Instituto Mexicano del Seguro Social – Clínica 8

Universidad Autónoma de Baja California

Urgencias Medico Quirúrgicas

Coma Mixedematoso

Los queremos mucho R2, no cambien…

 Definición
• Es un hipotiroidismo grave que conduce a una disminución del estado
mental, hipotermia y síntomas relacionados con ralentización de la
función en múltiples órganos.

• Es una de las emergencias endocrinológicas con mayor tasa de

mortalidad.

Bourcier S, Coutrot M, Ferré A, et al. Hipotiroidismo grave en estado crítico: un estudio de cohorte multicéntrico retrospectivo. Ann Cuidados Intensivos 2023; 13:15.
 Epidemiologia
• Predomina en mujeres
• Incidencia estimada 0.22 personas/millón/año
• 54% sin diagnóstico previo conocido de hipotiroidismo
• Desencadenantes
• Suspensión hormona tiroidea (28%)
• Sepsis (15%)
• Amiodarona (11%)

Mortalidad historicamente era de 60-80%. Con los avances en UCI se redujo a

26%.

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 Etiología
• Predomina en mujeres
• Etapa final del hipotiroidismo
• Mal control
• Infecciones
• Infarto agudo del miocardio
• Exposición al frío
• Cirugía
• Sedantes (opiaceos)
• Inducido por litio o inhibidores de puntos de control
• Inducido por amiodarona
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 Eje hipotálamo
hipofiso tiroideo

El ascenso de la concentración de
hormona tiroidea en los líquidos
corporales reduce la secreción de
TSH por la adenohipófisis.

A su vez, la disminución de estos

aumenta la secreción de TSH.

Guyton y hall, Tratado de Fisiología Humana 11va edición, Editorial ELSEVIER, España. (2011) Cap 76 Pags 911-915
 • Ingesta de yodo propicia la
glicolizacion de la tiroglobulina en
folículo tiroideo, mediado por el
transporte activo del yodo al
interior de la célula por la Bomna
Na-K-ATPasa.

• La glicolizacion de la triroglobulina
genera monoyodotiroxina y diyodo
tiroixina, por una reacción de
acoplamiento se genera la T4 por
la unión de 2 moléculas de
diyodotrioxina.

• El 93% de las hormonas tiroideas

son T4, el 7% de lo secreatado
son T3.

Guyton y hall, Tratado de Fisiología Humana 11va edición, Editorial ELSEVIER, España. (2011) Cap 76 Pags 911-915
 Resumen
• Al ser conjugadas T3 a T4, regresan a
la neurohipófisis para mediante
mecanismo de retroalimentación
atravesar la barrear hematoencefálica.
• En respuesta se genera TRH en los
núcleos supraventriculares del
hipotálamo.

• En adenohipófisis se produce la TSH.

• Se forma un ciclo constante que regula

el metabolismo corporal en general.

Guyton y hall, Tratado de Fisiología Humana 11va edición, Editorial ELSEVIER, España. (2011) Cap 76 Pags 911-915
 Función de las hormonas
tiroideas
• T4 y T3 difunden fácilmente a través de la membrana celular.
• T4 pierde yodo y se transforma en forma activa T3.
• Actua sobre el receptor de hormona tiroidea.
• Induce un aumento o disminución de la transcripción de genes
que rigen la formación de proteínas.

Guyton y hall, Tratado de Fisiología Humana 11va edición, Editorial ELSEVIER, España. (2011) Cap 76 Pags 911-915
 Hipotiroidismo
• Al haber TSH elevada, pero no ser conjugada la T3 en T4, se generan las
alteraciones ya conocidas del hipotiroidismo.

• También en pacientes con tratamiento radical por hipertiridismo se dan

estas manifestaciones.

• Tratamiento con yodo radioactivo produce la disfunción tardía por

deplesion de funcion tiroidea.

• Tratamiento con amiodarona y litio pueden desencadenar hipotiroidismo.

Pérez-Nieto OR, Álvarez-Cruz JC, LópezCastro JH, Flores-Ramírez R y col. Coma mixedematoso. Med Int Méx. 2020; 36 (6): 859-867. https://doi.org/10.24245/mim. v36i6.3264
 Fisiopatologia

Pérez-Nieto OR, Álvarez-Cruz JC, LópezCastro JH, Flores-Ramírez R y col. Coma mixedematoso. Med Int Méx. 2020; 36 (6): 859-867. https://doi.org/10.24245/mim. v36i6.3264
 Fisiopatología por síntomas
• Disminución del estado mental: Anoxia cerebral
• Hipotermia: La hormona tiroidea disminuida ocasiona una disminución del metabolismo produciendo una pérdida de la termogénesis.
• Hipotensión: Las hormonas tiroides regulan la presión arterial. Aquellos que son hipotiroideos tienen hipertensión diastólica, gasto cardiaco reducido
y presión de pulso estrecha.

