LEY 23 DE 1982, esta ley dicta las normas en Ley 80 de 1989 por la cual se crea el

materia de ética médica en Colombia, del artículo archivo de la nación y se dictaron otras
33 al 45 se enmarca los relacionado con la historia disposiciones, establece las normas
clínica, se dan modelos relacionados con el para la conservación, custodia y
diligenciamiento y contenido de la Historia clínica. confidencialidad de la historia clínica.

Recoger datos del estado de

salud del paciente con el objeto Ley 911 de 2004, Por la cual se dictan
de facilitar la asistencia sanitaria. disposiciones en materia de
Marco legal responsabilidad deontológica para el
ejercicio de la profesión de Enfermería en
Propósito Colombia y se dictan otras disposiciones.
 Cap. V: De la responsabilidad del
profesional de enfermería con los
HISTORIA CLINICA registros de enfermería.
Resolución 1995 del 99 Por la cual se establecen
normas para el manejo de la historia clínica.
 Cap. I Definiciones y disposiciones generales
 Cap. II Diligenciamiento
 Cap. III Organización y manejo del archivo de
la historia clínica
 Cap. IV Comité de historias clínica.

Es un documento privado,
obligatorio y sometido a Resolución 0058 de 2007, Establece
reserva, en el cual se registran nuevas normas del manejo de la
cronológicamente las
historia clínica. – Custodia y tiempo
condiciones de salud del
de conservación.
paciente, los actos médicos y
los demás procedimientos
ejecutados por el equipo de
salud que interviene en su
atención.  La custodia de la historia clínica estará a cargo del prestador de servicios de salud que la
generó en el curso de la atención, cumpliendo los procedimientos de archivo señalados en la
presente resolución, sin perjuicio de los señalados en otras normas legales vigentes.
Ética de manejo, custodia y  La conservación de la historia clínica es responsabilidad del departamento de
conservación Documentación Médica quién se responsabiliza de su custodia, de dictar normas sobre el
contenido y forma de realizar la historia, así como de establecer las normas para el acceso
de los profesionales sanitarios a dicha información.

HISTORIA CLINICA
Objetivos
específicos
 Obtener información del
estado de salud del paciente.
 Distinguir los diferentes
antecedentes personales y
familiares que sean de interés
para facilitar el tratamiento de
la enfermedad.
 Obtener información de los
procesos clínicos y quirúrgicos
a los que haya sido sometido el
paciente.
Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y
administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica,
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad.
Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia
cronológica en que ocurrió la atención.
Racionalidad científica: Es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en
Características salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó
en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo
Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones
que impone la Ley.
Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente
después de que ocurre la prestación del servicio.
Registros específicos: Anexos:
Identificación del usuario:
Es el documento en el que se Son todos aquellos
Los contenidos mínimos de este
consignan los datos e informes de documentos que sirven como
componente son: datos personales
un tipo determinado de atención. sustento legal, técnico,
Componentes de identificación del usuario,
El prestador de servicios de salud científico y/o administrativo
apellidos y nombres completos,
debe seleccionar para consignar la de las acciones realizadas al
estado civil, documento de
Son componentes de la información de la atención en usuario en los procesos de
identidad, fecha de
historia clínica, la salud brindada al usuario, los atención, tales como:
nacimiento, edad, sexo, ocupación,
identificación del usuario, registros específicos que autorizaciones para
dirección y teléfono del domicilio
los registros específicos y correspondan a la naturaleza del intervenciones quirúrgicas,
y lugar de residencia.
los anexos. servicio que presta. procedimientos, entre otros.
 La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar
Diligenciamiento espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre
completo y firma del autor de la misma.

Todos los prestadores de servicios de salud, deben tener un archivo único de historias clínicas en las etapas de
archivo de gestión, central e histórico, el cual será organizado y prestará los servicios pertinentes guardando los
Obligatoriedad principios generales establecidos en el Acuerdo 07 de 1994, referente al Reglamento General de Archivos, expedido
por el Archivo General de la Nación y demás normas que lo modifiquen o adicionen.

Informe de alta: Hojas de Curso Clínico:

 Datos relativos al centro. En dichas hojas se recogen todos los datos de la evolución del
- Nombre, dirección, teléfono. paciente. En cada nota que se escribe debe figurar el nombre y
- Servicio o Unidad donde se produce el alta. apellido del médico que la realiza, la fecha y la hora.
HISTORIA CLINICA
- Facultativo responsable del alta.
 Datos de identificación del paciente.
- Nombre y apellidos.
Formatos - N.º de historia clínica.
que - Fecha de nacimiento y sexo. Hojas de datos de enfermería:
componen  Datos referidos al proceso La información que se recoge en estas hojas, complementada con
asistencial. la historia médica y la valoración que hace la enfermera al ingreso
la historia
- Fecha de admisión y alta. del paciente, constituyen el eje fundamental para la elaboración de
cínica - Motivo del ingreso. la lista de problemas del paciente y la planificación de la atención
- Estado en el momento del alta. que ha de prestársele.
- Destino.
- Diagnóstico principal.
- Otros diagnósticos (si procede).
- Procedimientos quirúrgicos y/o obstétricos.
- Otros procedimientos significativos (si
procede). Hojas de seguimiento de enfermería:
- Resumen clínico (antecedentes, exploración En dichas hojas debe constar al igual que en las hojas de curso
física, exploraciones complementarias, curso clínico, la identificación de la enfermera que realiza las
clínico y recomendaciones terapéuticas). anotaciones, la fecha y la hora. Debe constar también información
sobre la evolución del paciente y un resumen de las actividades
realizadas sobre el paciente.
 Hojas de resultados y/o informes de otros
Servicios y hojas de exploraciones
específicas por Servicios:
– Hojas de Anatomía Patológica.
– Otros resultados de laboratorio y
radiodiagnóstico.
– Hoja de programación de exploraciones.
– Hojas de exploraciones específicas por
Servicios.
Hojas de prescripciones médicas:
En algunos hospitales en las hojas de prescripción médica se
incluye tanto la terapia farmacológica como no farmacológica,
mientras que en otros hospitales se hace en hojas independientes.
La prescripción debe ser completa, es decir, debe constar el
nombre del fármaco (preferentemente genérico), dosis, vía de
administración y duración si procede. La letra debe ser legible.

Registros de enfermería:
Plan de atención de enfermería consta de dos
HISTORIA CLINICA partes: Hoja social:
- listado de problemas a partir de la Esta hoja se realiza si el paciente tiene un problema social y
observación del paciente, recogida de datos y es cumplimentada por la asistente social en contacto con el
revisión de la historia clínica. médico responsable.
- plan de atención, se elabora a partir de la
lista de problemas y sirve de base para la
elaboración del plan de curas.

Hojas administrativas
Hoja de ingreso que se genera a nivel Hojas de autorización:
administrativo cuando el paciente ingresa en Los pacientes y/o sus familiares o tutores deben estar informados
el hospital en la que se recogen los datos de sobre los procedimientos a los que se les va a someter, así como
identificación del paciente, datos de las posibles complicaciones que de ello pueden derivarse y
asistenciales y económicos. En el momento deben dar su consentimiento por escrito.
del alta se debe hacer constar el motivo, el
diagnóstico de salida y la identificación
legible del médico que la autoriza.