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Pancreatitis Aguda Actualizacin

Dr. MILTON GARCIA CASTRO


R-II Ciruga general

PANCREATITIS AGUDA

Proceso inflamatorio agudo del


pancreas, reversible, de caracter
no bacteriano, que resulta de la
autodigestion del pancreas por las
enzimas que secreta, y puede
comprometer por contiguidad
estructuras vecinas e incluso
puede llegar a desencadenar una
disfuncion de organos y sistemas
distantes.

ETIOLOGIA:
Obstructivas
Litiasis biliar
Parasitosis
Pncreas divisum
Cncer de pncreas
Quistes coledocianos
Hipertensin del Oddi

Traumas
Ciruga abdominal
Accidentes
Pancreatografa

Drogas
6 Mercaptopurina
Estrgenos
Tetraciclinica
Metronidazol
Sulfas, esteroides
Diurticos, saliclicos, etc.

Infecciones
Virus (Paperas, rubola E-B, citomegalo, HIV)
Bacterias (Mycoplasma, Koch, Legionella)

Metablicas
Hiperlipidemia
Hipercalcemia

Vasculares
Vasculitis (lupus, poliarteritis)
Ciruga extracorprea

MANIFESTACIONES CLINICAS

B) Examen Fsico:
Alteraciones hemodinmicas: taquicardia, hipotensin,
deshidratacin, mala perfusin perifrica, fiebre.
Signos abdominales: palpacin dolorosa, distensin
abdominal, ileo, masa epigstrica.
Trastornos respiratorios: taquipnea, atelectasia, derrame
pleural.
Manifestaciones hepatobiliares: ictericia, y en alcohlicos
puede haber signos de dao heptico.
Alteraciones neurolgicas: en el estado de conciencia,
agitacin psicomotora.
Otros signos son infrecuentes (equmosis periumbilical,
artralgias, etc.)

Equimosis (signos de Cullen y Grey Turner <1%).

DIAGNOSTICO:
El diagnstico de la pancreatitis aguda puede ser difcil. Se
fundamenta bsicamente en la sospecha clnica (dolor
abdominal) y en exmenes de laboratorio. Debe ser dirigido a
resolver tres problemas:
Diagnstico diferencial
Conocer el estado de la va biliar
Calificar la gravedad y vigilar la aparicin de las
complicaciones.

LABORATORIO:
Amilasa srica 3 veces mayor a lo normal. Esta elevada en el
85% de los casos.
Si los niveles de triglicridos estn elevados.
En pancreatitis crnica con insuficiencia pancretica.

b) Amilasa urinaria: su elevacin es ms persistente que la


amilasa srica (7- 10 das).
Tampoco es especfica de pancreatitis aguda. Se
recomienda determinar su dbito horario (muestras de 2
24 hrs.)

c) Amilasa en el lquido peritoneal o pleural: puede ser til


en el diagnstico de complicaciones de la pancreatitis
aguda. Su especificidad es similar a la amilasa srica.

d) Lipasa srica: De gran utilidad. Sus niveles permanecen


elevados por perodos ms prolongados que los de amilasa y
su especificidad es mayor.
e) Pruebas de laboratorio general: son esenciales para el
diagnstico de las complicaciones y para establecer el
pronstico de la pancreatitis aguda: hematocrito, recuento de
leucocitos, glicemia, calcemia, nitrgeno ureico,
creatininemia, lipemia, bilirrubinemia, fosfatasas alcalinas,
transaminasas, dehidrogenasa lctica, albuminemia, gases en
sangre arterial y PCR.

DIAGNOSTICO POR IMGENES.


a) Radiografa convencional:
Radiografa simple de abdomen. Es fundamental al ingreso,
porque permite detectar signos de ileo, calcificaciones
(pancreatitis crnica) y neumoperitoneo.
Radiografa de trax: Las alteraciones ms frecuentes son
atelectasias, infiltrados en los segmentos basales, elevacin
diafragmtica y derrame pleural. Afectan preferentemente al
hemitrax izquierdo.

DIAGNOSTICO POR IMGENES.


b) ecografa:
La visin de la glndula pancretica durante la pancreatitis
aguda es difcil. Es una tcnica no invasiva, til en el
diagnstico de litiasis biliar y en el seguimiento de algunas
complicaciones (pseudoquiste). Su interpretacin debe ser
cautelosa, particularmente en lesiones focales.

c) Tomografa axial computarizada:


Es el mtodo de imgenes de mejor rendimiento en el
diagnstico de pancreatitis aguda. Los hallazgos ms
frecuentes son: aumento de tamao del rgano, contornos
irregulares, densidad heterognea, colecciones lquidas y
la dilatacin del conducto de Wirsung. Es muy til en el
seguimiento de pacientes agudas grave complicada
(abscesos).

d) Colangiopancreeatografa (con o sin


papilotomia):
Su uso es controvertido, por eventuales complicaciones. Su
mayor beneficio es en etapas iniciales de la pancreatitis aguda
grave, en la cual se sospecha la etiologa biliar. Permite la
demostracin de coledocolitiasis y la extraccin de clculos a
travs de una papilotoma. Debe ser practicada por
operadores experimentados que dispongan de una
infraestructura mdica y quirrgica adecuada para el
seguimiento posterior al procedimiento.
Puede ser de utilidad en el diagnstico y tratamiento de
episodios recurrentes de pancreatitis de etiologa no aclarada.

