INSUFICIENCIA VENOSA DE MIEMBROS INFERIORES

INSUFICIENCIA VENOSA PERIFERICA

La enfermedad venosa de las extremidades inferiores es una de las causas ms frecuentes de consulta en los servicios de atencin mdica; TROMBOSIS VENOSA (obstruccin) cuya complicacin es la tromboembolia pulmonar y causa ms de medio milln de muertes al ao en pases desarrollados, siendo, luego de la enfermedad coronara y las neopiasias, la principal causa de mortalidad. SINDROME DE INSUFICIENCIA VENOSA(reflujo valvular), que comprende desde la aparicin de telangiectasias o pequeas dilataciones varicosas visibles al ojo, las vrices y como complicacin terminal la ulceracin venosa.

INSUF.VENOSA PERIFERICA- EPIDEMIOLOGIA

Aprox el 90% de una poblacin padece el sndrome de insuficiencia venosa en cualquier momento de la vida, la principal manifestacin de este son las telangiectasias y vrices, las cuales son ms comunes en el sexo femenino y aumentan la incidencia con la edad. La ulceracin afecta el 0.5-1% de la poblacin general y el 15% de los pacientes que padecen el sndrome de insuficiencia venosa en algn momento de la historia natural de su padecimiento. Factores de riesgo: consumo de anticonceptivos orales, historia de trombosis venosa previa, herencia familiar, constipacin, hbitos alimenticios, exceso en el consumo de alcohol y otros an no bien determinados se asocian con la enfermedad 1.

INSUF. VENOSA PERIFERICA- ANATOMIA

Sistema Profundo que lleva el 80% del flujo venoso, sus venas siguen uniformemente el trayecto de las arterias; por ejemplo, la cava, el de la aorta, la vena ilaca comn sigue a la arteria ilaca comn, esto hasta la vena popltea. De all hacia abajo esto cambia y las venas tibiales y peroneas siguen por pares las arterias y las venas musculares drenando en la popltea en un nmero variable. Sistema superficial que se compone de safena mayor y menor. La primera recoge sangre del tercio medio de la pierna, recibe colaterales o ramas que drenan la sangre venosa de la piel y termina en la regin inguinal en la unin safenofemoral; la segunda termina en la popltea y se origina en la porcin externa y distal de la pierna. Las dos safenas tienen conexiones entre s y son variables. Sistema de perforantes, variable en nmero; conecta el sistema superficial con el profundo a travs de defectos en la fascia 2.

INSUFIC.VENOSA PERIFERICA- FISIOLOGIA

La sangre de los capilares venosos luego del intercambio molecular, debe entregarse a la aurcula derecha con un gradiente de presin mnima. En reposo y con el sujeto en posicin de decbito supino es de diez milmetros de mercurio, situacin fisiolgica relativamente fcil de obviar, favorecida por la bomba pulmonar que en inspiracin aumenta el retorno de las venas de miembros superiores y en espiracin la de los miembros inferiores. De pie, el fenmeno gravitacional impone un gradiente importante y si el paciente no realizara contraccin de sus msculos gemelares, el edema por hipertensin hidrosttica sera severo en las extremidades.

INSUFIC.VENOSA PERIFERICA- FISIOLOGIA

Los msculos y la presencia de vlvulas en las venas distales facilitan el retorno venoso. En el ejercicio: los msculos gemelares comprimen las venas del sistema profundo aumentando la presin, favoreciendo la apertura valvular y la salida del flujo venoso con direccin al corazn. El fenmeno de la gravedad genera reflujo en fase de relajacin muscular y llenado de flujo del sistema venoso superficial al profundo a travs de las venas comunicantes. En condiciones normales la duracin del reflujo es mnima, al igual que el volumen despus de la contraccin muscular. El volumen de residuo que normalmente es menor de 10 ml luego de la contraccin se altera en el paciente con reflujo valvular, esto a largo plazo altera las condiciones de la bomba y produce alteraciones evidentes como vrices y ulceracin.