• Bradicardia: Aquellos que son hipotiroideos tienen hipertensión diastólica, gasto cardiaco reducido y presión de pulso estrecha.
• Hiponatremia: Puede contribuir con la alteración del estado mental. Esto se debe a una alteración de la excreción de agua libre debido a la secreción
excesiva de vasopresina o a una función renal alterada que se puede acompañar de insuficiencia suprarrenal.

• Hipoglucemia: Esto se debe a la disminución de la gluconeogénesis que se puede sumar con la inanición y la infección desencadenante.
• Hipoventilación: Se debe a la depresión central del impulso ventilatorio con una disminución de la capacidad de respuesta a la hipoxia y la
hipercapnia. Asociado a la debilidad de los músculos respiratorios, obstrucción mecánica por una lengua grande y apnea del sueño.

• Mixedema: La obstrucción de la vía aérea superior debido a un mixedema supraglótico constituye otra emergencia menos reconocida en el paciente
con hipotiroidismo severo.

• Cuadro clínico del evento desencadenante:

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 Presentación clínica
• Disminución del estado mental
• Hipotermia
• Hipotensión
• Bradicardia
• Hiponatremia
• Hipoglucemia
• Hipoventilación
• Mixedema
• Cuadro clínico del evento desencadenante

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 Diagnóstico
• Anamnesis: Síntomas de disfunción tiroidea
seguidos de letargo progresivo, estupor y coma.
Antecedente de yodo radioactivo o hipotiroidismo

• Exploración física: Cicatriz de tiroidectomía, Edema

en manos, cara, nariz engrosada, angioedema y
macroglosia (mixedema)

Bourcier S, Coutrot M, Ferré A, et al. Hipotiroidismo grave en estado crítico: un estudio de cohorte multicéntrico retrospectivo. Ann Cuidados Intensivos 2023; 13:15.
 Diagnóstico
• Descartar otras causas de coma

• Laboratorios: TSH, T4 libre y Cortisol

• T4: Suele ser muy baja
• TSH: puede ser alta (hipotiroidimo primario) o normal-baja- ligeramente alta
(hipotiroidismo central). La mayoría tendrán un hipotiroidismo primario.

Bourcier S, Coutrot M, Ferré A, et al. Hipotiroidismo grave en estado crítico: un estudio de cohorte multicéntrico retrospectivo. Ann Cuidados Intensivos 2023; 13:15.
• Escala diagnostica de
Popoveniuc

Pérez-Nieto OR, Álvarez-Cruz JC, LópezCastro JH, Flores-Ramírez R y col. Coma mixedematoso. Med Int Méx. 2020; 36 (6): 859-867. https://doi.org/10.24245/mim. v36i6.3264
 Tratamiento
1. Debe ser agresivo

2. Inicio empírico de hormona tiroidea y glucocorticoides

3. Medidas de apoyo
• Ventilación mecánica
• Rehidratación
• Corrección de hiponatremia
• Corrección de hipotermia

Bourcier S, Coutrot M, Ferré A, et al. Hipotiroidismo grave en estado crítico: un estudio de cohorte multicéntrico retrospectivo. Ann Cuidados Intensivos 2023; 13:15.
 • Glucocorticoides: Se usan hasta excluir una insuficiencia suprarrenal
coexistente.

• Mecanismo de acción: acciones mineralocorticoides y glucocorticoides. Las acciones antiinflamatorias de los corticoides se deben a sus efectos
sobre las proteínas inhibidoras de la fosfolipasa A2, colectivamente llamadas lipocortinas. Las lipocortinas, a su vez, controlan la biosíntesis de
mediadores potentes de la inflamación, tales como prostaglandinas y leucotrienos mediante la inhibición de la liberación de la molécula precursora
del ácido araquidónico.

• Su utilidad en el contexto de coma mixedematoso es debido a la fisiopatología de la enfermedad donde los pacientes pueden cursar con
insuficiencia suprarrenal concomitante. Por lo que hay que sustituir la función de la misma por vía exógena, así como ocurre con el hipotiroidismo.
Una vez descartado la afección suprarrenal, es posible suspender los glucocorticoides exógenos.

Bourcier S, Coutrot M, Ferré A, et al. Hipotiroidismo grave en estado crítico: un estudio de cohorte multicéntrico retrospectivo. Ann Cuidados Intensivos 2023; 13:15.
 Esquema recomendado de glucocorticoides
• Dosis alta: Hidrocortisona 100mg IV cada 8 horas por 2 días, después
iniciar dosis reducción-suspensión.

