PANCREATITIS

AGUDA
SERVICIO: MEDICINA INTERNA
EXPOSITOR: MENDOZA RODRIGO– INTERNO MEDICINA
CAJA NACIONAL DE SALUD - HOSPITAL OBRERO N.º 2
 PANCREATITIS AGUDA

• DEFINICIÓN
Enfermedad inflamatoria aguda del páncreas con
compromiso variable de tejidos regionales y/o compromiso
sistémico.
Enfermedad caracterizada por dolor abdominal asociado a
elevación sanguínea y urinaria de enzimas pancreáticas

• Presentación clínica variada, desde casos leves con edema

intersticial (pancreatitis edematosa leve) hasta falla
multiorgánica y muerte ( pancreatitis grave
necrohemorrágica) (Atlanta 1992)
 ETIOLOGIA
• Litiasis Biliar: Es la mas frecuente. Microlitiasis. 60%
• Alcohol: 30%
• Hipertrigliceridemia Mayor a 1000mg/dl 3%
• Hiperparatiroidismo: Rara, por la hipercalcemia
• Factores obstructivos locales como: divertículos duodenales,
estenosis de la papila, Ca de cabeza de páncreas, quiste de
colédoco
• Post ERCP: 1-10%. Hiperamilasemia 50%
• Ulcera duodenal penetrada
• Fármacos: azatioprina, , corticosteroides, tetraciclina y otros
• Infecciones: parotiditis, hepatitis, tuberculosis,
mononucleosis,
• Trauma cerrado de abdomen
• Idiopática.
• FISIOPATOLOGÍA Autodigestión por enzimas proteolíticas y
lipolíticas liberadas y activadas necrosis y daño vascular

Factores etiológicos

Daño de la célula acinar pancréatica

Activación tripsina

Activación Activación Activación Activación Lipasa

Kinina-kalicreína Quimotripsina Elastasa Fosfolipasa A

Edema Edema Daño vascular Coagulación Necrosis

Inflamación daño vascular Hemorragia necrosis grasa
 CLASIFICACIÓN

Pancreatitis EDEMATOS A
Aguda

NECROHEMORRAGICA
 CUADRO CLÍNICO
Dolor epigástrico con irradiación en hemicinturón a la espalda,
constante, severo, naúseas, vómitos gastrobiliares, taquicardia.
En casos severos , pancreatitis grave (necrohemorrágica)
SIRS (sindrome de respuesta inflamatoria sistémica). Choque con
taquicardia, hpotensión, arritmias y falla renal. Taquipnea o hipòxia
son frecuentes, Fiebre moderada (proceso inflamatorio),
Encefalopatía pancreática (toxicidad sistémica por enzimas
pancreáticas, hipocalcemia, hiperglicemia y acidosis metabólica).
Sepsis
Complicaciones locales : Colecciones liquidas agudas.
Pseudoquiste agudo: 4 semanas
Absceso pancreático
Necrosis pancreática
 Edema
Dis te ns ión abdom inal Colecciones de
Hipe rs e ns ibilidad e pigas trio exudado + Detritus Celulares
R e s is te ncia Mus cular
Dis m inución o aus e ncia de
ruidos hidroaé re os Liquido en 3º espacio
EXAMEN S igno de irritación pe ritone al Distensión
+
 Fie bre Cápsula Pancreática Retroperitoneo
FISICO Taquicardia inflamado

Taquipne a DOLOR
Ocupam ie nto Epigás trico Ileo Paralítico
 Icte ricia NAUSEAS +
Relajación de
S igno De Mayo R obs on
S igno De Culle n
VOMITOS esfínteres

S igno De Gre y-Turne r

Fases de la evolución de la pancreatitis grave:

 Inflamación local y necrosis • FOM:

