¿QUÉ ES LA ENFERMEDAD DE CHAGAS?

 Es una antropo-zoonosis causado por el

parásito protozoario : Trypanosoma
cruzi.

Amastigotes intracelulares Epimastigotes (cultivo) Tripomastigotes (En sangre)

 GENERALIDADES
La enfermedad de Chagas-Mazza o Tripanosomiasis Americana, es
denominada así en honor de quienes realizaron su descubrimiento y
descripción.

Dr. Carlos J. Chagas Dr. Salvador Mazza

1.879 – 1.934 1.886 – 1.946
FRECUENCIA E IMPACTO DE LA ENFERMEDAD
DE CHAGAS
Organización Mundial de la Salud:
 16-18 millones personas en los años 90 vs 8-10 millones en la
actualidad causantes de 12500 muertes/año
 Incidencia de nuevos casos:
 700.000 c/año 1.983 ……………200.000 c/año 2.013
 3ª enfermedad parasitaria más importante del mundo

La disminución de la incidencia (efecto del rociado masivo contra el

vector), pero elevada prevalencia se debe sobre todo en la población
adulta, que nació antes de las medidas de control vectorial
DIMENSIÓN DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
EN BOLIVIA

PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA EN

BOLIVIA
 Magnitud
 Población en riesgo: 3.700.000
 Personas en Bolivia con infección
potencial por T. cruzi: >1.000.000
 Impacto
 13% de los fallecimientos de 15-
75 años
 Triatoma infestans (vector)

(Presencia en el 60% del territorio

nacional)
ANTECEDENTES EN BOLIVIA

 Declaración de prioridad Nacional la

prevención y lucha contra el Mal de
Chagas (resolución 3374 del 23 de
Marzo del 2006)
RECOMENDACIONES DE LA OPS

RECOMENDACIONES Y DECISIONES
XIVª Reunión de la Comisión
Intergubernamental del Cono Sur
(INCOSUR)
Para la eliminación de T. infestans y la interrupción
de la tripanosomiasis americana transfusional

(Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, 28-31 marzo 2005)

INDICACIONES DE TRATAMIENTO
 ASPECTOS CLÍNICOS
TRIADA ECOLÓGICA
Agente Etiológico:
Trypanosoma cruzi
Huésped Susceptible:
Personas que viven en zonas
endémicas, hijos de madres con
Chagas, receptores de sangre u
órganos
Reservorios:
Varios mamíferos y marsupiales
Medio Ambiente:
Es endémica en zonas de valle y
chaco boliviano, en especial en
casas con grietas o adobe.
Se describen brotes en zonas
amazónicas y debido a la
migración ocurren casos
congénitos en zonas no
endémicas
Vector:
Triatominos (Chinches hematófagos)
conocidos como Vinchucas
CICLO DE VIDA
MECANISMOS DE TRANSMISIÓN
Vectorial 90% Transfusional 3-5% Congénito 2.5-5%

Transmisión oral

Otras Formas de trasmisión:

- Trasplantes de órganos
- Accidentes laborales con
sangre contaminada
FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD DE
CHAGAS

 A pesar de los desacuerdos entre los diferentes autores, el daño

producido por T. cruzi se relacionaría a:
 Daño Directo del parasito durante su división intracelular
 Destrucción de células infectadas por respuesta inmune celular
 Daño celular por auto-inmunidad (mediada por anticuerpos – respuesta
humoral)
 No todos los pacientes desarrollan daño cardiaco o digestivo, sin
embargo no se puede saber que pacientes desarrollarán o no daño
por enfermedad de Chagas.
FISIOPATOLOGÍA: DAÑO DIRECTO - 1

Célula infectada

Amastigotes

Cuando un parasito de T. cruzi invade

una célula, se reproduce en su
interior en forma de amastigotes.
FISIOPATOLOGÍA: DAÑO DIRECTO - 2

Célula infectada

Amastigotes

La célula parasitada es destruida

cuando no logra contener a los
amastigotes en reproducción.
RESPUESTA INMUNE CELULAR
CONTRA T. CRUZI