Pérez-Nieto OR, Álvarez-Cruz JC, LópezCastro JH, Flores-Ramírez R y col. Coma mixedematoso. Med Int Méx. 2020; 36 (6): 859-867. https://doi.org/10.24245/mim. v36i6.3264
 Tratamiento hormonal
• Hormona tiroidea: Se recomienda terapia dual Levotiroxina y Liotironina

• Mecanismo de acción
• Levotiroxina: (T4) La absorción de tiroxina ocurre en el intestino delgado y es variable e incompleta, se
absorbe 50 a 80% de la dosis. La dosis oral produce efectos terapéuticos entre 3 a 5 días y la terapia
intravenosa produce efectos entre 6 y 8 horas con un efecto máximo el primer día.

• Los niveles séricos terapéuticos son de 6.5 a 9.5 µg/dl. Su metabolismo hepático extensivo convierte a la
LEVOTIROXINA en triyodotironina (T3), la excreción renal de los metabolitos se combina con excreción de
más del 50% de la dosis sin cambios por las heces.

• Su vida media es de 7 días aproximadamente en sujetos normales y se acorta en los pacientes con
estados hipertiroideos y se alarga en los hipotiroideos.

Catálogo de Medicamentos Genéricos Intercambiables para farmacias y público en general a junio de 2005.
 Tratamiento hormonal
• Liotironina: (T3) La liotironina es la forma sintética de la triyodotironina con las mismas actividades farmacológicas
de la sustancia natural

• La respuesta inicial en el hipotiroidismo se presenta pocas horas después de su administración por vía oral con una
respuesta máxima a los 2 o 3 días.

• Absorción: La liotironina se absorbe casi por completo en el tracto gastrointestinal (95%)

• Distribución: La liotironina circula en sangre unida a proteínas plasmáticas (99%) como la globulina transportadora
de tiroxina (TBG); la transtiretina (TBPA) y la albumina solo el 0.4% está libre para actuar en los órganos blanco

• Metabolismo: En el hígado la triyodotironina se conjuga con ácidos glucurónico y sulfúrico por medio del grupo
hidroxilo fenólico y se excreta por bilis

• Eliminación: Se excretan por orina 76% a 83%

Catálogo de Medicamentos Genéricos Intercambiables para farmacias y público en general a junio de 2005.
 Esquema recomendado de tratamiento
hormonal
• Dosis inicial Levotiroxina 200-400mcg IV seguida de 50-100mcg hasta que el
paciente tolere vía oral. (Grado 2C)

• Dosis inicial Liotironina 5-20mcg IV seguida de 2.5-10 mcg cada 8 horas,

según la edad del paciente y la enfermedad cardiovascular coexistente. Se
suspende una vez el paciente este estable y con mejoría clínica.

• Ajustar la dosis en adulto mayor

Bourcier S, Coutrot M, Ferré A, et al. Hipotiroidismo grave en estado crítico: un estudio de cohorte multicéntrico retrospectivo. Ann Cuidados Intensivos 2023; 13:15.
 Supervisión
• Monitoreo
• Hiponatremia: Si es debida al hipotiroidismo, corrigiendo este, se
corrige la hiponatremia. Corregir si es menor a 130mEq/L o es
sintomática.
• Pruebas tiroideas: Medición de T4 y T3 cada 24-48hrs para confirmar
funcionalidad de terapia y evitar niveles muy altos de T3. En caso de
este último, medir 1 hr posterior a su administración.

Bourcier S, Coutrot M, Ferré A, et al. Hipotiroidismo grave en estado crítico: un estudio de cohorte multicéntrico retrospectivo. Ann Cuidados Intensivos 2023; 13:15.
 Pronostico
• Mortalidad: 30-50% aún con tratamiento adecuado.
• Factores de mal pronóstico:
• Edad avanzada
• Complicaciones cardiacas
• Conciencia reducida
• Necesidad de VMI
• Hipotermia persistente
• Sepsis

Bourcier S, Coutrot M, Ferré A, et al. Hipotiroidismo grave en estado crítico: un estudio de cohorte multicéntrico retrospectivo. Ann Cuidados Intensivos 2023; 13:15.
 Diagnósticos diferenciales
• SAHOS (PickWick)
• Insuficiencia cardiaca congestiva
• Síndrome de dificultad respiratoria

Pérez-Nieto OR, Álvarez-Cruz JC, LópezCastro JH, Flores-Ramírez R y col. Coma mixedematoso. Med Int Méx. 2020; 36 (6): 859-867. https://doi.org/10.24245/mim. v36i6.3264
Síndrome de Apnea Hipopnea Obstructiva
del Sueño
• El síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS)
consiste en episodios recurrentes de limitación del paso del aire
durante el sueño secundarios a alteraciones de tipo anatómico
y/o funcional.