INSUFIC.VENOSA PERIFERICA- FISIOLOGIA

La presencia de vrices se explica por hipertensin venosa en el sistema superficial o profundo; al estar un segmento con vlvulas incompetentes, las venas ms distales a dicho segmento presentan hipertensin venosa, aumento del volumen, distensin de las vlvulas y falla de stas. El aumento de presin luego del ejercicio por falla de contraccin muscular gemelar, insuficiencia de ms de dos sistemas (superficial, profundo y perforantes), obstruccin del sistema profundo o insuficiencia, genera estmulos inflamatorios en la piel y conduce finalmente a ulceracin.

INSUFIC.VENOSA PERIFERICA- DX CLINICO

Este es sencillo, lo trae el paciente. Las telangiectasias son causa de molestia cosmtica y por ello consultan las mujeres jvenes o por lo menos quienes todava desean invadir la mente esttica del sexo opuesto. Dichas telangiectasias no causan dolor pero frecuentemente los pacientes atribuyen padecimientos de las extremidades al nico hallazgo visible en stas, y son tan convincentes que muchos mdicos caen en la tentacin de dicha atribucin, procediendo a terapias paliativas como la esclerosis y en ocasiones la ciruga. Debe entonces el paciente ser reevaluado integralmente y buscar en el diagnstico diferencial otras causa de dolor en las extremidades como enfermedades del colgeno, musculares, del nervio perifrico, inflamatorias locales, alteraciones en el apoyo (pie plano), lesiones medulares y enfermedad arterial.

INSUFIC.VENOSA PERIFERICA- DX CLINICO

Las telangiectasias secundarias a enfermedad venosa se reconocen por su color verde azul, mientras que las de origen arterial son rojizas y llenan rpidamente luego de hacer digitopresin sobre el rea afectada y liberara. Las vrices siguen el trayecto anatmico de las venas comprometidas y se pueden aproximar al sitio de la insuficiencia cuando son pronunciadas. En casos como la insuficiencia de la safena con compromiso de ramas distales, no se observa la safena dilatada en fases precoces de la enfermedad o en obesidad. La ulceracin se localiza en el tercio distal de la extremidad sobre el maleolo interno y menos frecuente el externo. La lcera es: exudativa, rica en linfa y tejido inflamatorio perilesional, no son dolorosas cuando no hay infeccin; el paciente aqueja prurito por lo hay descamacin en reas cercanas a sta .

INSUFIC.VENOSA PERIFERICA- DX CLINICO

MTODOS DIAGNSTICOS NO INVASIVOS

1) Para documentar la severidad de la enfermedad y prevenir las complicaciones, se requiere de un estudio funcional. 2) Para corregir las anormalidades de segmentos venosos con ciruga o esclerosis se requiere de un estudio anatmico.

MTODOS QUE DOCUMENTAN ANORMALIDADES ANATMICAS

Ultrasonido de color (Triplex):Basa su fundamentacin en el ultrasonido modo B y el doppier de color. Con lo primero apreciamos movimientos valvulares, reconocemos el vaso afectado por su localizacin, apreciamos anormalidad de las paredes, presencia de trombos antiguos o recientes y se reconocen perforantes. Con el doppier de color detectamos el reflujo en el sitio anatmico; esta tcnica tiene una sensibilidad y especificidad altas. Ultrasonido duplex: Combina el modo B y el doppler sencillo, pierde sensibilidad con respecto al color, debido a que pequeas venas son tediosas de localizar. Doppler sencillo: Basa su fundamento en "auscultar" a travs de los cambios de frecuencia detectados en el sistema venoso, la presencia de reflujo valvular; requiere de pericia del examinador y pierde sensibilidad debido a no poder ver el segmento anatmico deseado.

MTODOS QUE DOCUMENTAN ALTERACIONES HEMODINMICAS

Pletismografa venosa cuantitativa: A diferencia de otros pletismgrafos, ste detecta cambios de volumen en todas las fases de ciclo venoso; basa su fundamento en aplicar un brazalete que detecta a una presin de aire determinada, cambios de presin en la bomba musculovenosa y se transmiten en un detector de cambios de volumen que transcribe stos en una forma matemtica. Con el mtodo nos acercamos con exactitud al diagnstico fisiolgico de insuficiencia muscular, de sistema superficial o profundo. Desafortunadamente no seala segmentos anatmicos especficos. Fotopletismografa: Detecta a travs de rayos infrarojos los cambios de volumen venoso en la piel; se consider una tcnica tamiz til, pero su sensibilidad y especificidad no justifican la prescripcin.