Linfocito T
CT - NK

Las células parasitadas son destruidas

por Linfocitos T (Cito-Tóxicos y Natural
killer), que destruyen a la célula parasita
y los amastigotes en su interior.
 DAÑO CELULAR POR REACCIÓN INMUNE
HUMORAL (TEORÍA DE AUTO-INMUNIDAD)

Anticuerpos

Linfocito B
Durante la infección por T. cruzi, se
producirían anticuerpos que atacarían
erradamente a las mismas células del
cuerpo (confundiendo al antígeno del
parasito con los propios), es decir una
reacción auto-inmune.
 PATOGENIA DE LA MIOCARDIOPATÍA
CHAGASICA CRÓNICA (MCC):

 En los pacientes con MCC se

producen diversas alteraciones
cardiovasculares de carácter
estructural y funcional, como
consecuencia de tres procesos
patológicos clave:
 Inflamación
 Muerte celular
 Fibrosis.
PATOGENIA DE LA MIOCARDIOPATIA
Patogenia de la
miocardiopatia

Daño por reacción inmunológica a: Daño directo por el parásito a:

Vasos sanguíneos de la Sistema nervioso

microcirculación Musculo cardiaco autónomo del
miocardio

micro infartos Fibrosis del Alteración del

miocardio sistema eléctrico

Miocardiopatia dilatada

Insuficiencia cardiaca congestiva

Falla cardiaca - muerte

PATOGENIA DEL TRACTO DIGESTIVO
Patogenia del tracto digestivo

Daño por reacción inmunológica Daño directo por el parasito

Vasos sanguíneos de la Plexos nerviosos de

microcirculación Musculo intestinal Meissner y Howerbach

Fibrosis del Alteración del

micro infartos muscular lisa sistema eléctrico

Megaviceras

Vólvulos- fecaloma- acalasia

Muerte
FASES Y FORMAS CLÍNICAS DE LA
ENFERMEDAD DE CHAGAS
IMPORTANTE

 Fase Aguda
 Los pacientes son con frecuencia asintomáticos
 Los recién nacidos con Chagas congénito y hasta sus 6 meses de vida son casos
agudos
 Después del rociado masivo de viviendas, los chagomas de inoculación y signo de
Romaña son extremadamente infrecuentes en la actualidad
 La trasmisión oral, puede producir brotes epidémicos caracterizados por fiebre y
miocarditis
 Fase Crónica
 La mayor parte de los casos no presentan datos clínicos, pero estos pueden
desarrollarse años después y no existe forma de identificar que pacientes
progresarán a daño cardiaco, digestivo o mixto.
DIAGNÓSTICO EN LA FASE AGUDA

 Métodos parasitológicos (útiles en la fase

aguda de la infección): su presencia confirma
la enfermedad, pero la ausencia no la descarta.
 Micrométodo.
 Strout.
 Gota fresca / Extendido

NOTA: EL Xenodiagnóstico no debe solicitarse para el el diagnóstico de

rutina del mal de Chagas
DIAGNÓSTICO EN LA FASE CRÓNICA
 Métodos serológicos (Detección de anticuerpos): Al menos dos
pruebas con principios diferentes deben resultar reactivas, y
no se invalida por la ausencia de parásitos en sangre.
 Ensayoinmuno enzimatico (ELISA)
 Inmunofluorescencia Indirecta (IFI)
 Hemaglutinación Indirecta (HAI)
 Inmunocromatografia (prueba rápida)
SOLICITUD DE LABORATORIOS

 Ante la sospecha de un caso de Chagas en fase aguda, o recién nacido de

madre con serología positiva para Chagas solicitar:
 Micrométodo para detección de Tripanosoma cruzi

 Ante la sospecha de un caso de Chagas crónico para la confirmación del

diagnóstico, solicitar:
 Detección de IgG anti Tripanosoma cruzi por (al menos dos de las siguientes
técnicas):
 ELISA convencional

 ELISA Recombinante

 HAI

 IFI

 Test Rápido
CLASIFICACIÓN DE LOS PACIENTES CON
ENFERMEDAD DE CHAGAS CRÓNICO

 En todo paciente que se estableció el diagnóstico de Chagas Crónico, se

debe evaluar el grado de daño cardiaco, para lo cual debe realizarse:
 Valoración clínica (en busca de alteraciones del ritmo cardiaco o datos de
insuficiencia cardiaca)
 Electrocardiografía

