Univerd de las Américas Puebla

Psicología Clínica

Psicopatología (O21-LPA3102-1)

Dr. Juan Antonio Gonzalez Puente

Proyecto Final

Revisión de caso Clínico

Andrea Mendiolea Villaseñor - 165422

Juan Ramón Vallejo Vergara - 164063

09 - 12 - 2021
 PSICOPATOLOGÍA I

Lineamientos del Trabajo Final

El trabajo final de la asignatura PSICOPATOLOGÍA I consiste en la entrega de un documento

escrito sobre el análisis de un caso clínico que contenga los siguientes indicadores:
Presentación del caso clínico, diagnóstico, descripción clínica, factores etiológicos y
sugerencia de tratamiento, además de una breve exposición (presentación) del caso clínico en
clase.

INDICADOR ESPECIFICACIONES VALOR

Caso clínico Exposición del caso clínico (viñeta) 1

Diagnóstico Denominación del trastorno de acuerdo con los manuales .5

de diagnóstico psicopatológico (DSM 5 o CIE 10).

Descripción clínica Características esenciales del trastorno, incluyendo los .5

criterios del diagnóstico diferencial

Etiología Relación de posibles factores que dan origen al trastorno .5

Tratamiento Propuesta de tratamiento acorde a las características del .5

trastorno
El Trastorno Límite de la Personalidad, se caracteriza por estados de ánimo, comportamiento
y relaciones inestables. Según la definición de la quinta edición del manual diagnóstico y
estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) los criterios para el trastorno límite de la
personalidad reflejan un patrón generalizado de inestabilidad y desregulación en las relaciones
interpersonales, la autoimagen y la afectividad que comienza al principio de la edad adulta o
adolescencia y que conlleva un deterioro funcional en los distintos ámbitos de la vida del
sujeto (Adrianzén & Mazzotti, 2013). Las causas del TIP son complejas y aún no se conocen
completamente pero es probable que sea una combinación de factores biológicos y de
situaciones de la vida. En términos generales se estima que tiene una prevalencia entre 1-2%
de la población global (Cunillera Llorente, 2015) y entre 18% a 32% en pacientes
hospitalizados en unidades psiquiátricas y entre 25% a 50% en reclusos de cárcel. Con
respecto a la prevalencia de sexo, se sabe que es más frecuente en mujeres que hombres con
una relación estimada de 3:1 (Vega-Rodríguez & Sánchez-Quintero, 2013).

Las pautas clínicas establecidas en la Guía de trastornos mentales NICE, Reino Unido (2009)
describe distintos factores etiológicos que pueden influenciar en la manifestación de este
trastorno: primero se sabe que existe una influencia genética del 69% y por ende existe un
fuerte componente hereditario (Barraza-Sánchez, Iglesias-Hermenegildo, & Serrano-Ruíz,
2018). Si los progenitores tienen rasgos asociados a la agresión y a la desregularización del
estado de ánimo puede que haya una mayor posibilidad de que futuras generaciones presenten
trastorno límite de personalidad. Asimismo, existe una fuerte alteración de los
neurotransmisores de serotonina, acetilcolina, vasopresina e irregularidades en el eje
hipotálamo-hipófiso-suprarrenal, lo anterior provoca un déficit estructural y funcional en áreas
cerebrales clave para la regulación del afecto, la atención, el autocontrol y la función ejecutiva
(Cunillera Llorente, 2015). Los factores psicosociales juegan un papel fundamental en el TLP,
las influencias tempranas como la negligencia de los cuidadores, un ámbito familiar hostil o
agresivo con abuso emocional y sexual pueden contribuir a las dificultades de el TLP (Nuñez
Morales, Sancho, Granados Martínez, & Gibert Rahola, 2019). El abuso de sustancias y el
riesgo se suicidio se suma a la lista de factores que afectan a este trastorno. Aproximadamente
75% de los clientes que cumplen los criterios para un diagnóstico del trastorno límite de la
personalidad tiene una historia de intentos suicidas, con un promedio de 3-4 intentos por
individuo (García López, Martín Pérez, & Otín Llop, 2010), asimismo se ve acompañado de
comportamientos intensos o intentos de automutilación.