Patric Levy, et al, Obstructive sleep apnoea síndrome, PRIMER Nature, France.
(2015)
Síndrome de PickWick
• Con el término síndrome de Pickwick, y como
referencia el caso particular del gordito FAT JOE,
personaje secundario de Ch. Dickens en la novela por
entregas “The posthumous Papers of the Pickwick
Club”(1837)
• Burwell, Robin y cols. describieron en 1956 las
complicaciones que se asocian a la obesidad severa
del adulto para explicar las diferencias con la
adiposidad simple.

• Actualmente llamado Síndrome de Apnea Hipopnea

Obstructiva del Sueño (SAHOS).

Patric Levy, et al, Obstructive sleep apnoea síndrome, PRIMER Nature, France.
(2015)
Epidemiología

Patric Levy, et al, Obstructive sleep apnoea síndrome, PRIMER Nature, France.
(2015)
Patric Levy, et al, Obstructive sleep apnoea síndrome, PRIMER Nature, France.
(2015)
Alteración de vía aérea superior presentes en
SAHOS

Patric Levy, et al, Obstructive sleep apnoea síndrome, PRIMER Nature, France.
(2015)
Alteración de vía aérea superior en la
obesidad

Patric Levy, et al, Obstructive sleep apnoea síndrome, PRIMER Nature, France.
(2015)
 Fisiopatología
• SAHOS + Obesidad = Relación tóxica
• La apnea lleva a un sueño no reparador que
predispone a obesidad y la obesidad empeora
la apnea-hipopnea, generando diferentes
alteraciones:
• Excesiva carga sobre el sistema respiratorio

• Disminución de la respuesta del centro

respiratorio
• Leptina y Respuesta ventilatoria

Patric Levy, et al, Obstructive sleep apnoea síndrome, PRIMER Nature, France. (2015). Narvaez Lopez, et al, Síndrome de
hipoventilación del obeso: revisión de la literatura, Revista Latinoamericana de Hipertensión, ecuador. 2018 Vol. 13 N1
Patric Levy, et al, Obstructive sleep apnoea síndrome, PRIMER Nature, France.
(2015)
Cuadro clínico
• Las características clínicas por sí solas son insuficientes para
diagnosticar el trastorno con suficiente certeza
• Síntomas nocturnos: Ronquidos, apneas, atragantamientos o jadeos
nocturnos.

• Síntomas diurnos: Somnolencia

• Fibrilación auricular: Tienen el cuádruple de riesgo que la población

general.
Patric Levy, et al, Obstructive sleep apnoea síndrome, PRIMER Nature, France.
(2015)
Diagnóstico
• El diagnóstico de SAOS se basa en las características clínicas
coincidentes y los hallazgos objetivos de un estudio del sueño

• Polisomniografia

Patric Levy, et al, Obstructive sleep apnoea síndrome, PRIMER Nature, France.
(2015)
 Tratamiento
• Aliviar los síntomas, mejorar calidad de vida.
• En casos severos: CPAP
• Pérdida de peso y/o cirugía bariátrica
• Dismorfia craneofacial: Cirugía maxilofacial

Patric Levy, et al, Obstructive sleep apnoea síndrome, PRIMER Nature, France. (2015)
INSUFICIENCIA CARDIACA CRONICA
• se trata de un síndrome clínico caracterizado por síntomas tıpicos
(disnea, inflamación de tobillos y fatiga) que puede acompañarse de
signos como presión yugular elevada, crepitantes pulmonares y
edema periférico, causados por una anomalía cardiaca estructural o
funcional que producen una elevación ́de las presiones intracardiacas
o un gasto cardiaco inadecuado en reposo o durante el ejercicio.
EPIDEMIOLOGIA
• Entidad clínica de alto impacto social y sanitario, asociada a altos
índices de hospitalización, invalidez y mortalidad, con una prevalencia
en países desarrollados del 4.2% de población adulta y llegando a más
del 11.8% a partir de los 65 años.3,4 A nivel mundial afecta a 64.3
millones de personas, con una tasa de 1 a 9 casos por cada 1000
personas por año en países europeos.5 Asociándose a una tasa de
mortalidad a 5 años del 56%.
ETIOLOGIA
• De acuerdo a la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), se clasifica
como ICC por un miocardio enfermo cuando presenta lesiones
directas en el músculo cardíaco causantes de alteraciones funcionales
y estructurales; en cambio, se denomina ICC secundaria a condiciones
de carga anormales de presión o volumen.
FISIOPATOLOGIA
CLASIFICACION
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
Insuficiencia Respiratoria Aguda
 Definición
• Incapacidad de sistema respiratorio para realizar un
intercambio gaseoso adecuado

