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Trauma Raquimedular-3
Trauma Raquimedular-3
Raquimedular
David Liberato
Nicolás Rincón
Juan David Salcedo
Tutor: Dr. Javier Matta
X semestre
Universidad Militar Nueva
Granada
Definición
AMR-L 30 años.
Kumar R., et al. Traumatic Spinal Injury: Global Epidemiology and Worldwide Volumen. World Neurosurgery. 2018; 113: 345-353.
Epidemiología
46.02% columna cervical.
30.68% columna torácica.
24.84% columna lumbosacra.
Relación Hombre:Mujer a nivel mundial
H:M 3.37.
AMR-L
AMR-L → 39.1%
5.5 (Brazil → cervical.
columna 7.35)
51.5% columna torácica.
9.45% columna lumbosacra.
Kumar R., et al. Traumatic Spinal Injury: Global Epidemiology and Worldwide Volumen. World Neurosurgery. 2018; 113: 345-353.
LESIONES LESIONES
COLUMNA MEDULARES
https://medlineplus.gov/spanish/ency/esp_imagepages/1116.htm https://www.msdmanuals.com/es/hogar/enfermedades-cerebrales,-medulares-y-
nerviosas/biolog%C3%ADa-del-sistema-nervioso/médula-espinal
Lesiones medulares - Fisiopatología
Cizallamiento, laceraciones,
Disrrupción vascular
aceleración-desaceleración
Plaza, V. B., Pacheco, B. M., Aguilar, C. M., Valenzuela, J. F., & Pérez, J. J. Z. Lesión de la médula espinal. actualización bibliográfica: fisiopatología y tratamiento inicial.
Coluna/Columna, 2012;11(1): 73-76.
Fisiopatología, fases lesión secundaria
● INMEDIATA (0-2 h): Inflamación generalizada con hemorragia de sustancia
gris. Necrosis celular
Plaza, V. B., Pacheco, B. M., Aguilar, C. M., Valenzuela, J. F., & Pérez, J. J. Z. Lesión de la médula espinal. actualización bibliográfica: fisiopatología y tratamiento inicial.
Coluna/Columna, 2012;11(1): 73-76.
SOSPECHA DIAGNÓSTICA
Vázquez, R. G., Velasco, M. F., Fariña, M. M., Marqués, A. M., & de la Barrera, S. S. Actualización en lesión medular aguda postraumática. Parte 1. Medicina Intensiva, 2017;41(4):
237-247.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Examen según estándares ASIA → describe el nivel y la extensión de la lesión
basándose en una exploración sistemática de funciones motoras y sensitivas
- Al ingreso
- 72 horas
- Al mes
- Al alta
- Ante circunstancias que hagan sospechar deterioro de la LM
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237-247.
EXAMEN SENSITIVO → Evalúa de 0 NIVEL SENSITIVO → dermatomas
a 2 los 28 dermatomas en cada caudal intacto para ambas sensibilidades
hemicuerpo (C2 a S4 -S5)
NIVEL MOTOR → se define por el
- Sensibilidad algésica (pinchazo de músculo más caudal con un grado
aguja) muscular de mínimo 3, siempre que los
- Sensibilidad superficial (roce de superiores a él estén intactos
algodón)
NIVEL NEUROLÓGICO → segmento
EXAMEN MOTOR → evalúa Fuerza más caudal en el que las funciones
de 0 a 5 en 5 grupos musculares de sensitiva y motora son normales en
MMSS y de MMII ambos lados
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237-247.
ESCALA DE DISCAPACIDAD ASIA
Clasifica lesiones medulares como completas o CLASIFICACIÓN ASIA
incompletas → según preservación de función
A → Lesión completa
sensitiva o motora de segmentos sacros más caudales
(S4-S5). B → Lesión incompleta sensitiva
- Tacto, dolor o contracción del esfínter anal C → Lesión incompleta motora con función muscular <
3
→ Lesión completa → ausencia de preservación
sacra D → Lesión incompleta motora con función muscular >
3
→ Lesión incompleta → alguna preservación
sensitiva o motora de S4 - S5 E → Las funciones motora y sensitiva son normales en
todos los segmentos
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237-247.