PANCREATITIS AGUDA
INDICACIONES DE ERCP

CONSENSO NACIONAL CHILENO SOBRE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS AGUDA

PRONSTICOS EN LA PANCREATITIS AGUDA,


CRITERIOS DE RANSON

PANCREATITIS AGUDA
DIAGNOSTICO DE GRAVEDAD

PANCREATITIS AGUDA
DIAGNOSTICO DE GRAVEDAD

COMPLICACIONES
Las complicaciones de la pancreatitis aguda son frecuentes,
mltiples pueden ser sistmicas o locales.
A) Sistmicas: hemodinmicas (shock, falla ventricular),
insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal, hemorragia
digestiva, metablicas (hiperglicemia, hipocalcemia),
coagulacin intravascular diseminada, encefalopata.
B) Locales: pseudoquiste, absceso, necrosis de rganos vecinos,
fstulas, trombosis portal o esplnica, hemorragia
intraperitoneal, ascitis, obstruccin de va biliar.

Complicaciones tardas
Necrosis pancretica
Aparicin precoz (48-72h)
rea difusa o focal de pncrees no viable

Necrosis
pancretica

Pncreas viable

Pseudoquiste
Coleccin lquida encapsulada
Pseudo-pared no epitelializada
(tejido de granulacin / fibrosis)

50 % resolucin espontnea
50 % estabilizacin o complicacin

Absceso

Coleccin de pus circunscrita

DX: Puncin aspiracin


Tratamiento: Drenaje
percutneo

CLASIFICACION DE LA PANCREATITIS AGUDA

PANCREATITIS AGUDA LEVE (PAL)

Se caracteriza por la ausencia tanto de la necrosis (peri) pancretica como de fallo


orgnico.

PANCREATITIS AGUDA MODERADA (PAM)

Se caracteriza por la presencia de cualquier tipo de necrosis (peri) pancretica estril o


fallo orgnico transitorio.

PANCREATITIS AGUDA GRAVE (PAG)

Se caracteriza por la presencia de cualquier grado de necrosis (peri) pancretica


infectada o fallo orgnico persistente.

PANCREATITIS AGUDA CRTICA (PAC)

Se caracteriza por la presencia de necrosis (peri) pancretica infectada y fallo orgnico


persistente.

TRATAMIENTO
a) Aspectos bsicos:
El tratamiento de la pancreatitis aguda es fundamentalmente mdico. No
disponiendo de medicamentos especficos.
Sus objetivos iniciales son:
1. Alivio del dolor: meperidina (no usar morfina)
2. Reposicin adecuada de volumen: soluciones con electrolitos, albmina y/o
sangre segn los requirimientos
3. Reposo pancretico: ayuno y en casos graves sonda nasogstrica. Uso de
bloqueadores de bomba o inhibidores de histamina H2.
4. Uso de antiacidos
5. Uso de antibioticos
Las medidas adicionales incluyen cateter intravenoso, monitorizacin de
parmetros clnicos y bioqumicos (no olvidar los factores pronsticos),
monitoreo de presin venosa central y diuresis horaria.

b) Tratamiento de la pancreatitis aguda grave:


1. Hospitalizacin en UTI con monitoreo de funciones cardiovasculares,
respiratorias, renales, metablicas y hematolgicas.
2. Tratamiento de las complicaciones sistmicas
Hipotensin y shock: Catter venoso central o Swan-Ganz. Reposicin adecuada
de volumen. Drogas vasoactivas.
Insuficiencia respiratoria: monitoreo frecuente de gases en sangre arterial,
oxgeno humidificado, intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica cuando sea
requerida.
Insuficiencia renal: Reposicin adecuada de volumen, diurticos, drogas
vasoactivas, hemodilisis, evitar nefrotxicos.
Hiperglicemia: mantener niveles superiores a 80 mg/dl. Conviene corregir la
hipokalemia antes de emplear gluconato de calcio. Albmina, si es preciso.
Infecciones: Antibiticos especficos (en lo posible). Los antibiticos por va
sistmica como profilaxis continan siendo tema de discusin.

3. Tratamiento de las complicaciones locales.

Flemn: Seguimiento con ecografa o TAC. Puede infectarse y desarrollar un


absceso pancretico.