• Hipoxémica: pO2 < 60 mmHg (en reposo y respirando

aire ambiente)
• Hipercápnica: pCO2 > 45 mmHg

Díaz de León Ponce et al. Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2004;18(1):24-33
 Fisiopatología
• Insuficiencia respiratoria hipoxémica
• Hipoventilación alveolar
• Disminución de la presión inspiratoria de O2
• Alteración de la relación ventilación/perfusión (V/Q)
• Shunt derecha-izquierda
• Alteración de la difusión

Díaz de León Ponce y cols. En: Trauma, Un problema de Salud en México. Academia Nacional de Medicina de México, CONACyT, Editorial Intersistemas, México 2016 ISBN 978-607-443-636-5
 Fisiopatología
O2
O2

O2 O2

V/Q=1/0 V/Q=1/1 V/Q=0/1

Espacio muerto Normal Shunt

Díaz de León Ponce y cols. En: Trauma, Un problema de Salud en México. Academia Nacional de Medicina de México, CONACyT, Editorial Intersistemas, México 2016 ISBN 978-607-443-636-5
 Fisiopatología

• Insuficiencia respiratoria hipercápnica

• Aumento del espacio muerto
• Disminución del volumen minuto ( Vt x FR)

Díaz de León Ponce y cols. En: Trauma, Un problema de Salud en México. Academia Nacional de Medicina de México, CONACyT, Editorial Intersistemas, México 2016 ISBN 978-607-443-636-5
 Etiología
Sistema Nervioso Central
– Sobredosis de fármacos
– ACVA
Sistema Nervioso Periférico
– S. Guillain Barré
– Miastenia Gravis

Caja Torácica
– Traumatismo
– Cifoescoliosis
– Cirugía torácica
Pulmones
– Vías aéreas
• Asma
• EPOC
– Parénquima
• SDRA
• Neumonía
– Vasos sanguíneos
• TEP

Díaz de León Ponce et al. Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2004;18(1):24-33
Etiología
Sistema Nervioso Central
– Sobredosis de fármacos
– ACVA
Sistema Nervioso Periférico
– S. Guillain Barré
– Miastenia Gravis

Caja Torácica
– Traumatismo
– Cifoescoliosis
– Cirugía torácica
Pulmones
– Vías aéreas
• Asma
• EPOC
– Parénquima
• SDRA
• Neumonía
– Vasos sanguíneos
• TEP
 Etiología
Sistema Nervioso Central
– Sobredosis de fármacos
– ACVA
Sistema Nervioso Periférico
– S. Guillain Barré
– Miastenia Gravis

Caja Torácica
– Traumatismo
– Cifoescoliosis
– Cirugía torácica
Pulmones
– Vías aéreas
• Asma
• EPOC
– Parénquima
• SDRA
• Neumonía
– Vasos sanguíneos
• TEP

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 Etiología
Sistema Nervioso Central
– Sobredosis de fármacos
– ACVA
Sistema Nervioso Periférico
– S. Guillain Barré
– Miastenia Gravis

Caja Torácica
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– Cifoescoliosis
– Cirugía torácica
Pulmones
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• Asma
• EPOC
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• SDRA
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– Vasos sanguíneos
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 Etiología
Sistema Nervioso Central
– Sobredosis de fármacos
– ACVA
Sistema Nervioso Periférico
– S. Guillain Barré
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Caja Torácica
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Pulmones
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• Asma
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• SDRA
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 Etiología
Sistema Nervioso Central
– Sobredosis de fármacos
– ACVA
Sistema Nervioso Periférico
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 Etiología
Sistema Nervioso Central
– Sobredosis de fármacos
– ACVA
Sistema Nervioso Periférico
– S. Guillain Barré
– Miastenia Gravis

Caja Torácica
– Traumatismo
– Cifoescoliosis
– Cirugía torácica
Pulmones
– Vías aéreas
• Asma
• EPOC
– Parénquima
• SDRA
• Neumonía
– Vasos sanguíneos
• TEP

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 Etiología
Sistema Nervioso Central
– Sobredosis de fármacos
– ACVA
Sistema Nervioso Periférico
– S. Guillain Barré
– Miastenia Gravis

Caja Torácica
– Traumatismo
– Cifoescoliosis
– Cirugía torácica
Pulmones
– Vías aéreas
• Asma
• EPOC
– Parénquima
• SDRA
• Neumonía
– Vasos sanguíneos
• TEP

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 Clínica
• Sintomatología de la enfermedad de base
• Sintomatología respiratoria
• Disnea
• Taquipnea
• Aleteo nasal
• Asincronía toraco-abdominal
• Uso de músculos accesorios
• Alteración del nivel de conciencia

Díaz de León Ponce et al. Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2004;18(1):24-33
 Clínica
• Signos de gravedad:
• Cianosis
• Imposibilidad para hablar
• Agotamiento
• Coma