Caso Clínico (Barlow, 2018): En la reunión inicial, Elena una mujer blanca de 30 años,
casada y sin hijos, vive con su marido en una zona suburbana de clase media. Su nivel de
educación se vió truncada en el segundo año de la escuela de medicina. Elena fue internada
por su psiquiatra debido a un reciente intento suicida casi letal. En los últimos dos años Elena
había sido hospitalizada por lo menos 10 veces (en una ocasión por seis meses) para recibir
tratamiento psiquiátrico por su ideación suicida. Elena practicaba conductas autolesivas cómo
por ejemplo la ingestión de Cloro, múltiples cortes profundos, quemaduras y tres intentos
suicidas con medicamentos casi letales. Hasta los 27 años de edad Elena funcionaba bien en
escenarios escolares y laborales. El matrimonio era satisfactorio para ambas partes aunque el
esposo se quejaba de su enojo excesivo. Mientras Elena cursaba el segundo año de la escuela
de medicina una compañera que conocía superficialmente cometió suicidio, fue a partir de
este momento que Elena empezó a desarrollar tendencias suicidas, abandonó la escuela de
medicina y desarrolló una profunda depresión. Cuándo Elena empezó a ver al psicólogo,
parecía una persona con pocos problemas psicológicos aunque después de un interrogatorio
más profundo reveló una historia de anorexia nerviosa severa, bulimia nerviosa y abuso al
alcohol y a medicamentos desde los 14 años de edad. La terapeuta identificó que Elena
presentaba los siguientes síntomas: (1) Esfuerzos desesperados para evitar el abandono, tanto
real como imaginado. (2) Relaciones inestables e intensas que fluctúan entre los extremos de
idealización y de evaluación. (3) Identidad inestable. (4) Impulsividad en dos áreas
potencialmente peligrosas (abuso de sustancias y conducción agresiva). (5) Conducta suicida
recurrente y conducta automutilante. (6) Inestabilidad afectiva. (7) Sentimientos crónicos de
vacío interior y (8) Ira intensa inapropiada y dificultad para controlarla. Por lo anterior, Elena
cumplía con todos los criterios del DSM-5 para ser diagnosticada con el trastorno límite de la
personalidad.

En la reunión inicial, Elena estaba acompañada por su esposo quien expresó que ningún
terapeuta de la zona parecía dispuesto asumir el tratamiento ambulatorio de Elena. Esta
terapeuta estuvo de acuerdo con aceptar a Elena con la condición de que Elena se
comprometiera a permanecer en tratamiento por lo menos 1 año y se comprometiera a no
cometer suicidio durante este periodo. Con lo anterior se estableció una fuerte alianza
terapéutica debido a que Elena fue aceptada a pesar de qué nadie más quería hacerlo. A partir
de la cuarta sesión Elena mencionó que ya no podía seguir con la vida y cuando se le recordó
de su compromiso previo de permanecer viva durante un año de terapia la paciente contestó
que las cosas habían cambiado y que ya no podía seguir. A partir de este incidente casi todas
las sesiones individuales giraron alrededor del tema de permanecer viva. Las sesiones eran
lentas porque las preguntas de la terapeuta no recibían respuesta por parte del cliente, a
menudo permanecían por largos periodos de silencio, durante estas interacciones Elena
parecía incapaz de concentrarse o de escuchar lo que se estaba diciendo. Cuando era
interrogada por la terapeuta, decía sentirse ausente y distante, si se trataba de discutir las
conductas autolesivas, el cliente se enojaba y salía de la sesión lo que hacía considerablemente
más lento el ritmo de la terapia.

Para el tratamiento se utilizó un enfoque cognitivo - conductual pero antes de pasar a