TRATAMIENTO
Alivio sintomtico siguiendo las recomendaciones anteriormente citadas Medias de compresin en los casos adecuados (ITB < 09, dermatitis, artritis reumatoide, hipersensibilidad al tejido) Frmacos flebotnicos (flavonoides: hidrosmina, diosmina, escina). No existen pruebas de que los flebotnicos sean eficaces para el tratamiento de las lceras venosas ni que apoye la administracin de estos frmacos durante perodos mayores de tres meses para el tratamiento de la IVC. Se ha sugerido la eficacia sobre algunos signos como el edema, aunque su relevancia clnica es incierta.

Criterios de derivacin a una unidad de Ciruga Vascular Pacientes con sintomatologa permanente que no responden a las medidas conservadoras. Pacientes que presenten alguna de las complicaciones de la IVC: Tromboflebitis superficial o profunda, varicorragia y lceras venosas con evolucin desfavorable. Paciente que cumpla criterios de intervencin quirrgica:
Varices con sintomatologa de IVC, con afectacin de las Venas Safenas y/o Venas Perforantes. Varices poco sintomticas pero muy evidentes, con potencial riesgo de complicaciones (varicoflebitis, varicorragia). Varices recidivantes.

LCERAS VENOSAS: TRATAMIENTO QUIRRGICO

Ciruga local: Injertos cutneos Ciruga de la insuficiencia venosa superficial Ciruga de la insuficiencia venosa profunda Ciruga de las perforantes

IMPORTANTE
No hay un tratamiento mdico que lo cure definitivamente.

Lo ms importante es la PREVENCIN!!!!!

PIE DIABETICO

Pie Diabtico

Complicacin crnica de la Diabetes mellitus, en cuya patogenia pueden contribuir alteraciones tanto de tipo microangiopticas, como macroangiopticas. Representa una importante causa de disminucin de calidad de vida del paciente diabtico. Sus complicaciones pueden desencadenar descompensacin aguda, as como tambin aumentar el riesgo de muerte de estos pacientes.

Pie Diabtico

Pie Diabtico
El consenso de la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular lo define como:

Alteracin clnica de base etiopatognica neuroptica e inducida por la hiperglicemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumtico, produce lesin y/o ulceracin del pie.

Pie Diabtico
En la prctica se considera como todas aquellas lesiones, que los diabticos presentan en las extremidades inferiores. Se clasifican de acuerdo al componente predominante que produce la lesin:
Neuropata Enfermedad vascular Infeccin Generalmente participa mecanismo...

ms

de

un

Pie Diabtico
Representa uno de los problemas ms temidos en los diabticos, por su enorme repercusin en la calidad de vida. Durante el transcurso de su enfermedad, un 15% de los pacientes diabticos desarrollar una lcera en el pie o en la pierna. Un 3% tendr asociada una infeccin profunda.

Pie Diabtico
Produce 85% de las amputaciones no traumticas de la extremidad inferior. Riesgo 8 veces mayor de amputacin. 36% mueren a los dos aos de realizar una amputacin transtibial.

Etiologa
Alteracin Nerviosa Alteracin Inmune

Pie Diabtico

Alteracin Vascular

Motora

Neuropata Perifrica
Sensitiva

europata
Neuropata Autonmica

Prcticamente todos los diabticos de ms de 10-15 aos de evolucin tienen alguna evidencia de neuropata...

Neuropata
Origen multifactorial:
Enfermedad osclusiva de Vasa Nervorum. Dficit de mioinositol que altera la sntesis de mielina y disminuye la actividad de la Na-K ATPasa. La hiperosmolaridad causa edema de los troncos nerviosos. Alteracin por aumento de Sorbitol y Fructosa. Glicosilacin no enzimtica de protenas.