– Shock presión sistólica<90 mmHg
 Respuesta inflamatoria sistémica – Falla respiratoria PaO2 60 mmHg
– Insuficiencia renal creatinina > 2 mg/dl previa
hidratación
– Sangrado digestivo mas de 500 ml/24 hrs
FOM
(falla orgánica múltiple) • Pancreatitis severa : 3 o más criterios de
Ranson u 8 o más criterios de APACHE II.
 ESTUDIOS DE LABORATORIO Rx simple de Abdomen
INESPECIFICOS (pie y decúbito)
HEMOGRAMA CON VES
GLICEMIA
TIEMPO DE PR OTROMBINA
CR EATININA
BUN
ESPECIFICOS
DHL
IONOGRAMA (K,Cl,Na,Ca)
AMILASA SÉRICA
LIPASA SÉRICA LIPIDEMIA
PR UEBAS DE FUNCION
HEPATICA
GAS OMETRIA
Signo del colon Cortado
PR OTEINA C REACTIVA Íleo Paralítico Que Simula
Obstrucción Mecánica
 ECOGRAFÍA TAC de abdomen con contraste
DEFIN IR ALTERACION ES
COMPATIBLES CON :
proceso inflamatorio de pancreas
dilatacion de las vias biliares  TAC: Cuando el cuadro
colelitiasis o coledocolitiasis clínico, laboratorio y ECO
complicaciones (pseudoquiste)
puncion aspirativa no son diagnósticos
 Dx de la enfermedad
 Dilatación de vías
biliares
 Litiasis Biliar
 Colecciones líquidas
 CRITERIOS DE RANSON
Criterios Clínicos de severidad
Ingreso GRAVE CON 3 O MÁS
1. EDAD >55 años CRITERIOS POSITIVOS
Criterios de Ranson 2. GB > 16.000 / mm3
Criterios de Apache II 3. GLICEMIA > 2 gr/L
4. SGOT > 250 UI/L
Glasgow 5. LDH > 350 UI/L Nº DE % DE
CRITERIOS MORTALIDAD

Clasificación tomográfica de severidad 48 horas <3 0.9

1. Caída de Hto > 10 puntos %
2. Alza del BUN > de 5 mg/dl 3-4 18

Clasificación de Balthazar 3. Calcemia < 8 mg/dl

5-6 39
4. pO2 < 60
5. Déficit de base > -4 mEq/L >6 91
6. Secuestro de volumen > 6 L

CRITERIOS DE GLASGOW

1. GB > 15.000 /MM3

2. Glicemia >2 gr/L
3. BUN > 16 mmol/L
4. pO2 < 60 mm. Hg
5. Calcio > 2.0 mmol/L
6. Albúmina < 3.2 mg.%
7. LDH > 600 U/L
8. SGOT ó SGPT > 200
U/L
 PANCREATITIS AGUDA
Apache II
Puntos Fisiológicos
PAM FC FR Hematocrito Leucocitosis
Temperatura
> o = 41 > o =160 > o = 180 > o = 50 > o = 60 > o = 40
+4 +4 +4 +4 +4 +4
39-40.9 130-159 140-179 35-49 50-59.9 20-39.9
+3 +3 +3 +3 +3 +2
38.5-38.9 110-129 110-139 25-34 46-49.9 15-19.9
+1 +2 +2 +1 +1 =1
36-38.4 70-109 70-109 12-24 30-45.9 3-14.9
0 0 0 0 0 0
34-35.9 50-69 55-69 10-11 20-29.9 1-2.9
-1 -2 -2 -1 -2 -2
32-33.9 < o = 49 40-54 6-9 < 20 <1
-2 -4 -3 -2 -4 -4
30-31.9 < o = 39 <o=5
-3 -4 -4
< o =29.9
-4
 PANCREATITIS AGUDA
PANCREATITIS AGUDA
T.A.C. Clasificación de Balthazar
Complicaciones Locales
Grado de P.A.
Necrosis
A. Páncreas Normal 0



Acumulación de líquido pancreático

B. Solo agrandamiento pancreático (edema) 1


 Absceso pancreático
C. Inflamación en páncreas y tejido graso peripancreático2
Pseudoquiste



 D. Una Acumulación peripancreática de líquido 3  Ascitis pancreática

 E. Dos o mas Acumulaciones de liq.  Ruptura de conducto pancreático principal
Incluyendo gas en el páncreas o la zona adyacente 4  Pseudoquiste con escape
 Fístula
 Oclusión
 Trombosis
COMPLICACIONES LOCALES  Vena esplénica y porta
ABSCESO  Ictericia Obstructiva
COMPLICACIONES: PSEUDOQUISTE

PANCREATITIS AGUDA
Complicaciones Sistémicas
Pulmonares
 Derrame pleural, atelectasia
 Abceso mediastínico, neumonitis
Complicaciones Locales Pseudoquiste  SDRA (sindrome de Distress respiratorio del adulto)
Shock (hipovolémico, neurogénico)
• Insuficiencia renal aguda (Pérdida de líquido páncreas, tejido pe-
ripancreático, vómitos, ,ileo)
• Hemorragias digestivas (erosiones gástricas, duodenales)
• Necrosis grasa
• Diabetes (Destrucción de tejido pancreático)
• Hipocalcemia (Secuestro de Ca en necrosis grasa)
• Psicosis, embolia grasa
• Sepsis , CID
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