LESIÓN MEDULAR COMPLETA
Sus efectos inmediatos comprenden
- Pérdida de movimiento y
sensibilidad debajo del nivel de la
lesión
- Parálisis flácida de vejiga e
intestino
- Puede producir shock espinal
(medular)
- Puede producir shock neurogénico
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237-247.
Shock medular VS Shock neurogénico
SHOCK MEDULAR: SHOCK NEUROGÉNICO:
Pérdida de todos los reflejos por debajo de la lesión, Es secundario a la denervación simpática, que lleva a
además de funciones motoras y sensitivas pérdida de las resistencias vasculares periféricas, sin
una adecuada respuesta cardiaca por pérdida de su
Promedio 3 semanas, luego de lo cual empiezan a inervación simpática (T1-T4)
aparecer la respuesta plantar extensora, seguidas de
hiperreflexia y por último espasticidad - Hipotensión + Bradicardia
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LESIONES MEDULARES INCOMPLETAS
● Síndrome centromedular
● Síndrome de Brown-Sequard →
Hemisección medular
● Síndrome medular anterior
● Síndrome de cono medular
● Síndrome de cauda equina
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Síndrome centromedular
Más frecuente de las lesiones incompletas
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237-247.
Síndrome de Brown-Sequard
Se caracteriza por la presencia de síntomas
ipsilaterales y contralaterales
- Contralaterales → pérdida de la
sensibilidad termoalgésica
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237-247.
Síndrome medular anterior
- Paraparesia o tetraparesia
(dependiendo del nivel lesivo)
- Pérdida de la sensibilidad
termoalgésica y alteración
esfinteriana.
- Existe una conservación de la
sensibilidad vibratoria-posicional
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237-247.
Cono medular y Cauda equina
CONO MEDULAR
Lesión de la médula sacra y de las raíces nerviosas lumbares dentro del canal
neural, produciendo:
- Parálisis vesical
- Parálisis intestinal
- Parálisis de MMII
CAUDA EQUINA
Lesión de raíces lumbosacras por debajo del cono medular dentro del canal
neural
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237-247.
DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO
Los pacientes con dolor en columna, síntomas neurológicos y pacientes
traumatizados inconscientes requieren evaluación imagenológica
Se recomienda estudio de toda la columna, ya que hasta 20% tienen fracturas vertebrales
múltiples
- RX columna.
- TAC es el metodo de eleccion.
- RM → Reservada para casos en que déficit neurológico no se explique por hallazgos
previos o cuando hay deterioro clínico.
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237-247.
A → Espondilolistesis traumática de C6 sobre C7
Diagnóstico Imagenológico
Radiografía o TAC?
COLUMNA CERVICAL
Canadian C-Spine Rule
Revisión sistemática del 2015 con 18 artículos que
evalúan la CCR en la toma de imágenes
diagnósticas.
RX → 61% (S)
Sensibilidad 61% Rx vs. 97% TAC VandenBerg J., et al. Blunt Thoracolumbar-Spine
Trauma Evaluation in the Emergency Department:
Especificidad 98% RX vs. 99% TAC A Meta-Analysis of Diagnostic Accuracy for
History, Physical Examination, and Imaging. J
Emergency Med. 2019; 56(2): 153-165.
Toracolumbar
Radiografía TAC
LR+ 24.97 Rx vs. 81.12 TAC VandenBerg J., et al. Blunt Thoracolumbar-
Spine Trauma Evaluation in the Emergency
LR- 0.43 Rx vs. 0.04 TAC Department: A Meta-Analysis of Diagnostic
Accuracy for History, Physical Examination,
and Imaging. J Emergency Med. 2019; 56(2):
153-165.
