerpo toca un material solido de diferente

temperatura.

Boron W, Boulpaep E. Regulation of body temperature. In: Medical Physiology, a cellular and molecular approach. 3rd ed. 2016.
 Fisiología de la
termorregulación

Convección
Aire y agua transportan el calor entre el cuerpo y el ambiente.
La perdida de calor convectivo es proporcional a la diferencia entre la
piel y la temperatura ambiente

Boron W, Boulpaep E. Regulation of body temperature. In: Medical Physiology, a cellular and molecular approach. 3rd ed. 2016.
 Fisiología de la
termorregulación

Evaporación
Reducción del calor mediante la evaporación del sudor de la superficie de la piel.
La tasa de evaporación es independiente del gradiente de temperatura entre la piel y
el ambiente:

Boron W, Boulpaep E. Regulation of body temperature. In: Medical Physiology, a cellular and molecular approach. 3rd ed. 2016.
Fisiopatología de la
fiebre

Aumento de 1°C
10%-12.5% TMB

Taquipnea (3-5 resp/min)

Aumento de la demanda de Taquicardia (10-15 lat/min)
oxígeno
Uso de alternativas
diferentes a la glucosa
para generar energia Motilidad y
Mejora la función actividad
inmune leucocitaria

Aumento de
INF-a

Inhibe el crecimiento
microbiano
Fisiopatología de la
fiebre

Fisiopatología
• Pirógeno: cualquier elemento o sustancia que produzca fiebre
- Endotoxina de tipo lipopolisacárido
producida por todas las bacterias
gramnegativas.
Pirógenos de los microorganismos
grampositivos : Enterotoxinas
de Staphylococcus aureus y las toxinas de los
estreptococos de grupos A y B.

• IL-1 e IL-6, TNF-a y el factor

neurotrófico ciliar
• células mieloides y endoteliales 
citocinas pirógenas
Fisiopatología de la
fiebre

Fisiopatología Escalofrío:
Redistribución de la
sangre de periferia
Incremento del punto hacía centro 
de ajuste contracción de
hipotalámico (p. ej., losmúsculos para
de 37 a 39 °C). aumento de calor

Activación de las hígado  Aumenta T

neuronas del centro central por
vasomotor mecanismos no
contractores

Dinarello C.A., & Porat R (2018). Fiebre. Jameson J, & Fauci A.S., & Kasper D.L., & Hauser S.L., & Longo D.L., & Loscalzo J(Eds.), Harrison. Principios de Medicina Interna,
20e. McGraw Hill.
Fisiopatología de la
fiebre

Fisiopatología
• órgano vascular de la lámina terminal (OVLT)  PGRE a través de la
cox-2

Evans SS, Repasky EA, Fisher DT. Fever and the thermal regulation of immunity: the immune system feels the heat. Nat Rev Immunol. 2015
Fisiopatología de la
fiebre

Estrés térmico y la respuesta inmune

Evans SS, Repasky EA, Fisher DT. Fever and the thermal regulation of immunity: the immune system feels the heat. Nat Rev Immunol. 2015
Fisiopatología de la
fiebre Estrés térmico y la respuesta inmune

• Vénula endotelial

Evans SS, Repasky EA, Fisher DT. Fever and the thermal regulation of immunity: the immune system feels the heat. Nat Rev Immunol. 2015
Fisiopatología de la
fiebre

Estrés térmico y el sistema nervioso central

Neuronas aferentes:
Vías térmicas aferentes en el
termorreceptores cutáneos y
SNC.
viscerales.

Centro integrador de la Vías eferentes que llevan

termorregulación : región información autónoma y
preóptica del hipotálamo. somato motora a los efectores.

Efectores térmicos que

controlan la transferencia de
calor entre el cuerpo y el
ambiente y que controlan la
producción de calor por el
cuerpo.