• Puede producirse parada respiratoria o cardiaca en pocos minutos

Díaz de León Ponce et al. Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2004;18(1):24-33
 Diagnóstico

• Pulsioximetría
• Gasometría arterial
• Radiografía de tórax
• TC de tórax

Torres AO, Rodríguez PG,Castillejos SH, Monares CE, Aguirre SJ, Franco GJ.. Utilidad del Ultrasonido de pulmón en la titulación del PEEP en pacientes con síndrome de insuficiencia respiratoria aguda clasificación Berlín moderado y grave.,Med Crit
2017;31(1):7-15.
 Diagnóstico

• Pulsioximetría
• Rápida
• No invasiva
• Frecuente artefacto de la curva:
• Movimiento
• Frialdad
• Mala perfusión

Torres AO, Rodríguez PG,Castillejos SH, Monares CE, Aguirre SJ, Franco GJ.. Utilidad del Ultrasonido de pulmón en la titulación del PEEP en pacientes con síndrome de insuficiencia respiratoria aguda clasificación Berlín moderado y grave.,Med Crit
2017;31(1):7-15.
 Diagnóstico
• Gasometría arterial
• Invasiva y dolorosa
• Diagnostica la insuficiencia
respiratoria
• Informa del estado ácido-base, Hb,
lactato, iones
• Riesgo de hemorragia

Torres AO, Rodríguez PG,Castillejos SH, Monares CE, Aguirre SJ, Franco GJ.. Utilidad del Ultrasonido de pulmón en la titulación del PEEP en pacientes con síndrome de insuficiencia respiratoria aguda clasificación Berlín moderado y grave.,Med Crit
2017;31(1):7-15.
 Diagnóstico
• Radiografía de tórax
• Utiliza radiación
• Información etiológica
• A veces difícil de interpretar

Díaz de León Ponce et al. Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2004;18(1):24-33
 Diagnóstico
• Radiografía de tórax

Torres AO, Rodríguez PG,Castillejos SH, Monares CE, Aguirre SJ, Franco GJ.. Utilidad del Ultrasonido de pulmón en la titulación del PEEP en pacientes con síndrome de insuficiencia respiratoria aguda clasificación Berlín moderado y grave.,Med Crit
2017;31(1):7-15.
 Diagnóstico
• TC de tórax
• Información etiológica detallada
• Gran cantidad de radiación
• Lenta y no siempre bien tolerada

Torres AO, Rodríguez PG,Castillejos SH, Monares CE, Aguirre SJ, Franco GJ.. Utilidad del Ultrasonido de pulmón en la titulación del PEEP en pacientes con síndrome de insuficiencia respiratoria aguda clasificación Berlín moderado y grave.,Med Crit
2017;31(1):7-15.
 Diagnóstico
• TC de tórax

Torres AO, Rodríguez PG,Castillejos SH, Monares CE, Aguirre SJ, Franco GJ.. Utilidad del Ultrasonido de pulmón en la titulación del PEEP en pacientes con síndrome de insuficiencia respiratoria aguda clasificación Berlín moderado y grave.,Med Crit
2017;31(1):7-15.
 Tratamiento
• Medidas generales
• Asegurar la permeabilidad de la vía aérea
• Control de factores precipitantes
• Broncodilatadores
• Antibióticos
• Analgésicos
• Evitar depresión del SNC
• Profilaxis de la TVP

Díaz de León Ponce et al. Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2004;18(1):24-33
 Tratamiento
• Oxigenoterapia
• No cura
• Siempre indicada
• Ventilación mecánica
• No cura
• Cuando el paciente es incapaz de respirar por sí
mismo
• Coma
• Agotamiento o falta de fuerza muscular
• Hipoxia refractaria a la oxigenoterapia
• Hipercapnia refractaria
• Retención de secreciones

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 Tratamiento
• Oxigenoterapia
• Peligros del O2
• Sequedad de las secreciones
• Atelectasias
• Toxicidad
• Concentración (>60%)
• Tiempo de exposición (>24 h)
• Hipoventilación alveolar, edema pulmonar, fibrosis pulmonar, atelectasia, etc

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 Oxigenoterapia
Tipo FiO2 Comentarios

Cánula nasal 1 l/m añade 2-3% de FiO2 Cómodo. Flujos bajos

(<4l/m). FiO2 incierta

Ventimask 24-50% Menos cómodo

FiO2 más controlada
Humidificación incompleta
Máscaras con Entre 28 y casi 100% El flujo debe superar 2-3
humidificación elevada veces la ventilación minuto
Buena humidificación
Máscaras con reservorio Puede llegar al 90% El reservorio se llena
durante la espiración