TAC Corporal Total en Politraumatizado
Treskes K., et al. Indications for total‑body computed tomography in blunt trauma patients: a systematic review. J Trauma Emerg. 2017;43: 35-42.
Tratamiento - Médico
Inmediato
PREVENCIÓN OXIGENACIÓN PERFUSIÓN
Plaza, V. B., Pacheco, B. M., Aguilar, C. M., Valenzuela, J. F., & Pérez, J. J. Z. Lesión de la médula espinal. actualización bibliográfica: fisiopatología y tratamiento inicial.
Coluna/Columna, 2012;11(1): 73-76.
Tratamiento
Manejo Farmacológico - Glucocorticoides
Reducción de instauración de
lesiones secundarias, modulación
respuesta inmune. Esquema
NASCIS II <8 horas (<3h bolo de
30 mg /kg, continuar a 5.4 mg/kg/h
Lesiones
Infecciones
por 24 horas)* secundarias
Plaza, V. B., Pacheco, B. M., Aguilar, C. M., Valenzuela, J. F., & Pérez, J. J. Z. Lesión de la médula espinal. actualización bibliográfica: fisiopatología y
tratamiento inicial. Coluna/Columna, 2012;11(1): 73-76.
Tratamiento
Manejo Farmacológico - Gangliósidos
Aumento de crecimiento y
plasticidad neuronal No se evidenció mejoría
clínica, ni con el uso de
Inhibe excitotoxicidad y dosis altas o bajas
previene apoptosis
Plaza, V. B., Pacheco, B. M., Aguilar, C. M., Valenzuela, J. F., & Pérez, J. J. Z. Lesión de la médula espinal. actualización bibliográfica: fisiopatología y
tratamiento inicial. Coluna/Columna, 2012;11(1): 73-76.
Tratamiento
Manejo Farmacológico - Antagonistas de opiáceos
Plaza, V. B., Pacheco, B. M., Aguilar, C. M., Valenzuela, J. F., & Pérez, J. J. Z. Lesión de la médula espinal. actualización bibliográfica: fisiopatología y
tratamiento inicial. Coluna/Columna, 2012;11(1): 73-76.
Tratamiento
Manejo Farmacológico - Terapia antiembolica
Aumento de probabilidad de TVP por Manejo del trauma
● Disfunción neurológica ● Posibilidad de intervención
quirúrgica
● Inmovilización
● Hipercoagulabilidad VS ● Hemorragias
● Empeora estado neurológico
Plaza, V. B., Pacheco, B. M., Aguilar, C. M., Valenzuela, J. F., & Pérez, J. J. Z. Lesión de la médula espinal. actualización bibliográfica: fisiopatología y
tratamiento inicial. Coluna/Columna, 2012;11(1): 73-76.
ACTUALIDAD… 2017
Plaza, V. B., Pacheco, B. M., Aguilar, C. M., Valenzuela, J. F., & Pérez, J. J. Z. (2012). Lesión de la médula espinal. actualización bibliográfica: fisiopatología
ACTUALIDAD…
2019
Fehlings M., et al. A clinical practice guideline for the management of acute spinal cord injury: Introduction, rationale, and scope. AOSPINE. 2017; 7(3):84-94.
O’Toole E., et al. Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guidelines on the Evaluation and Treatment of Patients with
Thoracolumbar Spine Trauma: Executive Summary, Neurosurgery, 2019;84(1):2-6.
Tratamiento - Quirúrgico
¿Descompresión antes de las 24 horas?
Fehlings M., et al. A clinical practice guideline for the management of acute spinal cord injury: Introduction, rationale, and scope. AOSPINE. 2017; 7(3):84-94.
Tratamiento quirúrgico → Tiempo de fijación
quirúrgica
16 estudios.
Variable principal: Determinar el tiempo desde lesión hasta fijación quirúrgica.
Variables secundarias:
Beneficios de fijación temprana vs tardía y su definición.
Describir complicaciones post-operatorias.
