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HISTORIA CLÍNICA
 NORMATIVIDAD
Año Documento Descripción
Establece normas para el manejo de la Historia Clínica, señala las características que debe
contener, apertura e identificación de la misma, numeración consecutiva, componentes,
identificación del usuario, registros específicos y anexos. Dicta disposiciones sobre la organización
y manejo del archivo de historias clínicas, tales como la obligatoriedad del archivo, custodia,
1999 Resolución 1995 de 1999 M
inisterio de Salud acceso, retención y tiempo de conservación, seguridad del archivo y condiciones físicas de
conservación. Determina la composición de un Comité de Historias Clínicas al interior de la
Institución Prestadora de Servicios de Salud, definiendo su forma de integración y las funciones
que debe cumplir.
Modifica la Resolución 1995 de 1999, por la cual se establecen normas para el manejo de la
Historia Clínica, en lo referente al procedimiento que debe seguir la entidad perteneciente al
2005 Resolución 1715 de 2005 M Sistema General de Seguridad Social en Salud, responsable de la custodia y conservación de las
inisterio de la Protección So historias clínicas, cuando quiera que entre en liquidación, y en lo relativo a la retención y tiempo
cial
de conservación de la referida historia.
Establece normas para el manejo de las historias clínicas ocupacionales, señala el contenido
mínimo que deben contener, así como la reserva sobre la misma. Dispone la entidad que tendrá a
2007 Resolución 2346 de 2007 M
inisterio de la Protección So cargo la guarda y custodia de las evaluaciones médicas ocupacionales y de la historia clínica
cial ocupacional, las cuales serán anexadas a su historia clínica general.
Establece el manejo, custodia, tiempo de retención, conservación y disposición final de los
2017 Resolución 839 de 2017 Mi expedientes de las historias clínicas, y reglamenta el procedimiento que deben adelantar las
nisterio de Salud y Protecci entidades del SGSSS-, para el manejo de estas en caso de liquidación.
ón Social
Reglamenta el conjunto de elementos de datos clínicos relevantes para la interoperabilidad de la
historia clínica en el país, atendiendo entre otros, a la política de gobierno digital, a los
lineamientos de los Servicios Ciudadanos Digitales expedidos por el Ministerio de Tecnologías de la
2021 Resolución Conjunta 866 de
2021 Ministerio de Salud y Información y las Comunicaciones; y adopta el Anexo Técnico denominado Estructura y formato
Protección Social del conjunto de elementos de datos clínicos relevantes para la interoperabilidad de la historia
clínica y se dictan otras disposiciones.
 CARACTERÍSTICAS

INTEGRALIDAD SECUENCIALIDAD RACIONALIDAD

• Aspectos biológico, • Orden cronológico CIENTÍFICA
psicológico y social • Evidencia lógica, clara y
• Dimensiones personal, completa
familiar y comunitaria

DISPONIBILIDAD OPORTUNIDAD
• En el momento que se • Registro simultáneo o
requiera inmediatamente después
de la atención
 Y EN EL CASO DE FISIOTERAPIA?
Motivo de consulta Estado de la piel

Subjetivo Observación

Anamnesis Postura
Palpación y evaluación
del dolor
Objetivo Evaluación Sensibilidad

Reflejos

Pruebas semiológicas

Pruebas provocativas
Alteración en
estructuras y funciones
Ayudas diagnósticas
Limitación en
actividades
Diagnóstico
Análisis
fisioterapéutico CIF
Restricción en
participación

Objetivos SMART Facilitadores

Plan

Actividades específicas Parametrización

 UNA EVOLUCIÓN CLÍNICA ES
DIFERENTE

• Datos del paciente

• Motivo de atención
• Estado actual
• Descripción de la intervención (parametrización)
• Resultado de la intervención
• Revisión, reestructuración, confirmación del plan
• Estado final
 EVOLUCIÓN CLÍNICA

• EVOLUCIÓN CLÍNICA NO ES LO MISMO QUE

EVALUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA

• Un ejemplo:
https://www.studocu.com/co/document/universidad-
de-cartagena/quimica/plantillas-fisioterapia/2694860
0

• Pregunta: ¿se pueden utilizar formatos externos?

• Pregunta 2: ¿se puede remitir a otros profesionales?