Alteracin Sensorial
Aparece tpicamente en guante y calcetn. Impide al paciente percatarse de los signos de alarma temprana (dolor o presin) desencadenados por una noxa. Se produce dao por traumatismo repetitivo imperceptible.

Alteracin Motora
Produce debilidad y atrofia de los msculos intrnsecos del pie. Desbalance muscular = Deformidad:
Dedos en martillo Dedos en garra Hallux valgus

Adelgazamiento de la almohadilla de grasa presente bajo las cabezas de los metatarsianos. Predispone a traumatismos y ulceracin.

Alteracin Autnoma
Disminuye la sudoracin del pie, produciendo una piel seca, con intensa hiperqueratosis y grietas Puertas de entrada a infeccin. La afeccin de nervios simpticos produce vasodilatacin venosa.

Artropata de Charcot
Neuroartropata. Traumatismos no percibidos producen fracturas y alteraciones ligamentosas. Pie deformado y ancho, con regin plantar convexa por subluxacin de metatarsianos. Determina puntos de apoyo anmalos con formacin de callos y lceras.

Artropata de Charcot

Corazn

Macrovascular

Cerebro

Extremidades

pata
Retina

Microvascular

Rin Nervios

Infeccin
Pacientes diabticos tienen mayor riesgo de presentar lesiones en los pies. Una vez establecida la infeccin, es ms grave y refractaria al tratamiento. Debido a la inadecuada perfusin tisular, los antibiticos no llegan al sitio en concentracin eficiente.

Resumiendo...
Diabetes
Neuropata

Ateroesclerosis

Microangiopata Gangrena pequea

lceras Autonom. Sensit.

Piel Trauma Seca

Motora

Trombosis Aguda Infeccin

Deformacin sea

lceras

Gangrena y Amputacin

Pie Diabtico Factores de Riesgo

lceras previas Neuropata o angiopata perifrica Movilidad articular limitada Deformidades seas Nefropata Diabtica Deterioro visual Alcohol Ancianos

lcera Neuroptica
Se producen debido a la presin mantenida en la zona, adelgazamiento de la almohadilla grasa y a las deformaciones seas por desequilibrio de fuerzas musculares. Presentan forma redondeada, halo grueso de hiperqueratosis y son indoloras. La perfusin arterial es correcta, con los pulsos perifricos conservados. Localizaciones prevalentes: bajo las cabezas del primer y quinto metatarsiano, calcneo en su extremo

Pie Diabtico infectado

La infeccin se puede aadir a cualquier tipo de lcera o ser por si sola el factor predominante. El diagnstico la mayora de las veces es fcilmente establecido. El diagnstico y tratamiento precoz es la nica forma de impedir la progresin y evitar la amputacin.

Signos de infeccin
Generales:
Mal control metablico, Fiebre, Taquicardia, Leucocitosis, VHS.

Locales:
Herida con mal olor, zonas cutneas con cambio de coloracin, eritema, edema, linfangitis, crepitacin en tejidos adyacentes, supuracin evidente.

Formas de Infeccin
Celulitis superficial: Generalmente causada por S. aureus o estreptococo, puede ser autolimitada. Infeccin necrotizante: Polimicrobiana, afecta tejidos blandos, puede formar abscesos y extenderse a compartimentos plantares. Osteomielitis: Forma ms grave, afecta ms frecuentemente a 1, 2 y 5 ortejos.

Clasificacin del Pie diabtico

El sistema ms utilizado es la clasificacin de Wagner. Excelente correlacin con porcentaje de amputacin y morbimortalidad. No tiene en cuenta la etiopatogenia de la lesin.

Evaluacin de Permeabilidad de la Circulacin

Palpacin de pulsos en ambas extremidades. Inspeccin cuidadosa del pie: Desaparicin del vello en el dorso, engrosamiento y deformidad de uas, atrofia del tejido celular subcutneo, rubor del pie al colgarlo. Historia de claudicacin intermitente o dolor de reposo, generalmente nocturno, que calma al colgar los pies. Todo esto puede faltar en el diabtico, debido a una posible neuropata concomitante.