Tiempo Temprano <72 h. (8, 24, 36, 48h)
Complicaciones
Hospitalización
20.7 días vs 25.53
días.
Ahern D., et al. Timing of surgical fixation in traumatic spinal fractures: A systematic review. The Surgeon. Ireland. 2020;18:37-43.
Rehabilitación
● Ofrecer cuando paciente esté
clínicamente estable.
● Cinta de correr como alternativa a
deambulación.
● Terapia eléctrica para mejorar
función del miembro superior y la
mano.
Fehlings M., et al. A clinical practice guideline for the management of acute spinal cord injury: Introduction, rationale, and scope. AOSPINE. 2017; 7(3):84-94.
Conclusiones
● El manejo médico a todo trauma debe ser regido según las guías de la ATLS.
● El diagnóstico imagenológico de lesiones osteomusculares y medulares en urgencias
debe ser por medio de la TAC, con excepciones específicas en ciertos pacientes.
● Aún hay dudas sobre el adecuado manejo médico de pacientes con trauma
raquimedular, teniendo evidencias muy controversiales en la literatura. Se predomina
el juicio médico en ciertos casos.
● El tiempo prudente para intervención quirúrgica en trauma raquimedular debe ser
individualizado en cada paciente, predominando la intervención temprana para evitar
complicaciones.
Bibliografía
● O’Toole E., et al. Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guidelines on the Evaluation and
Treatment of Patients with Thoracolumbar Spine Trauma: Executive Summary, Neurosurgery, 2019;84(1):2-6.
● Ramesh Kumar, JaimsLim, Rania A.Mekary, AbbasRattani, Michael C.Dewan, Salman Y.Shari, EnriqueOsorio-Fonseca, Kee B.
Park
, Traumatic Spinal Injury: Global Epidemiology and Worldwide Volume World Neurosurgery, 2020. Traumatic Spinal Injury:
Global Epidemiology and Worldwide Volumen. (113), pp.153 - 155.
● VandenBerg J1, Cullison K2, Fowler SA3, Parsons MS4, McAndrew CM5, Carpenter CR6.Journal of emergency medicine,
2020. Blunt Thoracolumbar-Spine Trauma Evaluation in the Emergency Department: A Meta-Analysis of Diagnostic Accuracy
for History, Physical Examination, and Imaging. (56), pp.153 - 165.
● McCutcheon L1, Schmocker N1, Blanksby K1, Bhandary K1, Deacon B1, Reed W2. Journal Medical of Imaging. ElSevier,
2015. Best Practice in Diagnostic Imaging after Blunt Force Trauma Injury to the Cervical Spine: A Systematic Review. (46),
pp.231 - 240.
Bibliografía
● Ahern D., et al. Timing of surgical fixation in traumatic spinal fractures: A systematic review. ElSevier. 2020; 18: 37-43.
● Plaza, V. B., Pacheco, B. M., Aguilar, C. M., Valenzuela, J. F., & Pérez, J. J. Z. . Lesión de la médula espinal. actualización
bibliográfica: fisiopatología y tratamiento inicial. ElSevier. 2012; 11(1):73-76.
● Fehlings M., et al. A clinical practice guideline for the management of acute spinal cord injury: Introduction, rationale, and
scope. AOSPINE. 2017; 7(3):84-94.
● Vázquez R. G., Velasco, M. F., Fariña, M. M., Marqués, A. M., & de la Barrera, S. S. Actualización en lesión medular aguda
postraumática. ElSevier. 2017; 41(4):237-247.
● Treskes K., J Trauma Emerg. et al. Indications for total ‑body computed tomography in blunt trauma patients: a systematic
review. 2017; 43:35-42.
● Matta J., Rios D., González J. Trauma Raquimedular. Colombia. Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatología. 1998; 12
(2):146-151.
● Matta J., Gómez J., Trauma Raquimedular. En director: Ferrada R. Cirugía de Emergencias. Colombia: Grupos Distribuna; 2018.
p. 393 - 412.