como se aplicó en el caso se presentará una breve explicación de la estructura que tiene el
mismo. Este se divide en 4. En la primera etapa se busca que la persona logre conseguir un
control conductual sobre su vida para poder funcionar de manera estable; se busca que la
persona quiera vivir su vida porque vale la pena ser vivida. Para lograr esto la terapeuta y el
cliente enfocarán el tratamiento en objetivos específicos para así cambiar conductas
amenazantes para la vida y para la salud mental, por lo tanto también para la terapia y
cambiarlas por conductas que permitan incrementar las habilidades conductuales. Este puede
ser un proceso largo pues lograr integrar en su vida una realidad muy compleja y en
momentos contradictoria puede llegar a ser una tarea muy difícil para personas diagnosticadas
con este trastorno, pues según el documento estas personas tienen “un pensamiento y
comportamiento extremos y dicotómicos”. Lo que se busca es que el cliente pueda integrar y
equilibrar respuestas emocionales y conductuales con estrategias que se enseñan en la terapia
mientras, al mismo tiempo, se confrontan estas constantemente con las herramientas que se
tienen. Los objetivos se abordan de manera jerárquica, comenzando por los más importantes.
Primero conductas que amenazan la vida, después conductas que interfieren con la terapia y
luego con las conductas que interfieren con la calidad de vida. El último objetivo de esta
terapia es que el cliente logre aplicar conductas aprendidas en la terapia para tolerar malestar,
regular sus emociones, habilidades sociales, etc.

Una vez estos objetivos de la primera etapa son cumplidos se puede pasar a la segunda
etapa. Esta busca tratar con los traumas que desataron el trastorno, según el documento “el
propósito de la segunda etapa de la terapia dialéctica conductual es reducir la desesperación
silenciosa, que puede definirse como un dolor emocional extremo en presencia de la acción”.
Se definen cuatro metas: primero es traer al presente y lograr aceptar hechos angustiantes o
traumáticos tempranos; segundo es disminuir la culpa o vergüenza que surge por una
invalidación social de estos hechos traumáticos; tercero es reducir la respuestas intrusivas que
rodean la conducta y finalmente “resolver las tensiones dialécticas concernientes a la
asignación de la culpa por dificultades pasadas”.

La tercera etapa es resolver los problemas de la vida del cliente. Ya se ha trabajado

mucho y la persona ya tiene la capacidad para lidiar con esto ella misma, sin embargo se
ayuda a que el cliente logre conseguir un nivel de autoconfianza suficiente en sí mismo para
que logre identificar conductas y saber cómo lidiar con diferentes emociones fuertes. Esto
tiene un impacto en su relación con otras personas pues el objetivo es llegar a una confianza
suficiente para confiar en otras personas sin invalidarse.

Y por último, esta terapia busca “resolver la sensación de estar incompleto y el

desarrollo de la capacidad para sentir alegría de forma sostenida”. Los objetivos son “la
ampliación de la conciencia, la culminación espiritual y avanzar en el flujo de la experiencia.
Finalmente es lograr la libertad.

Regresando al caso, estando en la primera etapa es evidente que se tienen que

encontrar aquellas conductas que son problemáticas principalmente para la vida y esto se logra
partir de un análisis conductual. Ya sabemos que la clienta tiene tendencias suicidas y que ya
lo ha intentado, sin embargo para poder supervisar con más detenimiento las experiencia de la
vida diaria de Elena se utilizaron “tarjetas diarias” en donde se escribían situaciones como
ideación suicida, tristeza e impulso de causarse daño, como también intentos suicidas reales y
conductas autolesivas. El análisis conductual que se utilizaba para lograr encontrar la
secuencia de eventos que se daban y que llevaban a la conducta suicida eran uno de los
objetivos principales en la terapia y que se logró identificar después de varios meses de
terapia. Esta cadena de eventos comenzaba normalmente con una interacción interpersonal,
generalmente con su esposo, que terminaba con ella sintiéndose amenazada, criticada o no
querida. Estos sentimientos normalmente eran seguidos con impulsos de automutilación o
intentos de quitarse la vida. Estas conductas se presentaban por vulnerabilidad emocional,
tanto el pensamiento que surgía “te voy a mostrar” como también la desesperanza que
predominaba y el deseo que surgía de terminar ya con ese inmenso dolor. Era difícil que Elena
recordara los detalles de estas acciones porque asociaba justo después de la automutilación o
el intento suicida.