Tubo en T Similar a la máscara de alta El flujo debe ser 2-3 veces

humidificación la ventilación minuto

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 Oxigenoterapia
Tipo FiO2 Comentarios

Cánula nasal 1 l/m añade 2-3% de FiO2 Cómodo. Flujos bajos

(<4l/m). FiO2 incierta

Ventimask 24-50% Menos cómodo

FiO2 más controlada
Humidificación incompleta
Máscaras con Entre 28 y casi 100% El flujo debe superar 2-3
humidificación elevada veces la ventilación minuto
Buena humidificación
Máscaras con reservorio Puede llegar al 90% El reservorio se llena
durante la espiración

Tubo en T Similar a la máscara de alta El flujo debe ser 2-3 veces

humidificación la ventilación minuto
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 Oxigenoterapia
Tipo FiO2 Comentarios

Cánula nasal 1 l/m añade 2-3% de FiO2 Cómodo. Flujos bajos

(<4l/m). FiO2 incierta

Ventimask 24-50% Menos cómodo

FiO2 más controlada
Humidificación incompleta
Máscaras con Entre 28 y casi 100% El flujo debe superar 2-3
humidificación elevada veces la ventilación minuto
Buena humidificación
Máscaras con reservorio Puede llegar al 90% El reservorio se llena
durante la espiración

Tubo en T Similar a la máscara de alta El flujo debe ser 2-3 veces

humidificación la ventilación minuto
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 Oxigenoterapia
Tipo FiO2 Comentarios

Cánula nasal 1 l/m añade 2-3% de FiO2 Cómodo. Flujos bajos

(<4l/m). FiO2 incierta

Ventimask 24-50% Menos cómodo

FiO2 más controlada
Humidificación incompleta
Máscaras con Entre 28 y casi 100% El flujo debe superar 2-3
humidificación elevada veces la ventilación minuto
Buena humidificación
Máscaras con reservorio Puede llegar al 90% El reservorio se llena
durante la espiración

Tubo en T Similar a la máscara de alta El flujo debe ser 2-3 veces

humidificación la ventilación minuto

Díaz de León Ponce et al. Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2004;18(1):24-33
 Oxigenoterapia
Tipo FiO2 Comentarios

Cánula nasal 1 l/m añade 2-3% de FiO2 Cómodo. Flujos bajos

(<4l/m). FiO2 incierta

Ventimask 24-50% Menos cómodo

FiO2 más controlada
Humidificación incompleta
Máscaras con Entre 28 y casi 100% El flujo debe superar 2-3
humidificación elevada veces la ventilación minuto
Buena humidificación
Máscaras con reservorio Puede llegar al 90% El reservorio se llena
durante la espiración

Tubo en T Similar a la máscara de alta El flujo debe ser 2-3 veces

humidificación la ventilación minuto

Díaz de León Ponce et al. Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2004;18(1):24-33
 Oxigenoterapia
Tipo FiO2 Comentarios

Cánula nasal 1 l/m añade 2-3% de FiO2 Cómodo. Flujos bajos

(<4l/m). FiO2 incierta

Ventimask 24-50% Menos cómodo

FiO2 más controlada
Humidificación incompleta
Máscaras con Entre 28 y casi 100% El flujo debe superar 2-3
humidificación elevada veces la ventilación minuto
Buena humidificación
Máscaras con reservorio Puede llegar al 90% El reservorio se llena
durante la espiración

Tubo en T Similar a la máscara de alta El flujo debe ser 2-3 veces

humidificación la ventilación minuto

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 Oxigenoterapia
Tipo FiO2 Comentarios

Cánula nasal 1 l/m añade 2-3% de FiO2 Cómodo. Flujos bajos

(<4l/m). FiO2 incierta

Ventimask 24-50% Menos cómodo

FiO2 más controlada
Humidificación incompleta
Máscaras con Entre 28 y casi 100% El flujo debe superar 2-3
humidificación elevada veces la ventilación minuto
Buena humidificación
Máscaras con reservorio Puede llegar al 90% El reservorio se llena
durante la espiración

Tubo en T Similar a la máscara de alta El flujo debe ser 2-3 veces

humidificación la ventilación minuto

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 Oxigenoterapia
Tipo FiO2 Comentarios

Cánula nasal 1 l/m añade 2-3% de FiO2 Cómodo. Flujos bajos

(<4l/m). FiO2 incierta

Ventimask 24-50% Menos cómodo

FiO2 más controlada
Humidificación incompleta
Máscaras con Entre 28 y casi 100% El flujo debe superar 2-3
humidificación elevada veces la ventilación minuto
Buena humidificación
Máscaras con reservorio Puede llegar al 90% El reservorio se llena
durante la espiración