Boron W, Boulpaep E. Regulation of body temperature. In: Medical Physiology, a cellular and molecular approach. 3rd ed. 2016. p. 1237–1248.
Fisiopatología de la
fiebre
Fisiopatología de la
fiebre

Ejercicio vs Fiebre

Boron W, Boulpaep E. Regulation of body temperature. In: Medical Physiology, a cellular and molecular approach. 3rd ed. 2016. p. 1237–1248.
Fiebre versus hipertermia

Hipertermia
FALLA EN LA
TERMORREGULACIÓN Inducida por
Golpe de calor
fármaco

Absorción
Producción Sindrome
Habilidad para Hipertermia
maligna neuroléptico
disipar el calor maligno

Sindrome
serotoninérgico
Fiebre versus hipertermia

Hipertermia maligna
• halotano, isoflurano,
• H>M (2:1) sevoflurano, desflurano)
Externos • succinilcolina
• 1 en 14000 pacientes que van • ejercicio vigoroso y calor
a anestesia (rarp)

• FR 3 o más antestésicos
• Edad media: 18,3 años. • RYR1 y CACNA1S
Genético • Patrón autosómico
dominante
Fiebre versus hipertermia

Consecuencias

Cardiacas Gastrointestinales Hepáticas Renales

• Hipotension por • Reducción del flujo • Elevación de • Aumento 2°C
redistribución sanguíneo a tracto enzimas hepáticas reduce la TFG
sanguinea y gastrointestinal AST/ALT • “Like RAA”:
vasoconstricción • Puede persistir aún Reducción del flujo
inducida por oxido después del al riñon
nítrico episodio de
• Troponinas I hipertermia
elevadas
Fiebre de origen desconocido

Característica: • Más de 3 semanas con laboratorios sin alteraciones

• Tres días de intento diagnóstico y 2 de cultivo que no

Hospitalaria: determinan causa

Neutropenica: • Hospitalaria + neutrófilo <500

• más de 4 semanas (externo) o 3 días (hospitalizado) con

VIH: laboratorios negativo
Fiebre versus hipertermia

Golpe de calor “síndrome del niño olvidado”

• Los mecanismos termorreguladores no logran mantener la homeostasis
debido al daño celular masivo.
• Provoca una enfermedad grave  >40 °C  encefalopatía +
alteración del estado de conciencias

Clásica: Exposición
ambiental en niños que De esfuerzo: Ejercicio +
no logran termorregular calor ambiental
adecuadamente

Nathan Forsyth. It's getting hot in here: heat stroke in children and young people for paediatric clinicians. Paed Child Health. 2022
Fiebre versus hipertermia

Efectos de la hipertermia
Daño neuronal
Fuga capilar +
coagulopatía

Aumento de la tempera
tura > 43°C DOM - SIRS

Suspensión de la
producción del sudor

Termorregulación alterada

Muerte
Nathan Forsyth. It's getting hot in here: heat stroke in children and young people for paediatric clinicians. Paed Child Health. 2022
Fiebre versus hipertermia

Factores de riesgo Diagnóstico

• Temperatura central > 38-40°C
• Glasgow alterado y/o signos de
encefalopatía
• Historia de exposición a calor y/o
ausencia de pródromo infeccioso

Nathan Forsyth. It's getting hot in here: heat stroke in children and young people for paediatric clinicians. Paed Child Health. 2022
Tratamiento

Chiappini E et al. Guidelines for the symptomatic management of fever in children: systematic review of the literature and quality appraisal with AGREE II. BMJ Open. 2017
Tratamiento

El primer objetivo del manejo de niño con fiebre debe ser mejorar el
confort del niño más que controlar la temperatura

Chiappini E et al. Guidelines for the symptomatic management of fever in children: systematic review of the literature and quality appraisal with AGREE II. BMJ Open. 2017
Tratamiento

Chiappini E et al. Guidelines for the symptomatic management of fever in children: systematic review of the literature and quality appraisal with AGREE II. BMJ Open. 2017
Tratamiento

Chiappini E et al. Guidelines for the symptomatic management of fever in children: systematic review of the literature and quality appraisal with AGREE II. BMJ Open. 2017
Tratamiento

Chiappini E et al. Guidelines for the symptomatic management of fever in children: systematic review of the literature and quality appraisal with AGREE II. BMJ Open. 2017
Tratamiento