Después de varios meses se encontró otro patrón, cuando se automutilaba o tenía

intentos suicidas era internada en un hospital por varios días, y cuando ya se acercaba el
momento de darla de alta estas conductas regresaban. Esto llevó a la observación de un patrón
conductual en donde se formó la hipótesis de que la hospitalización estaba reforzando la
conducta suicida. Se utilizaron estrategias didácticas y de contingencia para hacerle entender a
Elena este reforzamiento. Un manejo efectivo de contingencia se refiere a que la terapeuta
logre orientar a la clienta sobre principios de aprendizaje. Se debe de prestar atención a las
conductas de la clienta y usar los principios para reforzar conductas deseables para los
objetivos o evitar reforzar conductas no deseables. Al final, hubo tanta resistencia que estos
intentos de explicar la teoría de reforzamiento fallaron. Sin embargo, la terapeuta logró
compensarlo, insistiendo en que ella tenía la razón haciendo tres cosas. Primero, validó
repetidamente la experiencia de la clienta, que era extremadamente doloroso. Segundo abordo
constantemente la conducta disociativa de la clienta explicando que era una reacción
automática ante este dolor o la amenaza de llegar a sentirlo. Y tercero, mantuvo
frecuentemente una comunicación sobre la calidad de la relación entre ellas, para así mantener
la terapia, aunque esto fuera una fuente más de dolor para Elena.

En el quinto mes, según el documento ya se habían cruzado los límites de la terapeuta

para un tratamiento efectivo, y le preocupaba que el régimen que se estaba llevando en la
terapia tuviera la consecuencia de matar a la clienta. Así que decidió emplear la estrategia de
consulta que se trata de buscar influir en otras personas de la vida de la cliente. Esta estrategia
tiene 3 objetivos. Que la clienta aprenda a manejarse sola frente a otras personas,
especialmente con los profesionales de la salud. Que no haya una división entre la terapeuta y
otras personas que también interactúan con la clienta; la terapeuta no puede decirle a otros
como tratar a la clienta aunque sí puede sugerir. Y finalmente aumentar el respeto mostrándole
a la clienta que su mensaje es creíble y que puede realizar intervenciones ella misma. Se
desarrolló un plan en donde Elena no tenía que mostrarse suicida para obtener la admisión
hospitalaria, ella podía decidir entrar al hospital hasta tres días. Pero si convencía a las
personas de que era demasiado suicida para ser dada de alta entonces iba a ser transferida a su
hospital menos preferido; las conductas suicidas y autolesiones no serían justificación para la
admisión, excepto si fuese necesario.

Luego de esta reunión el esposo de Elena dijo que ya no podía seguir en esta situación
así que decidió irse y solicitar el divorsio. Ahora la atención de la terapeuta era trabajar con su
duelo y encontrar un arreglo adecuado de alojamiento. Elena alternaba entre furia por el
abandono y desesperanza de que no podría hacerlo sola; la terapeuta decidió que la única
terapia útil sería “sacar sus sentimientos”. Eso hizo que durante varias sesiones Elena llorara
mucho mientras que la terapeuta validaba su dolor, buscaba que Elena viviera la emoción del
momento sin escalar ni bloquearlo y celebraba la capacidad de Elena para manejarse sin
regresar al hospital. Entonces se decidió que Elena entraría a una instalación de tratamiento
residencial durante tres meses. Esta instalación tenía una orientación hacia enseñar habilidades
de afrontamiento y ofrecia terapia de grupo pero no individual, por lo que durante este periodo
Elena vería a su terapeuta una vez a la semana y hablaba con ella varias veces a la semana.

Durante este periodo la terapeuta utilizó estrategias para tratar las tendencias suicidas,
las conductas autolesivas no suicidas y las conductas que interfieren en la terapia. Estas
estrategias fueron, análisis profundos de cadena conductual y solución que ayudaron a la
terapueta y a Elena a obtener Insiught sobre factores importantes que influyen en su conducta.
Sin embargo fue difícil porque el proceso genera intensos sentimientos de vergüenza, culpa o
enojo (no solo en Elena sino en la mayoría de los clientes). Por esta razón el análisis
conductual también funcionó como estratégia de exposición alentando a la cliente a observar y
experimentar el afecto doloroso. También sirvió como estrategia cognitiva para ayudar a
cambiar las expectativas de Elena sobre las ventajas y desventajas de la conducta suicida.
También funcionó como manejo de contingencias elevando las posibilidades de que la clienta
siguiera temas de interés en las sesiones de terapia y se hizo contingente al éxito del análisis
de cadena y solución.