 Si es posible o cuando los datos clínicos y de electrocardiografía muestran

daños es deseable tener una valoración por:
 Ecocardiografía
 Rayos X de Tórax (Solo permite la valoración de cardiomegalia)
 En caso de daño cardiaco, la valoración por cardiología es necesaria
 CLASIFICACIÓN DE MIOCARDIOPATÍA CHAGÁSICA
( KUSCHNIR, MODIFICADO DE RASSI 2009)

Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV

Síntomas Asintomático Asintomático/ síntomas leves NYHA I/II NYHA III/IV

Cardiomegalia
Rx tórax Normal Normal Cardiomegalia leve
moderada/ severa
ECG - Hallazgos no - BRD + HSAI - Ondas Q - Flutter auricular.
específicos
- BAV 1er y 2º grado. - BAV de 3er. Grado. - Fibrilación auricular.
- Bloqueo incompleto de
rama derecha - QRS de bajo voltaje. - Bradicardia severa.

- HBSAI - Cambios difusos ST-T. -Extrasístoles

ventriculares
- Bradicardia no severa. - Extrasístoles ventriculares polimórficas.
aisladas monomórficas.
- PR alargado, sin
critérios BAV.
- Alteraciones menores
de ST-T
DIAGNÓSTICO DE ALTERACIONES DIGESTIVAS

 Las alteraciones digestivas, deben buscarse mediante anamnesis y

exploración clínica inicialmente en busca de:
 Acalasia (Mega - esófago)
 Estreñimiento, o antecedentes de complicaciones por megacolon
 De acuerdo a valoración médica, se debe solicitar pruebas
complementarias para valorar la integridad anatómica y funcional del
tracto digestivo.
 INDICACIONES DE TRATAMIENTO (OMS)
WHO Technical Report Series 905
CONTROL OF CHAGAS DISEASE
A Second report of the WHO Expert Committee (2002)

“… dadas las realidades epidemiológicas de cada país, se ha

establecido el consenso que las personas con enfermedad de
Chagas Crónica (individuos con serología positiva para Chagas)
deben ser tratadas con medicamentos específicos”.

“…. Los beneficios generales aportados por el benznidazol en la

fases aguda y cronica de la enfermedad de Chagas indican que
el tratamiento con este medicamento debe ser recomendado para
todo individuo con serologia positiva (38)…. “
MEDICAMENTOS PARA LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

 Benznidazol: 5 -7 mg/kg/ día 60 días en 2 tomas

 Nifurtimox: 8 - 10 mg/ kg/ día 60 días en 3 tomas
 EVIDENCIA PARA EL TRATAMIENTO
ETIOLÓGICO
Estudios no randomizados con benznidazol para pacientes con
enfermedad de Chagas crónica, demuestran el beneficio del tratamiento
tripanomicida
AUTORES TRATADOS (T) NO TRATADOS CAMBIOS EN PROGRESION REDUCCION DEL
(NT) ECG T vs NT DE LA RIESGO DE
N N CARDIOPATIA T PROGRESION %
vs NT

Viotti et al. 131 70 0/4 2/17 88

(1994)

Gallerano et al. 535 668 14/34 6/18 66

(2000)
Viotti et al. 283 283 5/16 4/14 71
(2006)
Fabbro et al. 54 57 4/16 - -
(2007)
Total 1003 1078 6/17 4/16 75
VIII TALLER SOBBRE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS 5 DE MARZO 2012 BARCELONA ESPAÑA
CRITERIOS DE INICIO DE TRATAMIENTO
EN EL NIÑO

Indicación de Tratamiento
y Grado de Evidencia
 Infección congénita (<1 año) INDICACION ABSOLUTA AI