Tubo en T Similar a la máscara de alta El flujo debe ser 2-3 veces

humidificación la ventilación minuto

Díaz de León Ponce et al. Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2004;18(1):24-33
 Oxigenoterapia
Tipo FiO2 Comentarios

Cánula nasal 1 l/m añade 2-3% de FiO2 Cómodo. Flujos bajos

(<4l/m). FiO2 incierta

Ventimask 24-50% Menos cómodo

FiO2 más controlada
Humidificación incompleta
Máscaras con Entre 28 y casi 100% El flujo debe superar 2-3
humidificación elevada veces la ventilación minuto
Buena humidificación
Máscaras con reservorio Puede llegar al 90% El reservorio se llena
durante la espiración

Tubo en T Similar a la máscara de alta El flujo debe ser 2-3 veces

humidificación la ventilación minuto

Díaz de León Ponce et al. Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2004;18(1):24-33
 Oxigenoterapia
Tipo FiO2 Comentarios

Cánula nasal 1 l/m añade 2-3% de FiO2 Cómodo. Flujos bajos

(<4l/m). FiO2 incierta

Ventimask 24-50% Menos cómodo

FiO2 más controlada
Humidificación incompleta
Máscaras con Entre 28 y casi 100% El flujo debe superar 2-3
humidificación elevada veces la ventilación minuto
Buena humidificación
Máscaras con reservorio Puede llegar al 90% El reservorio se llena
durante la espiración

Tubo en T Similar a la máscara de alta El flujo debe ser 2-3 veces

humidificación la ventilación minuto

Díaz de León Ponce et al. Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2004;18(1):24-33
 Ventilación mecánica
• No invasiva:
• Mascarilla facial

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 Ventilación mecánica
• No invasiva:
• Mascarilla facial total

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 Ventilación mecánica
• No invasiva:
• Sistema Helmet

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 Ventilación mecánica

• Invasiva
• Respirador
• Intubación orotraqueal

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 Ventilación mecánica

• Invasiva
• Respirador
• Cánula de traqueostomía
 Ventilación mecánica
• Modos ventilatorios:
• Controlada/asistida:
• Presión control (asegura una presión máxima)
• Volumen control (asegura un volumen mínimo)
• Soporte parcial:
• CPAP (presión constante en la vía aérea)
• ASB: CPAP + presión de soporte en cada ciclo

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 Ventilación mecánica
• Respiradores

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 Volumen control

Presión control

¡La ventilación mecánica puede

ser lesiva para el pulmón!:
- Presiones altas
- Volúmenes altos

Soporte parcial
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Referencias:
1. Ono Y, Ono S, Yasunaga
H, et al. Características clínicas y resultados del coma mixedematoso: análisis de una base de datos nacional de pacientes hospitalizados en Japón.
J Epidemiol 2017; 27:117.

2. Bourcier S, Coutrot M, Ferré A, et al. Hipotiroidismo grave en estado crítico: un estudio de cohorte multicéntrico retrospectivo. Ann Cuidados Intensivos
2023; 13:15.

3. Hawatmeh A, Thawabi M, Abuarqoub A, Shamoon F. Coma mixedematoso inducido por amiodarona: informes de dos casos y revisión de la literatura. Corazón
Pulmón 2018; 47:429.

4. Gummalla S, Manjunath M, Phillips B. Coma mixedematoso: una afección potencialmente mortal en pacientes que usan pembrolizumab. Representante de
caso Endocrinol 2020; 2020:8855943.

5. Tng EL, Aung AT, Chong N. Coma mixto precipitado por iohexol: informe de un caso y breve revisión de la literatura sobre el efecto Wolff-Chaikoff
. tiroides 2022; 32:739.

6. Yafit D, Carmel-Neiderman NN, Levy N, et al. Coma mixedematoso postoperatorio en pacientes sometidos a cirugía mayor: Serie de casos. Auris Nasus Laringe
2019; 46:605.

7. Salomo LH, Laursen AH, Reiter N, Feldt-Rasmussen U. Coma mixedematoso: una causa casi olvidada, pero aún existente, de insuficiencia multiorgánica.
Informe de caso de BMJ 2014; 2014.

8. Pérez-Nieto OR, Álvarez-Cruz JC, López Castro JH, Flores-Ramírez R y col. Coma mixedematoso. Med Int Méx. 2020; 36 (6): 859-867. https://doi.org/10.24245/mim. v36i6.3264

9. Patric Levy, et al, Obstructive sleep apnea síndrome, PRIMER Nature, France. (2015)

10. Narvaez Lopez, et al, Síndrome de hipoventilación del obeso: revisión de la literatura, Revista Latinoamericana de Hipertensión, ecuador. 2018 Vol. 13 N1

11. Díaz de León Ponce et al. Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2004;18(1):24-33