• 74 guías  No hay ningún método que todas las guías aprueben

Green C et al. Symptomatic fever management in children: A systematic review of national and international guidelines. PLoS One. 2021
Tratamiento
NO
farmacológico
Tratamiento

Métodos no farmacológicos
Cobija Solución
enfriadora salina fría

Paquetes de Baño con agua

hielo fría

Toallas o
sábanas
humedas • Su aplicación debe ser continua
• Desventaja: recambio muy constante
Tratamiento

Poblete B et al. Metabolic effects of i.v. propacetamol, metamizol or external cooling in critically ill febrile sedated patients. Br J Anaesth. 1997
 Tratamiento

I: Paquete de hielo +
antipiréticos

II: Compresas tibias

+ antipiréticos

Control:
Antipiréticos

Salgado PO et al. Physical methods for the treatment of fever in critically ill patients: a randomized controlled trial. Rev Esc Enferm USP. 2016
Tratamiento
farmacológico
Tratamiento

Acetaminofén e Ibuprofeno
Tratamiento

Acetaminofén e ibuprofeno Dolex Bebés contiene 160mg de

Acetaminofén en 5ml

Tableta x 100 mg

Dolex Bebés contiene 250mg de

Acetaminofén en 5ml

Sullivan JE, Farrar HC, et al; Section on Clinical Pharmacology and Therapeutics. Fever and Antipyretic Use in Childre
Mecanismo de acción del acetaminofén
N-acetil-p-benzo-
quinona-imina

peroxidasa
p-benzoquinona
desacetilación

N-araquidonoil-fenolamina

Bührer, C. et al. Paracetamol (Acetaminophen) and the Developing Brain. Int. J. Mol. Sci. 2021
Tratamiento

Eventos adversos del acetaminofén?

Juujärvi S et al. Intravenous paracetamol for neonates: long-term diseases not escalated during 5 years of follow-up. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2021
Tratamiento

3000 papers

218 papers

103
Papers (27)
Tratamiento

Inoue K et al. Behavioral Problems at Age 11 Years After Prenatal and Postnatal Exposure to Acetaminophen: Parent-Reported and Self-Reported Outcomes. Am J Epidemiol. 2021
Tratamiento
Tratamiento

Intoxicación por acetaminofén

150mg/kg
 Dipirona (Metamizol)

● Analgésico
● Antiespasmódico
 Stammschulte T, et al. Metamizole (dipyrone)-associated agranulocytosis. An analysis of German spontaneous reports 1990-2012. Eur J Clin Pharmacol. 2015
Sznejder H et al. Real world evidence of the use of metamizole (dipyrone) by the Brazilian population. A retrospective cohort with over 380,000 patients. Einstein (Sao Paulo). 2022
 El problema: Eventos adversos

● Reacción alérgica
● Tasa de incidencia 8.1 (3.5-19) *
10000 2002-2015
● Vía intravenosa la más propicia 2499 eventos adversos relacionados con dipirona
● Más frecuente pero menos grave Leve: 85.2%
● Puede llegar a la anafilaxia Grave: 14.8%

INVIMA. Comision Revisora-Sala Especializada de Medicamentos y Productos Biológicos. Informes de Seguridad (3.6.1. Dipirona). Acta No. 03. Sesión ordinaria-presencial del 23, 24, 25 y 26 de Febrero de 2015. 2015. Paginas: 525-31, Bogotá,
Colombia. Stammschulte T, et al. Metamizole (dipyrone)-associated agranulocytosis. An analysis of German spontaneous reports 1990-2012. Eur J Clin Pharmacol. 2015
 El problema: Eventos adversos

● AGRANULOCITOSIS:
neutrófilos < 500 cel/mL
○ Independiente de la dosis
○ Impredecible
○ Latencia de 13 días
○ 4% se presenta en niños

Stammschulte T, et al. Metamizole (dipyrone)-associated agranulocytosis. An analysis of German spontaneous reports 1990-2012. Eur J Clin Pharmacol. 2015
Tratamiento

El primer objetivo del manejo de niño con fiebre debe ser mejorar el confort del niño más que
controlar la temperatura

Wrotek et al. Let fever do its job. The meaning of fever in the pandemic era. Ev Med Pub health. 2021
Gracias