 Niños < 15 años. <12 años INDICACION ABSOLUTA AI

<18 años INDICACION ABSOLUTA AIII
CRITERIOS DE INICIO DE TRATAMIENTO
EN EL ADULTO
Indicación de Tratamiento y
Grado de Evidencia
1.- Infección aguda INDICACION ABSOLUTA AII
2.- Adultos inmunodeprimidos
 Reactivación INDICACION ABSOLUTA AII
 Infección crónica ESTA RECOMENDADO BII
3.- Mujeres en edad fértil ESTA RECOMENDADO BII
4.- Adultos con enfermedad crónica cardiológica
 Kushnir 0-2 ESTA RECOMENDADO BII
 < 50 años ESTA RECOMENDADO BII
 >50 años ES OPCIONAL
CII
5.- Adultos con enfermedad crónica digestiva
 No avanzada ES OPCIONAL CII
6.- Adultos con enfermedad indeterminada/ asintomática
 <50 años ES OPCIONAL CII
 Que soliciten tratamiento ------ ---
CRITERIOS DE INICIO DE TRATAMIENTO
EN EL ADULTO

CONTRAINDICACIONES AL TRATAMIENTO
Indicación de Tratamiento
 Absolutas y Grado de Evidencia
 Embarazo EN NINGÚN CASO EIII
 Insuficiencia renal EN NINGÚN CASO EIII
 Insuficiencia hepática EN NINGÚN CASO EIII

 Relativas
 Lactancia -
 Miocardiopatía Kuschnir III NO SE RECOMIENDA DIII
 Megaesófago grado III- IV NO SE RECOMIENDA DIII
REQUISITOS MÍNIMOS PARA INDICAR
TRATAMIENTO

 Pacientes con:
 2 serologías positivas o parásitos demostrados.
 No tener contra-indicaciones de tratamiento especifico.
 Vivienda libre del vector (Vinchucas).
 Acceso al establecimiento de salud durante todo el
tratamiento.
 Medico tratante capacitado.
 Consentimiento informado firmado.
 Medicamento especifico disponible en cantidad
suficiente.
CONSENTIMIENTO INFORMADO:

 Información sobre la enfermedad, los pasos de diagnostico y

tratamiento que se ofrece.
 Explicación de los riesgos y beneficios del tratamiento.
 Nombre del medicamento, dosis, duración, numero de visitas y
laboratorios ha realizar durante el tratamiento.
 Responsabilidades del medico y del paciente en caso de
eventos adversos presentados.
 Lectura y comprensión del consentimiento por el paciente.
 Nombre y apellidos, firma, numero de cedula de identidad fecha
y teléfono de referencia del paciente si esta de acuerdo.
 Sello y firma del medico tratante que informa.
SEGUIMIENTO DURANTE EL TRATAMIENTO

 Control durante el tratamiento:

(7-21-51 días - finalizado)
 Clínico
 Anamnesis dirigida por signos/
síntomas de reacciones adversas.
 Exploración física completa (Descartar
reacciones dermatológicas).
 Laboratorio: hemograma y
bioquímica (GOT, GPT) (pre
tratamiento y a los 21 y 51 días)
 Administración de medicación
para efectos adversos (si se
presentan)
 FICHA DE TRATAMIENTO DE PACIENTES CON
ENFERMEDAD DE CHAGAS
El siguiente es un
ejemplo de fichas
especificas
empleadas en las
Plataformas de
Atención Integral a los
Pacientes con
Chagas (Uso no
obligatorio).

La historia clínica
debe registrar en
forma detalla los
hallazgos clínicos y
de laboratorio durante
el tratamiento y la
conducta sumida.
FICHA DE TRATAMIENTO DE PACIENTES CON
ENFERMEDAD DE CHAGAS
SEGUIMIENTO POST-TRATAMIENTO EN EL
ADULTO

En cada Control anual realizar:

 Valoración Clínica
 Anamnesis dirigida
 Signos y síntomas específicos de
alteraciones cardiacas y digestivas
 Si es posible la serología del
paciente. Recuerde que los
pacientes crónicos requieren años
para mostrar cambios en la
disminución de IgG, y no siempre
se logra la negativización
 ECG
¿QUÉ ES UNA REACCIÓN ADVERSA A UN MEDICAMENTO?

Es cualquier reacción nociva no intencionada

que aparece a dosis normalmente usadas en
humanos para profilaxis, diagnostico,
tratamiento o para modificar funciones
fisiológicas. (OMS 2002).
EFECTOS ADVERSOS

 Detección de efectos
adversos a los
medicamentos:
 Cutáneos
 Digestivos
 Neurológicos
 Hematológicos
 Otros: síntomas generales
EFECTOS ADVERSOS:
CLASIFICACIÓN

Clasificación SEGÚN SEVERIDAD

Leve No interfiere con las funciones habituales del sujeto

Moderado Interfiere en cierta medida con las funciones habituales del sujeto

Grave Interfiere significativamente con las funciones usuales del sujeto.