Absceso: Ocurre despus de la segunda semana de evolucin. Diagnstico


difcil emplendose actualmente puncin guiada por tomografa. Drenaje
quirrgico o por puncin percutnea.

Pseudoquiste: Diagnstico por ecografa o TAC. Resolucin espontnea


frecuente (50%). Drenaje interno por laparotoma o cistogastrostoma
endoscpica.

4. Tratam iento quir rgico .

El tratamiento quirrgico de la pancreatitis aguda se considera en dos situaciones:


a)Correccin de la enfermedad biliar asociada (idealmente diferida) o cuando no es posible la va endoscpica.
b)Tratamiento de las complicaciones locales
5. Otros procedimientos teraputicos.
c)Lavado peritoneal. Aspecto polmico de la terapia de la pancreatitis aguda grave. Parece de poca utilidad en
la pancreatitis de etiologa biliar.
d)Alimentacin parenteral. Muy til en pancreatitis aguda grave de curso prolongado.

Tratamiento

QUIRURGICO

2. 1.A PREGUNTA. DIAGNSTICO DE LA PANCREATITIS


AGUDA EN URGENCIAS Recomendacin 1. Diagnstico de
PA: deben estar presentes al menos 2 de los siguientes
criterios. Alta calidad de evidencia (A). Dolor abdominal
sugestivo de pancreatitis, sntoma considerado como el inicio de
PA. Niveles de lipasa y/o amilasa en suero 3 o ms veces el
valor normal. Hallazgos caractersticos en la TC o en estudios
ecogrficos. Definicin de inicio PA desde inicio sntomas no
ingreso a CS.

5. DEFINICIN DE FALLO ORGNICO Hipotensin. Presin


arterial sistlica (PAS) <90mmHg o disminucin en 40mmHg de
PAS basal, con signos de hipoperfusin tisular (lactato
>3mmol/l); saturacin de oxgeno venosa central (SvcO2)<70%.
Fallo respiratorio. PaO2<60mmHg basal (sin
O2 suplementario); o PaO2/FiO2<300mmHg. Fallo renal
agudo. Incremento de la creatinina basal por 2 (AKI-2 o RIFLEI) y/o disminucin del flujo urinario (oliguria) <0,5ml/kg/h12h.

Caso clnico (Ciruga Mujeres)


Dr. MILTON GARCIA CASTRO
R-II Ciruga general

DATOS ESTADSTICOS
Nombre. MOYA INFANTE MARIA
Edad. 46 aos.
Sexo.- Femenino.
Ocupacin. Comerciante.
Procedencia. Oruro.
Residencia actual. Santa Cruz.

Ingreso al hospital:
22/03/16

MOTIVO DE CONSULTA

Dolor abdominal

ENFERMEDAD ACTUAL
Cuadro clnico de +/- 7 horas de evolucin caracterizado por
presentar dolor abdominal localizado en epigastrio, e
hipocondrio izquierdo de inicio sbito, de gran intensidad,
continuo, tipo opresivo, el cual se irradia a la regin dorso
lumbar, acompaado de nauseas, vmitos en dos
oportunidades de caractersticas alimentarias, escalofros,
sudoracin fra, distensin abdominal

ANTECEDENTES
Antecedentes NO patolgicos
Alcohol: Bebe ocasionalmente.
Cigarrillo: no fuma
Alimentacin: Refiere una dieta variada predominante en
grasas.
Antecedentes patolgicos
Alergias: No Refiere
Quirrgicos: Histerectoma hace 5 aos.
Traumatismos: no refiere

EXAMEN FISICO
Paciente en regular estado general, consciente orientada, con
fascies algica
SV:
PA:130/80 FC: 80x R:18x
Abdomen: Globoso, RHA(+) normoactivos, blando depresible
doloroso a la palpacion a nivel de epigastrio e hipocondrio
izquierdo. y derecho
Extremidades: Tono y trofismo conervado.

EXAMEN FISICO
Dx presuntivo de Ingreso:
PANCREATITIS AGUDA
COLECISTITIS
ULCERA PEPTICA PERFORADA
COLANGITIS AGUDA
PERFORTACION DE VISCERA HUECA
INFARTO MESENTERIO

EXAMENES DE LABORATORIO
Eritrocitos
Hgb
Hcto
Leucocitos
L/M/E/B
Plaquetas
VES
Glicemia
Urea
Creatinina
N. Ureico
Ac. Urico
Bilirrubina
Total

FECHA
22/03/2016
5.71
15.1
48
19.200
295.00
130
51
1.7

2.4

24/03/2016
4.68
12.2
39
20.100
226.000
30
72
26
0.7
13.5

Fosf. Alcalina

265

GOT

266

GPT

208

Amilasa

950

Na

141

140

3.5

K
CL

104

Ca

8.9

PH

7.55

PO2

61.1

PCO2

22.2

HCO3

19.7

B.E
LDH

-5
617

ECOGRAFIA ABDOMINAL

GRACIAS