Evaluacin de deformidades
Con el paciente en decbito se debe evaluar posibles asimetras, movilidad articular y alteraciones seas o musculares. Observar alteraciones de la marcha. Examinar la Huella Plantar:

Se evala la redistribucin sobrecargan el pie.

de

fuerzas

que

Pie diabtico: Prevencin

(Soc. Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular)

Inspeccin diaria del pie, espejo para ver planta y taln. Inspeccionar con la mano el interior de los zapatos antes de utilizarlos. El calzado debe: Absorber la carga mediante plantillas elsticas, ampliar la carga por distribucin de la presin en mayor rea, modificar las zonas de apoyo conflictivas. Cambiar calcetines y zapatos 2 veces al da. Nunca caminar descalzo. No utilizar bolsas de agua caliente No cortar demasiados las uas, acudir al podlogo. Lavar los pies por 5 minutos, secado cuidadoso. Aplicacin de cremas hidratantes. Notificar cualquier lesin aunque sea indolora.

Premisas del Tratamiento

El control metablico es de suma importancia. Desconocer la patogenia de la lcera solo lleva a tratamiento intiles. Pie diabtico no es igual a Pie isqumico, esto puede llevar a amputaciones innecesarias. Tratamiento: Postural, reposo. La descarga de presin de la zona ulcerada es tan importante como las curaciones. Prioritario el debridamiento quirrgico de tejido necrtico o fragmentos seos infectados.

Diagnstico precoz de infecciones.

Tratamiento
Infecciones leves sin amenaza de amputacin ni riesgo vital.
El manejo puede ser ambulatorio con antimicrobianos orales. Cefalosporinas de primera generacin, : cefalexina con eficacia clnica y microbiolgica superior a 70%8; cefradina y cefadroxilo Clindamicina o lincomicina Ampicilina-sulbactam o amoxicilina-cido clavulnico: han sido probadas como "switch" desde terapia endovenosa en infecciones graves, con resultados favorables superiores a 80% Ciprofloxacina tambin ha probado su eficacia en el tratamiento de las infecciones sin amenaza de amputacin.

Infecciones con amenaza de amputacin.

El tratamiento antibacteriano debe ser de amplio espectro para cubrir la participacin polimicrobiana en este tipo de infeccin.: clindamicina + cefalosporinas de 3 generacin con o sin espectro ampliado para P. aeruginosa clindamicina + quinolonas imipenem-cilastatina, por su amplio espectro antimicrobiano que incluye bacilos Gram negativos, cocceas Gram positivas no multiresistentes y anaerobios, (se debe evaluar primero resistencia bacteriana hospitalaria global y su costo). Quinolonas de espectro ampliado como monoterapia o en asociacin a metronidazol. Vancomicina para infecciones intrahospitalarias con riesgo vital o cuando haya evidencia bacteriolgica de participacin de S. aureus meticilina-resistente.

Duracin
Debe mantenerse por 10 a 14 das en las infecciones leves y moderadas. En infecciones moderadas en que se ha iniciado terapia intravenosa, se puede hacer "switch" a antibacterianos orales para completar el perodo de cobertura recomendado. En infecciones severas el tratamiento debe mantenerse durante 14 a 21 das o ms segn la evolucin clnica. En caso de osteomielitis, si se han resecado los fragmentos seos comprometidos o se ha efectuado amputacin, los plazos indicados son suficientes. Si la ciruga no es radical, el tratamiento debe mantenerse durante al menos 6 semanas y debe ser guiado por los resultados bacteriolgicos1.

Tratamiento
La lcera debe debridarse con regularidad, eliminando todo callo o tejido no viable alrededor. Hospitalizar en caso de:
Imposibilidad de conseguir reposo del pie Fracaso de curacin Infeccin grave sin controlar

Tratamiento

En infeccin necrotizante es necesario realizar debridamiento quirrgico y/o amputacin, con la finalidad de salvar la vida del paciente, llegando en ocasiones a comprometer toda la extremidad.