El desarrollo del aprendizaje de herramientas de afrontamiento se ralentizaba por la

resistencia que había en Elenea pero se utilizó una estrategia estilística de comunicación
irreverente para compensar esto. La estrategia estilística busca encontrar un equilibrio cuando
se busca utilizar la comunicación irreverente, pues esta puede ser arriesgada pero útil para
poder avanzar cuando el progreso parece frustrado. También se utilizaron estrategias de
relación para fortalecer la alianza terapéutica y no elevar las posibilidades de conductas
suicidas o disociativas.

Para el 12 mes de terapia la conducta suicida y autolesiva de Elena, así como sus
impulsos de involucrarse en dicha conductas disminuyeron de manera considerable, además
sus estancias en el hospital se redujeron bastante también y no ocurrió ninguna desde el 8 mes.
Compartía casa con una compañera y pudo regresar a estudiar medicina, buscando cambiar su
vida para poder regresar con su esposo, al menos como amiga. 12 meses después la terapia
continua en la primera etapa, porque según el documento, cuando se pasa a la segunda etapa
antes de haber alcanzado los objetivos de la primera, es probable que esto resulte en un
retroceso a conductas previas que eran problemáticas. La terapia seguía enfocada en cambiar
las contingencias de la conducta suicida, reducir el dolor emocional y la inhibición y tolerar la
angustia. Pero además de esto se agregó también el mantener la sobriedad y consumir comida
de manera razonable, pues los primeros meses en que Elena vivió sin su esposo en la casa se
emborrachaba mucho y no comía muy bien, cómo esto podía tener un problema directo en al
vida de Elena se convirtieron en los objetivos principales de la terapia. También se enfocaba
en ampliar su red social, y conforme disminuye la frecuencia de las situaciones de crisis se
pudo comenzar a prestar atención a los patrones familiares, incluyendo a las experiencias de
descuida e invalidación que podrían haber generado los problemas en Elena después en su
vida. Se pude observar como se está dando el siguiente paso a la segunda etapa profundizando
lentamente en aquellos problemas que pudo haber tenido y que serían la etiología del
trastorno. Elena no reportó ninguna historia de abuso sexual o fisico por lo que la meta ahora
era entender su histria y su realción con los problemas que sufría actualmente.

Sin embargo en este caso no se pudo descubrir cuál fue la etiología del trastorno de
Elena porque la terapeuta recibió una llamada de Elena, ella le explicaba que su esperanza no
verbalizada de que algún día pudiera volver a estar junto con su ex esposo, o al menos ser
amigos se había destruido porque un día antes el había llamado a Elena para decirle que vivía
con otra mujer. La tarde en que llamó a la terapueta estaba hecha un mar de lagrimas y le dijo
que acaba de beber media botella de licor. La compañera de Elena aceptó estar con ella y ver
una película para que el siguiente día con la terapuetua trabajaran con esta dolorosa emoción
de desesperanza. El siguiente día Elena no llegó a su cita así que la terapeuta llamó a su casa
para preguntarle qué había pasado y justamente en ese momento su compañera la había
encontrado muerta, de sobredosis por una combinación de un medicamento prescrito y
alcohol.

Elegimos este caso porque se pueden aprender varias cosas de él. Primero en él
podemos notar que la terapueuta hizo todo lo que estaba en sus manos para llevar un
tratamiento lo más adecuado y organizado para incrementar su efectividad y aun así la clienta
no se pudo salvar. Incluso un tratamiento efectivo puede fallar. Sin embargo esto no significa
que todo el progreso logrado no fue importante porque es posible que “de haber negociado de
forma segura este punto resbaladizo sobre el abismo, la clienta hubiera sido capaz de
desarrollar, finalmente, una vida de calidad. Y segundo, una persona con este trastorno tiene
que lograr tolerar el dolor insoportable que puede llegar a sentir en su vida, la terapeuta no
puede salvarle la vida, solamente la persona puede hacer eso. Tercero, la terapeuta se pregunta
que si ella hubiera puesto más atención en la llamada y si hubiera analizado mejor el caso se
hubiera dado cuenta que tal vez podía soportar perder al esposo, pero que no podía soportar
perder la esperanza de reconciliación en algún momento. De haber relacionado esas dos ideas
tal vez se hubiera podido diseñar un plan mejor.
PRESENTACIÓN

https://docs.google.com/presentation/d/17-pvEVPyE0OsD3tTJQAX6XiXthICoXXaJVUl
u21iMbQ/edit?usp=sharing

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