 ULCERA PEPTICA PERFORADA

 COLECISTITIS AGUDA

 ACCIDENTE VASCULAR MESENTERICO

• TRATAMIENTO.
- Calmar el dolor
- Tratar el choque y la insuficiencia respiratoria
- Reposición de líquidos: cateter central
- Tratar el ileo: SNG
- Suprimir la causa desencadenante
- Tratar complicaciones
- Pancreatitis grave: UTI
- Pancreatitis de origen biliar: ERCP precoz alivia
cuadro de pancreatitis y evita complicaciones como
infecciones.
 TRATAMIENTO El Objetivo Del Tratamiento Médico Es
Disminuir La Secreción Pancreática: "Poner El Páncreas En NUTRICION EN PANCREATITIS
Reposo" AGUDA
• 85% de las pancreatitis
son edematosas,
- Calmar el dolor : Analgésicos opiáceos no morfínicos autolimitadas y
mejoran con medidas
- Tratar el ileo: NPO, SNG de soporte.
• En general los
- Reposición de líquidos y electrolitos: catéter central pacientes no son
desnutridos.
- Inhibidores H2 ó bloqueadores bomba de protones • A los 5 -7 días se puede
reiniciar la
alimentación.
- Tratar el choque y la insuficiencia respiratoria • En consecuencia no
requiere de soporte
- Suprimir la causa desencadenante nutricional.

- Tratar complicaciones
- Pancreatitis grave: UTI ( NPT ó nutricion enteral SNY)
- Pancreatitis de origen biliar: ERCP precoz alivia
cuadro de pancreatitis y evita complicaciones como
infecciones
 Nutricion en pancreatitis severa
• La nutrición enteral es la vía preferida para un soporte Antes De Iniciar Algún Tipo De
Tratamiento Debemos Definir :
nutricional en PA.
• La nutrición parenteral se debe utilizar sólo si la NE no Es Pancreatitis aguda Leve o Grave
es tolerada. ?
• No utilizar nutrición enteral en: Si es Pancreatitis Aguda Grave ¿
– Obstrucción intestinal completa Esta infectada o no esta infectada ?
– Ileo paralítico
Si es Pancreatitis Aguda Grave ¿ Se
– Diarrea severa estan desarrollando complicaciones?
– Fístulas intestinales de alto débito
– Hemorragia digestiva severa
– Aumento de lipasa y amilasa a mas del doble
– Dolor abdominal
 PROFILAXIS ANTIBIOTICA ANTIBIÓTICOS EN PANCREATITIS AGUDA

Fiebre >38.5º C
 En no menos del 30% y, según algunas series,
Distensión abdominal, masa palpable
hasta en el 70% de los pacientes con
GB>20.000cel / ml
pancreatitis aguda necrótica se produce
infección bacteriana de la necrosis. Signos de necrosis (TAC, PCR)
necrosis estéril
 La tasa de infección se correlaciona
ASPIRACION (Tx médico, ATB profiláctico)
directamente con la magnitud de la necrosis
pancreática y la gravedad de la pancreatitis . PERCUTANEA
DIRIGIDA necrosis infectada
(cirugía + ATB)

Pancreatitis
aguda grave en
la que se está
realizando una
punción
aspiración para
el diagnóstico
de la infección
secundaria de
la necrosis.
 ANTIBIOTICOS EN PANCREATITIS AGUDA El Tratamiento Quirúrgico se reserva para las complicaciones
tardías o para modificar el curso de la Pancreatitis aguda
Grave
• Antibióticos empleados:
Las indicaciones de cirugía precoz suelen ser:
• Carbapenems:
Imipenem/cilastatina 500mg c/6-8 h IV  Abdomen agudo con hemorragia pancreática masiva
Meropenem 1 gr c/8 hrs IV  Infección precoz de la necrosis
 Perforación intestinal
Ectapenem sódico l dosis/ día
 Necrosis pancreática extensa -mas del 50%- con
• Quinolonas: Ciprofloxacina, Ofloxacina, persistencia de complicaciones sistémicas tras 3- 5
pefloxacina días de tratamiento intensivo
• Cefalosporinas de 3ª generación:Ceftriaxona,
Cefotaxima
En las fases tardías, las
indicaciones de Cirugía son:

Necrosis pancreática infectada

Absceso pancreático o seudoquiste
infectado.