EFECTOS ADVERSOS:
CLASIFICACIÓN

Clasificación DERMATOLÓGICO

Leve

Moderado

Grave
EFECTOS ADVERSOS:
ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Y MANEJO

 Médico actualizado: prescribe e inicia

tratamiento
 Personal de salud actualizado:
 Para control y seguimiento durante el tratamiento
 Para identificación precoz de signos y síntomas de la
reacción adversa
 Paciente y su entorno capacitado sobre
tratamiento e identificación temprana de
signos y síntomas de la reacción adversa.
EFECTOS ADVERSOS:
ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Y MANEJO

CONSEJERIA

A) Dieta
 Toma de benznidazol después de las comidas con
abundante líquido.
 Abstinencia estricta en consumo de bebidas alcohólicas.
 Evitar consumo de alimentos alergénicos: grasas,
enlatados, embutidos, edulcorantes y otros.

B) Control estricto de las dosis de medicación

C) Reporte inmediato en caso de aparición de efecto adverso
EFECTOS ADVERSOS:
ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Y MANEJO

MANEJO EFECTO ADVERSO LEVE:

 Tratamiento sintomático

 Control clínico cada 2 días, hasta desaparición de signos y síntomas

o su agravación.

 Si en tres días no remite o aumenta la sintomatología del cuadro

referir a establecimiento de salud de II o III nivel
EFECTOS ADVERSOS:
ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Y MANEJO

MANEJO EFECTO ADVERSO MODERADO

 Suspender tratamiento de 3 a 5 días, o hasta que disminuya o desaparezca la

sintomatología
 Verificar dosis de BNZ según peso actual del paciente, no más de 300 mg/día.

 Verificar relación con toma de medicamento, descartar otras patologías

(migraña, traumatismos, etc.)
 Control clínico-medico diario:

 Si persiste cuadro, referir a III nivel

 Si remite la sintomatología, continuar con dosis mínima terapéutica de
 Benznidazol hasta completar el esquema de tratamiento.

 Considerar Nifurtimox como alternativa terapéutica.

EFECTOS ADVERSOS:
ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Y MANEJO

MANEJO EFECTO ADVERSO SEVERO

 Suspender tratamiento farmacológico.

 Iniciar tratamiento sintomático para la

reacción adversa
 Referir a centro de III nivel.
EFECTOS ADVERSOS
SEGÚN LA EXPERIENCIA DE LA PLATAFORMA CERCADO COCHABAMBA

Leve: 34%
14%
Moderada 9%
:
Severo: 5% 10%

55%

21%

Dermatológicas Digestivas Neurológicas Hematológicas

CONTROL Y PREVENCIÓN
TRANSMISIÓN VECTORIAL:

 Rociado de las viviendas infestadas.

 Mejoramiento de las viviendas.

 Denuncia vectorial en caso de encontrar en su

vivienda.
 Evaluación continua de las viviendas mediante la
limpieza: detrás de cuadros, muebles, camas y
vivienda de animales domésticos.
CONTROL Y PREVENCIÓN
TRANSMISIÓN TRANSFUSIONAL:

 Diagnostico de todo paciente donante en

los bancos de sangre de cada región.
 Orientación a los pacientes
diagnosticados para su atención y
manejo de la enfermedad de Chagas en
el sistema de salud.
CONTROL Y PREVENCIÓN
DE TRANSMISIÓN CONGÉNITA:

 Toda mujer en edad fértil debe ser diagnostica y

tratada.
 Toda mujer diagnosticada durante el embarazo debe
realizar el tratamiento después de la lactancia y
realizar el control de su hijo para descartar la
transmisión congénita.
CONTROL Y PREVENCIÓN
DE TRANSMISIÓN ORAL:

 Las zonas tropicales deben tener el

cuidado en el consumo de jugos de fruta
natural en zonas endémicas del vector.
 Se debe realizar diagnósticos
diferenciales con enfermedades propias
de la región para descartar un brote de
infección de T. cruzi oral.